какие условия способствуют развитию траншейной стопы
Траншейная стопа
Траншейной стопой (синоним – окопная стопа) называют холодовую травму ног, развивающуюся при продолжительном воздействии высокой влажности в сочетании с умеренно прохладной температурой (она превышает 0 градусов).
Этот вид отморожения нередко обнаруживается у военных (например, на учениях в затопленных окопах), охотников, рыбаков, геологов, моряков, туристов и др. при длительном ношении влажной обуви.
Причины
Повышенная влажность и холод способствуют рефлекторному локальному сужению просвета сосудов стоп. Венозный застой нередко сопровождается тромбозом. Недостаточное кровоснабжение ведет сначала к вазомоторным, а потом и к дистрофически-некротическим процессам.
Симптоматика
Клинические проявления траншейной стопы возникают постепенно. Поражаются, как правило, обе ноги. Существует определенная стадийность этого процесса:
Первые две стадии считаются обратимыми.
Диагностика
Диагноз траншейной стопы устанавливают на основании факта продолжительного ношения мокрой обуви и характерных клинических признаков. Заболевание необходимо дифференцировать с облитерирующими заболеваниями артерий, диабетической стопой.
Лечение траншейной (окопной) стопы
Первые две стадии траншейной стопы лечат консервативно. Пациентам назначают:
Стимуляция обменных и репаративных процессов наряду с восстановлением микроциркуляции в пострадавших стопах нередко позволяют затормозить разрушение тканей.
В случае III стадии пузыри (если нет загрязнения кожи) у их основания прокалывают, затем местно накладывают влажно-высыхающие спирт-хлоргексидиновые или спирт-фурацилиновые повязки. Если же развилось нагноение, то применяют водорастворимые мази (левомеколь, диоксиколь, левосин). Для стимулирования скорейшей мумификации некроза пострадавшие стопы помещают в абактериальные изоляторы (АТУ-5, АТУ-3).
Далее приступают к хирургическому лечению (при наличии некроза с явной демаркационной линией сразу же), которое может заключаться в:
Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на устранение промокания. Поэтому категориям населения, чья профессиональная деятельность ассоциирована с продолжительном нахождении в прохладных и сырых местах, рекомендуется надевать водонепроницаемую обувь или чаще просушивать обычные сапоги, ботинки и т.п.
Траншейная стопа
Траншейная стопа – это поражение дистальных отделов ступней, возникшее на фоне высокой влажности и низкой, но не минусовой температуры. Симптомы включают синюшность пораженных участков (пальцев, иногда плюсны), отек, исчезновение или ослабление пульсации на периферических артериях. При тяжелых повреждениях образуются пузыри, формируются участки некроза. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза, результатов объективного обследования. Лечение включает лекарственную терапию, физиотерапию. По показаниям проводятся перевязки и операции.
МКБ-10
Общие сведения
Траншейная стопа – особая форма холодовой травмы. По механизму развития и клиническим проявлениям напоминает отморожения, но отличается от них незначительной долей тяжелых повреждений, отсутствием замораживания и, как следствие, – скрытого периода. Впервые была описана во время Первой мировой войны у солдат, которые долго находились в окопах. Точная распространенность неизвестна. Среди пострадавших преобладают мужчины трудоспособного возраста.
Причины
Траншейная стопа возникает при длительном нахождении в условиях высокой влажности в сочетании с низкими, но не минусовыми температурами. Повышенная влажность играет решающую роль, поскольку негативно влияет на теплоизоляционные характеристики одежды, способствует промоканию обуви. Повреждение нередко развивается уже при температуре от +5°C до +10°C. Понижение в интервале от +2 °C до +5 °C может спровоцировать тяжелую форму болезни с возникновением некроза.
Еще одним важным фактором является недостаточная подвижность. У военнослужащих патология чаще обнаруживается после длительного пребывания в окопах ранней весной или поздней осенью. Похожее состояние, известное под названием погружная (иммерсионная) стопа, наблюдается, когда пострадавший длительное время остается в холодной воде после кораблекрушений, аварий малых судов, затоплений территорий вследствие наводнений, других происшествий, связанных с водной средой.
