Антисекреторные препараты что это такое простыми словами

Лапина Т.Л. Фармакологические основы антисекреторной терапии // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2005. – Том 7. – № 1. – с. 23–27.

Фармакологические основы антисекреторной терапии

Рассмотрим современные представления о работе париетальной (обкладочной) клетки слизистой оболочки желудка – клетки, непосредственно отвечающей за кислотную продукцию, и о механизме регуляции ее функции.

Строение обкладочной клетки поляризовано: функционально ее «полюса» резко отличаются. Процесс секреции соляной кислоты париетальными клетками происходит на их апикальной мембране, он основан на трансмембранном переносе протонов и непосредственно осуществляется специфическим протонным насосом – Н+,К+–зависимой АТФазой. При активизации молекулы Н+,К+–АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки и переносят ионы водорода из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы калия из внеклеточного пространства. Ионный перенос происходит за счет энергии АТФ (34% объема клетки занято митохондриями, синтезирующими АТФ). Этот процесс предваряет выход из цитозоля париетальной клетки хлорид–ионов (Cl–), таким образом в просвете секреторного канальца обкладочной клетки и образуется соляная кислота. Благодаря функционированию Н+,К+–АТФазы создается существенный концентрационный градиент ионов водорода и устанавливается значительная разница рН между цитозолем париетальной клетки (рН 7,4) и просветом секреторного канальца (рН

1). Ни одна из других клеток человеческого организма никогда не граничит со средой с такими низкими значениями рН.

На базолатеральной мембране располагается ряд рецепторов и для стимулирующих, и для ингибирующих лигандов, которые регулируют функциональную (секреторную) активность. Париетальная клетка не является обособленной структурой. Она находится под влиянием вегетативной нервной системы, тесно связана с энтерохромаффиноподобными (ECL), гастринпродуцирующими (G) клетками и клетками, продуцирующими соматостатин (D). Стимуляция рецепторов париетальной клетки: М3 (ацетилхолином), Н2 (гистамином), ССК–В (гастрином) посредством группы вторичных сигнальных молекул активизирует работу протонной помпы. Рецепторы для соматостатина, простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе – ингибировании кислотной продукции, в том числе стимулированной гистамином.

Антихолинергические или холинолитические средства имеют длительную историю использования при гиперацидных состояниях. Однако их действие не направлено специфически на М3–рецепторы обкладочных клеток: они блокируют М–холинорецепторы в различных системах органов, вызывают уменьшение секреции не только желез желудка, но и слюнных желез, бронхиальных желез, учащают сердечные сокращения, понижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяют зрачки. Использование атропина и метацина сопряжено с широким спектром побочных эффектов – сухость во рту, повышение внутриглазного давления, диплопия, расстройство мочеиспускания. Возможны побочные эффекты со стороны центральной нервной системы вследствие проникновения через гематоэнцефалический барьер. Селективный М–холинолитик пирензепин блокирует М1–холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев желудка, он обладает менее выраженными нежелательными эффектами, однако по своей антисекреторной активности не может конкурировать с блокаторами Н2–рецепторов или ингибиторами протонной помпы и давно потерял свою актуальность.

Значение гастрина в регуляции кислотной продукции обусловлено даже не прямым воздействием на париетальную клетку, а объясняется стимуляцией ECL–клеток, которые высвобождают гистамин, взаимодействующий с Н2–рецепторами обкладочной клетки. Было предпринято множество попыток по созданию эффективного антагониста гастрина. С тех пор как расшифрована структура гастрина, эти попытки в основном, были направлены на создание пептидного аналога пентагастрина, но работы не увенчались успехом. Недавно на основе бензодиазепина синтезированы непептидные антагонисты и ССК–А, и ССК–В рецепторов. Их эффективность доказана в экспериментах, а действие достаточно селективно, поэтому возможно, они и найдут клиническое применение. Однако, вряд ли эта группа препаратов по своей антисекреторной активности сможет превзойти блокаторы Н2–рецепторов гистамина.

