Аллергический ринит чем лечить у ребенка

Аллергический ринит у детей

Аллергический ринит у детей — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое формируется под влиянием аллергенов. Обязательны как минимум два из четырех диагностических признаков: заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание. Ринит аллергического генеза можно подозревать, если основные симптомы у ребенка сохраняются несколько дней подряд и длятся не менее часа. Диагноз выставляется на основании консультации детского ЛОРа, аллерголога, данных риноскопии и аллерготестов. Лечение включает санацию верхних дыхательных путей, антигистаминные средства, гормонотерапию, иммунотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, за последние 50 лет среди детей отмечается тенденция роста заболеваемости аллергическим ринитом (АР). От патологии страдает 20-40% населения планеты. Средняя распространенность аллергического ринита среди детей колеблется от 8,5% в 6 лет до 34% у подростков. Мальчики болеют чаще девочек. Наименьшая встречаемость отмечается среди дошкольников, рост заболеваемости начинается с 6-ти лет, достигает максимального пика в 15-18. Аллергический ринит имеет повсеместное распространение. Сезонностью характеризуются те формы, которые связаны с растительными или инсектными аллергенами.

Причины

В здоровом организме аллерген инактивируется и выводится наружу без последствий. Если иммунная система ослаблена, формируется сенсибилизация. Фоном для угнетения иммунитета у детей служат частые воспаления и инфекции, переохлаждения, операции или химиотерапия. Отягощенная по аллергии наследственность является фактором риска аллергического ринита.

Патогенез

При первичном знакомстве с аллергеном иммунная система вырабатывает специфические антитела — IgE. Они оседают на поверхности тучных клеток. При повторной встрече иммунитета с аллергическим фактором IgE провоцирует выход из тучной клетки активаторов воспаления. Уже через несколько минут после контакта возникают симптомы острого аллергического ринита.

Первые минуты и часы встречи IgE и аллергена называются ранней фазой аллергической реакции. Повышается проницаемость сосудов, в большом количестве выделяется слизь. Спустя 4-6 часов формируется поздняя фаза: нарастает отек слизистой, происходит бурная воспалительная реакция.

У детей, склонных к атопии, минимальное воспаление сохраняется постоянно. При ремиссии оно не сопровождается симптоматикой, но для моментальной активации воспаления достаточно кратковременного контакта с аллергеном.

Классификация

АР делится на сезонный и круглогодичный. Однако не во всех регионах можно выделить сезонность ринита, что связано с разными климатическими зонами, разным временем цветения того или иного растения. В 2013 году на территории Европы была принята единая классификация аллергического ринита у детей, исходя из продолжительности обострения и тяжести симптомов. По временному фактору выделяют:

По степени выраженности выделяют:

Симптомы

Минимальный уровень аллергического воспаления слизистой носа поддерживается у ребенка постоянно. Как только произошел контакт организма с привычным аллергеном, в течение нескольких минут развивается клиника АР. Характерные признаки аллергической формы ринита: ринорея — обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразное чихание. Насморк сопровождается ощущением зуда, жжения. Из-за постоянного раздражения слизистой и хрупкости сосудов открываются носовые кровотечения. В горле возникает першение, может быть сухой кашель.

Периоды ринореи сменяются длительной заложенностью носа, ребенок вынужден дышать открытым ртом. Возможно чувство распирания в области скул (околоносовых пазух), прострелы и боль в ушах. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (поллиноз), часто сопровождается конъюнктивитом. При тяжелом течении изменяется обоняние, нарушается сон, появляется шумное дыхание и храп по ночам. Под глазами выступают синюшные круги, которые еще называют «аллергическими фонарями». Голос изменяется, становится гнусавым.

Из общих симптомов у детей отмечается недомогание, слабость, быстрая утомляемость. Если течение аллергического ринита тяжелое, то появляется хроническая усталость от недосыпания, постоянная головная боль. У такого ребенка часто плохое, подавленное настроение, он невнимателен на уроках. Повышение температуры редко сопровождает АР, бывает либо в начале заболевания, либо при появлении осложнений.

Пациенты, давно страдающие аллергическим насморком, имеют типичный вид, который называют «аллергическим лицом». Из-за постоянного отсмаркивания появляются складки на переносице. Рот приоткрыт для свободного дыхания, нарушается прикус, под глазами темные круги. Над верхней губой, у крыльев носа отмечается шелушение, покраснение кожи.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение аллергического ринита — бронхиальная астма. Опасность ее развития имеется у 45-60 % детей с АР. Больные аллергическим ринитом склонны к частым ОРВИ, воспалительным патологиям ЛОР-органов: синуситам, отитам, тонзиллитам, гайморитам, ларингиту. В случае неконтролируемой терапии или самолечения формируются полипы на слизистой носа. Такое состояние называется полипозным риносинуситом.

