какие таблетки принимать при тромбозе
Препараты для разжижения крови
Согласно результатам медицинских исследований, у сердечно-сосудистых заболеваний могут быть разные причины. И если одни (наследственность, возраст) остаются неизменными, то другие можно корректировать с помощью отказа от вредных привычек и изменения образа жизни.
Повышенная вязкость крови – медицинский термин, эквивалентный разговорному выражению «густая кровь». Традиционно считается, что сгущение крови связано с повышением уровня протромбина – компонента свертывающей системы крови. Такое мнение бытует из-за того, что такие серьезные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт и инсульт, чаще возникают при повышенном уровне протромбина. На самом деле вязкость определяется многими факторами.
Главная функция крови заключается в транспортировке дыхательных газов, гормонов, питательных и многих других веществ к органам и системам. От этого напрямую зависят практически все активные процессы, которые происходят в нашем организме. Отклонение от нормы провоцирует её сгущение и разжижение. И в первом, и во втором случаях это приводит к нежелательным результатам.
Как определить у себя сгущение крови?
Для хорошего движения по сосудам кровь должна быть достаточно текучей. Гемостаз — биологическая система, которая, с одной стороны, сохраняет жидкое и текучее состояние крови, а с другой стороны, останавливает кровотечения путем свертывания крови (коагуляции). Коагулограмма – лабораторный тест, который как раз и оценивает, насколько эффективно работает гемостаз.
Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.
Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.
Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.
Как действуют препараты для разжижения крови?
Так называемые разжижители помогают крови плавно течь по венам и артериям. Они используются для лечения сердечных заболеваний, препятствуют образованию опасных сгустков в сосудах.
При этом многие заблуждаются, думая, что препараты реально делают кровь более жидкой и каким-то чудом разбивают тромбы. Нет, это не так, но они не дают крови образовывать новые сгустки, а также замедляют рост уже существующих тромбов.
Классификация препаратов
В современной медицинской практике существует две группы противосвертывающих препаратов для разжижения крови на длительный прием, и для каждой есть свои конкретные показания.
1) Кардиологические аспирины (аспирин кардио, кардиомагнил, аспекард, полокард и т.д.). Показаны всем, у кого обнаружены или подозреваются атеросклеротические бляшки – ведь аспирин предотвращает “растрескивание” и тромбирование бляшек (процессы, которые приводят к инфаркту или инсульту).
2) Непрямые антикоагулянты – варфарин и его более дорогие сородичи (прадакса, ксарелто и др.). Предотвращают образование тромбов в местах, где ток крови по разным причинам замедляется и вследствие этого есть опасность образования тромбов.
Лекарства, разжижающие кровь, можно принимать:
Оральные антикоагулянты, вмешиваясь в этот процесс, существенно увеличивают время свертывания крови. Однако пероральные антикоагулянты не разжижают кровь и не растворяют уже образовавшиеся сгустки крови, хотя и позволяют прекратить рост имеющихся тромбов.
В норме естественные антикоагулянты крови способствуют тому, что ее свертывание происходит только при нарушении целостности кровеносных сосудов. Однако при определенных клинических состояниях, называемых тромбозными нарушениями, этот же механизм может приводить к нежелательному образованию опасных для жизни кровяных сгустков — тромбов. В таких ситуациях действие антикоагулянтов позволяет предотвратить избыточное тромбообразование.
Флеботоники в терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей
В настоящее время практикующие врачи становятся свидетелями бурного развития фармацевтического рынка в нашей стране. Новые препараты как зарубежного, так и отечественного производства появляются достаточно регулярно. Арсенал фармакологических средств,
В настоящее время практикующие врачи становятся свидетелями бурного развития фармацевтического рынка в нашей стране. Новые препараты как зарубежного, так и отечественного производства появляются достаточно регулярно. Арсенал фармакологических средств, применяемых для лечения того или иного заболевания, постоянно растет, что создает определенные трудности в их выборе. Ситуация еще более осложняется тем, что различные фирмы-производители, как правило, дают свои наименования препаратам, в основе которых лежит одно и то же действующее вещество. В этом обилии информации первостепенно важным является знание и выделение основных звеньев патогенеза заболевания, на основе чего вырабатываются принципы и тактика лечения.
