Аденокарцинома холедоха что это такое и сколько проживет человек

Рак желчных протоков

Рак желчных протоков (холангиокарцинома, ХК) встречается довольно редко, из-за поздней диагностики и особенностей расположения внутри тела сложно поддается лечению. Из печени желчь поступает в желчный пузырь, а оттуда — в кишечник по древовидной системе протоков — тонким трубкам, которые объединяются в сегментарные, потом в долевые протоки и наконец — в общий (холедох). Первичный очаг может располагаться на любом участке этого пути.

Причины мутаций в клетках до сих пор не изучены, к факторам риска относятся воспалительные процессы, кисты и другие аномалии развития, описторхоз и прочие заболевания, вызываемые паразитами, вирусные гепатиты В и С, цирроз, язвенный колит, желчнокаменная болезнь. Чаще ХК диагностируется у мужчин, чем у женщин, в возрасте старше 65 лет.

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Классификация

По гистологическому признаку, то есть типу клеток, из которых развилась опухоль, разделяют аденокарциномы (около 90% всех случаев), лимфомы, саркомы, плоскоклеточную форму. По месту локализации:

В развитии холангиокарцином выделяют, как для большинства злокачественных опухолей, 4 стадии — от первой, когда не затрагиваются соседние ткани, до четвертой, на которой процесс распространился на отдаленные органы и лимфоузлы.

Рак желчных протоков: симптомы и диагностика

В начале развития болезни симптоматика может отсутствовать. Из-за нарушения оттока желчи появляются:

По мере развития раковой интоксикации отмечаются слабость, утомляемость, тошнота и рвота, потеря аппетита.

Все эти признаки не говорят однозначно о раке протоков желчного пузыря или другой этиологии, но при появлении каких-либо из них необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Для установления диагноза используются трансабдоминальное или эндоскопическое УЗИ, холангиография с вводом контрастного вещества, биопсия, МРТ и КТ, лапароскопия. При этом по возможности уточняется локализация — из-за расположения довольно сложно разграничить рак желчных протоков головки поджелудочной железы или печени от онкологии самих этих органов.

Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет

Лечение

В зависимости от специфики опухоли, состояния пациента и анамнеза определяется лечебная тактика. При раке желчных протоков операция является основным методом, однако зачастую опухоль оказывается неоперабельной. В некоторых случаях после удаления требуется трансплантация. Оперативные манипуляции могут носить и паллиативный характер. Радио- и химиотерапия дополняют традиционную хирургию, а на поздних стадиях лучевые методики часто выступают как альтернатива скальпелю для облегчения состояния пациента.

При подозрении или подтвержденном онкологическом диагнозе обратитесь в клинику НАКФФ. Опыт специалистов онкоцентра и современная техническая база позволяют эффективно бороться с болезнью. Записаться на предварительную консультацию можно по тел. +7 (495) 259-44-44 или через форму на сайте.

Последние новости

Последние статьи

Рейтинг: 4.8/5 Голосов: 125

Источник

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря – это опасная для жизни опухоль, которая развивается в органе, хранящем желчь – вырабатываемую печенью жидкость, необходимую для переваривания пищи.

Такие новообразования называют злокачественными, поскольку их клетки бесконтрольно размножаются, прорастают в окружающие ткани и поражают органы, находящиеся далеко от основного очага заболевания.

Как развивается рак желчного пузыря?

Рак возникает после появления в организме всего лишь одной мутировавшей – измененной клетки, которая отличается от здоровых. Она становится такой из-за наследственных особенностей, влияния различных заболеваний и воздействия химикатов. Большинство таких клеток выявляет и уничтожает наша естественная защита – иммунитет, но некоторым из них все же удается выжить. Со временем они размножаются, превращаются в опухоль, прорастают в соседние ткани и разрушают их.

Кроме того, у них есть еще одно, очень опасное свойство. В отличие от нормальных клеток, которые рождаются, работают и умирают в строго отведенном для них месте, неправильные могут попадать в кровеносную и лимфатическую Лимфатическая система дополняет сердечно-сосудистую. Циркулирующая в ней лимфа – межклеточная жидкость – омывает все клетки организма и доставляет в них необходимые вещества и забирает отходы. В лимфатических узлах, выполняющих роль «фильтров», опасные вещества обезвреживаются и выводятся из организма. системы, и с их помощью распространяться по всему телу. Они закрепляются в других органах и создают в них метастазы – дополнительные очаги онкологии.