Диагностика

Без тщательной диагностики невозможно проведение качественного лечения аллергического ринита. Так как симптомы АР нередко имитируют картину ОРВИ, инфекционного ринита, то правильно поставить диагноз можно только после проведения специфического обследования. Для верной диагностики необходима смежная работа минимум двух «узких» специалистов — детского аллерголога и детского отоларинголога. Алгоритм обследования пациента:

Такие методы, как общий анализ крови, мазки из носоглотки на микрофлору имеют низкую диагностическую значимость для АР. Но они могут быть использованы для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующих проблем.

Лечение аллергического ринита у детей

Консервативная терапия

Комплекс консервативного лечения индивидуальный, он направлен на снижение контакта больного ребенка с аллергеном. В жилом помещении необходимо проведение ежедневной влажной уборки, использование увлажнителя, отказ от ковров. В период цветения следует закрывать окна квартиры, автомобиля, по возможности не выходить на улицу.

Контакт ребенка с животными нужно уменьшить или исключить вовсе. При выявленном пищевом аллергене, следует придерживаться специальной диеты. Полезно регулярно проводить носовой душ с раствором морской соли или аптечным физраствором. Фармакотерапия включает:

Иммунотерапия

Вариант патогенетического лечения — аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Суть метода — постепенное введение ребенку возрастающих дозировок аллергена. Иммунная система, приучаясь к постоянной нагрузке, перестает отвечать симптомами на контакт с аллергеном. АСИТ проводят по строгим показаниям детям старше 5 лет. Назначает иммунотерапию детский аллерголог-иммунолог. Длительность АСИТ для полного устранения клиники аллергического ринита 3-5 лет.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике аллергического ринита и адекватном лечении прогноз для детей благоприятен. Первичная профилактика начинается с режима, питания беременной женщины, ее приверженности здоровому образу жизни. Большую ценность имеет грудное вскармливание младенца минимум до 6 месяцев.

Вторичная профилактика заболевания включает обучение ребенка и семьи образу жизни на фоне ринита. Важна профилактика вирусных инфекций рациональное питание, общее оздоровление. Дети с аллергическим ринитом должны быть осмотрены иммунологом-аллергологом 2-3 раза в год. Полное обследование, осмотр смежных узких специалистов необходим раз в полгода-год.

Источник

Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей

Диагноз аллергического ринита подтверждают положительные результаты кожного тестирования, а также высокий уровень IgE и эозинофилов в крови и носовом секрете Проблема аллергических ринитов у детей сегодня по-прежнему чрезвычайно актуальна.

Диагноз аллергического ринита подтверждают положительные результаты кожного тестирования, а также высокий уровень IgE и эозинофилов в крови и носовом секрете

Проблема аллергических ринитов у детей сегодня по-прежнему чрезвычайно актуальна. Это объясняется прежде всего их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) и достаточно большой распространенностью в детской популяции (10-15%) [1, 5].

Аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных причиннозначимых аллергенов, сопровождающееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовых ходах. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и клинические проявления конъюнктивита. В зависимости от особенностей течения и обострений аллергических ринитов, связанных со временем года, у детей выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания.

Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых и грибковых аллергенов, а круглогодичный аллергический ринит — клещей домашней пыли, аллергенов домашних животных, аллергенов пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов (см. таблицу).

Особенности клинической картины

Сезонный аллергический ринит развивается, как правило, у детей в возрасте 4-6 лет, хотя может возникать и раньше. Симптомы заболевания: водянистые обильные выделения из носа, чихание, зуд в области носа, глаз и ушей, нарушение носового дыхания; симптомы появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. Для некоторых детей на первый план выступает нарушение носового дыхания, першение и чувство инородного тела в глотке. Характерен внешний вид ребенка: одутловатость лица с красными глазами и открытым ртом, сухие, потрескавшиеся губы, распухший нос, воспаленные веки. У детей раннего возраста обострения сезонного аллергического ринита могут протекать стерто и нередко проявляются только почесыванием носа и век. Вне сезона цветения больные жалоб не предъявляют. Клинические симптомы заболевания рецидивируют из года в год в одно и то же время и имеют четкую связь с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность клинических симптомов существенно зависит от концентрации аллергенов в окружающей среде, погодных условий и экологической обстановки в данной местности.

Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянной клинической симптоматикой, для него не свойственна сезонность в обострениях. Наиболее частым и типичным клиническим признаком хронического круглогодичного ринита является заложенность носа, а также приступообразное чихание в ранние утренние часы, усиливающееся в зимнее время года. У некоторых больных заложенность носа выражена больше ночью и неблагоприятно влияет на сон. Хроническое течение круглогодичного аллергического ринита нередко приводит к развитию у пациентов риносинусита, евстахеита, отита, носовых кровотечений, приступов сухого кашля. Дети, страдающие круглогодичным аллергическим ринитом, часто жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение и потливость.

