лучшим методом лечения аневризмы аорты является тест
COVID-19: вакцины и противопоказания
Абсолютные
В одной из наших статей мы уже упоминали особенности «строения» антиковидных вакцин (статья «Сравнение вакцин»), являющихся причиной различной реактогенности.
Несмотря на разный механизм действия, общие противопоказания к вакцинации остаются одинаковыми для всех существующих препаратов. И «постоянный» (а не временный) медотвод от прививки выдается в случае:
А медотвод от второй «дозы» показан, если после введения первой имели место: лихорадка свыше 40С, судороги, анафилактический шок, коллапс, отек в месте введения диаметром более 8см (в частности для «КовиВака») и другие зафиксированные тяжелые реакции после первой прививки.
Временные
К временным противопоказаниям относят:
вакцинация при которых должна быть отложена не менее, чем на 2-4 недели (не менее 4-х недель для «ЭпиВакКороны») после выздоровления или достижения полной ремиссии.
А при легком течении ОРВИ, а также острых кишечных инфекций, сделать прививку можно уже через несколько дней после нормализации температуры.
Относительные
С осторожностью проводить вакцинацию можно тем, кто имеет:
И окончательное решение в пользу прививки или медотвода остается на усмотрение лечащего врача, соотносящего риск потенциального заражения с риском вероятных осложнений от прививки.
Для людей с аутоиммунными патологиями и злокачественными новообразованиями применение вакцин может быть ассоциировано с особыми рисками, ввиду стимуляции иммунной системы и непредсказуемой реакции на последнюю. Однако ввиду недостатка данных о процентной вероятности и характере поствакцинальных осложнений у таких пациентов, решение о вакцинации все также остается на усмотрение лечащего врача.
Можно не вакцинироваться тем, кто имеет после перенесенной инфекции антитела IgG к S1-белку коронавируса. По крайней мере на протяжении 6 месяцев с момента «задокументированной» инфекции.
Ну а если антитела выработались бессимптомно – вопрос о необходимости в вакцинации решается индивидуально, в зависимости от характера работы пациента.
Особые указания
Таковых у имеющихся на сегодня вакцин – не много, а именно:
Примечательно, что прямых противопоказаний для людей с нарушениями свертывания, пока ни одна инструкция к вакцинам не содержит.
Ну а пока тем, кто имеет отягощенную наследственность или факторы риска по тромбозам, перед тем, как пойти на прививку рекомендуется проверить кровь на «свертывание» и оценить генетическую предрасположенность к тромбозам.
Разумеется, аннотация к вакцинам еще не полная и будет дополняться, по мере накопления наблюдений.
Аневризма восходящего отдела аорты: лечение, операция, стоимость
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.
Аневризмой аорты называют участок её локального расширения.
Причины расширения аорты
Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.
Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.
Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).
Симптомы аневризмы аорты
К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно. Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.
Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.
Диагностика аневризмы аорты
Методы лечения аневризмы аорты
Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.
Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.
Показания к оперативному лечению
Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся болями в месте расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.
Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:
Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана);
Протезирование восходящего отдела аорты и её дуги (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);
Протезирование грудного отдела аорты;
Протезирование брюшного отдела аорты.
Эндоваскулярные вмешательства
Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.
Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:
Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.
Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.