Причины развития рака желчного пузыря

Врачам и ученым не известно, почему именно возникает данный вид онкологии – они знают только о факторах, которые могут спровоцировать это событие.

Признаки и симптомы рака желчного пузыря

Как правило, на ранних стадиях заболевание себя никак не проявляет и не доставляет никаких проблем. Обычно они появляются только после того, как опухоль становится достаточно крупной или ее клетки распространяются в другие ткани.

К менее распространенным симптомам относят:

Диагностика рака желчного пузыря

В ходе обследования врачи выясняют, насколько далеко измененные клетки успели распространиться по организму и какие ткани повредили. Чем больше данных им удается собрать, тем лучше получается подобрать терапию, подходящую конкретному пациенту.

В онкологическом центре «Лапино-2» проводится полная диагностика рака желчного пузыря – быстро, качественно, на самом современном оборудовании.
У нас есть все необходимые специалисты с огромным опытом в области выявления и лечения опасных для жизни опухолей, а выполняемые нами исследования не придется переделывать – их результатам доверяют все медицинские организации.

Процедура начинается с опроса о симптомах, проблемах со здоровьем и факторах риска – всех, что могли спровоцировать развитие заболевания. Затем доктор осматривает пациента и особое внимание уделяет области живота – проверяет, нет ли болезненности, припухлостей или скопления жидкости. Затем проверяет кожу и белки глаз – уточняет, нет ли желтухи, вызванной закупоркой желчных протоков, прощупывает лимфатические узлы над ключицей и в других местах, после чего назначает:

Стадии рака желчного пузыря

Сразу после выявления онкологии врачи определяют ее стадию – выясняют, насколько далеко измененные клетки успели распространиться по организму. Эта информация необходима докторам для представления примерных прогнозов пациента и подбора для него самой подходящей схемы лечения.

Стадирование данного типа рака проводится по международной системе TNM. Каждая буква этой аббревиатуры имеет свое значение.

С помощью «Т» описывают размеры основной опухоли: повреждение ближайших и расположенных далеко от нее тканей, а также глубину прорастания в слои желчного пузыря, который состоит из:

Буква «N» используется для описания поражения раком лимфатических узлов – наших «фильтров», задерживающих и обезвреживающих опасные вещества.

«М» применяется для указания наличия или отсутствия в теле метастазов – дополнительных опухолей, расположенных далеко от основного очага болезни.

Всего врачи выделяют 5 стадий данного типа онкологии:
0, или карцинома in situ: измененные клетки есть только в эпителии – внутреннем слое пузыря. Другие ткани здоровы.
I: новообразование прорастает в собственную пластинку или мышечный слой.
IIА: повреждены мышечный и фиброзные слои со стороны брюшины – слизистой оболочки брюшной полости.
IIВ: рак обнаружен в фиброзном слое с той стороны, где рядом с желчным пузырем находится печень.
IIIА: опухоль проросла через серозную оболочку, покрывающую орган снаружи и/или в печень, и/или в другую соседнюю структуру, такую как желудок, двенадцатиперстная или толстая кишка, поджелудочная железа или желчные протоки, расположенные вне печени.
IIIВ: онкология повредила не более чем 3 ближайших лимфатических узла.
IVА: новообразование проросло в один из основных кровеносных сосудов печени, либо повредило 2 или более органа за пределами печени. Пострадало не более 3 соседних лимфоузлов.
IVВ: на данной стадии возможно 2 варианта повреждений организма:

Лечение рака желчного пузыря

Борьба с опасными для жизни опухолями – сложная задача, которая требует участия не одного, а множества докторов – хирурга, онколога, химиотерапевта, радиотерапевта и других. Для достижения лучшего результата они работают в тесном сотрудничестве – обмениваются информацией и сообща принимают решение о выборе тактики лечения.