Механизм действия блокаторов Н2–рецепторов гистамина основан на ликвидации эффекта гистамина при конкуренции с ним на уровне Н2–гистаминовых рецепторов обкладочной клетки. Антагонисты Н2–рецепторов «распознают» его, но не способны его активировать и вызвать формирование вторичных мессенджеров. Общий принцип химического строения Н2–блокаторов одинаков, однако конкретные соединения отличаются друг от друга или от гистамина, например, алифатическими радикалами. Циметидин содержит в качестве основы молекулы имидазольный гетероцикл, ранитидин является производным фурана, фамотидин и низатидин – тиазола. Один из наиболее эффективных и широко используемых в клинической практике Н2–блокаторов фамотидин (Квамател) относится к 3–му поколению блокаторов Н2–рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах – в соответствии со степенью снижения клиренса креатинина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин и циметидин. Доза фамотидина, равная 5 мг, эквивалентна 300 мг циметидина. Эффект циметидина, ранитидина и фамотидина наступает примерно в одинаковые сроки после приема, однако продолжительность действия фамотидина значительно больше – в 2 раза по сравнению с циметидином. После внутривенного ведения 20 мг фамотидина период полужизни препарата составляет 3,8 ч.

Эффективное подавление базальной и стимулированной кислотной продукции (при стимуляции не только гистамином, но и ацетилхолином, инсулином, кофеином, и при приеме пищи) – важнейшее качество антагонистов Н2–рецепторов. В 80–е гг. ХХ века блокаторы Н2–рецепторов гистамина стали терапией выбора в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Их внедрение в клиническую практику привело к сокращению сроков заживления язвы и числа госпитализаций по поводу этого заболевания в глобальном масштабе, позволило улучшить качество жизни сотен язвенных больных.

Антагонисты Н2–рецепторов гистамина редко оказывают серьезное побочное действие, будучи безопасными в широких пределах дозировок. Редко возникают головные боли, диспепсия, аритмия (только после быстрого внутривенного введения). По–видимому, только циметидин обладает антиандрогенным эффектом, проявляющимся обратимой гинекомастией и импотенцией у больных, длительно принимающих препарат в высоких дозах.

Ингибиторы протонной помпы блокируют работу непосредственно Н+,К+– АТФазы – протонной помпы париетальной клетки, которая оказывается «выведенной из–под контроля» рецепторов ее базолатеральной мембраны.

Ингибиторы протонной помпы – производные бензимидазола. Эти соединения являются слабыми основаниями, которые накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости к молекуле–мишени – к протонной помпе. Там бензимидазолы претерпевают ряд изменений – протонирование и превращение в сульфенамид. В этой форме они образуют прочные ковалентные связи с меркапто–группами протонной помпы, которая оказывается «выключенной из работы». Для того чтобы париетальная клетка вновь начала секрецию кислоты, необходим синтез новых протонных помп, свободных от связи с ингибитором. Продолжительность лечебного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Известно, что половина молекул Н+,К+– АТФазы обновляется у человека за 30–48 часов.

В настоящее время наиболее распространенными классами лекарственных препаратов, которые используются для лечения гиперацидных состояний, являются блокаторы Н2–рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Они являются основой ведения больных с кислотозависимыми заболеваниями.

После приема per os 40 мг фамотидина (Кваматела) повышение рН более 3,5 у здоровых добровольцев наступает через 56 мин, антисекреторный эффект продолжается 11–12 часов. Однократный прием ингибиторов протонной помпы реализуется в дозозависимом ингбировании желудочной секреции: например, однократный прием 20 мг омепразола снижает стимулированную кислотную продукцию на 36% уже через 1–4 часа после приема препарата. Происходит и снижение объема желудочной секреции. Этот эффект дозозависимый и обратимый – через 2–3 дня показатели кислой секреции возвращаются к исходному уровню [Lind T. et al., 1983]. Стандартная доза омепразола 20 мг снижает средние показатели кислотности на 80% [B.K. Sharma и соавт., 1984; J. Naesdal и соавт. 1984]. Снижение средних показателей интрагастральной кислотности на фоне стандартных доз циметидина, ранитидина и фамотидина составили 55%, 69% и 70% соответственно [R.E. Pounder и соавт., 1985; R.P. Walt и соавт., 1981; P. Muller и соавт., 1984].

Исследования терапии гиперацидных состояний с рН–метрией позволили провести целый ряд мета–анализов степени повышения значений рН и продолжительности этого повышения в качестве прогностического фактора при лечении кислотозависимых заболеваний. Так, оптимальным для заживления дуоденальной язвы считается антисекреторный препарат, который позволяет фиксировать значения рН > 3 в течение 18 часов в сутки. Для заживления рефлюкс–эзофагита критическим является значение рН > 4. Эрадикация инфекции H.pylori успешна при значениях интрагастрального рН > 5 (создаются худшие условия для бактерии и лучшие для реализации эффекта антибиотиков). Блокаторы Н2–рецепторов гистамина, например, фамотидини, оказывают существенное влияние на значения рН (что видно при сравнении с плацебо) и высокоэффективны при язвенной болезни.

