Скрытая кровопотеря как диагностировать

Что такое кровотечение желудочно-кишечное? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нижегородцева А. С., хирурга со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение — это жизнеугрожающее состояние, при котором кровь истекает в просвет пищевода, желудка или кишечника. Его основная опасность заключается в том, что на ранних стадиях или при небольших объёмах кровопотери пациент может вовсе не испытывать никаких симптомов. Это связано с отсутствием болевых рецепторов на слизистой оболочке органов пищеварительного тракта. Так как основное предназначение этих органов — перерабатывать поступающую еду, кровь проходит через пищеварительный тракт так же, как и жидкая пища.

При повторных или продолжающихся кровотечениях, а также при нарастании объёма кровопотери у человека появляются видимые характерные симптомы : рвота кровью или кровянистые выделения из заднего прохода. Так как при этом кровь покидает кровеносное русло, в организме быстро или постепенно нарушаются обменные процессы, больной слабеет, его кожа становится бледной, вырабатывается липкий холодный пот, нарушается сознание. В итоге пациент попадает в больницу (чаще в карете скорой помощи), но шансы на излечение в таком шоковом для организма состоянии на фоне массивной кровопотери порой стремительно «тают» даже в условиях специализированного стационара, не говоря уже о случаях, когда своевременно оказать квалифицированную медпомощь просто невозможно.

Источник желудочно-кишечного кровотечения — эрозированные кровеносные сосуды, прилегающие к стенкам пищевода, желудка или кишечника. Эрозия сосудов связана с появлением дефектов на поверхности слизистой оболочки этих органов. Чаще всего они бывают бессимптомными и возникают под действием болезнетворных агентов. Постепенно эти дефекты достигают глубоких слоёв, «разъедая» стенки пролегающих к ним кровеносных сосудов. Примерно по такому же принципу в стенки сосудов прорастают раковые опухоли на поздних стадиях развития. Достигая определённых размеров, они начинают разрушаться сами, нарушая при этом целостность сосудистой стенки.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Являясь осложнением других болезней, желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть на фоне жалоб, свойственных этим заболеваниям. Например, при кровотечении на фоне язвенного колита или язвы желудка пациента будут беспокоить боли в животе. Но в случае неинтенсивного кровотечения или непродолжительных подкравливаний какие-либо проявления могут отсутствовать. Такое возможно при бессимптомном течении язвы или рака желудка и двенадцатиперстной кишки. Порой кровотечение становится первым признаком уже развившейся болезни.

Заподозрить это грозное состояние на начальных стадиях может только опытный внимательный доктор, но для этого к нему нужно своевременно обратиться. Поэтому при болях в животе и ухудшении общего самочувствия рекомендуется не заниматься самолечением, а показаться врачу.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения группируют в зависимости от того, из какого отдела они происходят — верхнего или нижнего.

При кровотечениях из верхнего отдела (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) на первое место выходят следующие симптомы:

Поражению нижних отделов желудочно-кишечного тракта, помимо того же чёрного стула и мелены, в большей степени свойственны следующие симптомы:

Кроме указанных симптомов при кровотечении наблюдаются общие признаки, связанные с кровопотерей. Кровь в кровеносном русле становится более густой, хуже переносит питательные вещества и кислород, что вызывает:

Патогенез желудочно-кишечного кровотечения

На 4-5 день после кровотечения костный мозг начинает активно восполнять недостающее количество потерянных элементов крови, в частности эритроциты и тромбоциты. Если кровотечение больше не возникало, уровень эритроцитов нормализуется через 2-3 недели.

На самочувствие пациента и клиническую картину желудочно-кишечного кровотечения влияют объём и скорость кровопотери. От них зависит, насколько полноценно и быстро механизмы компенсации и приспособления организма восстановят объём циркулирующей крови.

В случае самостоятельной остановки кровотечения и потери не больше 10 % от исходного объёма крови состояние организма, как правило, легко стабилизируется за счёт вышеописанных процессов.