В мирное время траншейной стопой страдают рыбаки, лыжники, альпинисты, туристы, совершающие многодневные походы. При сочетании перечисленных условий болезнь может развиться даже на фоне регулярного согревания ног. Низкие температуры и промерзание считаются неблагоприятными условиями для возникновения патологии – в подобных случаях выявляются отморожения, а не траншейная стопа.
Патогенез
Снижение температуры тканей вызывает повышение тонуса гладкомышечных волокон в стенках сосудов. Возникает стойкий сосудистый спазм. Это приводит к нарушениям кровотока сначала в капиллярной сети, а затем на уровне мелких артерий и вен. На фоне продолжающегося снижения температуры кровь в сосудах сгущается, ее движение прекращается. Форменные элементы слипаются, образуются тромбы.
Метаболические процессы в клетках сначала активизируются, затем замедляются. При продолжительном сохранении пониженной температуры возникает циркуляторная гипоксия, которая становится причиной трофических расстройств различной степени тяжести вплоть до некроза, способствует развитию вторичного воспаления. Отек обусловлен выходом жидкости из сосудов в ткани и локальным ацидозом. Особенно сильно при траншейной стопе страдают периферические нервы – сочетание холода и нарушений кровоснабжения приводит к дегенерации миелиновых оболочек, последующим нейропатиям.
Классификация
В комбустиологии выделяют 4 фазы (стадии) и 3 формы траншейной стопы:
Симптомы траншейной стопы
В абсолютном большинстве случаев страдают обе ступни. В отличие от отморожений, при которых скрытый период сменяется выраженной симптоматикой, изменения появляются и усугубляются на фоне охлаждения, поэтому клинические проявления траншейной стопы нарастают постепенно. При повторном охлаждении и намокании после предшествующего высыхания и согревания возможна бурная манифестация.
Признаки 1 стадии, как правило, появляются через 2 недели пребывания в неблагоприятных условиях, но могут возникать и раньше (спустя 3-4 дня). Пострадавших беспокоят онемение, парестезии (ощущение мурашек, жжение) и прогрессирующие боли в ступнях, сильнее выраженные в дистальных отделах. Из-за резкой болезненности пациенты ходят на пятках, не опираясь на носок. Отмечается локальная мышечная слабость, возможно исчезновение ахиллова рефлекса.
О переходе во 2 фазу свидетельствует нерезко выраженное покраснение кожи, больше заметное в области пальцев. У некоторых больных зона гиперемии со стоп распространяется на голени и бедра. Пальцы, тыл ступни отекают. В большинстве случаев на этом этапе болезнь останавливается, симптомы постепенно полностью исчезают.
3 стадия характеризуется формированием пузырей со студенистым выпотом, который может быть окрашен кровью или иметь лимонный оттенок. Страдают пальцы, тыльные поверхности ступней, подошвенные складки. Фликтены вскрываются с образованием некротических струпов. Участки некроза распространяются в стороны и в подлежащие ткани. После их отхождения появляются плохо заживающие язвы.
Наступление 4 фазы знаменуется развитием глубокого некроза. Страдают пальцы, иногда вовлекаются дистальные отделы плюсны. Типично инфицирование анаэробными или гнилостными бактериями с возникновением влажной гангрены, тяжелых флегмон.
Осложнения
При легком течении осложнения нехарактерны, в отдаленном периоде возможно некоторое усиление местных реакций на холод. После среднетяжелой формы у многих больных развиваются хронические расстройства: нарушения чувствительности (вплоть до полного исчезновения), периодические боли, выраженная холодовая сенсибилизация, синдром Рейно. Омертвение тканей, присоединение инфекций требует проведения ампутаций с последующим снижением трудоспособности. Влажная гангрена и анаэробная инфекция могут осложняться сепсисом, полиорганной недостаточностью.
Диагностика
Определение характера патологии осуществляется врачом-травматологом или комбустиологом. Диагноз траншейная стопа устанавливается с учетом жалоб, анамнестических данных, результатов физикального осмотра. В 1 фазе стопы бледные, во 2 отечные, гиперемированные, в 3 – цианотичные, покрытые пузырями, в 4 дистальные отделы черные, выявляется мумификация или (чаще) влажный некроз. При легкой форме пульс на ступнях ослаблен, при средней и тяжелой не определяется. Дифференциальную диагностику проводят с диабетической стопой, облитерирующими эндартериитом и атеросклерозом.