Ингибиторы протонной помпы позволяют добиться оптимальных значений рН (> 3) для заживления язвы при однократном приеме стандартной дозы (20 мг для омепразола, 30 мг для лансопразола). Этот класс лекарственных препаратов позволил добиться существенного прогресса в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе тяжелых степеней рефлюкс–эзофагита. Повышение и фиксирование рН > 5 оказывается достаточным для развития синергизма ингибитора протонной помпы и двух антибиотиков в уничтожении H.pylori.

Актуальность антисекреторной терапии в практике гастроэнтеролога

Необходимость в подавлении кислотной продукции желудка возникает при целом ряде широко распространенных заболеваний и состояний.

Активная антисекреторная медикаментозная терапия служит основой ведения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, заболеваемость которой в последние десятилетия существенно возросла. Так, ключевой симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжогу – по данным популяционного исследования С.А. Курилович и О.В. Решетникова (2000), отмечают как частый симптом 11,4% обследованных. При проведении эндоскопического исследования в амбулаторной практике диагноз рефлюкс–эзофагита устанавливается в 4,7% случаев (Л.П. Дзюба, 2002). Антисекреторная терапия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится для купирования симптоматики и заживления эрозий при рефлюкс–эзофагите, для устранения изжоги при эндоскопически негативной рефлюксной болезни, а затем для поддержания ремиссии в качестве ежедневного назначения или в режиме «по требованию» (последний режим приема практикуется при неэрозивной форме заболевания). Хотя и небезусловно доказанным, но все–таки весьма обоснованным представляется мощное, длительное и постоянное антисекреторное лечение при появлении в пищеводе кишечной метаплазии (пищевод Барретта) с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования изменений слизистой оболочки, которые могут привести к аденокарциноме.

Частый прием блокаторов Н2–рецепторов гистамина у больных рефлюкс–эзофагитом обеспечивает их высокую эффективность. Н2–блокаторы (Квамател) позволяют достоверно уменьшить изжогу, хотя эндоскопические признаки эзофагита стихают лишь у 60% больных через 12 недель терапии. Использование Н2–блокаторов при рефлюкс–эзофагите по эффективности находится на одном уровне с монотерапией цизапридом и может быть рекомендовано у больных эзофагитом легкой степени тяжести. Кроме того, добавление Кваматела в вечернее время к терапии ингибиторами протонной помпы позволяет лучше контролировать ночные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лечение «классического» кислотозависимого заболевания – язвенной болезни (заболеваемость согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения (2002) РФ 145:100000) – претерпело радикальные изменения: монотерапия антисекреторными препаратами отошла на второй план, а основу лечения составляет эрадикация инфекции Helicobacter pylori. Антисекреторные препараты целесообразно применять при язвенной болезни в течение ограниченного времени, необходимого для установления диагноза и подтверждения наличия инфекции H.pylori, перед началом курса эрадикационной терапии H.pylori (следует помнить, что все ингибиторы протонной помпы мешают диагностике бактерии и приводят к ложно–отрицательным результатам практически всех методов ее выявления); затем монотерапия антисекреторными средствами при обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, проводится после курса эрадикационной терапии H.pylori в течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язвы. Понятно, что если у больных язвенной болезнью доказана непереносимость компонентов схем для эрадикации H.pylori (например, известны тяжелые аллергические реакции на амоксициллин и/или кларитромицин), то в этих редких случаях следует назначать антисекреторную терапию в полном объеме – инициальную для достижения заживления язвы, а затем постоянный поддерживающий курс блокаторами Н2–рецепторов, в частности, фамотидином (Квамател). Так, у больных язвенной болезнью при приеме препарата в дозе 40 мг/сут. боли в животе исчезают в среднем через 2,4±0,8 дня. При использовании Кваматела у группы больных язвенной болезнью (11 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 3 больных язвенной болезнью желудка) в дозе 40 мг однократно на ночь уменьшение болей в животе наблюдалось в среднем через 3,9 дня, исчезновение – через 6,8 дня. У двух пациентов боли полностью не купировались в течение 14 дней терапии. В сроки до 2–х недель язвы зарубцевались у 13 больных (93%). Применение фамотидина в дозе 40 мг/сут. в качестве монотерапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вызывает исчезновение болей в животе в среднем через 7,8±4,6 дней, пальпаторной болезненности – через 9,6±5,3 дня, рубцевание язв – через 20,5±2,2 дня (сроки достоверно более короткие по сравнению с контрольной группой, получавшей терапию холинолитиками, антацидами, репарантами). Прием фамотидина в дозе 40 мг/сут. позволяет достичь рубцевания язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед. у 79–95% больных, в течение 6 нед. – у 95–97%. По другим данным, фамотидин в дозе 40 мг/сут. вызывал рубцевание язв двенадцатиперстной кишки у 86,3% больных через 4 недели приема. По данным А.А. Шептулина, прием Н2–блокаторов в средних дозах (ранитидин 300 мг/сут. или фамотидин 40 мг/сут.) вызывает рубцевание язв двенадцатиперстной кишки за 4 недели у 75–93% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при этом различий в терапевтической эффективности двух препаратов не наблюдается.