Диагноз и дифференциальный диагноз

В постановке диагноза аллергических ринитов помогает знание характерных клинических признаков и особенностей течения заболевания, описанных выше. Для аллергического ринита свойственны следующие симптомы: постоянно приоткрытый рот, расширенная спинка носа, наличие поперечной гиперпигментированной складки выше кончика носа, темные круги под глазами («аллергические фонари»). При риноскопическом осмотре у больных с аллергическим ринитом отмечается сужение носовых ходов за счет отека слизистой оболочки, которая имеет бледно-синюшный цвет. В полости носа выявляется обильное или умеренное количество светлого слизистого секрета, нередко стекающего в носоглотку. Очень важно на первом этапе осмотра и обследования определить природу ринита.

Наличие аллергических заболеваний в семье повышает вероятность постановки диагноза аллергического ринита. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и специфических IgE-антител в сыворотке крови и секретах носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз аллергического ринита.

Аллергический ринит следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. Среди них в первую очередь необходимо выделить следующие.

Все случаи торпидно текущего ринита, резистентного к традиционным методам терапии, требуют тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Постановка диагноза аллергического ринита основывается на следующих перечисленных ниже данных.

Таким образом, для постановки диагноза аллергии необходимо сопоставление данных анамнеза, клинического осмотра, а также лабораторных, функциональных и инструментальных исследований. В повседневной практике в случае получения положительных результатов кожных проб, совпадающих с данными анамнеза и клинического осмотра, необходимость в других методах исследованиях отпадает.

Механизмы развития аллергического ринита

Они достаточно сложны и развиваются по IgE-опосредованному механизму.

Терапия аллергических ринитов

Лечение детей, страдающих аллергическими ринитами, представляет собой трудную задачу. Оно проводится комплексно с использованием общих и местных методов воздействия на организм, а также с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка. При аллергических ринитах проводятся, в частности, следующие мероприятия.

Исключение аллергенов из среды обитания ребенка — это наиболее оптимальный метод терапии. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях за счет регулярной уборки жилых помещений, удаления домашних животных, птиц, аквариума, очагов плесени, цветов. Постельные принадлежности должны быть сделаны из материалов, непроницаемых для аллергенов. Из питания исключают пищевые продукты, являющиеся причиной обострения аллергического ринита. Не используют лекарственные средства, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (пенициллин, сульфаниламиды, аспирин и другие противовоспалительные препараты). Ограничивается контакт с химическими веществами.

Фармакотерапия предусматривает использование медикаментозных препаратов, действие которых направлено на купирование острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются:

Антигистаминные препараты системного действия широко используются в терапии аллергических ринитов [3, 4]. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют избавиться от чихания и ринореи, но не оказывают заметного терапевтического воздействия при заложенности носа. Применение антигистаминных препаратов первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол, перитол) ограничено из-за их седативного и антихолинергического действия.

Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами нового поколения — кларитином, зиртеком, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами.

Эти препараты начинают действовать в течение часа с момента их приема и эффективны несколько часов. Этого бывает достаточно для того, чтобы ограничиться однократным приемом в сутки. На сегодня наиболее широко распространенным во всем мире антигистаминным препаратом этого поколения является кларитин, действие которого достаточно хорошо изучено. Обширные клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности кларитина в отношении пациентов с аллергическими ринитами. Быстрое наступление эффекта, отсутствие воздействия на ЦНС и многообразие лекарственных форм (таблетки, сироп) сделали этот препарат необходимым в терапии аллергических ринитов у детей.

Применение терфенадина и астемизола в некоторых странах запрещено из-за риска развития серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Антигистаминные препараты местного действия используют в острой стадии аллергического ринита. В ряде случаев они имеют преимущества перед их пероральными формами. К топическим антигистаминным препаратам относятся виброцил (фенилэфир+диметинден), гистимет (левокабастин), аллергодил (азеластин). Они выпускаются в виде капель (вибрацил) или назального спрея (гистимет, аллергодил) и применяются дважды в день. Они позволяют уже через 15 минут купировать зуд в носу и чихание. Умеренный эффект они оказывают на ринорею, а на заложенность носа практически не влияют. В связи с этим данные средства часто назначают в комбинации с сосудосуживающими препаратами. Комбинированная терапия местными антигистаминными и сосудосуживающими средствами обеспечивает быстрое купирование симптомов аллергического ринита.

Сосудосуживающие препараты местного действия представлены широким кругом лекарственных средств, которые влияют на активность симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов через адренергические рецепторы. Они обладают противоотечным действием и уменьшают заложенность носа. Установлено, что кратковременное местное их применение не сопровождается выраженными функциональными или морфологическими изменениями слизистой оболочки носа. При длительном использовании (более 8-10 дней) могут наблюдаться явления медикаментозного ринита. Следует принимать особые меры предосторожности при назначении сосудосуживающих препаратов грудным детям, поскольку у них высок риск развития побочных явлений.