Сегодня все шире распространяется ошибочное мнение о всемогуществе лекарств. Причин для этого много, и не будет преувеличением в качестве основной из них назвать активную рекламу того или иного фармакологического препарата со стороны фирмы-производителя. Вследствие этого многие пациенты, особенно пожилого возраста, принимают с десяток различных препаратов, периодически путаясь в дозировках и частоте их применения, а с каждым посещением врача меняют этот «набор таблеток» и при этом несут весьма ощутимые денежные потери.
Проблема неадекватного назначения лекарственных препаратов не обошла стороной и сферу лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Если всего несколько десятилетий назад хирургический метод лечения был ведущим и даже более того считался единственным заслуживающим серьезного внимания, то сейчас нередко наблюдается другая крайность — попытки преподнести фармакотерапию как основу лечения, а остальные методы лечебного воздействия считать дополнением к «фармакотерапевтическому базису».
Учитывая вышесказанное, считаем необходимым определить тактику применения современных флеботропных препаратов у пациентов с ХВН нижних конечностей. Флеботропные препараты являются базисными в лечении ХВН. Безусловно, тяжелые нарушения оттока из нижних конечностей обусловливают необходимость применения препаратов других фармакологических групп — дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, энзимов и др. Однако к их назначению следует подходить с осторожностью, а период их использования должен быть четко ограничен реализацией той или иной задачи лечения.
Основными целями медикаментозного лечения при ХВН нижних конечностей являются: купирование симптомов ХВН, предотвращение осложнений, профилактика в группах риска, предоперационная подготовка, послеоперационная реабилитация.
Исходя из патогенеза ХВН нижних конечностей, задачи консервативной терапии можно представить следующим образом: повышение тонуса венозной стенки, улучшение лимфооттока, воздействие на микроциркуляторные изменения, коррекция гемореологических нарушений, купирование воспалительных проявлений.
Как уже говорилось выше, флеботропные препараты являются основой медикаментозного лечения больных с ХВН. Это достаточно большая группа фармакологических препаратов, обладающих способностью увеличивать венозный отток из нижних конечностей. Данный эффект флеботропных препаратов достигается путем суммирования воздействий на различные звенья микроциркуляторного русла, а у многих из них — прямым действием на сократимость венозной стенки. Безусловно, флеботоническое воздействие следует признать основным эффектом флебопротективных препаратов. Однако все они обладают поливалентным механизмом действия: стимулируют лимфоотток, обладают противовоспалительной активностью, улучшают гемореологию. Именно эта особенность, позволяющая воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН, объединила многие препараты в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативном лечении пациентов с ХВН нижних конечностей.
Когда следует назначать флеботропные препараты? Показанием к применению флебопротективных средств является наличие симптомов ХВН нижних конечностей. Необходимо сразу предостеречь врачей от весьма распространенной ошибки. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. Более того, использование флеботоников следует считать противопоказанным у пациентов с острым венозным тромбозом. Венозная стенка при остром тромботическом процессе маловосприимчива к флеботоническому воздействию, а его реализация только усугубит остро возникшие нарушения оттока крови.
В дальнейшем, в случае развития посттромботической болезни, когда процессы посттромботической окклюзии и реканализации в различных венозных сегментах уравновесятся, когда сформируются патологические венозные рефлюксы крови и, следовательно, будет иметь место та или иная степень ХВН, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными.
Безусловным показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормонпродуцируемые) флебопатии. В этих случаях изменение образа жизни с исключением продуцирующего фактора, прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект.
И наконец, использование флебопротективных препаратов, безусловно, показано при варикозной болезни вен нижних конечностей — заболевании, являющемся наиболее частой причиной развития ХВН.
У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови еще нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения флебопротекторов является главным образом профилактика прогрессирования заболевания. Флеботоники таким пациентам целесообразно назначать короткими (1–1,5 мес) курсами. Интервал между курсами фармакотерапии должен составлять 3–4 нед.
Появление отеков нижних конечностей — достоверный признак декомпенсации оттока крови. У больных с отечным синдромом задачами фармакотерапии являются: купирование проявлений ХВН (отеков, тяжести в нижних конечностях), улучшение лимфооттока, коррекция микроциркуляторных расстройств, профилактика прогрессирования заболевания. Больным с декомпенсацией оттока крови флеботоники назначают более длительными курсами (2–2,5 мес). Временной интервал между курсами не должен превышать 1 мес.
У пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии. Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость назначения препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям — тщательного индивидуального подбора лекарственных средств. Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Средства медикаментозного лечения должны назначаться в зависимости от фазы раневого процесса.