Несмотря на успехи в лечении «классической» язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, очевидно, что кислотозависимые заболевания «не сдают позиции». Возрастает частота эрозивно–язвенных поражений гастродуоденальной зоны, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств. Эрозивно–язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40% больных, длительно принимающих НПВП. Так, по данным А.Е. Каратеева, В.А. Насоновой (2000), у 33,8% больных, наблюдавшихся в клинике института ревматологии РАМН и принимавших НПВП на момент проведения гастроскопии, выявлены эрозивно–язвенные изменения. Согласно T.M. MacDonald и соавт. (1997) (когортное исследование продолжительностью 3 года, включавшее 126000 больных) НПВП увеличивают риск серьезного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки в 3,9 раза, а если учитывать только кровотечение и перфорацию – в 8 (!) раз. Вероятно, именно прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты (часто безрецептурный и бессистемный) служит причиной возрастания числа желудочно–кишечных кровотечений на фоне снижения заболеваемости язвенной болезнью и плановых госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни. Для профилактики возникновения НПВП–гастропатии с успехом использовали синтетический аналог простагландина Е1 мизопоростол, двойную дозу фамотидина (A. Rostom и соавт., 1999).

Антисекреторные препараты могут использоваться и у пациентов групп риска с целью профилактики развития эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Речь, в частности, идет о пациентах отделений реанимации с угрозой развития у них стрессовых язв, а также лицах, подвергающихся оперативному вмешательству. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении «пикового» выброса соляной кислоты, что может явиться разрешающим фактором в развитии эрозивно–язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения. Опыт применения фамотидина (Кваматела) у пациентов хирургического стационара дает основание считать его эффективным как в профилактике рецидивов кровотечения в группе с высокой степенью риска, так и для предотвращения развития острых эрозивно–язвенных поражений желудка у больных, подвергающихся оперативному вмешательству. Немаловажно, что особо эффективным представляется использование парентеральной формы Кваматела, что является важным при осуществлении интенсивной терапии.

Источник

Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами.

В статье представлены теоретическое обоснование и практический опыт применения препаратов различных классов у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии в комплексе мероприятий консервативного гемостаза и у пациентов после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009 год, № 3.

На протяжении последних десятилетий лидирующее положение в арсенале лекарственных препаратов для неотложной хирургической гастроэнтерологии традиционно занимают средства антисекреторной терапии. Данное обстоятельство является вполне закономерным, поскольку в большинстве случаев важным звеном патогенеза острых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта является повышенная желудочная секреция. При этом в одних случаях гиперацидное состояние и кислотно-пептическая агрессия являются основной причиной повреждения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением или перфорацией), в других случаях – производящим фактором, вызывающим острое эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на фоне локальной гипоксии или приема нестероидных противовоспалительных препаратов (стресс-язвы, нестероидная гастропатия, эрозивные эзофагит, гастрит, бульбодуоденит). И, наконец, гиперацидное состояние способно опосредованно влиять на течение патологического процесса в функционально смежных органах (острый панкреатит, панкреонекроз).