В онкоцентре «Лапино-2» есть целая команда профессионалов своего дела с огромным опытом работы.
Мы проводим полное обследование на самом современном оборудовании и предлагаем каждому индивидуальный подход – назначаемую консилиумом врачей терапию.
В нашем центре используются только оригинальные препараты – именно те, для которых составлены мировые стандарты лечения, и дающие предсказуемые результаты.
Мы знаем, что время очень важно для наших пациентов, и не вынуждаем его терять – у нас нет очередей, а все процедуры проводятся вовремя и без задержек.

Для борьбы с данным типом рака доктора применяют несколько методов.

Хирургия
Существует 2 основных типа подобных вмешательств. Первые направлены на полное излечение, а вторые – на улучшение качества жизни человека и облегчение его симптомов.
Как правило, в первом случае назначается операция по удалению желчного пузыря – холецистэктомия. Она проводится лапароскопически – через крошечные разрезы с помощью специальных инструментов, либо традиционно – через большой, выполняемый на брюшной стенке. В некоторых ситуациях врачам приходится дополнительно изымать лимфатические узлы, часть печени, желчный проток, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку или другие ткани.

Лучевая терапия
Уничтожение опухолевых клеток с помощью радиации применяется:

Паллиативная терапия – не лечение как таковое, а помощь, позволяющая контролировать или уменьшать вызванные онкологией симптомы. Обезболивающие и лекарства от тошноты или зуда, а также некоторые виды хирургических вмешательств и лучевой терапии способны облегчить состояние и повысить качество жизни. Если опухоль блокирует проток, по которому желчь попадает в тонкий кишечник, в него можно вести катетер – тонкую гибкую трубку, либо плотный стент – металлический или пластиковый. Благодаря нормальному оттоку необходимой для пищеварения жидкости у пациента не возникнет желтуха, не разовьются инфекции и не образуется печеночная недостаточность – работа этого важнейшего органа не нарушится.

Прогнозы и выживаемость при раке желчного пузыря

Перспективы каждого человека индивидуальны, поскольку на них влияет большое количество различных факторов. Шансы всегда зависят не только от самого факта наличия определенного типа рака, но и от возраста, общего состояния здоровья, стадии и реакции опухоли на проводимую терапию.

Врачи оценивают примерные прогнозы пациента сразу же после выявления заболевания. Помогает им в этом специальный показатель – «пятилетняя выживаемость», который представляет из себя статистические данные, собранные за прошлые периоды. Он показывает процент людей с определенным видом и этапом онкологии, которые остались в живых в течение 5 или более лет с момента постановки диагноза.

В случае злокачественных – опасных для жизни новообразований желчного пузыря, данная цифра выглядит следующим образом:

«Пятилетняя выживаемость» относится только к той стадии, на которой рак удалось выявить первые. Этот показатель не применяется при рецидивах – повторном развитии онкологии, а также при увеличении новообразования после проведенной терапии.

Что еще влияет на выживаемость?

Дифференцировка опухоли – степень отличия ее клеток от нормальных:
G1, высокодифференцированные: они очень похожи на здоровые. Состоящие из них новообразования обычно медленно растут и хорошо поддаются лечению.
G2, умеренно дифференцированные: заметно отличаются от правильных.
G3, низкодифференцированные: отличия очень серьезные. Перспективы у их обладателей хуже, поскольку такие клетки быстрее размножаются и сложнее лечатся.

Тип рака.
Как правило, прогнозы у редких видов онкологии хуже, чем у более распространенных.

Лимфоваскулярная инвазия – прорастание опухолевых клеток в кровеносные или лимфатические сосуды. Как только это происходит, вероятность распространения заболевания за пределы желчного пузыря повышается, а перспективы пациента ухудшаются.

Источник

Лечение опухолей желчного пузыря и желчных протоков в Израиле

Клиническая картина

Как и многие онкологические заболевания, рак желчного пузыря и протоков развивается стремительно и агрессивно, нередко при постановке диагноза опухоль уже дает метастазы в соседние органы. Как правило, она диагностируется во время подготовки пациента к операции по поводу желчнокаменной болезни.