Сосудосуживающие средства системного действия (ринопронт, колдакт), представляющие собой комбинированные препараты, обладают антигистаминным и сосудосуживающим действием, а также характеризуются умеренной холинолитической активностью. Применяют у детей с 12 лет.

Эффект от этих сосудосуживающих препаратов на ширину просвета носовых ходов выражен в меньшей степени, чем при местном их применении. Однако при регулярном введении вышеназванных препаратов не возникает риска развития медикаментозного ринита. Необходима особая осторожность при назначении кортикостероидных средств детям и пожилым пациентам из-за опасности возникновения ряда побочных эффектов, таких как беспокойство, бессонница, тремор, тахикардия.

Кромоны представлены препаратами кромогликата натрия (ломузол, кромогексал, кромолин, кромосол) и недокромила натрия. Они обладают умеренным противовоспалительным действием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и используются с целью профилактики при аллергических заболеваниях носа, глаз и бронхов. Терапевтическое действие этих препаратов связано с их способностью уменьшать высвобождение медиаторов аллергии и ингибировать провоспалительные эффекты эозинофилов, тромбоцитов, макрофагов. Кратковременность действия кромонов определяет необходимость их частого приема, что создает неудобства для больного. Основным показанием для ежедневного приема является круглогодичный аллергический ринит.

Эффективность кромогликата можно повысить, назначая его в сочетании с антигистаминными препаратами или со специфической иммунотерапией.

Антихолинергические средства. Поскольку ринорея опосредуется через холинергические рецепторы, локализованные на железах слизистой оболочки носа, то для ее купирования используют высокоэффективный препарат — ипратропиум бромид. Изолированную ринорею редко удается прекратить монотерапией антигистаминными препаратами или топическими кортикостероидами. В таких случаях высокоэффективен ипратропиум бромид. Дозу препарата следует подбирать с учетом тяжести аллергического ринита. Эффект от введения ипратропиума бромида наступает через 30 минут и держится в течение 8-12 часов.

Кортикостероидные препараты для интраназального введения в настоящее время представляют собой наиболее сильнодействующие лекарственные средства для лечения аллергического ринита.

Стероиды местного действия обладают широким спектром противовоспалительных эффектов. Они оказывают влияние на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, подавляя высвобождение цитокинов, включая интерлейкины, фактор некроза опухолей и g-интерферон с последующей активацией макрофагов.

Топические кортикостероиды применяются в виде спреев, содержащих водный раствор или суспензию препарата. Регулярное применение местных кортикостероидов позволяет ликвидировать заложенность носа, ринорею, чихание и зуд в носу. По своей эффективности эти средства превосходят антигистаминные препараты и кромоны. Современные топические кортикостероиды при их рациональном применении не вызывают каких-либо серьезных побочных эффектов. В отдельных случаях некоторые из этих средств способствуют образованию корок, сухости и развитию носовых кровотечений. В связи с этим кортикостероиды не рекомендуют использовать у детей более 14 дней. Многочисленные клинические исследования препарата назонекс свидетельствуют о его высокой эффективности и безопасности у детей в возрасте от трех лет. Именно этим обусловлено использование данного препарата в терапии аллергических ринитов [8].

Кортикостероидные препараты системного действия для лечения аллергических ринитов у детей практически не применяются.

Специфическая иммунотерапия (аллергенспецифическая вакцинация) представляет собой один из важнейших методов терапии сезонного и круглогодичного аллергических ринитов. Показанием для ее проведения является высокая чувствительность к пыльцевым аллергенам или клещам домашней пыли (по данным анамнеза, клиники и результатов кожного тестирования). Лечение проводят специалисты, владеющие данным методом.

Литература

1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Практ. рук-во под ред. Р. Петтерсона. Пер. с англ. М., 2000, с. 733.
2. Балаболкин И. И. Аллергические риниты у детей//Аллергология. № 3. 2000. С. 34-38.
3. Гущин И. С. Антигистаминные препараты (пособие для врачей). М., 2000, с. 55.
4. Ильина Н. И. Аллергический ринит // Consilium, medicum, 2000. Т. 2. № 8. C. 338-344.
5. Brydon M. Look up more noses. Paper presented at asthma plus rhinitis meeting. London. D.1993.
6. Consensus statement in the treatment of allergic rhinitis // P. Van. Canverbereet at Allergy. 2000. № 55. P. 116-34.
7. Scadding G. The coexistance of upper and lower airways disease// Respiratory Diease in Practice. 1994. № 11. P. 218-220.
8. Schenkel E. J., et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray// Pediatrics. 2000. 105(2): e22.

Источник

Современная терапия аллергических ринитов у детей

Аллергический ринит (АР) – серьезное хроническое заболевание, которое охватывает более пятой части населения. Заболевание влияет на качество жизни, учебу, профессиональную деятельность. У 45–69% пациентов с АР в последующем развивается бронхиальная астма, у 60–70% детей с астмой выявляются симптомы АР. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30–40% диагностируют аденоидиты, у 30% – рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% – заболевания гортани (в том числе рецидивирующие стенозы гортани – круп).