Перечень антисекреторных препаратов, применяемых на сегодняшний день отечественными специалистами, поистине колоссален. Однако в условиях неотложной помощи он оказывается на несколько порядков меньше. Причина такого диссонанса представляется в исключительно высоких требованиях, предъявляемых к антисекреторным препаратам в условиях ургентной хирургии, когда речь идет о жизнеугрожающих состояниях, наиболее часто – о гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Принципиальным в данной ситуации является достижение максимального и длительного антисекреторного эффекта в кратчайшие сроки от начала терапии. В данном контексте становится очевидным желаемый «портрет» идеального антисекреторного препарата для неотложной гастроэнтерологии [1,2,3,4,7,8,13,17,19]:

— высокая биодоступность, повышение интрагастрального рН выше 4 в первый час от введения препарата,

— отсутствие воздействия на микроциркуляцию и объемный кровоток в гастродуоденальной зоне,

— минимум побочных эффектов фармакотерапии.

Принципиальным свойством антисекреторного препарата, a priori определяющим его высокую биодоступность, является возможность парентерального введения. Кроме того, в условиях нарушения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта при острой кровопотере или перитоните, в послеоперационном периоде (ушивание перфоративной язвы), при необходимости динамического эндоскопического контроля парентеральный путь введения препаратов представляется единственно возможным.

Как известно, ингибировать продукцию соляной кислоты париетальными клетками возможно двумя основными способами: 1) непосредственным блокированием фермента Н+/К+-АТФ-азы (ингибиторы протонной помпы) и 2) блокированием М1-холинорецепторов (пирензепин) и Н2-рецепторов париетальной клетки (Н2-блокаторы) с угнетением синтеза или высвобождения вторичных мессенджеров (цАМФ или Са2+) и опосредованным торможением Н+/К+-АТФ-азы. Исторически путь фармацевтического воздействия на мускариновые рецепторы оказался наиболее ранним. Но в настоящее время неселективные и селективные М-холиноблокаторы фактически утратили свое первоначальное значение в лечении как гастродуоденальных язв, так и их осложнений. М1-холинолитики оказались вытеснены препаратами, действующими на молекулярном уровне и блокирующими субклеточные процессы – блокаторами Н2-рецепторов и ингибиторами протонной помпы. Несмотря на то, что антисекреторная активность М1-холинолитиков во многом уступает активности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, пирензепин, тем не менее, весьма длительное время использовался в практике неотложной хирургии именно благодаря существованию лекарственной формы для парентерального введения. Терапия Н2-блокаторами в подавляющем большинстве случаев сегодня осуществляется назначением фамотидина. Широкое применение, которое фамотидин в форме для парентерального введения находил в практике неотложной хирургической гастроэнтерологии в 90-е годы ХХ века, связано с относительно благоприятным профилем переносимости этого препарата. Известно, что антисекреторная активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз – активность ранитидина. По сравнению с ранитидином, фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. Длительность действия препаратов этой группы определяется силой связывания с Н2-рецепторами гистамина. У фамотидина эта связь наиболее прочная, поэтому среди блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов он обеспечивает самое длительное снижение базальной секреции – примерно в течение 12 часов, что позволяет в клинической практике использовать невысокие дозы препарата и довести кратность приема последнего до 1 раза в сутки на ночь. К сожалению, существует группа пациентов, резистентных к Н2-блокаторам. Резистентность к Н2-блокаторам наблюдается, по клиническим данным, у 15-25% всех больных язвенной болезнью. По данным лекарственной пробы с ранитидином с проведением внутрижелудочной рН-метрии, это явление наблюдалось у 11,5% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом. Эффективность Н2-блокаторов неодинакова у различных групп пациентов. В частности, серьезным фактором, снижающим эффективность этих препаратов, является курение [2,7].