Классификация заболевания

Тактика лечения и прогноз выживаемости

Лечение рака желчного пузыря проводится крайне редко, поскольку заболевание практически невозможно диагностировать на ранней стадии. Как правило, опухоль обнаруживается во время диагностических и лечебных манипуляций, показанных по другим причинам, например, во время холецистэктомии. Если метастазирование распространяется за пределы желчного пузыря, выполняется холецистэктомия. Чтобы предотвратить развитие рака за счет остаточных больных эпителиальных клеток, удаляется доля печени и региональные лимфатические узлы.

Шансы на полное выздоровление, тем не менее, невысоки. В запущенных случаях прогноз выживаемости крайне низок, поскольку очень часто опухоль прогрессирует, прорастая в печень. Они отмечаются у 70% прооперированных пациентов. Если желчный проток закупорен опухолью или воспалившимися лимфоузлами, проводят эндопротезирование (стентирование), транспеченочную холангиостомию или гепатикоеюностомию. Тем не менее, лишь 10% пациентов удается продлить жизнь максимум на 5 лет.

Рак общего желчного протока

Симптомы и диагностика заболевания

TNM-классификация заболевания

В соответствии с международной классификацией стадий развития онкологических заболеваний, выделяют следующие разновидности холангиокарцином:

Тактика лечения и прогноз выживаемости при раке общего желчного протока

По Прадери производится дренирование U-образной трубкой. Манипуляция проводится в паллиативных целях, при этом ее концы выводятся на кожу. В случаи закупорки дренаж может быть заменен на тканевый детрит. Новая трубка подшивается одним концом к старой, замена производится с помощью подтягивания. Дренирование дает возможность продлить жизнь пациенту на 6-19 месяцев.

Прогнозы при раке общего желчного протока неутешительны. Метастазирование происходит достаточно поздно. Причинами смерти при этом заболевании обычно могут быть общее истощение организма, сепсис, инфицирование печени, абсцессы и билиарный цирроз.

Источник

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Доброкачественные опухоли ЖП и внепечеиочных желчных путей. Встречаются очень редко.

Патологическая анатомия и диагностика. Из доброкачественных опухолей ЖП в основном встречаются аденомы. Эти опухоли не имеют выраженных специфических клинических симптомов. Они обычно выявляются при холецистэктомии и вскрытиях и нередко бывают в комбинации с ЖКБ. Они часто локализуются в области дна ЖП. На холеиистограммах выявляются округлой формы дефекты наполнения. При локализации их в области шейки ЖП могут мешать оттоку желчи из него, что способствует развитию XX.

Из доброкачественных опухолей часто встречаются также папилломы (папилломатоз), фибромы, миомы, а в отдельных случаях также невриномы, лейомиомы и гамартомы. Выраженный клеточный атипизм и склонность к рецидиву дает основание эти эпителиального происхождения опухоли рассматривать как предраковые заболевания. Клинический интерес подобных опухолей в том, что они вызывают обтурацию желчных путей и приводят к МЖ. Полиповидные опухоли терминального отдела холедоха могут блокировать наружное отверстие панкреатического протока, что обычно приводит к развитию ХП.

До операции эти опухоли можно диагностировать только с помощью холеци-стографии и УЗИ. При холецистографии, в отличие от камней ЖП, положение дефекта наполнения не меняется с изменением положения тела больного.

Лечение. При выявлении доброкачественных опухолей ЖП показана холецистэктомия, а также удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

При опухолях терминального отдела холедоха иногда приходится выполнять панкееатодуоденальную резекцию. Это вмешательство представляет большой риск и должно выполняться по строгим показаниям (кровотечение, злокачественное перерождение опухоли и т.д.). Во всех остальных случаях ограничиваются папиллэктомией или иссечением опухоли. При невозможности выполнения последнего прибегают к кюретажу или электрокоагуляции опухоли. Применение этих способов не освобождает от рецидива опухоли.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли. Рак ЖП. Составляет 3-6 % среди всех раковых поражений. В последние годы параллельно с увеличением частоты ЖКБ отмечается и увеличение количества больных раком ЖП, особенно среди населения развитых стран. Среди злокачественных опухолей органов ЖКТ рак ЖП занимает 5-6-е место. Летальность составляет 2,5-5,5 % всех онкологических больных при общей смертности 0,1—0,5%. Среди злокачественных опухолей гепато-панкреатобилиарной зоны рак ЖП составляет 10%. Чаше болеют женщины в 60-70-летнем возрасте.