Классификация и стадии развития желудочно-кишечного кровотечения

Классифицируется желудочно-кишечное кровотечение по различным признакам.

По локализации выделяют:

По клиническому течению различают:

По объёму оно может быть:

По характеру выделяют:

По этиологии (причине возникновения) оно может быть язвенным и неязвенным, по частоте — первичным и рецидивным (повторным).

При кровопотере лёгкой степени тяжести больной может не обратить внимания на возможную лёгкую тошноту, сухость во рту, слабость и познабливание, пока у него не появится рвота кровью. Также при лёгком кровотечении может возникнуть чёрный дегтеобразный стул.

Осложнения желудочно-кишечного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к следующим последствиям:

Постгеморрагическая анемия — это состояние организма после кровотечения, при котором снижается уровень гемоглобина в крови.

Медленно развивающаяся анемия формируется на фоне хронического или рецидивирующего небольшого кровотечения. Её проявления менее выражены, так как организм частично успевает компенсировать состояние.

В случае массивной и быстрой кровопотери возникновение анемии сопровождается развитием геморрагического шока с высокой вероятностью летального исхода.

Геморрагический шок — это смертельно опасное состояние, вызванное быстрым снижением объёма циркулирующей крови больше чем на 15-20 %. При такой кровопотере резко нарушается снабжение тканей кислородом и энергетическими продуктами, сбивается адекватный тканевой обмен и нарастает интоксикация.

Несмотря на мощные компенсаторные возможности организма и современные медицинские технологии, смертность от геморрагического шока остаётся актуальной проблемой. Даже среди тех пациентов, которым удаётся пережить состояние геморрагического шока, уровень смертности достаточно высокий.

Геморрагический шок переносится по-разному: кто-то жалуется только на усталость, а кто-то поступает в медучреждение на машине скорой помощи без сознания. Всё зависит от состояния организма и возраста пациента. Очень молодые и очень пожилые люди более склонны к ранней декомпенсации после большой потери крови.

Общие признаки геморрагического шока:

Осложнением геморрагического шока является полиорганная недостаточность, которая может стать причиной смерти. Она развивается в 30-70 % случаев.

Острая почечная недостаточность, возникшая на фоне острого нарушения кровоснабжения, приводит к глубоким нарушениям выделительной функции почек. Её развитие проходит четыре фазы:

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения

Обследование пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение проводится хирургом. Он тщательно выясняет историю заболевания, оценивает характер рвотных масс и испражнений, очень осторожно ощупывает живот, чтобы не усилить кровотечение. Для определения следов крови и возможной причины кровопотери выполняет пальцевое исследование прямой кишки.

Чтобы приблизительно оценить объём кровопотери при первом обращении больного к врачу, доктор измеряет частоту сердечных сокращений и артериальное давление, оценивает окрас кожного покрова:

Для оценки тяжести процесса кровь анализируется на предмет количества эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, определяется её свёртывающая способность, уровень креатинина, мочевины и печёночных ферментов. Также важно провести исследование кала на скрытую кровь. Положительный результат будет сохраняться в течение двух недель после одного кровотечения, а чёрный дёгтеобразный стул — в течение пяти суток.

Наиболее ценным и точным методом диагностики при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является эндоскопия. С её помощью врач может не только обнаружить источник кровопотери, но и остановить кровотечение, тем самым избавив больного от сложных и опасных хирургических операций и в значительной мере улучшив прогноз на выздоровление.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Пациента с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отделение. Там ему окажут квалифицированную помощь:

Особенно активным должно быть лечение в случае острого кровотечения, сопровождающегося кровавой рвотой и меленой. Его следует проводить до полной стабилизации клинических, эндоскопических и гематологических показателей.

Существует два направления в терапии желудочно-кишечных кровотечений: консервативное и хирургическое. Выбор направления и метода лечения зависит от локализации кровотечения, его интенсивности и причины возникновения.