Аллергический ринит – заболевание, связанное с IgE–опосредованным воспалением слизистых оболочек полости носа, которое развивается вследствие контакта с аллергенами. Для АР характерны симптомы ринореи, обструкции полости носа, зуд, чихание, которые могут наблюдаться как по отдельности, так и одновременно.

Если ранее выделяли сезонный, круглогодичный, профессиональный аллергический ринит, то в настоящее время в соответствии с рекомендациями ARIA (2001 г.) в зависимости от временных характеристик выделяют интермиттирующий и персистирующий АР с указанием тяжести течения заболевания (легкий, среднетяжелый, тяжелый) в зависимости от влияния АР на качество жизни.

Фармакотерапия АР направлена на предупреждение и купирование острых проявлений АР. Изучение механизмов развития заболевания позволило изменить стратегию лечения, повысить его эффективность, используя новейшие препараты, в том числе – топические, разработан ступенчатый подход к лечению АР с учетом форм и тяжести заболевания.

У 50% детей в возрасте от 2 до 15 лет с предполагаемыми аллергическими заболеваниями, в том числе у часто болеющих детей первых лет жизни, при углубленном обследовании выявляется поллиноз (А.Д. Зисельсон, 1989). Диагностика аллергических ринитов удетей до 4 лет затруднена, так как клинические проявления IgE–зависимой аллергии у них встречаются редко. Особенности иммунного ответа у детей первых лет жизни – физиологический иммунодефицит по В–клеточному типу с Т–хелперной недостаточностью определяет преобладание аллергических реакций Т–опосредованного типа с ведущим кожным синдромом.

Как показали наши исследования, большинство детей с аллергическими ринитами, особенно до 4–летнего возраста, страдали дисбиозами, переносили выраженную желтуху новорожденных, инфицированы герпетической, атипичной, грибковой инфекцией. Такие больные имели явные Т– и В–клеточные иммунодефициты, при этом у 28% детей отмечены иммунокомплексные реакции, а у 17% – аутоиммунные, Т–клеточноопосредованные. Все это предопределяет ряд особенностей терапии детей с аллергическими ринитами.

Первостепенное значение имеют профилактические меры, направленные на снижение контакта с аллергенами и их фиксации на слизистых оболочках (от носового душа до реконструктивных операций в полости носа). Наш опыт реконструктивных операций в области остиомеатального комплекса, септопластики, конхотомии показал их положительное влияние на течение аллергических ринитов. Особый интерес представляет хирургическое воздействие на постганглионарные ветви видианова нерва. Выполнение селективной парциальной денервации полости носа у больных с круглогодичными ринитами, при эозинофильном и нейтрофильном полипообразовании повысило положительные результаты на 25%: снизилась частота рецидивов полипоза, при круглогодичном рините значительно уменьшилась интенсивность блокады полости носа. Это направление необходимо разрабатывать, так как снижается потребность в кортикостероидах, топических антигистаминных, сосудосуживающих препаратах. С большой ответственностью следует относиться к адено– и тонзиллэктомии у детей с аллергией, так как лимфоидная ткань является основным местом, определяющим впоследствии эффективность лечения аллергенными вакцинами.

Высокая частота инфицированность вирусами детей с АР требует ранней противовирусной терапии в комплексном лечении: в схему терапии включают интерфероны, их индукторы, противовирусные препараты (желательна семейная терапия).

Дисбиоз кишечника у детей с аллергией сопровождается изменениями соотношения между нормальной и патогенной микрофлорой, отмечается тенденция к развитию кандидозов, дисметаболических расстройств, накопление нерасщепленных жиров и углеводов, что усугубляет атопические дерматиты, формируется ранняя сенсибилизация к грибковой микрофлоре. Комплексные ферментные препараты в сочетании со средствами, регулирующими равновесие кишечной микрофлоры – пробиотиками и дренирующими печеночными препаратами, гепатопротекторами (у детей старших возрастных групп) приобретают первостепенное значение в лечении аллергических заболеваний, особенно у детей младшей возрастной группы. Назначение адсорбентов детям в период обострения АР – неотъемлемая часть комплексной терапии, поскольку, как правило, АР у детей до 5–летнего возраста сопровождают кожные формы аллергии.

Особое значение в лечении аллергических ринитов имеют блокаторы Н–гистаминовых рецепторов. Высокая проницаемость гистиогематических барьеров у детей связана с участием Н₃–рецепторов в аллергических реакциях, что определяет частую температурную, реже – судорожную реакцию, особенно у детей первых 3 лет жизни. Это так называемые проявления астеновегетативной пыльцевой интоксикации, которые встречались у 20–25% детей. Поэтому у детей с неблагоприятным преморбидным фоном возможно использование антигистаминных препаратов с седативным эффектом I поколения (прометазин, диметинден, дифенгидрамин, хлоропирамин, ципрогептадин – с антисеротониновой активностью), тем более что эти препараты разрешены к применению с месячного возраста, чего нельзя сказать о препаратах второго поколения.