Патологическая анатомия. Рак ЖП часто (85-90% случаев) развивается на фоне длительно продолжающегося ХКХ. С этой точки зрения, ряд авторов считают ХКХ предраковым заболеванием. Рак ЖП быстро распространяется лимфатическими путями на околопеченочные ткани, что часто становится причиной развития МЖ. Из отдельных видов рака чаще (85% случаев) встречается адено-каршшома и скирр, редко слизистый, солидный и низкодифференцированный рак. В ранней стадии развития карциномы ЖП процесс протекает без особых клишгческих симптомов или с характерными симптомами ХКХ, который обусловлен сочетанием рака ЖП и ЖКБ. Раковая опухоль более часто локализуется в передневерхней части тела ЖП.

Относительно редко она локализуется в области шейки ЖП или на его нижней поверхности. Рак ЖП проявляет чрезмерно злокачественнее течение и уже в ранней стадии развития дает метастазы в лимфатические узлы и в толщу паренхимы печени. Быстрее распространяются на печень первичные опухоли, расположенные в области дна ЖП. Они дают метастазы в первую очередь в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени. Начинающийся из области шейки ЖП рак достаточно быстро распространяется на гепатикохоледох, в результате чего блокируется отток желчи по ОЖП и возникает МЖ, водянка ЖП и т.д.

Клиническая картина и диагностика. Рак ЖП не имеет специфических симптомов. В более позднем периоде также не удается выявить характерные для этого заболевания симптомы и лишь при распространении опухоли отмечаются как общие, так и местные признаки. В разных стадиях развития рака ЖП бывают выражены только симптомы холецистита. Следует отметить, что около 1 % операций, произведенных по поводу холелитиаза, при ревизии желчных путей или ГИ удаленного ЖП диагностируются как рак.

Раку ЖП характерно наличие в правой подреберной области плотного, бугристого и, как правило, безболезненного инфильтрата. При локализации опухоли в области шейки ЖП возникает его водянка. Нередко к этому присоединяется и клиническая картина обтураци-онного холецистита, развивается деструкция стенки ЖП, а иногда и ее прободение в свободную брюшную полость или в просвет соседних органов (ДПК, ОК), что становится причиной перитонита или возникновения внутреннего желчного свитда. В подобных случаях температура тела больного повышается и носит гектический характер. Опухоль из области шейки ЖП быстро распространяется на ОЖП и приводит к развитию быстро прогрессирующей МЖ.

Из общих признаков рака ЖП часто отмечается общая слабость, ухудшение аппетита и похудение. Больные часто умирают от НП. Когда при длительном ХКХ у больного старческого возраста боли в правой подреберной области приобретают постоянный характер, появляется субфебрильная температура, анорексия, постоянная потеря веса и диспепсические явления, то следует предположить рак ЖП. В таких случаях в крови выявляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При сдавлении ОЖП опухолью или пораженными лимфатическими узлами в крови увеличивается уровень билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, в моче появляются желчные пигменты, те. налицо все признаки МЖ.

В ранней стадии заболевания на холецистограммах отмечается дефект наполнения. Из существующих методов инструментального исследования более достоверной считается лапароскопия, при которой удается осмотреть ЖП с бугристой поверхностью опухоли на нем, врастающей в печень, а также метастазы в ней. На сканограмме в правой доле выявляется «немая зона».

Лечение. Возможное лечение рака ЖП только оперативное, несмотря на то что не всегда удается выполнить радикальное вмешательство. С точки зрения выздоровления больного, шанс очень маленький. При возможности производят и радикальную и паллиативную операции. Часто ЖП удаляют по поводу ХКХ, а диагноз рака выясняется после ГИ. В подавляющем большинстве исход оперативного вмешательства бывает неблагоприятным. Около 10% больных после операции живут до 5-ти лет

При подтверждении диагноза рак во время операции показана расширенная холецистэктомия. При этом производятся клиновидная резекция печени и удаление расположенных в гепатодуоденальной связке лимфатических узлов. При прорастании опухоли в шейку пузыря и гепатикохоледох в отдельных случаях удастся удалить ЖП, произвести резекцию гепатикохолсдоха вместе с лимфатическими узлами, распложенными в гепатодуоденальной связке.