Лечение траншейной стопы
Терапевтические мероприятия осуществляются в условиях стационара. При поступлении пострадавшим вводят столбнячный анатоксин. Легкие случаи траншейной стопы являются показанием для консервативной терапии. Применяются следующие методы:
При фликтенах необходимы перевязки. Пузыри аккуратно вскрывают. Вначале накладывают влажно-высыхающие повязки, затем наносят мази, которые стимулируют рассасывание поврежденных тканей, регенерацию и образование грануляций. При крупных язвах могут потребоваться пластические вмешательства. При некрозах после образования демаркационной линии выполняют некрэктомию, ампутацию или экзартикуляцию.
Профилактика
Профилактические мероприятия предполагают выбор сухих мест либо осушение траншей и естественных углублений, в которых располагаются военнослужащие, туристы, другие категории граждан. Необходимо создание утепленных помещений для согревания и переодевания людей, просушивания промокшей одежды и обуви. Направляясь в прохладные влажные места (на рыбалку или охоту, в туристический поход) следует надевать либо брать с собой водонепроницаемую обувь, иметь в запасе достаточно сухих носков или портянок, регулярно просушивать обувь, предметы одежды.
Траншейная стопа
Синдром траншейной стопы – это реакция кожных покровов нижних конечностей на долгое пребывание во влажной обуви при низкой температуре. Термин «траншейная стопа» возник во времена Второй мировой войны, когда солдаты длительное время находились в мокрых траншеях и на их ногах появлялись болезненные раны. Также такому заболеванию подвергаются не только военные, но и туристы, которые путешествуют долгое время, рыбаки в зимний период и другие.
Причины возникновения
Траншейная стопа характеризируется поражением эпидермического слоя стопы при низких температурных показателях. Для того, чтобы признаки данного заболевания проявились, не всегда может быть низкая температура. Эпидермический слой нижних конечностей может покрыться ранами и при незначительной плюсовой температуре, но при условии повышенного уровня влажности.
Повышенная влажность и постоянная низкая температура приводит к сильному сужению сосудистых соединений и капилляров, что приводит к нарушению процессов кровообращения в тканевых структурах нижних конечностей. Таким образом, основной причиной болезни является развитие холодового неврита и артрита.
Симптоматика
Симптомы синдрома траншейной стопы не всегда проявляются стремительно, зачастую это медленный процесс, который развивается постепенно.
Симптомы:
Характерной особенностью данного заболевания являются мышечные и нервные изменения в результате постоянного пребывания в холодных условиях. Больной часто жалуется на то, что стопы сильно мерзнут, а иногда появляется ощущение онемения. После отогрева стоп могут появиться дискомфортные ощущения, которые усиливаются ночью. В большинстве случаев заболевание проявляется одновременно на обеих конечностях, иногда поражаются и кисти верхних конечностей.
Запущенная форма болезни развивается на фоне вегето-сенсорного полиневрита выраженного типа и имеет такие симптомы:
• ослабевание мышечных структур;
• ограничение двигательной функции;
• дегенеративные нарушения в суставах пальцев.
Стадии
Траншейная стопа имеет четыре стадии развития:
1. Первая стадия наступает после двух недель пребывания в условиях постоянной низкой температуры. В некоторых случаях холодовое поражение может проявиться на третий день.
Характерными симптомами являются:
2. На второй стадии больные жалуются на появление таких симптомов:
3. Третья стадия заболевания встречается не часто, так как больной своевременно замечает изменения и обращается за помощью к специалисту. При отсутствии должного лечения и дальнейшего влияния неблагоприятных факторов, на коже появляются фликтены –пузыри, наполненные кровью или жидкостью студенистой плотности. Такие образования наиболее чаще появляются на стопах и пальцах.
После вскрытия фликтен на коже остаются струпья плотной структуры черного оттенка. Кожа может поражаться не только на поверхности, но и глубоко в эпидермическом слое. На том месте, где происходит отторжение тканевых отмерших участков, возникают язвы, плохо поддающиеся заживлению.
4. Четвертая стадия характеризуется изменением тканевых структур в нижних конечностях. Некроз развивается на фоне инфекционных процессов, которые перерождаются в гангрену, после чего часто единственным выходом остановить заболевание и сохранить жизнь человеку является ампутация стопы.
