Аневризма поджелудочной железы что это

Ложная аневризма селезеночной артерии как осложнение острого и хронического панкреатита

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.

Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.

Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.

Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнены следующие оперативные вмешательства:

На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З. 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастрии, после погрешности в диете. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ№1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом, показаний к оперативному лечению не было, выписана домой с улучшением.

7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.

Источник

Медицинская литература. Новинки

Двухэтапное лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложной аневризмой селезеночной артерии: клиническое наблюдение

Развитие ложной аневризмы (ЛА) висцеральных артерий на фоне хронического панкреатита (ХП) является достаточно редким осложнением, частота которого, по данным литературы, составляет 1-10%. При разрыве аневризмы возникает массивное желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение, которое клинически трудно дифференцировать с другими патологиями желудочно-кишечного тракта. Для поиска источника кровотечения применяется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография. За период с 2010 г. по ноябрь 2016 г в Институте хирургии им. А.В. Вишневского находились на лечении 25 больных с ХП, осложненным ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее принципы диагностики и лечения ХП, осложненного ЛА селезеночной артерии.

Ключевые слова:
хронический панкреатит, ложная аневризма, компьютерная томография, ангиография, лечение, chronic pancreatitis, false aneurysm, pseudoaneurysm, computed tomography, angiography, treatment

A Two-Stage Treatment of Patients with Chronic Pancreatitis Complicated by Pseudoaneurysm of the Splenic Artery: a Clinical Case

The development of false aneurysms of visceral arteries on the background of chronic pancreatitis is a relatively rare complication, the frequency of which, according to the literature, is 1-10%. When aneurysm rupture occurs massive gastrointestinal or intra-abdominal bleeding that is clinically difficult to differentiate from other pathologies of the gastrointestinal tract. To search for the source of bleeding used ultrasound, computed tomography, angiography. 25 patients with CP complicated by FA artery of the celiac trunk and the superior mesenteric artery aor the period from 2010 to November 2016 were treated in the A.V. Vishnevsky Institute of surgery. A clinical case is presented the principles of diagnosis and treatment of chronic pancreatitis complicated by a pseudoaneurysm of the splenic artery.

Keywords:
хронический панкреатит, ложная аневризма, компьютерная томография, ангиография, лечение, chronic pancreatitis, false aneurysm, pseudoaneurysm, computed tomography, angiography, treatment

Источник

Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении ложных аневризм висцеральных сосудов

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Ложные аневризмы характеризуются, как правило, преобладанием симптомов панкреатита и его осложнений. Редко, при наличии постнекротической кисты больших размеров, пациенты могут ощущать наличие объемного образования в брюшной полости.

В настоящее время для диагностики ложной аневризмы висцеральных артерий применяют ультразвуковое, компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное исследование, а также ангиографию. Каждое из этих исследований позволяет выявить аневризму, определить ее локализацию, питающую артерию и взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами [2, 16]. Однако при ультразвуковом исследовании (УЗИ) отсутствует лучевая нагрузка, вследствие чего его можно применять и как метод диагностики, и как метод, позволяющий мониторировать состояние пациента во время и после хирургического (мини-инвазивного и/или открытого) лечения больных.

Лечение как симптомных, так и асимптомных ложных аневризм висцеральных артерий обязательно. Оно, как правило, включает хирургическое вмешательство, направленное также на коррекцию проявлений хронического панкреатита. С развитием интервенционной радиологии началось активное внедрение в практику эндоваскулярных методов лечения аневризм висцеральных артерий. Ряд авторов при угрозе или развитии аррозионного кровотечения операцией выбора считают перевязку артерии с последующей декомпрессией кисты, а рентгеноэндоваскулярную окклюзию рассматривают как вариант подготовки больного к радикальному оперативному лечению. Но с развитием и совершенствованием эндоваскулярных лечебных методик все чаще стали появляться описания успешного транскатетерного рентгеноэндоваскулярного лечения аррозионных кровотечений в псевдокисту поджелудочной железы [4].

Целью настоящей работы явилась оценка возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении ложных аневризм (ЛА) висцеральных сосудов.

Материалы и методы

За период с 1995 по 2011 г. в Институте хирургии проходили обследование и лечение 25 пациентов с ложными аневризмами висцеральных сосудов в возрасте от 34 до 74 лет (средий возраст 50,1±3,28 года). В исследование вошли 17 (68,0%) мужчин и 8 (32,0%) женщин. В дооперационном периоде всем пациентам выполняли УЗИ в объеме: исследование в В-режиме, дуплексное сканирование в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), отражения допплеровского сигнала (ЭОДС) и импульсной допплерографии, при необходимости проводили трехмерную реконструкцию ультразвукового изображения. Ангиографическое исследование выполнили в 68,0% случаев.

По результатам ангиографии и интраоперационным данным во всех случаях верифицировали ложные аневризмы.