Консервативная тактика возможна в двух случаях:

Кровотечение, которое возникло на фоне варикозно расширенных вен пищевода, можно остановить эндоскопически, т. е. не прибегая к открытой операции. Для этого выполняется лигирование (перевязка) или склерозирование (склеивание) изменённых сосудов. Метод склерозирования сегодня используется редко. В некоторых случаях кровотечения из желудка или кишечника можно остановить с помощью электрокоагуляции (прижигания током) или обкалывания кровоточащих сосудов.

Большинство кровотечений, связанных с язвенной болезнью, внезапно и самостоятельно прекращаются. При этом в 20 % случаев оно со временем возобновляется, в связи с чем больному может потребоваться оперативное лечение.

Хирургическая тактика требуется тогда, когда консервативные методы лечения оказались малоэффективными или вовсе не улучшили состояние больного. Заключается она в остановке кровотечения путём выполнения различных операций:

Прогноз. Профилактика

Основой профилактики такого грозного осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение, является своевременное лечение причинных заболеваний. Для этого Всемирная организация здравоохранения разработала определённые рекомендации:

1. Чтобы своевременно диагностировать заболевания в верхних отделах пищеварительного тракта, рекомендуется, начиная с 40-50 лет, каждый год обращаться к терапевту или гастроэнтерологу для профилактического осмотра. Также один раз в два года нужно делать гастроскопию (ЭГДС) с определением кислотности желудочного сока, выполнением биопсии для анализа на H. Pylori и гистологическим исследованием подозрительных участков. Эти мероприятия позволят вовремя выявить гастрит, дуоденит и инфекцию H. Pylori, избежать развития язвенной болезни и онкологии.

2. Для своевременной диагностики заболеваний в нижних отделах пищеварительного тракта рекомендуется, помимо вышеуказанных процедур, 1 раз в пять лет выполнять колоноскопию с уточняющей биопсией подозрительных участков, начиная с 45 лет. Это позволит вовремя пролечить заболевания кишечника и избежать развития желудочно-кишечного кровотечения.

Источник

Признаки внутреннего кровотечения: симптомы состояния и лечение

Неотложные состояния в медицине требуют особого врачебного контроля. Во многих критических ситуациях счет идет на минуты, а от квалификации медицинского специалиста зависит жизнь пациента.

Иногда пациенту самому необходимо распознать признаки опасного состояния и немедленно обратиться к врачу. Частым критическим состоянием после травм является кровопотеря. Признаки внутреннего кровотечения могут быть не так очевидны.

Что такое внутреннее кровотечение?

Внутреннее кровотечение внешне незаметно

С точки зрения обычного человека внутреннее кровотечение описывает внешне незаметную потерю крови. Медицинские специалисты склонны уточнять такой термин источником кровопотери и местом скопления крови в организме.

Внутреннее кровотечение может происходить в тканях, органах или полостях тела, включая головной мозг, спинномозговой канал, живот и грудную полость.

Потеря крови может быть настолько незаметной и незначительной, что пациент быстрее обратит внимание на анемию, возникшую в результате постоянного уменьшения числа форменных элементов крови.

Открытое кровотечение довольно легко распознать и купировать. За травмой или порезом сразу следует выделение крови на поверхности кожи, благодаря чему человек может оценить тяжесть повреждения.

Внутреннее кровотечение гораздо опаснее, поскольку пострадавший не может оценить всю тяжесть своего состояния. Именно поэтому после аварий скорая помощь доставляет в больницу для диагностики даже внешне невредимых людей.

Само по себе внутреннее кровотечение связано с повреждением артерии или вены. Кровь из сосудов образует скопления в тканях, органах или полостях тела. Объем кровопотери зависит от степени повреждения и габаритов пораженных сосудов.

Самые важные и функционально активные органы образуют наиболее острые кровотечения при повреждении. К таким органам относят головной мозг, сердце, печень, селезенку и почки.

Внутреннее кровотечение может быть связано не только с травмой, но и с хроническим заболеванием. Чаще всего такой тип кровопотери случается в желудочно-кишечном тракте. Человек может постепенно и продолжительно терять кровь из-за хронической язвы желудка или кишечника, полипов, воспалительных патологий толстого кишечника.