Детям до 12 лет не следует назначать комбинированные препараты с псевдоэфедриновым эффектом, так как они способны вызывать гипертензию, тахикардию, экстрасистолию, гипервозбудимость ребенка. У детей с инфекционно–аллергическими риносинуситами возможно использовать адаптированный для младшей возрастной группы комбинированный препарат ринопронт. Эти препараты особенно показаны детям с аллергическими риносинусопатиями и экссудативным средним отитом. Но использование препаратов этой группы должно быть резко ограничено у детей с сердечно–сосудистой недостаточностью, тиреотоксикозом, при врожденной глаукоме, диабете.

Местные антигистаминные препараты – азеластин и гистимет – показали высокую эффективность в лечении обострений поллинозов. Азеластин, являясь блокатором Н₁–рецепторов гистамина, способен не только подавлять высвобождение гистамина и лейкотриенов, но и уменьшать адгезию антигенов на эпителиальных клетках. При однократном интраназальном применении эффект наступает через 15 минут и длится до 12 часов, при этом доза препарата в крови ничтожна. Возможность непрерывного (до 2 лет) применения обеспечивает хорошие результаты как при сезонных, так и при круглогодичных ринитах. Адаптированным топическим препаратом для детского возраста является комбинированный препарат виброцил, имеющий три лекарственные формы: капли (грудной возраст), спрей и гель (дети старше 6 лет). Достоинством этого препарата является то, что он не оказывает действия на мерцательную активность эпителия, а гель особенно показан при предрасположенности к атрофии слизистой. Появление левокабастина – блокатора Н₁–гистаминовых рецепторов длительного действия в виде спрея для интраназального применения и глазных капель расширяет возможность эффективной экстренной терапии поллинозов у детей, особенно при сенной лихорадке с конъюнктивальными проявлениями.

Важное значение в лечении АР (особенно круглогодичных) у детей имеют стабилизаторы мембран тучных клеток – препараты кромоглициевой кислоты. Они действуют на раннюю и позднюю фазы аллергии, снижают зуд, чихание и носовую блокаду, особенно как профилактические средства. К сожалению, ингаляционные формы лечения требуют активного участия самых маленьких пациентов, поэтому применяются в основном у детей с 4 лет. Современные препараты этой группы для перорального применения можно применять внутрь с 2–месячного возраста, особенно у детей с круглогодичным аллергическим ринитом в сочетании с пищевой сенсибилизацией.

Кетотифен остается актуальным в лечении поллинозов и круглогодичных ринитов, особенно у детей с полиорганными атопическими проявлениями. Он может применяться у детей с 6–месячного возраста длительными курсами (до 3–х месяцев).

Как оральные, так и ингаляционные стабилизаторы тучных клеток входят в профилактические и лечебные курсы. В период предполагаемых обострений поллинозов у детей к ним целесообразно присоединять Н₁–гистаминоблокаторы на непродолжительное время (до 10 дней). Использование же Н₁–гистаминоблокаторов в качестве противорецидивных средств у детей с поллинозами и другой атопией неоправданно и опасно. Н₁–гистаминоблокаторы с М–холинолитическим эффектом (дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, ципрогептадин), который усиливает противоаллергическое действие, особенно эффективны при риноконьюнктивальном синдроме, атопическом дерматите у детей, но нежелательны у больных с ринитом и бронхообструктивным синдромом.

Третью по значимости группу лекарственных препаратов в лечении аллергических ринитов составляют глюкокортикостероиды. Они являются одними из наиболее эффективных средств для лечения аллергических заболеваний. Несмотря на активное и многогранное противоаллергическое действие, показания к системному использованию кортикостероидов при атопических болезнях у детей резко ограничены в связи с широким кругом серьезных побочных действий. Назначение системных кортикостероидов у детей оправдано только при тяжелом течении обострения поллиноза с угрозой острого отека гортани и бронхообструктивном синдроме с тяжелым удушьем. Во всех других случаях перевод ребенка на длительный прием кортикостероидов – это терапия отчаяния. Появление топических глюкокортикостероидов (ТГКС) для местного применения с небольшой биодоступностью, а значит, незначительным системным эффектом, возобновляет интерес детских оториноларингологов к этим препаратам. Многогранность действия глюкокортикоидов позволяет применять их не только при аллергическом, но и при неаллергическом неинфекционном, вазомоторном рините. Препараты беклометазона дипропионата, применяемые местно, устраняют зуд, чихание, выделения из носа, заложенность, способствуют восстановлению обоняния (последнее свойство выгодно отличает их от других противоаллергических препаратов), однако эффект наступает через 5–7 дней. Эти препараты применяют у детей с 6 лет, особенно в случаях сочетания с бронхиальной астмой. Однако препараты этой группы, обладая определенной системной биодоступностью, могут при длительном применении или превышении дозы вызывать скрытую надпочечниковую недостаточность. Сложность использования этих препаратов у детей связана с необходимостью 3–4–кратных ингаляций в сутки, а также с развитием атрофических процессов, носовых кровотечений, чувством жжения в полости носа. Однако мы считаем, что при оперативном лечении у детей–аллергиков эти препараты незаменимы и обязательны.