На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основными целями применения фармакологических препаратов являются быстрое устранение симптомов воспаления, борьба с инфекцией. В этот период проводят терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (витамин Е, эмоксипин, милдронат). Длительное время считалось, что для применения антибиотиков абсолютным показанием служит наличие трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды на эту проблему несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии: обширные трофические нарушения, протекающие с выраженным перифокальным воспалением, наличие гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, фторхинолоны. Применение флеботропных препаратов в этот период считаем нецелесообразным.
Таким образом, основные цели фармакотерапии ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств на первом этапе — это купирование воспаления в зоне трофических расстройств, лечение осложнений, остановка процесса деструкции тканей. Основные средства: антиагреганты, антибиотики, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.
На втором этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, основной задачей фармакотерапии является коррекция микроциркуляторных расстройств. На данном этапе необходимо создать условия для «старта» регенерации тканей, перехода от катаболической фазы в фазу анаболизма. В этот период назначают поливалентные флеботропные препараты, а также продолжают применение дезагрегантов и антиоксидантную терапию.
Итак, основными целями фармакотерапии при ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств на втором этапе являются: инициирование процессов репарации тканей, уменьшение симптомов венозной недостаточности. Основные средства: флеботропные препараты, антиагреганты, антиоксиданты.
Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствуют об успешности проводимого лечения, и на этом, третьем этапе основная цель — это закрепление достигнутых эффектов, а основное средство — флеботропные препараты.
Необходимо отметить, что эффективное лечение ХВН нижних конечностей возможно лишь при использовании комплексного лечебного подхода с применением хирургических методов, эластической компрессии и современных фармакологических средств. Поэтому флеботропные препараты целесообразно использовать как до операции, так и в комплексе послеоперационного реабилитационного лечения.
Ниже мы более подробно остановимся на некоторых современных флебопротекторных препаратах, собственный опыт использования которых позволяет нам рекомендовать их для применения в лечении больных ХВН нижних конечностей.
В состав препарата детралекса входят 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина.Основными механизмами действия данного препарата при ХВН являются: повышение тонуса вен, купирование воспалительных реакций, стимуляция лимфооттока, устранение микроциркуляторных расстройств.
По нашим данным, применение детралекса у более чем 250 пациентов с начальными формами ХВН в большинстве случаев (83%) вызывает существенное клиническое улучшение, а также оказывает положительное влияние на гемодинамику вен и эффективность икроножного насоса. Необходимо отметить также высокую безопасность данного флеботропного препарата. Даже при длительном (12 мес) приеме детралекса побочные проявления возникали крайне редко, переносимость лечения оценивали как умеренную и высокую 93% больных.
При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии удалось выявить, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис.).
 |
| Рисунок. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольной группах в различные сроки лечения |
Препарат гинкор форт содержит 14 мг экстракта гингко билоба, 300 мг троксерутина и 300 мг гептаминола гидрохлорида. Экстракт гингко билоба обладает антиоксидантным, антигипоксическим действием, реализующимся за счет подавления синтеза и высвобождения медиаторов воспаления и реакций окисления с участием свободных радикалов кислорода. Антиагрегационный и ангиопротекторный эффект препарата обусловлен подавлением выработки фосфодиэстеразы, что приводит к накоплению в гладких клетках циклогуанидинаминофосфорной кислоты и снижению тонуса артериол. Троксерутин относится к группе рутозидов. Его ангиопротективный эффект реализуется за счет блокирования гиалуронидазы и достигающейся тем самым стабилизации гиалуроновой кислоты — одной из основных составляющих клеточных мембран и межуточного вещества. Гептаминол, помимо воздействия на основной фактор венозного возврата — «мышечно-венозную помпу», повышает сократительную активность правых камер сердца, способствует адекватной оксигенации крови и защищает эндотелий сосудов от гипоксии.
Важной особенностью препарата гинкор форт является возможность его применения во II и III триместрах беременности. Проведенные исследования подтвердили эффективность этого препарата, применяющегося для купирования симптомов ХВН во время беременности.
В последнее время на отечественном рынке появился новый флеботропный препарат — антистакс. Действующим веществом данного лекарственного средства является экстракт красных листьев винограда, содержащий фармакологически активные биофлавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкоронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эпителий сосудов, стабилизируя мембраны, увеличивает эластичность сосудов, нормализуя сосудистую проницаемость. Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков и воды из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки.
Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Показанием к применению являются начальные формы ХВН, проявляющиеся синдромом «тяжелых ног«, отеками, снижением толерантности к статическим нагрузкам. Препарат принимают по 1 капсуле 2 раза в сутки.
В зарубежной литературе опубликованы результаты нескольких крупных клинических исследований, посвященных эффективности препарата антистакса, применяющегося в лечении больных ХВН. Показано его положительное влияние на купирование отечного синдрома (по данным волюметрии) и других проявлений ХВН (боль, усталость, тяжесть в ногах).
Начальный опыт использования антистакса в отечественной клинической практике можно признать обнадеживающим. Следует отметить хорошую переносимость этого препарата и отсутствие значимых побочных эффектов.
Таким образом, современные флеботропные препараты благодаря поливалентному механизму действия, высокой биодоступности, незначительно выраженным побочным эффектам являются эффективным средством фармакологической коррекции ХВН. Их использование в комплексе с хирургическим лечением, эластической компрессией, склеротерапией, физиотерапией позволяет достичь хороших результатов в лечении пациентов с хроническим нарушением оттока крови из нижних конечностей.
Ю. М. Стойко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Ермаков, кандидат медицинских наук
НМХЦ им. Н. И. Пирогова, Москва
Основы антикоагулянтного лечения острого венозного тромбоэмболизма
Ежегодно в мире у 0,1% населения регистрируется венозный тромбоэмболизм (ВТЭ). С практической точки зрения, по современным представлениям, ВТЭ объединяет венозный тромбоз (ВТр) — тромбообразование в венозном русле кровообращения и венозную эмболию — пер
Ежегодно в мире у 0,1% населения регистрируется венозный тромбоэмболизм (ВТЭ). С практической точки зрения, по современным представлениям, ВТЭ объединяет венозный тромбоз (ВТр) — тромбообразование в венозном русле кровообращения и венозную эмболию — перенос части тромба в вены, дистальнее кровотока. Наиболее часто ВТЭ оказывается представлен тромбозом глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
ТЭЛА — это одно из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных, унося каждый год только в США 150–200 тыс. жизней [1]. Существенное влияние на снижение риска фатального исхода ТЭЛА оказывают своевременно начатые диагностика и лечение. Неадекватная антикоагулянтная терапия может послужить причиной развития посттромбофлебитического синдрома, рецидивирующего тромбоэмболизма и тромбоэмболической легочной гипертензии. Без антикоагулянтной терапии в 11–26% случаев ВТЭ может осложниться ТЭЛА со смертельным исходом [2]. Поэтому после постановки диагноза ВТЭ целью лечения являются устранение симптомов болезни, предупреждение увеличения размеров тромба, эмболизации и ретромбозов.
Стандартная практика лечения больных с ТГВ и ТЭЛА принципиально не различается, так как наличие самой эмболии иногда служит единственным признаком того, что у больного имеется латентно протекающий эмбологенный тромбоз.
Стартовая терапия
Терапия ВТЭ начинается с 4–7-дневного введения гепаринов (нефракционированного или низкомолекулярного).
В таблице 1 представлены варианты выбора гепаринотерапии для стартового лечения.
Нефракционированный гепарин (НФГ). Гепарин — непрямой ингибитор тромбина, для осуществления антикоагулянтного действия которого необходим ко-фак-тор — антитромбин III. Комплекс гепарин-антитромбин III инактивирует несколько факторов свертывания: тромбин (II), Xa, XIIa, XIa, IXa. Среди них наибольшей чувствительностью к инактивации отличаются факторы Xa и IIa (тромбин). Кроме антикоагулянтного эффекта, НФГ, соединяясь с остеобластами, активирует остеокласты, ускоряя потерю костной ткани [3].
Определить концентрацию НФГ в крови невозможно, так как в свободном состоянии в циркуляции он отсутствует, поэтому дозу препарата необходимо подбирать, ориентируясь на оценку гипокоагуляции, вызываемой им. Наиболее приемлемым является тест определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Рекомендованное терапевтическое удлинение АЧТВ основано на экспериментальных данных, показавших, что клинический эффект достигается при таком терапевтическом уровне НФГ, который удлиняет АЧТВ в 1,5–2,5 раза.