На сегодняшний день центральное место в ряду лекарственных препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП), являясь «золотым стандартом» в терапии кислотозависимых заболеваний. В настоящее время в семейство ингибиторов протонной помпы входит несколько препаратов – пантопразол, омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол [9,11,17,18,21,22,24,26]. Характерной особенностью фармакодинамики ИПП является способность к подавлению как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты париетальными клетками в течение 24 часов и более. Антисекреторный эффект при однократном пероральном приеме ИПП достигает максимума через 2-3 часа и снижается к концу 3 суток. Подавление продукции соляной кислоты под действием ИПП происходит вне зависимости от вагальных влияний или наличия в просвете желудка аминокислот, то есть как в I, так и во II фазу желудочной секреции. При этом длительная терапия ИПП не приводит к возникновению толерантности, после отмены данных препаратов не развивается «синдром рикошета». Напротив, для ИПП характерно состояние функциональной кумуляции, то есть длительного последействия, когда «накапливается» эффект, а не препарат. При этом возвращение к исходным показателям кислотности происходит не раньше 4 – 5 дня после окончания терапии. Кроме того, важной особенностью ИПП, отличающей их от других антисекреторных препаратов, является отсутствие выраженных побочных эффектов при кратковременных или длительных курсах лечения. В этой связи еще в 1988 году ИПП были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме. С учетом широкого распространения в современной клинической практике как Н2-блокаторов, так и ИПП, закономерно сопоставление данных групп лекарственных препаратов. Большинство исследователей указывает на принципиально большую антисекреторную активность ИПП, превышающую таковую Н2-блокаторов в 5 – 10 раз [2,3,4,6,7,12,19]. Однократный прием ИПП в среднетерапевтической дозе приводит к угнетению кислотопродукции на 80 – 98%, прием Н2-блокаторов – только на 50 – 75%. По данным J. Breiter (2000), на фоне двухнедельной терапии ИПП клиническая ремиссия у пациентов с язвенной болезнью ДПК была достигнута в 72% случаев, у пациентов с язвенной болезнью желудка – в 66% случаев. В аналогичной ситуации при применении Н2-блокаторов клиническая ремиссия наблюдалась в 56% случаев и в 41% случаев соответственно [4,17].

Различные лекарственные препараты из группы ИПП обладают неодинаковой антисекреторной активностью и клинической эффективностью. Так, G. Hasselgren (2004), изучавший продолжительность антисекреторного эффекта омепразола, рабепразола, ланзопразола и пантопразола при однократном пероральном приеме 40 мг ИПП, установил, что длительность интрагастрального рН > 4 при приеме омепразола или рабепразола составила 14 часов, при приеме ланзопразола – 12 часов, пантопразола – 10 часов. Оценивая клиническую эффективность ИПП при ГЭРБ и при обострении язвенной болезни как по динамике клинических симптомов, так и по эндоскопически верифицированной динамике репаративных процессов, G. Armstrong (2004), H. Lauritsen (2003), R. Miner (2003) расположили препараты по мере уменьшения выраженности антисекреторного эффекта (способности к поддержанию интрагастрального рН > 4) и по снижению клинической эффективности в следующей последовательности: омепразол, рабепразол, ланзопразол, пантопразол [2,10,12,13,21].

В настоящее время для клинического применения стал доступен последний представитель группы ингибиторов протонной помпы – эзомепразол (Нексиум). Результаты клинической апробации эзомепразола позволяют утверждать, что с его разработкой был сделан новый шаг в развитии ингибиторов протонного насоса, поскольку эзомепразол по антисекреторной эффективности превосходит все существующие ныне ингибиторы протонной помпы, в том числе, и «золотой стандарт» – омепразол.

По своей химической структуре эзомепразол является оптическим левовращающим S-изомером омепразола и снижает секрецию кислоты в желудке путем специфического ингибирования кислотного насоса в париетальных клетках. S- и R-изомер омепразола обладают сходной фармакодинамической активностью. Эзомепразол — первый ингибитор протонного насоса, представляющий собой чистый изомер; все другие ингибиторы протонного насоса являются смесью изомеров (рацематами). Фармакокинетика эзомепразола менее подвержена индивидуальным колебаниям по сравнению с фармакокинетикой омепразола. Это свидетельствует о снижении межиндивидуальной вариабельности в контроле кислотообразования и, следовательно, о повышении клинической предсказуемости и надежности фармакотерапии с использованием эзомепразола. Очевидно, что механизм действия эзомепразола такой же, как омепразола и других ИПП, однако по сравнению с ними, благодаря улучшенной фармакокинетике, антисекреторный эффект эзомепразола более выражен, быстрее проявляется и более стабилен по сравнению с таковым омепразола. По данным Hasselgren G. и соавт. (2002), при выполнении непрерывной суточной рН-метрии на фоне перорального приема 40 мг эзомепразола или омепразола через 12 часов доля пациентов с интрагастральным рН > 4 составила 88,0% и 75,0% соответственно (р 4 составила 68,4% в группе эзомепразола и 62,0% в группе омепразола (р 4 поддерживался в течение 12 и более часов, составила в группе эзомепразола – 73,5%, в группе омепразола – 50,0%, в группе лансопразола – 52,9% и в группе рабепразола – 50,0% (р

Источник