Выгодно в этом плане отличается препарат флунизолид, который не имеет пропеллента. Терапевтическая доза, обеспечиваемая 1–2–кратным введением аэрозоля, только частично абсорбируется со слизистой оболочки носа, что позволяет применять его с меньшей вероятностью побочных эффектов у детей с 5 лет.

Появление в последние годы ТГКС с низким системным действием и с высокой эффективностью позволяет использовать их для лечения среднетяжелых и тяжелых форм АР, особенно у детей с тяжелой бронхиальной астмой, получающих системные кортикостероиды для снижения их дозы или отмены. Топические ГКС очень эффективно устраняют чихание, выделения из носа, заложенность, которая плохо контролируется другими препаратами, а также способствуют восстановлению обоняния (последнее выгодно отличает ТГКС от других топических противоаллергических препаратов).

Начало действия ТГКС более позднее, чем у других топических препаратов (12–24 часа), с максимальным эффектом к 5–7 дню, поэтому в монотерапии для лечения острого криза АР с выраженной симптоматикой они не применяются. Препараты последних поколений могут применяться одно–двукратно, что обеспечивает высокую комплаентность. Рекомендуем у детей ТГКС только с низкой биодоступностью (после 4–х лет – флутиказона пропионат, будезонид; с 6 лет – мометазона фуроат, флунизолид).

Среднетяжелое и тяжелое течение АР с выраженными проявлениями диктует необходимость подключения короткого курса (максимально до 2 месяцев) интраназальных стероидов с точным расчетом возрастной и суточной дозы. Интраназальная терапия кортикостероидными препаратами, требующими частого приема и имеющими более высокую биодоступность, допустима в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах в полости носа у детей с полипозом носа и бронхиальной астмой.

Системные кортикостероиды допустимы сверхкороткими курсами в случаях тяжелых, молниеносных, острых АР с угрожающими жизни состояниями – отек гортани, глотки, тяжелый приступ бронхиальной астмы. Поскольку для всех кортикостероидов характерно относительно позднее начало действия (через 12–24 часа), а максимальный эффект наступает к 4–5 суткам, поэтому рекомендуется для снятия тягостных симптомов (чихания, зуда, ринореи) принимать их параллельно в течение 5–7 дней с комбинированными интраназальными антигистаминными препаратами с сосудосуживающим эффектом или топическими антигистаминными препаратами в сочетании с топическими деконгестантами. Поскольку только тяжелые больные с системной атопией и больные со среднетяжелыми формами АР требуют применения топических стероидов, поэтому их всегда сочетают с системными антигистаминными препаратами.

Дети, которым планируется интраназальная кортикостероидная терапия, должны быть предварительно тщательно обследованы, особенно дети с хронической герпетической инфекцией, дисбиозами, имеющие грибковую контаминацию слизистых оболочек носа, глотки, гортани, кишечника, кожи. В случаях необходимости срочного интраназального назначения ребенку кортикостероидов (обострение банальных синуситов, отитов) терапию ТГКС следует проводить на фоне адекватной антибактериальной терапии сроком не менее 14 дней. И хотя кортикостероиды лучше других препаратов контролируют ринорею, чихание, зуд, надежно снимают симптомы блокады носа, тем не менее, их следует назначать только по строгим показаниям. Лечение осуществляется оптимально низкими и короткими курсами, обязателен контроль за возможными побочными общими и местными явлениями (сухость, атрофия слизистой оболочки, кровотечения, кандидоз глотки и пищевода, активация герпетической инфекции, охриплость и кашель).

Для защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей детям рекомендуется на период лечения топическими кортикостероидами проводить орошения минеральными водами, изотоническими растворами поваренной и морской соли, применять адаптированные внутриносовые солевые гели.

В детском возрасте местная терапия АР играет большую роль, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем большая часть в протоколах лечения отводится противоаллергическим препаратам местного действия. Возможности контроля над симптомами АР каждой группы приведены в таблице 1.

Препараты местного действия, применяемые интраназально для лечения детей с АР, можно разделить на несколько групп:

Увлажняющие средства имеют особое значение в терапии АР у детей. В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов, они очень важны для детей грудного, ясельного возраста. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (Аква–Марис), препаратами на основе пропиленгликоля снижают интенсивность зуда, ринореи, ослабляют блокаду носа (особенно при круглогодичном АР). Носовые души снижают концентрацию на слизистой верхних дыхательных путей причинных аллергенов, являясь препаратами для профилактики обострений.