НФГ не обладает специфическим связыванием с определенными плазменными или клеточными белками, что предопределяет его различное гипокоагулянтное воздействие на пациентов. У 25% больных с ВТЭ, несмотря на получаемые ими дозы НФГ — более 35 000 ЕД в сутки, удлинение АЧТВ не достигает терапевтических значений. Данный феномен связан с так называемой резистентностью к НФГ [4]. Большинство из «резистентных» пациентов имеют достаточный уровень НФГ в крови, но повышенную концентрацию прокоагулянтов [5]. Не так часто встречаются случаи, когда у пациентов не удлиняется АЧТВ и не поддерживается достаточная концентрация НФГ, несмотря на вводимые высокие дозы препарата. Данный эффект является следствием нейтрализации гепарина белками плазмы крови, эндотелиальными клетками и повышенным клиренсом гепарина. Редко резистентность к НФГ вызвана низким уровнем антитромбина III. Основными причинами дефицита антитромбина являются гепатит, цирроз печени, нефротический синдром, беременность, прием оральных контрацептивов, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острое воспаление и др. С практической точки зрения в данных клинических случаях определяющим фактором эффективности лечения НФГ является доза препарата, а не показатели АЧТВ [6].
При назначении НФГ с лечебной целью следует отдавать предпочтение внутривенному непрерывному способу его введения, который позволяет поддерживать оптимальные значения АЧТВ на протяжении суток. Для стартового лечения ВТЭ НФГ вводится путем внутривенной постоянной инфузии (1200–1300 ЕД/ч или 18 ЕД/кг/ч) после болюсной дозы 5000 ЕД или 80 ЕД/кг [5].
Для подбора дозы гепарина в зависимости от показателей АЧТВ используются алгоритмы, предложенные Американской ассоциацией сердца [7]. Алгоритм, представленный в таблице 2, следует задействовать в тех случаях, когда используются одинаковые реактивы АЧТВ и контрольное АЧТВ находится в одинаковых пределах. Первая доза одинакова для всех больных, дальнейшая скорость инфузии (32 000 ЕД/24 ч) относится только к первым 6 ч лечения, по прошествии этого времени необходимо корригировать дозу в соответствии с номограммой, исходя из значений АЧТВ.
В других случаях может быть применена номограмма, приведенная в таблице 3, в которой использованы не абсолютные величины АЧТВ, а его изменения по отношению к контрольному АЧТВ, определенному конкретной лабораторией.
Большие кровотечения при данном терапевтическом подходе составляют 2% и зависят от дозы препарата, возраста пациента, функционального состояния почек и печени, недавно перенесенных операций, травм и инвазивных процедур, злоупотребления алкоголем, сопутствующей терапии — тромболитических препаратов, антагонистов тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa, ацетилсалициловой кислоты [5].
Метаанализ результатов клинических исследований показал, что подкожное применение НФГ для лечения венозных тромбозов сопоставимо по эффективности и безопасности с внутривенным путем введения при условии подбора адекватных доз и надлежащего лабораторного контроля. Поскольку биодоступность НФГ при подкожном пути введения ниже (30%), чем при внутривенном, начальные дозы НФГ должны быть больше. Обычный режим для подкожного метода лечения НФГ включает начальный внутривенный болюс 5000 ЕД, далее подкожно дважды в сутки с последующим подкожным введением 17 500 ЕД и коррекцией дозы на основании АЧТВ [4, 8]. Для подбора дозы в зависимости от веса пациента и величины АЧТВ используют алгоритм, приведенный в таблице 4, при этом контроль АЧТВ проводится через 6 ч и далее по указанному протоколу.
Имеются результаты единичных исследований, в ходе которых изучалась эффективность подкожного введения НФГ для лечения ТЭЛА. Однако с достаточной уверенностью рекомендовать данный метод терапии не представляется возможным из-за небольшого количества достоверных клинических данных [10].
Гепарины низкого молекулярного веса (ГНМВ).
ГНМВ различаются по физико-химическим, биологическим, фармакологическим свойствам и нейтрализующей активности в отношении активного фактора Х (Ха) и тромбина (IIа), т. е. соотношения анти-Ха/анти-IIа-активности. Указанная гетерогенность имеет практическое значение: одинаковые дозы различных препаратов ГНМВ оказывают неодинаковое действие на фактор Ха и, как следствие, вызывают различный антикоагулянтный эффект. В связи с этим невозможно экстраполировать эффективность лечебного действия одного из ГНМВ на другие. Практически это разные препараты. Для контроля над эффективностью и безопасностью лечебного действия ГНМВ метод АЧТВ не применим, так как он не отражает антикоагулянтную активность используемых препаратов.