Пациенты, принимающие разжижающие кровь препараты или противосвертывающие лекарства, более склонны к внутренним кровотечениям. Это же относится и к пациентам, страдающим от патологий свертывающей системы крови.

Основные причины состояния

Признаки внутреннего кровотечения

Иногда определить причину и источник кровотечения легко. Повреждение при аварии или любая другая перенесенная травма могут иметь характерные признаки, указывающие на характер внутреннего кровотечения.

Также диагностика кровопотери не затруднена в случае, если врачу известно о различных патологиях органов, способных повлечь внутренне кровотечение. Тем не менее, не все случаи внутренней потери крови так уж очевидны.

Главная причина кровотечения всегда одна – это повреждение сосуда и ткани, депонирующей кровь. Сосуды могут быть разного калибра, что влияет на тяжесть кровотечения.

Повреждение магистральных артерий приводит к смерти человека в кратчайшие сроки, а разрыв капилляров может привести к потере незначительного объема крови.

Основные нетравматические причины кровотечения:

Причины, связанные с критической кровопотерей:

Существуют и частные причины внутреннего кровотечения.

Признаки внутреннего кровотечения

При кровотечении показан холод

Симптомы и проявления внутреннего кровотечения зависят от источника и длительности кровопотери. Также важным фактором, определяющим признаки состояния, является область повреждения.

Одни органы при повреждении теряют незначительное количество крови (толстая кожа), а другие вызывают массовое кровотечение (почки, печень).

Нужно также понимать, что кровь, выделившаяся из сосуда, раздражает ткани и вызывает воспаление и болевые ощущения.

Основные признаки внутричерепного кровотечения:

Внутреннее кровотечение, возникшее вследствие травмы или разорвавшейся аневризмы, в первую очередь будет проявляться острым болевым симптомом.

На втором месте будут психологические и неврологические проявления, связанные с шоковым состоянием. Субарахноидальное кровотечение часто вызывает головную боль и головокружение.

Неврологическое обследование пациента с таким кровотечением может выявить различные состояния – от легкой спутанности сознания до комы. Инсульт, связанный с выделением крови в головной мозг, будет проявляться более тяжелыми психическими и неврологическими симптомами.

Внутрибрюшное кровотечение часто бывает почти бессимптомным. Боль при таком состоянии может быть невыраженной. Пациенты с таким типом внутреннего кровотечения часто жалуются на слабость, спутанность сознания, затруднение дыхания и головокружение.

Признаки кровотечения в грудной или брюшной полости:

Боль в суставах и мышцах, затрудненность двигательных функций могут свидетельствовать о кровотечении в области опорно-двигательной системы.

Другие симптомы

Бледность и шок — признаки внутреннего кровотечения

Часто внутреннее кровотечение, связанное с повреждением внутренних органов, вызывает шок. Шок – это критическое состояние организма, обусловленное острым нарушением функций сердечно-сосудистой системы.

Шок может вызывать состояния различной степени тяжести – от краткосрочной потери сознания до комы. Симптомы шока включают:

Наличие других проявлений поможет врачу установить источник кровотечения. Например, анемия обычно ассоциируется с медленным хроническим кровотечением в органах пищеварения. Такое состояние может вызывать постоянную слабость, усталость и одышку.

Диагностика и лечение внутреннего кровотечения

Внутренне кровотечение далеко не всегда сопровождается болью

Для обнаружения внутреннего кровотечения обычно требуются определенные диагностические процедуры, включающие физический осмотр, лабораторные тесты и инструментальные методы.

Диагностика может различаться в зависимости от предполагаемых причин кровопотери. Признаки желудочно-кишечного кровотечения требуют осмотра органов пищеварения.