При прорастании опухоли в печень производится сегментарная резекция печени или правосторонняя гемигепатэктомия. При распространенных опухолях ЖП отдаленные результаты радикальных операций неблагоприятны. Средняя продолжительность жизни после операций составляет год. При поражении высоких отделов желчных протоков часто не удается выполнить даже паллиативную операцию. В отдельных случаях удается наложить лишь наружное дренирование долевого протока печени по Прадеру или Смиту (рисунок) или произвести ре канализацию опухоли с помощью транспеченочного дренажа. В отдельных случаях удается выполнить паллиативную операцию, цель которой — дренировать распавшуюся полость опухоли, а при непроходимости холедоха произвести дренирование внутрипеченочных протоков (рисунок).

Рак внепеченочных желчных протокой. Встречается редко, однако чаще, чем рак ЖП. Составляет 2,5-4,5% всех локализаций рака. Удельный вес подобного расположения рака среди злокачественных опухолей билиопанкреатической зоны составляет 15%. У мужчин рак желчных путей встречается в 2-3 чаще, чем у женщин. Раковому процессу желчных протоков часто предшествует ЖКБ, рубцовые изменения стенки протока и его доброкачественные опухоли.

Опухоль может локализоваться в любой части ОЖП — начиная от ворот печени до терминального отдела его. Различают экзофитный и эндофитный рак. При экзофитной форме опухоль растет в просвет протока и довольно быстро обтурирует его. При эндофитном раке проток на большом протяжении суживается равномерно.

Патологическая анатомия. В 30 % случаев рак желчных протоков бывает в сочетании с холециститом. Все отделы желчных протоков поражаются опухолью почти одинаковой частотой. Долевые протоки печени первичным раком поражаются относительно меньше. Опухоль чаше развивается на месте слияния долевых протоков, в области фатерова сосочка и т.д.

По статистическим данным, в 14% случаев опухоль локализуется на месте слияния долевых протоков, в 24 % случаев — на месте слияния пузырного и печеночного протоков, в 36 % случаев — в ЖП и в 10 % — в области фатерова сосочка. В остальных участках опухоль локализуется редко. При экзофитном росте опухоль при пальпации бывает в виде плотного узла. При инфильтрирующей опухоли она бывает в виде плотной тяжи или обтурированной трубки. Эти опухоли прорастают в толщу подслизистого слоя и значительно суживают просвет протоков.

В отдельных случаях опухоль бывает в виде массивного конгломерата, в который кроме протоков вовлекаются также окружающие ткани. Рак желчных протоков распространяется довольно быстро. У 50-75 % оперированных больных выявляются прорастание опухоли в соседние ткани и метастазы в других органах.

При поражении опухолью лимфатических узлов, расположенных у ворот печени, в параортальной области, часто бывает невозможным выполнение радикальной операции даже при небольших опухолях. Чаще метастазами поражается печень. Преобладающее большинство опухолей желчных протоков является аденокарциномами. Относительно меньше встречается папиллярный скирр, а относительно реже дифференцированный или плоскоклеточный рак.

Клиника и диагностика. В относительно раннем периоде заболевания рак желчных путей приводит к развитию МЖ, что обусловлено обтурацией просвета желчных протоков или сужением их и нарушением оттока желчи в ДПК. В отличие от желтухи, развивающейся при холелитиазе, при обтурации ОЖП опухолью появлению желтухи может не предшествовать болевой приступ.

При медленном течении процесса сужения желчных протоков часто больных беспокоит кожный зуд, лишь после этого появляется желтуха. У ряда больных желтуха нарастает быстро и нередко носит перемежающийся характер, обусловленный распадом опухолевой ткани и временным восстановлением проходимости явления ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудение, анемия и т.д.). Часто развивается холангит, что значительно утяжеляет состояние больного. При локализации раковой опухоли в правом или левом печеночном протоке и при сохранении проходимости ОЖП желтуха не возникает, что затрудняет диагностику.