С этой целью применяется оценка инактивации активного фактора Х [5]. Доза низкомолекулярных гепаринов выражается в условных единицах (ЕД/кг массы тела), отражающих антифактор Ха-активность препаратов, определенную фирмой-производителем. В рутинной клинической практике лабораторный контроль за эффективностью ГНМВ не производится. Следует помнить, что подобранные по весу дозы ГНМВ адекватны для больных, чей вес не превышает 150 кг. Данной категории больных, а также беременным и пациентам с нарушенной функцией почек целесообразно определять анти-фактор Ха-активность вводимого препарата.
Анализ результатов исследований по оценке эффективности и безопасности подкожного применения фиксированных доз ГНМВ для лечения больных с ВТЭ в сравнении с НФГ, вводимым внутривенно в дозах, подобранных по АЧТВ, показал, что ГНМВ столь же эффективны в лечении и предупреждении рецидивов ТГВ/ТЭЛА как и НФГ, но реже вызывают геморрагические осложнения [11]. Это открыло путь к успешному изучению лечения неосложненных ТГВ и субмассивной ТЭЛА в амбулаторных условиях. Подтверждено превосходство ГНМВ над НФГ (доказана эффективность для надропарина кальция (фраксипарина) и эноксапарина натрия (клексана), что улучшает качество жизни больных и снижает стоимость лечения [12]. Однако у лиц с массивной ТЭЛА и высоким риском кровотечений (пожилой возраст, недавнее хирургическое вмешательство, кровотечения в анамнезе, заболевания почек и печени) данный вариант терапии не приемлем [5].
При использовании гепаринов более 5–7 сут возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении, которая обычно развивается между 3-м и 15-м днями после начала лечения, с частотой в среднем 2,4% при терапевтическом применении гепарина и 0,3% при назначении его с профилактической целью.
Необходимо подозревать гепарининдуцированную тромбоцитопению всякий раз, когда у пациента развиваются необычные изменения в клинико-лабораторных показателях в течение или вскоре после терапии гепарином. К таковым относятся: уменьшение количества тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл либо на 50% и более от исходного уровня на 5–10-е сутки от начала введения гепарина.
Оральные антикоагулянты-антивитамины К (ОАК–АВК). Для предотвращения дальнейшего увеличения размеров тромба и вторичных тромбоэмболических осложнений применяются ОАК–АВК. В зависимости от химической структуры молекулы антикоагулянта различают производные монокумарина и дикумарина, циклокумарины и индандионы.
Наиболее широко в мире применяются производные монокумарина — варфарин (кумадин) и аценокумарол (синтром, никумадин, синкулар), что обусловлено их оптимальной продолжительностью действия и хорошей переносимостью. Варфарин является препаратом выбора, так как время его нахождения в организме больного обеспечивает более стабильное воздействие на процесс свертывания крови, чем во время терапии аценокумаролом. Назначение весьма популярных в России фенилина и пелентана ограничивается токсичностью первого и неустойчивым антикоагулянтным эффектом второго (табл. 5).
При использовании ОАК для предупреждения рецидива ВТЭ его дозу рекомендуется подбирать таким образом, чтобы поддерживать значение Международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2,0–3,0 [13]. Терапия варфарином в период ее проведения редуцирует риск ретромбозов на 90–95% [14]. ОАК обычно назначается пациентам с ВТЭ одновременно с гепаринами непосредственно после эпизода тромбообразования. При достижении уровня МНО более 2,0 гепарин можно отменить.
Терапию ОАК рекомендуется начинать с поддерживающих доз: 2,5–5 мг для варфарина, 0,75–3 мг для маркумара, 1–4 мг для синкумара. Более низкие стартовые дозы показаны лицам старше 60 лет, уроженцам Азии, в особенности лицам китайского происхождения, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, а также при сопутствующей терапии препаратами, усиливающими антикоагулянтный эффект ОАК.