Внутричерепное кровотечение может быть подтверждено различными видами сканирования. Основные инструментальные методы диагностики:

Причина кровопотери может быть не столь очевидна. Часто врачам необходимо назначить несколько диагностических процедур для исключения различных патологических состояний. Часто требуется лабораторное подтверждение, включающее исследование кала, мочи и анализ крови.

Если симптомы указывают на критическую кровопотерю, у врача может быть мало времени на точную диагностику. В этом случае зачастую необходимо оперативное вмешательство, в ходе которого выясняется причина кровопотери и обнаруживается ее источник.

Лечение кровопотери также зависит от ее характера. Чаще всего требуется хирургическое вмешательство. В отличие от открытого кровотечения, внутреннее кровотечение гораздо сложнее купировать без специальных навыков.

С симптомами и признаками желудочного кровотечения вас ознакомит видео:

Источник

Оценка тяжести кровопотери в хирургической практике. Часть II

Клиническая оценка тяжести кровопотери является исторически самым ранним способом определения нарушений постгеморрагических нарушений гомеостаза, но в настоящее время – самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков травматического повреждения с острой кровопотерей мы находим уже в дневниках Н. И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 года: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно. ». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.

Скрининговым методом оценки тяжести кровопотери является предложенный в 1967 году Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение частоты сердечных сокращений к систоличекому артериальному давлению. Чем выше индекс, тем массивнее кровопотеряе и хуже прогноз. В норме индекс равен 0, 5. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери:

Величина

шокового индекса

Ориентировочный

дефицит ОЦК

0, 9 – 1, 2

1, 3 – 1, 4

В связи с этим, все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой степени резистентности к ней организма. Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, к тому же, что в экстренной ситуации целесообразной и практически применимой является такая система оценки кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но уже и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н. А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на три степени только на основании величин АДсист и ЧСС (табл. 1)

Степень кровопотери

Лежа на спине

Сидя

АДсист, мм Hg

ЧСС, в мин

АДсист, мм Hg

ЧСС, в мин

Легкая

Средняя

Тяжелая

Являясь отражением состояния макроциркуляции и, весьма ориентировочно, состояния микроциркуляции, измерение АД может служит быстрым методом оценки гемодинамики и проведения простого ее мониторинга.

В современной клинической практике наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери, имеющие в своей основе анализ комплекса клинических и рутинных лабораторных критериев.

В 1982 году Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии, предложила дифференцировать кровопотерю на 4 класса кровотечений в зависимости от клинической симптоматики (по P. L. Marino, 1998):

класс I – при этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее) ;

класс II – основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм. рт. ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное, в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК) ;

класс III – проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией менее 400 мл/сутки (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК) ;

класс IV – проявляется коллапсом и нарушением сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).

В современной рациональной трансфузиологии основными ориентирами оценки тяжести кровопотери также являются адекватное сознание, достаточный диурез (> 0, 5 мл/кг/час), отсутствие гипервентиляции, показатели гемокоагуляции, динамика центрального венозного, пульсового и среднего динамического давления, изменение артерио-венозной разницы по кислороду (А. П. Зильбер, 1999; В. С. Ярочкин 1997, 2004).

Одной из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложена А. И. Воробьевым (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели должны являться определяющими в оценке тяжести кровопотери (табл. 2).

Показатель

Степень тяжести

Пульс, в мин.

Пульсовое давление

Нормальное или повышено

ЧДД, в мин.

Почасовой диурез, мл

Состояние ЦНС

Объем кровопотери, мл

(% ОЦК)

В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.

IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.

В основу данной классификации положена оценка наиболее значимых клинических симптомов, отражающих реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в данной ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для определения показаний для трансфузии эритроцитарной массы.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными в силу успевшей развивиться за данный период гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует проводить, учитывая показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется нам приемлемой и удобной именно для клиники ургентной хирургии, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, возможность определения степени кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет решить вопрос о необходимости начала инфузионной терапии и госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.