Расслоение аорты (любой части) (I71.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
РА является неотложным состоянием, которое может быстро привести к смерти, даже при оптимальном лечении. Если РА проходит через все три слоя, то есть формируется полный разрыв стенки,происходят огромная и быстрая потеря крови. Смертность в результате разрыва составляет 80%, а половина пациентов умирают до их попадания в больницу. Если расслоение достигает 6 см и более, пациент должен быть ургентно прооперирован
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация РА, предложенная Michael Ellis DeBakey, предусматривает анатомическое описание вариантов расслоение. Он разделяет расслоение в зависимости от места начала и степени расслоения (локализованные – восходящая или нисходящая аорты или включает как восходящую так и нисходящую части аорты :
тип I – начало расслоения в восходящей части аорты, далее распространяется на дугу и часто дистально по ее пределы;
тип II-ограничивается восходящей аортой;
тип III– начало в нисходящей аорте, но распространяется дистально, редко распространяется проксимально
Стэнфордская классификация (1970): все случаи разрывов аорты могут быть разделены на две группы: А и В в зависимости от того, какой отдел аорты участвует. Группа А – включает восходящую аорту и / или дугу аорты, и, возможно, нисходящую аорту. Расслоение может происходить по восходящей аорте, дуге аорты или, реже, в нисходящей аорте. Она включает в себя DeBakey типа I, II и III ретроградной (расслоения, возникающие в нисходящей аорте или дуге аорты, но распространяются на восходящую аорту). Группа B – включает нисходящую аорту (дистальное отхождения левой подключичной артерии), без участия восходящей аорты или дуги аорты. Она включает в себя DeBakey типа III без ретроградного продолжение в восходящий отдел аорты.
Стэнфордская классификация более важна для клиницистов как практическая, так как тип А обычно требует ургентного хирургического вмешательства. Тип B, как правило, требует медикаментозной терапии с последующим хирургическим вмешательством в случае осложнений.
Классификация РА (Svensson LG, Labib SB, Eisenhauser AC, Butterfly JR, 1999)
Класс 1: классическое РА, которое начинается с интимы между истинным и ложным просветом.
Класс 2: разрыв медии с образованием интрамуральной гематомы или геморрагии.
Класс 3: прерывистое или тонкое расслоение без гематомы, эксцентричная выпячивание в месте расположения слезы.
Класс 4: разрыв бляшки, что приводит к аортальной язве, проникающей аортальной атеросклеротической язвы с прилегающими гематомами под внешней оболочкой аорты.
Класс 5: ятрогенные и травматические РА.
В зависимости от давности расслоения различают острое (до 2 нед) и хроническое (более 2 нед) расслоение.
Этиология и патогенез
Самым важным этиологическим фактором является гипертензия, она имеется у 70–90 % больных, у которых развивается расслаивающая аневризма аорты. Врожденные заболевания, приводящие к этому состоянию, включают синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса, врожденный двустворчатый аортальный клапан, коарктацию аорты, синдром Тернера, гигантоклеточный аортит и рецидивирующий полихондрит.
Также имеется взаимосвязь с беременностью. Половина всех случаев расслоения стенки аорты у женщин моложе 40 лет возникает во время беременности, чаще всего в III триместре. Подобно острому инфаркту миокарда, внезапной сердечной смерти и остановке сердца расслаивающая аневризма подвержена циркадным и сезонным ритмам. Она чаще развивается в утренние часы и в зимние месяцы года. Эти изменения коррелируют с физиологическими колебаниями уровня артериального давления.
Разрывы аорты и расслаивающие аневризмы аорты осложняют как врожденные (коарктация аорты, синдром Марфана), так и приобретенные заболевания аорты (аортиты, атеросклероз аорты в сочетании с гипертонической болезнью, закрытая травма груди, токсикоз беременных и др.).
Кроме того, описаны случаи расслаивающей аневризмы аорты после терапевтических или хирургических процедур, включая те из них, когда в аорту вводят устройства для контрапульсации или канюлизируют аорту или ее основные ветви. Существует мнение, что ятрогенная расслаивающая аневризма аорты является редким осложнением. В отличие от спонтанного ятрогенное расслоение наблюдается у людей старших возрастных групп и чаще сопровождается атеросклерозом. Травма редко приводит к расслаивающей аневризме.
Патофизиологически расслаивающая аневризма аорты сопровождается кистозными некрозами медии.
Расслаивающая аневризма развивается при надрыве интимы. Кровь под давлением поступает через этот разрыв и расслаивает срединную оболочку аорты. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями. Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и к недостаточности последнего.
Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой. Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.
Примерно у 70 % больных разрыв, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.
По современным представлениям, существуют два варианта механизмов образования расслаивающей аневризмы: разрыв или растяжение интимы аорты и развитие интрамуральной гематомы. Разрыв интимы аорты возникает обычно в связи с гипертензией и/или дилатацией сосуда. Пульсирующая энергия крови разделяет слои аорты. Местом образования разрыва интимы чаще всего является восходящая часть аорты, непосредственно выше ее синусов: в 60 % случаев разрыв находят на выпуклой поверхности восходящей аорты, в 30 % он расположен дистально по отношению к левой подключичной артерии, в 10 % — в пределах дуги аорты.
Недавно был описан второй механизм инициирования расслаивающей аневризмы аорты. Менее чем у 10 % больных с расслаивающей аневризмой происходят спонтанные разрывы vasa vasorum, что ведет к образованию интрамуральной гематомы аорты, распространяющейся в пределах среднего слоя стенки и приводящей в конце концов к прорыву интимы. Этот процесс был зафиксирован при помощи динамической эхокардиографии.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 2
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клиническая картина заболевания определяется 3 патологоанатомическими факторами, лежащими в основе расслоения:
— расслоением стенки аорты
— развитием обширной внутристеночной гематомы
— сдавлением или отрывом ветвей аорты, снабжающих жизненно важные органы (сердце, головной и спинной мозг, почки), с последующей их ишемией.
Само по себе внезапное расслоение аорты вызывает боль.
Диагностика
ЭКГ может быть информативна в том плане, что показывает отсутствие ишемических изменений у больного с сильными болями в груди. Это должно натолкнуть на мысль о расслаивающей аневризме аорты. Однако, как уже указывалось выше, при ятрогенном расслоении ишемия может быть выражена ярко. Следовательно, наличие ишемических изменений не исключает диагноза расслаивающей аневризмы аорты.
Ценные сведения может предоставить рентгенологическое исследование грудной клетки. В 90 % случаев аномалия аорты видна на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Самым типичным признаком является простое расширение аорты и тени средостения, а самым специфичным — обнаружение на рентгенограмме отделившихся отложений солей кальция, содержавшихся в интиме, от наружной границы ложного просвета. В норме это расстояние не должно превышать 0,5 см. Расстояние более 1 см с большой долей вероятности указывает на расслаивающую аневризму аорты — так называемый симптом кальция. При ятрогенном расслоении рентгенологические признаки гораздо менее надежны. Визуализация расширенного средостения, измененный контур аорты, наличие лоскута интимы или проходимого ложного просвета встречаются примерно в 2 раза реже, чем при спонтанном расслоении.
Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная) стала важным методом диагностики расслаивающей аневризмы аорты. Она позволяет быстро оценить состояние больного и может выполняться где угодно. Диагноз расслаивающей аневризмы основывается на обнаружении лоскута интимы, разделяющего истинный и ложный просветы аорты. У 75 % больных аневризмой типа А информативной является трансторакальная эхокардиография; при расслоении типа В этот метод выявляется лишь в 40 % случаев. Эхокардиография позволяет также оценивать клапанную функцию (недостаточность аортального клапана, наличие перикардиального выпота) и состояние желудочков. В большинстве случаев для подтверждения диагноза и определения источника расслоения применяются дополнительные методы исследования.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) все чаще используется для изучения состояния грудной аорты; в отношении выявления лоскута интимы и расслоения восходящей аорты чувствительность метода — 86 %, а специфичность — 96 %. Однако из всех случаев дистального расслоения чреспищеводная эхокардиография выявляет только 70 %. При помощи ЧПЭ можно быстро обследовать нестабильного больного в условиях отделения неотложной помощи, реанимационного отделения или операционной. Во время операции данный метод позволяет получать дополнительную информацию. В этих условиях можно оценить состоятельность аортального клапана, и если его протезирование представляется необходимым, то можно оценить его успешность. Дополнительно можно определить наличие и распространенность атеросклеротического процесса в аорте.