Перед приемом препарата необходимо оценить общий анализ крови, протромбиновое время, АЧТВ, общий анализ мочи, определить функциональное состояние печени и почек. При рецидивирующем венозном тромбозе целесообразно провести скрининг на предмет тромбофилий. Среди наследственных факторов наиболее распространенными являются: генетическая мутация фактора V свертывания крови (фактор V Лейдена), мутация 20210А гена протромбина, а также мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящая к развитию гипергомоцистеинемии. Препарат принимается 1 раз в день в фиксированное время после еды. Контроль МНО проводится через 10–12 ч после приема препарата. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется производить ежедневно, затем 1 раз в неделю. Следует подчеркнуть, что расчет МНО производится в плазме, т. е. в венозной крови.
 |
| Таблица 6. Дневник приема ОАК |
Перед началом терапии больному необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии ОАК. Пациент должен вести дневник по приведенному образцу (табл. 6), в котором отмечаются значения МНО, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапия. Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения ОАК–АВК. Врачу рекомендуется вести специальную форму, в которой целесообразно записывать показания, по которым производится прием ОАК–АВК, планируемые значения МНО, предполагаемая продолжительность терапии, факторы риска кровотечения.
В таблице 7 приведен алгоритм подбора дозы в начале лечения варфарином [15]. Тактика лечения иными ОАК должна быть аналогичной под контролем МНО.
 |
| Таблица 7. Алгоритм стартового лечения варфарином |
После достижения необходимого уровня МНО алгоритм дальнейшего наблюдения должен быть следующим: первое определение МНО — через 5–10 дней, второе — через 2 нед, третье — через 3 нед, четвертое и все последующие — через 4 нед.
После диагностики тромбоза при определении длительности применения ОАК должны учитываться причины и выраженность тромбофилического состояния. Согласно существующим рекомендациям, терапия ОАК должна составлять не менее 3 мес у больных с симптоматическим тромбозом на фоне очевидных «обратимых» факторов, провоцирующих гиперкоагуляцию (травмы, операции и др.). Пациенткам с венозными тромбозами, возникшими на фоне гормональной заместительной терапии, лицам с «синдромом экономического класса» терапия продлевается до полугода. Не менее 1 года должны получать превентивное лечение ОАК пациенты со спонтанным венозным тромбозом [17, 18]. Больные с рецидивирующими венозными тромбозами, рецидивирующими тромбозами на фоне выявленных генетических тромбофилий нуждаются в постоянном приеме ОАК. Пациентам без эпизодов ВТЭ в прошлом, но с подтвержденным гетерозиготным дефицитом протеинов С и S, антитромбина III, с мутацией факторов V Лейден или протромбина G20210A некоторые специалисты [19] рекомендуют профилактическое назначение антикоагулянтов только при наличии выраженных приобретенных факторов риска тромбообразования, например при подготовке к оперативным вмешательствам. Такое лечение, по сообщениям этих авторов, предупреждает половину возможных тромбозов.
Применение ОАК при инвазивных процедурах. У пациентов группы низкого риска тромбоэмболий (венозный тромбоз более чем 3 мес назад, неосложненная системными тромбоэмболиями мерцательная аритмия) терапия ОАК прекращается за 3–4 дня до операции до достижения значений МНО менее 1,5. Если операция сопровождается риском тромбозов, кратковременно показаны профилактические дозы гепаринов, затем возобновление терапии ОАК.
У пациентов группы среднего риска тромбоэмболий ОАК отменяются за 4 дня до операции до достижения МНО 1,5. За 2 дня до операции назначаются либо низкие дозы НФГ (5000 ЕД подкожно) либо профилактические дозы ГНМВ. После операции — низкие дозы НФГ (или ГНМВ) и затем ОАК.
У пациентов группы высокого риска тромбоэмболий (венозный тромбоз менее 3 мес назад, рецидивы венозного тромбоза в анамнезе, протезы клапанов сердца в митральной позиции) ОАК отменяются за 4 дня до операции до достижения МНО 1,5. За 2 дня до операции назначаются терапевтические дозы гепаринов. Гепарины отменяются за 12–24 ч до операции.
Пациентам, у которых возникает необходимость удаления зуба, перед процедурой необходимо определить значения МНО. Если показатели остаются в пределах терапевтических значений, то процедуру можно проводить без коррекции терапии. Если значения МНО превышают 3,5, нужно пропустить один-два приема препарата. Следующие стоматологические процедуры не требуют коррекции дозы ОАК: пломбировка, установка коронки, мостов, чистка канала, снятие зубного камня [20].
Литература
Т. В. Козлова, доктор медицинских наук, доцент
Т. В. Таратута, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва