Аденома печени что это
Гродненская областная детская клиническая больница
Аденома печени
Аденома печени – это доброкачественная опухоль, состоящая из клеток печени или клеток эпителиальной ткани и капсулы. Чаще болеют женщины в возрасте 25-40 лет. Данная опухоль редко озлокачествляется. Осложнением может быть кровотечение. В зависимости от количества новообразований аденомы бывают одиночные или множественные (при 5 и более – аденоматоз печени).
В зависимости от состава клеток, образующих опухоль:
Аденома печени при небольших размерах может не проявляться клинически. При больших размерах аденомы пациенты могут ощущать боль в правом подреберье или эпигастральной области; ощущение тяжести или сдавливания справа в боку. Кожа становится бледной. Отмечается повышенная потливость. Возможно понижение давления. Может беспокоить жажда и тошнота, отрыжка воздухом.
Зачастую этот вид опухоли бывает случайной находкой, которая обнаруживается при ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) с контрастированием или магнитно-резонансной томографии (МРТ) печени, ПЭТ КТ.
Размеры новообразования могут быть самыми разнообразными – от нескольких миллиметров до двадцати сантиметров. Для подтверждения диагноза и проведения гистологического исследования проводят биопсию клеток опухоли.
При небольших размерах аденом предлагается наблюдение в динамике. Если отмечается рост в динамике или большие размеры образования производится хирургическое лечение.
Также требуется отказ от гормонального лечения сопутствующих заболеваний.
Аденома печени что это
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Аденома печени или гепатоцеллюлярная аденома
2. Определение:
• Доброкачественная опухоль, образующаяся из гепатоцитов, расположенных в виде шнуров, которые могут продуцировать желчь
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Неоднородное, гиперваскулярное образование с геморрагиями у молодых женщин, часто на фоне приема пероральных контрацептивов
• Локализация:
о Чаще всего располагается субкапсулярно в правой доле печени (75%)
о В толще паренхимы или на ножке (10%)
• Размеры:
о Варьируют от 1 до 30 см, в среднем 5-10 см
• Основные положения:
о Редкое доброкачественное новообразование
о Вторая по частоте опухоль печени у молодых женщин после очаговой узловой гиперплазии
о Ассоциирована с приемом пероральных контрацептивов
о Обычно одиночная в 70-80% случаев (аденома); редко множественные (аденоматоз)
2. УЗИ при аденоме печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Четкие границы
о Круглый или слегка бугристый контур
о 20-40% гипоэхогенная; 30% гиперэхогенная; 30% изоэхогенная
о Многокомпонентное гипер- и гипоэхогенное неоднородное образование с анэхогенными/гипоэхогенными участками:
— Неоднородность может быть вызвана жировыми включениями, кровоизлияниями, некрозом или кальцификацией
о Гипоэхогенный ободок, представляющий собой сдавленную ткань печени
о Внутриопухолевые или внутрибрюшные кровотечения
• Цветовая допплерография:
о Гиперваскулярная опухоль, кровоснабжающаяся от печеночной артерии
о Крупные периферические артерии и вены
о Присутствие вен внутри опухоли:
— Отсутствуют при очаговой узловой гиперплазии
— Признак, полезный для распознавания печеночноклеточной аденомы
(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез; визуализируется изоэхогенная аденома на ножке в левой доле печени.
(Правый) МРТ с контрастированием этого же пациента, отсроченная фаза, аксиальная проекция. Отмечается характерный вид псевдокапсулы, гиперинтенсивной по отношению к ткани печени и аденоме.
3. КТ при аденоме печени:
• КТ без контрастирования:
о От изоденсивной до гиподенсивной (из-за липидов)
о Кровоизлияния: внутриопухолевые, паренхиматозные или суб капсулярные
• КТ с контрастированием:
о Артериальная фаза:
— Неоднородная, выраженное контрастирование
о Портально-венозная фаза:
— Менее неоднородная
— Гипер-/изо-/гиподенсивна по сравнению с тканью печени
о Отсроченная фаза (5-10 минут):
— Контрастирование не сохраняется (из-за артериовенозного шунтирования)
— Псевдокапсула: повышенной плотности по сравнению с тканью печени и аденомой
4. МРТ при аденоме печени:
• Т2-ВИ:
о Образование: неравномерная интенсивность сигнала
— Повышенная интенсивность сигнала (давнее кровоизлия-ние/некроз)
— Сниженная интенсивность сигнала (жир, свежие кровоизлияния)
о Фиброзная псевдокапсула: гипоинтенсивная
• Т1-ВИ С+:
о Гадолиний, артериальная фаза
— Образование: неоднородное, раннее артериальное контрастирование
о Отсроченная фаза:
— Образование: становится изоинтенсивным с печенью
— Псевдокапсула: гиперинтенсивна относительно печени и аденомы
о Контрастирование с использованием гадоксетата (гепатоспецифичный контрастный препарат):
— Образование: гипоинтенсивно при Т1 в гепатобилиарную фазу
• Фазовый/противофазовый GRE:
о Потеря сигнала при противофазовой визуализации из-за липидов внутри образования
5. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Гиперваскулярное образование с центростремительным кровотоком
о Контрастирование печеночной артерии и периферических, питающих опухоль артерий (50%)
о Гиповаскулярные/бессосудистые зоны, образовавшиеся в результате кровоизлияния, некроза
6. Радионуклидная диагностика аденомы печени:
• Коллоидная сера с технецием:
о Обычно «холодный» (фосфоресцирующий) очаг: 80%
о Реже «горячий» очаг: 20%
— Из-за поглощения разреженными клетками Купфера
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод для визуализации:
о Ультрасонография полезна для обнаружения образования, проведения биопсии и наблюдения за размерами
• Т2-ВИ; Т1-ВИ с динамическим мультифазным контрастированием; получение изображения при фазовом/противофазовом GRE
• Гепатоспецифичные контрастные препараты для МРТ позволяют с высокой точностью дифференцировать печеночноклеточную аденому от других образований в печени
в) Дифференциальная диагностика аденомы печени:
1. Гемангиома:
• Гиперэхогенное образование ± заднее акустическое усиление
• Крупные образования могут быть неоднородными
2. Очаговая узловая гиперплазия:
• Нет риска злокачественной трансформации или кровоизлияния
• Может отмечаться рубец в центре
• Очень маленькая очаговая узловая гиперплазия без рубца может быть неотличима от аденомы
3. Печеночноклеточный рак:
• Может быть затруднительно отличить от аденомы как при визуализации, так и при гистологическом исследовании
• Обычно развивается на фоне цирроза
• Прорастание в желчные, сосудистые и лимфатические структуры, а также метастазирование указывают на злокачественные характер поражения
4. Фиброламеллярный рак:
• Неоднородное, крупное, бугристое образование с рубцом и перегородками
• Может отмечаться прорастание в сосудистые, желчные или лимфатические структуры
5. Метастазы:
• Обычно множественные, первичная опухоль в анамнезе/необходим диагностический поиск первичной опухоли
(Левый) Поперечный УЗ срез с цветовой допплерографией; визуализируется умеренно гиперэхогенная аденома в хвостатой доле печени.