Другие визуализирующие методы (традиционная КТ, сверхбыстрая КТ, магнитно-резонансная томография и ангиография) требуют, чтобы больной находился в относительно стабильном состоянии и был способен перенести транспортировку в рентгенологическое отделение. КТ часто применяют для диагностики заболеваний грудной аорты. Этот метод является неинвазивным и особенно полезен для выявления интрамуральной гематомы и перфорирующих атеросклеротических язв грудного отдела аорты. Кроме того, КТ позволяет выявить расслаивающую аневризму аорты в виде двух каналов в просвете силуэта аорты. Диагностическая точность КТ в лучшем случае составляет 85 %. Эта процедура требует применения внутривенных контрастных сред, которые у некоторых больных вызывают ухудшение функции почек. Чаще всего КТ применяется для наблюдения за больными с уже установленным диагнозом расслаивающей аневризмы аорты, которые получают консервативное лечение. Сверхбыстрая КТ — более чувствительный и специфичный метод диагностики расслаивающей аневризмы аорты, чем стандартная КТ.
МРТ обладает высокой точностью и специфичностью в отношении диагностики возможного расслоения аорты. Этот метод дает отличное изображение при обоих типах расслоения и позволяет точно определить место разрыва интимы. Кроме того, он дает возможность изучать состояние основных ветвей аорты, не прибегая к использованию внутривенных красящих веществ. Дополнительные сведения, которые могут быть получены при помощи МРТ, — это информация о состоянии аортального клапана, перикарда и функции левого желудочка. Применение метода ограничивается неспособностью больных, находящихся в критическом состоянии, переносить эту продолжительную процедуру.
Ангиография является окончательным методом диагностики расслаивающей аневризмы аорты и обычно выполняется всем больным, направляемым на операцию. Она позволяет выявить локализацию расслоения, его протяженность и целостность основных артериальных стволов, отходящих от аорты. В большинстве случаев удается обнаружить как ложный, так и истинный просветы аорты. Признаками расслоения на ангиограмме являются линейное просветление, соответствующее интиме и медии аорты, разделяющим два канала, растяжение колонки контрастного вещества и обратный ток крови или стаз в аорте. Также при ангиографии можно продемонстрировать недостаточность аортального клапана.
Аневризма
В ряде случаев аневризма является врожденным патологическим состоянием, которое начинает проявляться при развитии определенных заболеваний, сопровождающихся истончением сосудов.
Приобретенные аневризмы возникают вследствие травмирования кровеносных сосудов, а также инфекции.
Часто обнаружение аневризмы происходит случайно в ходе ультразвукового или рентгенологического исследования.
Классификация патологии
Современная медицина предлагает несколько классификаций аневризм:
· по клиническому течению – острая и хроническая;
· по размеру патологического очага – мелкие (до 11 мм), средние (11-25 мм), крупные или гигантские (более 25 мм);
· по форме выпячивания – мешотчатая и веретенообразная аневризма.
Возможные причины
Принято выделять врожденные и приобретенные причины, способствующие формированию аневризмы. При врожденном заболевании, как правило, речь идет о нарушении строения соединительной ткани, что приводит к снижению устойчивости сосудистых стенок к повреждениям. Иногда еще в период эмбриогенеза внутренние органы формируются неправильно, в таких случаях ребенок может родиться с аневризмой.
К наиболее распространенным приобретенным причинам болезни относят:
· травмирование артериальной стенки;
· хирургические вмешательства в области сосудов;
· ишемия сердечной мышцы;
· воспалительные и инфекционные заболевания;
· наличие атеросклеротических бляшек.
Риск повреждения артерий также возрастает при турбулентном токе крови, а также заболеваниях, характеризующихся повышенным артериальным давлением.
Симптомы
Опасность заболевания заключается в том, что длительное время оно способно протекать бессимптомно до тех пор, пока не происходит разрыв аневризмы. При любой из форм аневризмы вы можете заподозрить болезнь по характерному чувству покалывания и сдавленности в области поражения. Так, при аневризме головного мозга вы можете обнаружить очаговые неврологические симптомы, которые характерны для опухолевых новообразований или инсульта.
Аневризма сердца негативно влияет на его насосную функцию, что приводит к нарушению сердечного выброса и развитию сосудистой недостаточности. Сильная боль в очаге поражения свидетельствует о разрыве аневризмы.
Осложнения
Одним из наиболее опасных осложнений аневризмы, которое нередко становится фатальным, является ее разрыв с последующим кровоизлиянием.
· При локализации поражения в области головного мозга клиническая картина будет напоминать геморрагический инсульт.
· Особенно массивное кровоизлияние, которое может привести к быстрой смерти, наблюдается при разрыве аневризмы аорты.
· При локализации поражения в области миокарда происходит остановка сердца.
Предшествовать разрыву аневризмы может расслоение артериальной стенки. Чаще всего расслоение возникает в области аорты. При этом формируется второй (ложный) ход, кровоток по которому может продолжаться. При крупных аневризмах также возможно развитие тромбоэмболии.
Диагностика аневризмы
В нашем отделении сосудистой хирургии силами опытных врачей-флебологов выполняется качественная диагностика любых форм аневризм с помощью современных инструментальных методик:
· вентрикулография и ангиография – инвазивные исследовательские методы, предполагающие введение в русло сосудов в зоне поражения контраста. Такие исследования позволяют обнаружить аневризмы сосудов, их расслоение, признаки разрыва или тромбоза;
· ЭХО сердца, УЗДГ артерий – применяется для диагностики аневризм, локализующихся вне головного мозга;
· ультразвуковое исследование сосудов, допплерография;
· КТ с применением контраста – позволяет выявить признаки расслоения аневризмы.
Обнаружить признаки кровотечения или тромбоза артерий также можно при проведении лабораторных исследований крови.
Методы лечения
При неосложненном течении болезни при отсутствии выраженной клинической картины может проводиться медикаментозное лечение аневризмы. Также прием лекарств может быть показан при неоперабельных процессах, а также локализации очага поражения в брюшном отделе аорты. В ходе лечения широко применяются обезболивающие, гипотензивные, мочегонные препараты, а также бета-блокаторы.
Оперативное вмешательство необходимо в тех случаях, когда аневризма была обнаружена на стадии расслоения. В нашем отделении успешно применяются современные малоинвазивные техники, позволяющие провести хирургическую операцию с минимальными последствиями для пациента. Так, при расслаивающейся аневризме аорты может быть показана операция по протезированию сосуда с помощью синтетического протеза или стентирование с помощью графта.
При аневризме сердца пациенту показан строгий постельный режим. Если заболевание быстро прогрессирует, появляются признаки сердечной недостаточности, проводится оперативное вмешательство. Также во избежание разрыва хирургическим путем лечатся и аневризмы периферических сосудов. В ходе операции при аневризме головного мозга хирург выполняет отключение аневризмы от сообщения с сосудом.
Профилактика
На сегодняшний день эффективных мер профилактики аневризмы пока не разработано, однако снизить риск возникновения заболевания можно, следуя рекомендациям специалистов:
· откажитесь от вредных привычек, таких как употребление алкоголя и курение;
· следите за своим питанием – оно должно быть сбалансированным и здоровым;
· постарайтесь избегать психоэмоциональных перегрузок;
· ведите активный образ жизни;
· тщательно следите за здоровьем и артериальным давлением.
Не следует забывать и о регулярных профилактических обследованиях, которые помогут выявить патологию на ранней стадии. Людям с аневризмой рекомендуется проконсультироваться с врачом по вопросу приема медикаментов, способствующих разжижению крови.