При опухоли общего печеночного протока пальпируется увеличенный, безболезненный ЖП (симптом Курвуазье). ЖП может пальпироваться и при его водянке, которая также обусловлена блокированием ОЖП опухолью. Место и уровень обтурации уточняются состоянием ЖП с помощью лапароскопии. Выявление пустого ЖП свидетельствует об обтурации верхней части печеночного протока. При низком расположении непроходимости ОЖП ЖП бывает заполненным и напряженным.

Для определения состояния ПП и уровня обтурации протоков производят лапароскопическую холецистохолангиографию и чрескожную гепатохолангиографию.

Для выявления опухоли холедоха и дифференциации ее от рака БДС производят фибродуоденоскопию и восходящую холангиографию. Последняя помогает определить степень распространенности опухоли, а при неполной обтурации — выявить границы ее распространенности, оценить состояние верхнего отдела желчных путей и возможности оперативного лечения.

Для диагностики рака желчных путей применяют УЗИ, чрескожную транспеченочную холангиографию, РПХГ, лапароскопическую пункцию ЖП, холан-гиографию. Уточнение морфологического диагноза возможно только во время операции: после холедохотомии, холедохоскопии и ГИ опухоли.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится между холестатической формой гепатита, ЖКБ, раком ПЖ, раком печени и ЖП.

При ощупывании плотного, эластичного, довольно подвижного и безболезненного образования (симптом Курвуазье) становится ясно, что имеем дело с сатурацией терминального отдела ОЖП. В подобных случаях почти не требуется дополнительного исследования. В тех случаях, когда отсутствуют указанные симптомы, трудно диагностировать опухоль без применения специальных методов исследования.

Лечение. Лечение рака внепеченочных желчных протоков только оперативное. Радикальную операцию удается выполнить лишь у 10-15 % больных. Чем раньше больной подвергается оперативному вмешательству, тем больше вероятности выполнения радикальной операции. В поздней стадии в результате МЖ в организме могут развиваться необратимые изменения. При наличии рака ЖП, когда опухоль локализуется в дистальной части, возможно выполнить панкгзеатодуоденальную резекцию, так как при раке желчных путей редко удается выполнить радикальную операцию. Более часто производится вынужденное вмешательство для ликвидации желтухи и декомпрессии желчных путей. С этой целью накладываются БДА.

В отдельных случаях (длительная желтуха) панкреатсдуоденальную резекцию считают целесообразным выполнить двухэтапно. Как первый этап операции производят лапароскопическую холецистостомию.

При локализации раковой опухоли в средней части гепатикохоледоха удаляется всей массой вместе с лимфатическими узлами околопузырной области и гепатодуоденальной связки. Холсдох анастомозируют с ДПК или кишечной петлей. При наличии опухолей в терминальном отделе холедоха накладывается ХДА или хслецистогастроэнтероанастомоз. При низкой (ниже ПП) локализации опухоли накладывается гепатикоеюноанастомоз (см. рисунок 20) или гепатикодуо-деноанастомоз. При локализации опухоли в проксимальной части производится ре канализация опухоли и дренирование этой части.

При локализации опухоли в более проксимальной части печеночного протока производится внутреннее дренирование внутрипеченочных протоков (гепатоеюно- или гепатогастроанастомоз). При локализации опухоли в области ворот печени невозможно для дренирования использовать внепеченочные желчные пути. Только в отдельных случаях удается произвести реканализацию желчного протока и дренирование пораженною отдела жестким дренажем. Последний выводится наружу или внедряется в просвет кишки. При подобной локализации опухоли обычно дренируют внутрипеченочные желчные протоки или производится анастомоз внутрипеченочных желчных протоков с желудком (операция Долиоти) или ТК (операция Лонгмайера) (рисунок 21).