По нашим наблюдениям из 1204 пациентов с ОГДЯК у большей части (35, 1%) пациентов при госпитализации была диагностирована кровопотеря II степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31, 2% и 24, 8% пациентов. Доля пациентов с кровопотерей IV степени составила 8, 9%. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33, 5% у больных моложе 45 лет до 2, 3% у больных старческого возраста, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии. Напротив, массивная кровопотеря для больных пожилого и старческого возраста приобретает характер фатальной уже на догоспитальном этапе, о чем свидетельствует снижение доли больных с кровопотерей III и IV степеней в возрастных группах 60 – 74 лет и старше 75 лет.

Среди больных с кровопотерей I и II ст. наибольший удельный вес имели пациенты моложе 45 лет. Доля больных в возрасте 45 – 59 лет, составлявшая при кровопотере I ст. 31, 4%, достигает 40, 3% при кровопотере III ст. Данный возрастной контингент составлял практически половину больных с кровопотерей IV ст. Доля больных 60 – 74 лет достигает максимума при кровопотере II степени и уменьшается при усугублении тяжести кровопотери. Аналогичная картина распределения отмечается и у больных старческого возраста: 15, 9% среди больных со II ст. кровопотери и совсем незначительная среди больных с III (7, 5%) и IV (5, 5%) ст.

Оценка нарушений системы гемостаза у больных с ОГДЯК. Помимо определения тяжести кровопотери принципиально важной задачей диагностики у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является количественная и качественная оценка нарушений системы гемостаза, поскольку расстройства гемокоагуляции являются важнейшим патогенетическим звеном синдрома острой массивной кровопотери, а их адекватная и своевременная коррекция – обязательным компонентом заместительной терапии. А. И. Воробьев и соавт. (2001) подчеркивают, что очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови. Наиболее часто эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, нередко определяющего тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.

Гиперкоагуляционный синдром характеризуется определенными клиническими проявлениями и лабораторными признаками повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Общее состояние при гиперкоагуляционном синдроме чаще удовлетворительное, больные могут отмечать чувство «тяжести в голове» и головную боль, быструю утомляемость, слабость. Кровь при заборе из вены сворачивается прямо в игле, места венепункции легко тромбируются. Несмотря на то, что кровяной сгусток в пробирке формируется быстро, он рыхлый и нестойкий; отмечаются укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АЧТВ, повышены агрегационные показатели тромбоцитов, удлинен фибринолиз.

Принято считать, что массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики с расстройствами периферического кровотока, практически всегда сопровождается появлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома часто бывает весьма скоротечной и не диагностируется. Тем не менее, при данной фазе ДВС-синдрома признаки гиперкоагуляции выражены весьма отчетливо: укорочены АЧТВ, протромбиновое время, снижены уровень фибриногена и число тромбоцитов. Скорость образования кровяного сгустка в пробирке по-прежнему ускорено, но он остается рыхлым и нестойким.

Для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома характерны с одной стороны лабораторные маркеры коагулопатии потребления а с другой – наличием признаков гипокоагуляции и диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа). Приводим основные лабораторные и клинические признаки гиперкоагуляционного синдрома и фаз ДВС-синдрома (табл. 3).

Форма нарушения гемокоагуляции

Лабораторные и клинические признаки

Гиперкоагуляционный синдром

Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов; снижение активности фибринолиза.

Клинические проявления: тромбирование иглы при венепункции, быстрое формирование рыхлого и нестойкого кровяного сгустка в пробирке.

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов при сниженном их количестве; снижение уровня фибриногена, АТ III, протеина С, активности фибринолиза.

Клинические проявления: быстрое тромбирование иглы при венепункции, появлене признаков полиорганной недостаточности.

Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома

Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ, протромбинового времени, снижение количества и активности тромбоцитов; снижение уровня фибриногена, факторов свертывания, АТ III, протеина С; ускорение фибринолиза; резкое повышение уровня продуктов деградации фибрина, D-димеров.

Клинические проявления: трудноконтролируемая диффузная кровоточивость, развернутая картина полиорганной недостаточности.

Статья добавлена 2 апреля 2016 г.

Источник