(Правый) МРТ с контрастированием гадоксетатом у того же пациента, гепатобилиарна я фаза. Отмечается аденома в хвостатой доле печени, не накапливающая гадоксетат. Прилежащий вплотную к аденоме очаг узловой гиперплазии? являющийся случайной находкой, напротив, накапливает гадоксетат. Применение гепатоспецифичных контрастных препаратов может оказаться очень полезным, чтобы дифференцировать аденому от очаговой узловой гиперплазии.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ↑ риск при применении пероральных контрацептивов и анаболических стероидов
о Беременность
— Ускоряется рост опухоли и повышается вероятность разрыва
о Типы I и III болезни накопления гликогена (гликогеноз)
— Множественные аденомы: 60%
о Сахарный диабет
о Синдром Клайнфельтера
о Ожирение:
• Высокий риск развития
о Кровоизлияний, некроза и жировых изменений
2. Стадирование, оценка и классификация аденомы печени:
• Четыре молекулярных/патологических подтипа: помогают определить прогноз и лечение
о Печеночноклеточная аденома (ПКА) с мутацией β-катенина (10—15%): высокий риск злокачественной трансформации:
— Чаще встречается у мужчин
— Стеатоз сопутствует редко, воспаление отсутствует
— Тяжело дифференцировать от высоко дифференцированного печеночноклеточного рака при гистологическом исследовании
о Воспалительная ПКА (50%): 10% риск злокачественной трансформации:
— Может отмечаться очаговый стеатоз
— Ранее классифицировалась как телеангиэктатическая очаговая узловая гиперплазия
о ПКА с инактивированным ядерным фактором гепатоцитов 1α (30-35%)
— Характерно наличие стеатоза
— Отсутствие воспалительной инфильтрации
о Неклассифицированные ( 10 аденом)
— Злокачественная трансформация
5. Лечение аденомы печени:
• Аденомы 6 см или поверхностно расположенные:
о Хирургическое удаление
• Подтип с мутацией β-катенина:
о Резекция из-за повышенного риска злокачественной трансформации
• Избегать беременностей из-за повышенного риска разрыва
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Исключите другие доброкачественные и злокачественные опухоли печени, имеющие сходные параметры при визуализации, в частности печеночноклеточный рак и очаговую узловую гиперплазию
• Чрескожная биопсия связана с повышенным риском кровотечения
• Изучите анамнез на предмет приема пероральных контрацептивов и гликогенозов (при множественных аденомах)
ж) Список использованной литературы:
1. Khanna М et al: Current updates on the molecular genetics and magnetic resonance imaging of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. Insights Imaging. ePub, 2015
2. Dhingra S et al: Update on the new classification of hepatic adenomas: clinical, molecular, and pathologic characteristics. Arch Pathol Lab Med. 138(8): 1090-7,2014
3. Frulio N et al: Evaluation of liver tumors using acoustic radiation force impulse elastography and correlation with histologic data. J Ultrasound Med. 32(0:121-30, 2013
4. Bieze M et al: Diagnostic accuracy of MRI in differentiating hepatocellular adenoma from focal nodular hyperplasia: prospective study of the additional value of gadoxetate disodium. AJR Am J Roentgenol. 199(1):26-34, 2012
5. Purysko AS et al: Characteristics and distinguishing features of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia on gadoxetate disodium-enhanced MRI. AJR Am J Roentgenol. 198(1):1 15-23, 2012
6. Kamaya A et al: Hypervascular liver lesions. Semin Ultrasound CT MR. 30(5):387-407, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2019
Доброкачественные образования печени
Болезни печени являются одними из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, неуклонный рост которых называют «второй эпидемией нашего века». Особое место среди них занимают различные опухоли и опухолеподобные поражения. За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику более совершенной диагностической аппаратуры и достаточно широкому применению различных контрастных препаратов при исследованиях брюшной полости с помощью ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно повысились возможности корректной диагностики различных очаговых поражений печени. Кроме того, чувствительность и специфичность различных методов диагностики новообразований печени достигает 88-97%.
По мнению многих авторов, доброкачественные опухоли не имеют клинических симптомов и проявляются в основном в виде очаговых образований печени. В клинической практике по мере выявления очаговых образований печени остро встает вопрос о топическом диагнозе и исключении злокачественности процесса
К доброкачественным образованиям печени относят:
Гемангиома
Гемангиомы многими авторами считаются самыми частыми доброкачественными сосудистыми опухолями печени мезенхимального происхождения, встречающимися в различных возрастных группах. Капиллярная гемангиома состоит из сплетения большого количества ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом и не обладающих направленным или с очень медленным кровотоком, 90% площади сосудистого русла составляют венозные каверны. Кавернозные гемангиомы встречаются чаще, чем капиллярные, в ряде случаев имеет место смешанный тип. По мнению большинства авторов, гемангиомы обычно не проявляются клинически и относительно чаще выявляются у женщин.