Рак фатерова сосочка. Среди злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны встречается в 40% случаев. Различают:
1) первичную карциному ампулярной части холедоха;
2) первичную карциному терминальной части вирсунгова протока;
3) первичный рак терминальной части холедоха;
4) первичный рак самого фатерова сосочка;
5) карциному всех анатомических элементов фатерова сосочка. Чаше встречаются аденокарцинома и скирр. Нередко рак фатерова сосочка принимается за рубцовое перерождение БДС. Рак фатерова сосочка, распространяясь на СО ДПК, вызывает ее изъязвление, которое часто становится причиной дуоденального кровотечения. Рак фатерова сосочка проявляет относительно «доброкачественное» течение. Он растет медленно, метастазы отмечаются редко и в поздней стадии.

Клиника и диагностика. Рак внепеченочных желчных путей в начальной стадии протекает без выраженных симптомов, до развития непроходимости и возникновения желтухи. В отдельных случаях больные отмечают тупые боли в надчревной и правой подреберной областях. В начальном периоде желтуха носит непостоянный характер. Это обусловлено ликвидацией перифокального воспаления и спастических сокращений. При полной обтурации желчного протока желтуха приобретает постоянный характер и быстро прогрессирует.

Кожа приобретает желто-зеленый оттенок. В зависимости от локализации прогрессирование желтухи происходит с разной скоростью. В желтушном периоде заболевания у большинства больных отсутствуют боли или они бывают слабо выражены. Быстро нарастают общие явления: интоксикация, истощение, обусловленные нарушением процесса попадания желчи и ПС в ДПК. При локализации опухоли в терминальных отделах холедоха ЖП выполняет определенную компенсаторную функцию. В связи с этим он значительно расширяется, увеличивается в размерах, становится пальпируемым, подвижным и безболезненным (симптом Курвуазье).

В таких случаях желтуха нарастает медленно. В начальной стадии в ЖП накапливается густая желчь, затем в результате всасывания желчных пигментов желчь обесцвечивается («белая желчь»). Некоторые авторы это объясняют глубоким нарушением функции печени. При локализации опухоли в верхних отделах желчного протока желтуха развивается быстрее. Здесь желчь не проходит в ЖП, в результате чего он бывает пустым и не отмечается симптом Курвуазье. При локализации опухоли в дисталъной части ПП наличие симптома Курвуазье не всегда свидетельствует о его непроходимости.

При раке фатерова сосочка желтуха часто бывает волнообразной, что может стать причиной диагностических ошибок. Кроме желтухи у больных тблодаются кожный зуд, слабость, ухудшение аппетита, потеря веса. При подобных локализациях рака в кале часто выявляется скрытая кровь (положительная реакция Грегерсена), что указывает на распад опухоли. У больных нередко развивается холангит, повышается температура тела, иногда отмечаются озноб, обильное потоотделение.

При этом для диагностики рака фатерова сосочка большое значение имеют дуоденоскопия и дуоденография в состоянии гипотонии ДПК. Применяется также лапароскопия, которая дает возможность увидеть расширенные подкапсулярные желчные пути и увеличенный ЖП. Применяются радионуклидное исследование, чрескожная, чреспеченочная хедецистохолангиография. Последняя дает возможность не только выявить причину желтухи, но и уточнить место и характер препятствия оттоку желчи.

Лечение. Лечение рака фатерова сосочка только оперативное. Часто удается выполнить радикальную операцию. В ранней стадии заболевания, когда опухоль бывает размером 2-2,5 см, в опухолевый процесс вовлекаются не все слон ДПК, не подвергается инфильтрации головка ПЖ, отсутствуют ближайшие и отдаленные метастазы. На этом этапе производят палиллэктомию, после чего ОЖП и панкреатический проток вшивают в ДПК (с задней стороны). При достижении опухолью значительных размеров при относительно благоприятном состоянии больного производят панкреатодуоденальную резекцию.

Однако часто состояние больного не позволяет выполнить такую обширную и травматичную операцию. В таких случаях считают возможным удалить опухоль вместе с фатеровым сосочком (трансдуоденальная папиллэктомия). В запущенных случаях, при тяжелом состоянии больного, производятся паллиативная операция, ЕДА, холецистоеюностомия, холсдохотомия.

При радикальных операциях средняя продолжительность жизни в 5—8 % случаев составляет около 5-ти лет.

Источник