Диагностирование
Диагноз заболевания устанавливается на основе клинических признаков. Также диагностическим симптомом является долгое пребывание на постоянном холоде и в условиях повышенной влажности.
Траншейная стопа: первая помощь
Первая помощь при данном заболевании заключается в проведении таких мероприятий:
Лечение
На первой и второй стадии заболевания назначается консервативное лечение:
Также приостановить разрушительные процессы в тканевых соединениях можно путем стимуляции обменных процессов в комплексе с восстанавливающими процедурами, которые позволяют наладить микроциркуляцию в конечностях.
На третьей стадии болезни, когда появились пузыри, врач прокалывает их у основания и накладывает повязку с использованием спирта, Хлоргексидина или Фурацилина. При нагноении применяются мази, которые являются водорастворимыми:
Для того, чтобы стимулировать скорейшую мумификацию некротических процессов, нижние конечности следует поместить в специальные абактериальные изоляторные установки.
Хирургический метод лечения применяется при наличии некротических процессов и заключается в таких мероприятиях:
Профилактически меры
Профилактика траншейной стопы должна быть направлена на предупреждение промокания нижних конечностей. Людям, которые по своей профессиональной деятельности вынуждены работать в условиях низких температур и повышенной влажности, рекомендуется носить обувь, которая изготовлена из водонепроницаемых материалов. Также необходимо часто обувь просто просушивать, а ноги время от времени согревать.
Порядок осмотра ребенка и назначение упражнения для стоп.
Стопа ребенка не существует отдельно от него, не существует вне особенностей его развития, включая и возможные перенесённые проблемы в родах. Существенное значение имеет и наследственной фактор по линии отца и матери ребенка.
Осмотр ребенка на приеме
На врачебно-консультационном приёме обязателен полный осмотр ребенка с оценкой стоя, сидя и лежа следующий факторов:
Для назначения упражнений развивающих тонусно-силовые характеристики сводообразующих мышц стопы ребёнка желателен предварительный врачебно-консультационный прием.
 Рис. 1 | На Рис.1 представлены в искусственно гипертрофированной форме две разных установки стопы и коленного сустава – вальгусная (а) и варусная (б). Причины таких особенностей рассматриваются врачом совместно с родителями на с обязательным анализом всех возможных причинных факторов.Важно подчеркнуть, что обе формы установки стоп и коленных суставов могут следствием слишком раннего вставания ребенка в кроватки. Такая же картина может наблюдаться как временное явление у недоношенных детей, т.к. костная ткань недостаточно «набрала» солей гидроксиапатита кальцияпри достаточном количестве коллагена – костного матрикса, придающего детским костям некоторую гибкость и упругость. |
 Рис. 2 | На Рис.2 представлена вальгусная установка стопы (а) на опорной поверхности со смещенным к внутренней части переднего отдела стопы и пятки пиковыми точками гравитационных нагрузок (б) имеющими свои специфические отрицательные последствия для растущей стопы и опорно-двигательной системы ребёнка. |
 Рис. 3 | На Рис.3 представлена крайняя степень комбинированного продольного и поперечного плоскостопия с полной потерей всех сводов стопы и выраженный диффузной гравитационной перегрузкой всего внутреннего отдела стопы. Такая стопа лишена способности к амортизации и адаптации к двигательным нагрузкам. Меняется нагрузка на вышележащие отделы опорно-двигательного аппарата, походка становится шлепающая, нередко возникает болевой синдром в области связочно-сухожильного аппарата стопы и голеностопа; также страдает и коленный сустав, связанный со стопой в единую функциональную цепь. |
 Рис 3.1 | На Рис. 3.1 представлена деформация (уплощение) арки поперечного свода стопы, характерная для детей более старшего возраста и подростков; точки пиковых гравитационных нагрузок смещены и сконцентрированы в центре переднего отдела стопы. Это место развития омозолелостей; изменяется походка, особенно в фазу опорной ходьбы с нагрузкой переднего отдела и отрыва от опоры. В этом же месте формируется и болевой синдром. |
 Рис. 4 |  Рис. 5 |  Рис. 6 |
Для лучшего понимания особенностей функциональной анатомии стопы стоит рассмотреть примеры так называемого сухожильного стремени стопы, образованного перекрестом сухожилий длинной малоберцовой мышцы и задней большеберцовой – главной стато-динамической опорой продольных сводов стопы (Рис. 4, 5, 6). Именно эти мышцы очень слабы у детей и подростков с плоскостопием, и именно эти мышцы необходимо тренировать для достижения должной поддержки костного скелета стопы.