При УЗИ небольшие (до 3,0 см) гемангиомы выглядят как однородные гиперэхогенные образования с четкими контурами. В ряде случаев эхогенность гемангиом может быть снижена, а контуры выглядеть размыто. В некоторых гемангиомах может отчетливо визуализироваться псевдокапсула в виде гипоэхогенного ободка, что затрудняет их дифференциальную диагностику с метастазами. Перспективу улучшения диагностики многие исследователи проблемы связывают с применением внутривенного контрастирования специальными эхоконтрастными препаратами.
Капиллярная гемангиома печени — однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами.
Две кавернозных гемангиомы печени.
Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ)
Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) считается вторым (после гемангиом) наиболее распространенным доброкачественным новообразованием печени. По данным ряда авторов, ФУГ встречается у 0,9-5% населения, в 5-20% случаев может сочетаться с кистами и гемангиомами. Согласно литературным данным, ФУГ, не имея признаки опухоли, входит в группу доброкачественных гепатоцеллюлярных опухолей эпителиальной природы. Это одиночное, округлое, неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага – 5,7 см (от 1,5 до 12,0 см). Установлено, что ФУГ не склонна к кровоизлияниям и не имеет злокачественного потенциала. Обычно опухоль является случайной находкой при диагностических исследованиях. Узлы малых размеров, как правило, бессимптомны. Крупные опухоли могут вызывать боли в животе.
При нативном УЗИ в большинстве случаев ФУГ визуализируются с трудом, отображаясь в виде участка округлой формы с четкими контурами, изоэхогенной или незначительно гипо- или гиперэхогенной структуры. По мнению некоторых авторов, в диагностике ФУГ контрастное УЗИ является более информативной в отличие от других методов диагностики. Появление эхоконтрастных препаратов второго поколения значительно расширило возможности метода. Это позволяет дифференцировать различные типы опухолей, учитывая их характер васкуляризации, имеющего важное значение в дифференциальной диагностике очаговых образований печени. Повышенная васкуляризация опухоли в сочетании с характерным рисунком «колеса со спицами» является патогномоничным признаком ФУГ (71,4%). При этом частота обнаружения «питающей» артерии опухоли увеличивается до 98%. Чувствительность и специфичность УЗИ с применением внутривенного контрастирования в диагностике ФУГ достигают 83 и 98% соответственно.
Гипоэхогенное образование в печени — доброкачественная фокальная нодулярная гиперплазия. В литературе описывают, что для нее характерен центральный рубец (белая стрелка).
В-режим. В IV сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50 х 40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами.
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА)
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА). ГЦА считается редко встречающейся доброкачественной опухолью, происходящей из гепатоцитов. Имеются предположения о влиянии на развитие и рост опухоли пероральных контрацептивов, экзогенных андрогенов, беременности и дисбаланса эндогенных половых гормонов. Приводятся противоречивые данные по размерам аденом – указываются цифры от 1 до 19 см, составляя в среднем 5,4 см. В некоторых случаях у пациентов отмечаются множественные аденомы. Образования хорошо очерчены. Ряд авторов отмечает характерные отличительные признаки аденом – в отличие от гемангиом они не располагаются рядом с печеночными сосудами, не занимают целую долю. Течение ГЦА в большинстве случаев бессимптомное. При размерах опухоли от 5 см и более или субкапсулярным ее расположении риск кровотечения увеличивается. Авторы подчеркивают практическую важность диагностики аденомы из-за высокого риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения хирургического вмешательства.
При УЗИ ГЦА обычно выглядит как солитарное гетерогенное образование с четкими контурами различной степени эхогенности: 20-40% аденом представляются гипоэхогенными, 30% – гиперэхогенными, что обусловлено наличием жировых включений в тканях опухоли. По мнению ряда авторов, при использовании ЦДК в ряде случаев выявляются периферические пери- и интратуморальные сосуды.
Таким образом, УЗИ органов брюшной полости в настоящее время является скрининговым методом выявления опухолей и опухолеподобных процессов печени. Благодаря достаточно высокой информативности и доступности УЗИ выполняется на первом этапе диагностики при подозрении на новообразование печени. УЗИ позволяет не только выявить опухоль в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса. Интраоперационное УЗИ информативно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку во время операции другие методы исследования мало применимы.
УЗИ в режиме «серой шкалы» позволяет выявить различные изменения в паренхиме. Однако в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между диффузными заболеваниями не представляется возможным из-за схожести эхографических признаков.
Эхография в В-режиме с допплерографией сосудистой системы печени с оценкой состояния гемодинамики позволяет уточнить характер патологического процесса. Однако, несмотря на высокую специфичность (97%), чувствительность метода в выявлении опухолей печени остается достаточно низкой (60%), что позволяет отдавать предпочтение динамическим методикам РКТ или МРТ. Кроме того, по мнению отдельных исследователей, информативность диагностического заключения УЗИ, как субъективного метода исследования, зависит от опыта и квалификации врача УЗ диагностики.
Аденома печени – что это такое и лечение
Аденома – это доброкачественная опухоль печени, состоящая из клеток эпителиальной ткани. Развивается данное образование в капсуле и зачастую не проявляет никаких симптомов. Аденома печени является редким заболеванием и в основном возникает у женщин 40-50 лет, что обусловлено влиянием женского полового гормона эстрогена на развитие и рост данного узла.
Причины возникновения и симптомы аденомы печени
На данный момент ученые не могут дать однозначного ответа касательно причин возникновения аденомы печени, поскольку данный вопрос точно не выяснен. Однако специалистам удалось отследить определенные взаимосвязи, которые в той или иной степени позитивно влияют на развитие данной опухоли:
Клинически аденома печени никак не проявляется, пока не достигнет размера 5 см и больше. Чаще всего данная опухоль обнаруживается во время контрольного или профилактического осмотра, однако если аденома имеет большой размер, она может проявлять определённую симптоматику, к которой относятся:
Данная симптоматика не является специфичной и присуща большинству опухолей печени. Важно не игнорировать сигналы, которые подает организм, и сразу обращаться к врачу за квалифицированной помощью. Доктора Юсуповской больницы являются профессионалами, чья высокая квалификация неоднократно была подтверждена мировыми дипломами и сертификатами. Наши специалисты помогут обнаружить причину заболевания и подобрать максимально эффективную индивидуальную тактику лечения.
Доброкачественными опухолями со схожими проявлениями являются:
Виды аденом печени
Аденома печени, как правило, локализуется в правой доли печени, имеет неоднородную структуру и находится вдали от кровеносных сосудов. Диаметр аденомы может составлять от нескольких мм до 20 сантиметров. В процессе пальпации данное образование является малочувствительным или болезненным узлом с однородной поверхностью. Аденомы печени могут быть как солитарными (одиночными), так и множественными. Ученые выделяют несколько видов аденом печени:
Диагностика и лечение аденомы печени
Маленькая аденома без симптоматических проявлений не требует лечения. В таких случаях врач назначает регулярные обследования, позволяющие отследить динамику опухоли и ее состояние. Основными лабораторными и диагностическими мероприятиями для обследования аденомы печени являются:
Диагностика аденомы печени в Юсуповской больнице проводится с помощью новейшего оборудования, соответствующего всем европейским стандартам. Мы гарантируем своим пациентам быстрое и надежное обследование с максимально точным результатом.
Лечение аденомы печени назначает лечащий врач исходя из размера образования, его характера и вида. В основном в медицинской практике применяются следующие методики:
Своевременная диагностика и обращение к грамотному специалисту ускорит процесс лечения и минимизирует развитие побочных патологий, поэтому не стоит тянуть с походом в клинику, а лучше сразу обратиться в проверенную больницу.