Результаты

Диагностированные ложных аневризм во всех наблюдениях имели одну и ту же этиологию и, следовательно, одинаковую клиническую картину. Аналогичными были и их диагностические признаки.

Диаметр постнекротической кисты составил от 73,0 до 143,0 мм. Размер полости ЛА варьировал от 20,0х16,0 до 44,6х52,0 мм. Во всех случаях в полости постнекротической кисты определяли циркулярно расположенные тромботические массы толщиной от 4,0 до 27,7 мм. Размер дефекта сосуда составлял от 4,9 до 7,1 мм.

При комплексном УЗИ в В-режиме визуализировали округлое образование в капсуле различной степени выраженности, неоднородное по структуре, по периферии преимущественно эхоплотное с наличием анэхогенной полости, интимно прилежащей к одной из стенок с нарушением ее целостности. При дуплексном сканировании отмечено спонтанное контрастирование полости аневризмы (аналогично и в режиме Sie-flow) с регистрацией артериального кровотока. В режиме импульсной допплерографии линейная скорость кровотока на входе в аневризму была повышена на 18,9-37,8% по сравнению с нормальными значениями с высокой диастолической составляющей. В 18 случаях полость аневризмы окрашивалась не полностью, имелись пристеночные неокрашиваемые участки, которые соответствовали «свежим» тромботическим массам (рис. 1).

Трехмерная реконструкция УЗ-изображения помогает диагностировать саму ЛА и определить ее взаимоотношение с сосудом-источником, а также более четко проследить ход сосуда.

Так, в нашем исследовании в 7 (28,0%) случаях ЛА были размером менее 50,0 мм в диаметре, пять из них имели достаточно выраженные пристеночные тромботические массы. Связь полости этих аневризм с главным панкреатическим протоком (ГПП) отсутствовала. В 7 (28,0%) случаях установлена связь ЛА с протоковой системой поджелудочной железы, во всех этих наблюдениях размеры аневризмы превышали 60,0 мм в диаметре. Следует отметить, что связь ЛА с протоковой системой поджелудочной железы по данным УЗИ выявили только в 3 случаях. Методом выбора для диагностики этого состояния является магнитно-резонансная холангиопанкреатография, позволяющая четко проследить характер взаимоотношения ЛА с ГПП. Осложненное течение хронического панкреатита с большей степенью выраженности выявляли при значительных размерах аневризмы и наличии ее связи с ГПП.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что при небольших ложных аневризмах, не связанных с протоковой системой поджелудочной железы, эффективно рентгеноэндоваскулярное лечение, позволяющее добиться «выключения» ЛА из кровотока.

При ложных аневризмах, полость которых связана с протоковой системой поджелудочной железы, а также при наличии панкреатической гипертензии, калькулеза паренхимы поджелудочной железы и вирсунголитиаза, портальной гипертензии целесообразно проводить хирургическое лечение, направленное на устранение ЛА и других осложнений хронического панкреатита. Для уменьшения риска профузного кровотечения при последующем открытом оперативном вмешательстве рентгеноэндоваскулярное лечение эффективно в качестве I этапа лечения.

Таким образом, данные УЗИ непосредственно влияют на выбор тактики лечения пациентов с ложными аневризмами висцеральных сосудов.

В 17 (68,0%) наблюдениях проводили полипроекционную ангиографию брюшного отдела аорты и ее ветвей для уточнения локализации ЛА, ее взаимоотношений с соседними структурами и оценки возможности использования методов эндоваскулярного лечения. При ангиографии определяли дефект артерии с заполнением полости ЛА.

Источник

Аневризма поджелудочной железы что это

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. [3, 7]. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы [6]. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии [8].

Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери. Единственным клиническим признаком, который может указывать на наличие АСА, является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без эндоскопически выявленного источника.

Принято выделять истинные и ложные АСА. Истинная аневризма обычно обусловлена патологической трансформацией стенки артерии и чаще встречается у женщин. Напротив, ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита.

Ложные аневризмы возникают в тех ситуациях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию ее стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в ее центре сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с главным панкреатическим протоком кровь через большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСДК) может поступать в просвет.

Диагностика АСА затруднена. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография [1, 4, 5, 10].

Материал и методы

Результаты и обсуждение

На основании данных лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Было выделено два варианта образования ложной аневризмы. В первом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии и кровоизлияния в формирующуюся полость, выполненную некротическими тканями. В таких наблюдениях размер аневризмы составлял от 2 до 5 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформировавшейся постнекротической кисты, размер аневризм варьировал от 4 до 8 см.

Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причем на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток как гиперденсный участок с нечеткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах селезеночной артерии у 2 пациентов ее удалось выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее была выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезенки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезенкой. У другого больного селезенка сохранена без нарушения кровообращения в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных после дистальной резекции поджелудочной железы сформировались наружные панкреатические свищи, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3 нед.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З., 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастральной области. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ №1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы диаметром до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным результатом, показаний к оперативному лечению не было, выписана с улучшением.