Рис. 7
На Рис.7 вид стопы сбоку. Представлены так называемые пассивные затяжки сводов стоп. Это элементы связочного аппарата стопы, формирующего и поддерживающего его пространственную конфигурацию и чаще всего определяющиеся наследственными факторами.
Упражнения для стоп
На Рис.8-16 представлены простые и доступные упражнения для самостоятельного развития собственных мышц стопы и мышц, приходящих на стопу своими сухожилиями с голени.
 Рис. 8 |  Рис. 9 |  Рис. 10 |
 Рис. 11 |  Рис. 12 |  Рис.13 |
 Рис. 14 |  Рис. 15 |  Рис. 16 |
Плохие привычки, ухудшающие здоровье опорно-двигательного аппарата
На Рис. 17-22 представлены некоторые примеры неправильного (слева) и правильного (справа) выполнения повседневных поз и движений детей и подростков.
| ❌ ✔ | ❌ ✔ |
 Рис. 17 |  Рис. 18 |
 Рис. 19 |  Рис. 20 |
 Рис. 21 |  Рис. 22 |
Тренировки стоп для подростка
На Рис.23-33 для подростков старшего возраста представлено:
| Использование принципа спиральной динамики Христофа Ларсена (Швейцария) для динамической стабилизации стопы с использованием тренирующих упражнений с фломастером (Рис.23) |  Рис. 23 | |
| Тренировка с использованием принципа спиральной динамики Христофа Ларсена (Швейцария) с помощью латексных лент разной степени плотности мышц, участвующих в поддержании продольных сводов стоп (Рис.24) |  Рис. 24 | |
| Тренировка с помощью неустойчивой поверхности (балансировочной подушке) обеспечивает динамическую нагрузку не только на мышцы, участвующих в поддержании продольных сводов стоп, но и на всю постуру (Рис.25-26); Рекомендуется при гипермобильности связочного аппарата у детей. Задача – удержание баланса при положении стоп параллельно полу (на двух ногах, затем на одной) 1-5 минут. |  Рис. 25 |  Рис. 26 |
| Тренировка связочно-сухожильного аппарата стопы и голени с помощью резинки (Рис.27) способствует проработке мелких мышц стопы, а также камбаловидной и икроножной мышц голени. |  | |
| Тренировка с помощью массажного мячика мышц стопы и длинной малоберцовой мышцы, участвующей в поддержании продольных сводов стопы (Рис.28) |  Рис. 28 | |
| Тренировка на ступеньках лестницы (как пример) внутренней и наружной головок бицепса голени для достижения должной стабилизации пяточной кости на опоре, особенно при вальгусной установке стопы (Рис.29) |  Рис. 29 | |
| Тренировка системы постуральной устойчивости тела в пространстве на упругой и нестабильной опоре (Рис.30) |  Рис. 30 | |
| Тренировка длинного сгибателя и разгибателя большого пальца и разгибателя пальцев стопы (Рис.31); упражнение показано при всех видах плоскостопия. Прижать рукой большой палец к полу, пытаясь его приподнять, и наоборот разогнуть большой палец и, придерживая его рукой стараться согнуть. Затем прижать рукой 2 и 5 пальцы стопы к полу и оторвать от пола 3 и 4-й |  Рис. 31 | |
| Разминание связочно-сухожильного аппарата голеностопа при сидячей работе/учебе (Рис.32) |  Рис. 32 | |
| Пример очень важного упражнения для развития мышц стопы, особенно при комбинированном плоскостопии и при поперечном плоскостопии (Рис.33) |  Рис. 33 | |
Текст и иллюстрации подготовил
Иванов Е.Г., врач общей (семейной) практики, специалист семейной ортопедической мануальной терапии, прикладной медицинской кинезиологии и подиатрии, сертифицированный специалист Медицинской системы FormThotiks; консультант Ортопедических центров «Поступь».