Юсуповская больница предоставляет все условия для исследования таких заболеваний, как аденома, гемангиома и полипы в печени. Лечение назначается лечащим врачом, основываясь на клинических данных и особенностях организма пациента.
В большинстве своем доброкачественные опухоли (ДОП)- клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.
Распространение заболевания.
Классификация доброкачественных опухолей печени
Диагностика доброкачественных образований печени
Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызывать изменения вышеприведенных тестов. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающие высокой разрешающей способностью.
Киста печени
Дифференциальная диагностика ДОП обычно начинается с исключения кист. Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.
Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и геменгиомы изредка могут обызвествлятся.
Для бесплатной письменной консультации, с целью определения вида кисты печени, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ печени с контрастом, анализ крови на эхинококк, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Киста печени лечение
Часть непаразитарных кист печени лечению также подлежит оперативному, в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.
Посмотреть видео операций при кистах печени в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Гепатоцеллюлярная аденома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.
Как правило (90%), она бывает одиночной. Обнаруживается чаще в правой доле, субкапсулярно. Если располагается в передненижних отделах, то пальпируется в виде гладкого неплотного образования. Более «агрессивным» течением отличаются аденомы, развившиеся на фоне приема анаболических стероидов. Изредка наблюдаются осложнения в виде интраперитонеальных кровотечений. Очень редко аденома перерождается в злокачественную опухоль.
Очаговая (фокальная) узелковая гиперплазия
Узелковая регенераторная гиперплазия
Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).
Все эти виды ДОП- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.
Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявляться образования и меньших размеров.
Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.
Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенераторной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения сводятся к следующему. Запрещается прием пероральных противозачаточных средств, эстрогенов, анаболических стероидов. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида. Нежелателен прием фенобарбитала и зиксорина. Рекомендуется воздержание от алкоголя.
При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.
Гемангиома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Относится к наиболее часто встречающемуся виду ДОП.
Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.
Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.
Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.
Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.
КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих тканей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.
Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.
Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.
Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.
Крайне редко встречаются фибромы, миксомы, липомы, невриномы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.
Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях. При всех видах ДОП запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием препаратов типа фенобарбитала и зиксорина. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида.
Все больные ДОП нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследования проводят через 3-6-9-12 месяцев и далее- 1 раз в год. Крома обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняют исследования содержания билирубина, определив активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ и ЛДГ, альфа-фетопротеина и канцероэмбрионального антигена.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)
В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM. Нами разработана классификация (1988), включающая основные клинические варианты заболевания: гепатомегалический (охватывает около 50% больных), кистозный (3-5%), циррозоподобный (около 25%), гепатонекротический, или абсцессовидный (6-10%), иктерообтурационный (6-10%), маскированный(6-10%).
Некоторые исследователи более высоко оценивают данные УЗИ. А. Maringhini и соавт. (1988) при обследовании 124 больных ГЦК обнаружили у 47 из них гиперэхогенные участки, у 30- гипоэхогенные и у 47- смешанные. Чувствительность УЗИ, по данным авторов, составила 90%, специфичность- 93,3%.
Как сообщает J. C. Ellis (1988), опухоли диаметром менее 2 см трудно отличить от гемангиом, солитарных регенераторных узелков и аденом. Особенно трудна диагностика опухолей, расположенных непосредственно под диафрагмой, в верхнелатеральном отделе правой доли.
КТ дает примерно те же результаты, что и УЗИ, иногда несколько более высокие. Однако выявление опухолей небольших размеров (диаметром 2-4 см), особенно на фоне цирроза, представляет большие трудности. J. M. Henderson и соавт. (1988) при КТ-обследовании у 15 из 100 больных циррозом печени выявили аномалии очагового характера, подозрительные на ГЦК.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы.
Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.
У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.
При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.
Метастатическая карцинома печени (МКП)
Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.
Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.
В план обследования включают:
Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.