07.02.11 после погрешности в диете вновь был приступ болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Проведено повторное консервативное лечение в хирургическом стационаре по месту жительства по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не был устранен. В последующем присоединилась рвота с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клинической картины профузного кровотечения не было. За время болезни отмечен однократный подъем температуры до 38 °С.

24.02 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ №1 с жалобами на боли в эпигастральной области, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту, АД 110/90 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, пульсация брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) диаметром до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени, селезенка не пальпируются. На момент осмотра признаков продолжающегося кровотечения и показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в отделение реанимации.

Общий анализ крови при поступлении: Hb 89 г/л, эр. 2,67·10 12 /л, гематокрит 29,2, л. 8,3·10 9 /л, СОЭ 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза 110 ед/л (норма Рисунок 1. МСКТ-картина ложной аневризмы селезеночной артерии (указана стрелкой).

СКТ-картина панкреонекроза с геморрагическим компонентом и формированием псевдокист. Ложная аневризма селезеночной артерии. Жировой гепатоз. Гепатоспленомегалия. Расширение вен брюшной полости.

Больная оперирована 03.03.11. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии: поджелудочная железа на всем протяжении увеличена в размерах, плотная, в области головки определяются множественные кисты диаметром от 15 до 20 мм. В области тела железы пальпируется плотное образование диаметром до 7,0 см, которое распространяется на забрюшинную часть, занимает все тело и часть хвоста ПЖ, данное образование пульсирует по передней поверхности. Селезенка увеличена (20×10×10 см), имеются варикозно-расширенные вены в области ее ворот и по большой кривизне желудка. Печень желтого цвета, дряблая, выраженный жировой гепатоз. Других патологических изменений в брюшной полости не найдено.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.

Заключение

Полученные данные демонстрируют высокую информативность компьютерной томографии поджелудочной железы в диагностике АСА, осложнившей течение хронического панкреатита. Она позволяет не только диагностировать аневризму, но и предположительно определить артерию, из которой произошло кровотечение, одновременно дать оценку состояния поджелудочной железы, что необходимо для определения лечебной тактики и выбора оптимального метода выключения аневризмы из кровотока, если предполагается рентгеноэндоваскулярное лечение [10].

Консервативный подход в лечении АСА оправдан для бессимптомного течения небольшой аневризмы селезеночной артерии. В остальных ситуациях показано оперативное пособие. Основной задачей оперативного вмешательства является проксимальное и дистальное лигирование всех питающих ее сосудов с сохранением по возможности кровоснабжения селезенки. Если такое вмешательство невозможно, необходимо производить резекцию аневризмы с дистальной частью поджелудочной железы и спленэктомию [8].

Таким образом, бессимптомность АСА затрудняет своевременную предоперационную и прижизненную диагностику, а объем и скорость кровопотери при разрыве аневризмы даже в случае немедленно начатой операции могут привести к смерти больного. На наш взгляд, требуется детальное целенаправленное обследование пациентов с высоким риском развития АСА на предмет ее выявления и лечения в плановом порядке.

В настоящее время хирургическая тактика и характер опративного вмешательства при АСА продолжают обсуждаться. Перспективным продолжением диагностической ангиографии считается рентгеноэндоваскулярное лечение, заключающееся в эмболизации селезеночной артерии, выполняемой путем введения стандартных эмболов в проксимальный отдел артерии либо установки баллонорасширяемого стент-графта. Кроме того, этот метод позволяет снизить портальное давление и уменьшить явления гиперспленизма у больных с циррозом.

В большинстве наблюдений выполняют спленэктомию с иссечением аневризмы. Такие операции часто сопровождаются массивным кровотечением, большим количеством осложнений и высокой летальностью. Реже производят наложение проксимальной и дистальной лигатуры без удаления аневризмы и селезенки. Описано наблюдение дупликатурной аневризморафии у больного с разрывом АСА. В плановом порядке возможно выполнение аневризмэктомии с реконструкцией или протезированием селезеночной артерии.

Превентивное выделение, временное пережатие, а при необходимости и лигирование селезеночной артерии у места ее отхождения от чревного ствола позволяют избежать массивной интраоперационной кровопотери и существенно повышают безопасность оперативного вмешательства. Выполнение спленэктомии показано при явном нарушении кровоснабжения селезенки, особенно при наличии спленомегалии.

Таким образом, диагностика ложных аневризм артерий, прилежащих к постнекротическим кистам поджелудочной железы, возможна на основании современного комплексного лучевого обследования больных, страдающих острым и хроническим панкреатитом. Оперативные вмешательства по устранению ложных аневризм ветвей чревного ствола сопряжены с высоким риском кровотечения и всегда бывают сложными для оперирующего хирурга.

Источник