Особое значение в терапии аллергических ринитов (особенно круглогодичного) имеет мукорегулирующая терапия. Препаратами выбора у детей являются мукорегуляторы из группы карбоцистеинов, которые не только нормализуют характер секреции и оптимизируют соотношение эпителиальных и бокаловидных клеток, но и способны значительно повышать уровень специфических секреторных антител класса IgA.

Иммунотерапия – особый и ответственный раздел терапии аллергических заболеваний у детей. Выбор схемы лечения зависит от иммунного статуса ребенка. Современные виды специфической вакцинации аллергии (СВА) используют как стандартные аллергены, так и аллергоиды, конъюгаты аллергенов с высокомолекулярными носителями. Положительные результаты СВА аллергоидами у детей составляют до 90% при поллинозе. Перспективными являются пероральная и интраназальная СВА, которая вполне может заменить болезненные парентеральные способы СВА. Круглогодичная СВА у детей с аллергическими ринитами дает более выраженный клинический эффект. Необходимо совершенствовать не только классический способ аллерговакцинации, но и ускоренные методики (краткосрочная, ускоренная, молниеносная). Современная СВА по значимости выходит на первое место в терапии аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у детей, так как начатая на ранних стадиях, она способна принципиально изменить характер иммунного реагирования.

У детей терапия интраназальными препаратами для лечения АР базируется на допустимых возрастных порогах безопасности для каждой из групп препаратов (стероиды, деконгестанты) и на способности ребенка использовать интраназальный препарат (нередко – многократно). Для детей до 4–х лет первостепенное значение имеет элиминация аллергена со слизистых оболочек увлажняющими средствами. Ведущим интраназальным препаратом с 2–х лет может быть динатриевый кромогликат (капли), длительными курсами до 3 месяцев. Из антигистаминных топических препаратов у детей грудного, ясельного возраста могут быть использованы виброцил(капли), официнальные растворы антигистаминных препаратов 1 поколения (с месячного возраста – дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин) по 1–3 капли 2–3 раза в день. Интраназальные антигистаминные препараты применяют короткими курсами до 10 дней только в период обострения. Сосудосуживающие капли следует применять строго в концентрации, соответствующей возрасту ребенка, в сроки 3–5 дней, в капельных формах, во избежание рефлекторного ларингоспазма, для облегчения процесса кормления – за 10–15 минут до него. У детей грудного возраста желательно использовать деконгестанты короткого действия.

Топическая терапия может быть самостоятельным лечением АР или сочетаться с системными кромонами, кетотифеном, антигистаминными препаратами. С грудного возраста используют прометазин, мебгидролин, хлоропирамин, дифенгидрамин, с 1 года – хифенадин, с 2–х лет – лоратадин, цетиризин, с 6 лет – клемастин, с 12 лет – эбастин (Кестин), акривастин, фексофенадин. У детей грудного и ясельного возраста с выраженными кожными проявлениями, страдающих зудом, беспокойством, с астено–невротическими реакциями, допустимы препараты 1 поколения. В возрастной группе активного обучения (после 3–х лет), у школьников должны применяться препараты 2 поколения без седативного эффекта.

У детей после 4–х лет спектр интраназальных терапевтических препаратов значительно расширяется. Ведущими препаратами для интраназального лечения являются препараты кромогликата натрия, которые применяют 4–6 раз в сутки самостоятельно или совместно с топическими интраназальными препаратами, а с 6 лет – с топическими антигистаминными препаратами. Топические антигистаминные препараты и/или кромоны могут применяться самостоятельно для лечения легких периодических обострений АР. Легкие формы АР в сочетании с другими (кожными) проявлениями атопии требуют применения системных антигистаминных препаратов и/или системных стабилизаторов тучных клеток. Такая же схема приемлема для среднетяжелых форм АР.

Среднетяжелое и тяжелое течение АР диктует необходимость подключения короткого курса (максимально до 2 месяцев) интраназальных стероидов с точным расчетом возрастной и суточной дозы.

Таким образом, в настоящее время выбор медикаментозной терапии АР у детей определяется широким диапазоном лекарственных средств. Умелое сочетание медикаментозной терапии с хирургическим лечением дает наилучшие результаты в лечении аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Поиск и внедрение новых схем терапии АР у детей позволяет существенно повысить эффективность лечения, уменьшить серьезные осложнения со стороны ЛОР–органов, улучшить качество жизни детей. Протоколы лечения детей с АР составляются в соответствии с возрастом ребенка, характером течения заболевания (интермиттирующий, персистирующий), его тяжестью, т.е. рекомендуется ступенчатый подход к лечению АР. Необходимо не только устранить или ограничить контакт ребенка с аллергеном, продумать объем фармакотерапии, периоды и способы иммунотерапии, но и предпринять усилия к оптимизации социальных, бытовых факторов, чтобы ребенок мог нормально развиваться и обучаться.

детей, Современная, терапия, аллергических, ринитов

Источник