Аденома желчного пузыря что

Аденома желчного пузыря что

Доброкачественные опухоли желчного пузыря редки. Первое место среди них занимают аденомы. По сводным данным аутопсий и результатов исследования операционного материала частота обнаружения этих образований составляет 0,1—9,5%. Подобный диапазон колебаний частоты обусловлен скорее всего различной интерпретацией и группировкой разными авторами патологических процессов стенки желчного пузыря. В классификации доброкачественных опухолей желчного пузыря наряду с истинными доброкачественными неопластическими образованиями нередко включают холестероз и воспалительные пролиферативные процессы, не являющиеся истинными опухолями.

Этих недостатков лишена классификация Botticelli и Biglioli (1963), согласно которой различают:

I. Фиброзно-эпителиальные опухоли—папиллома, аденоматозный полип, папиллярная фиброэпителиома.

II. Опухоли эпителио-железиетого строения.
А. Простая и солидная аденома
Б. Смешанные формы
а) аденомиома
б) аденофиброма
в) аденофибролейомиома
г) цистаденома
д) папиллярная цистаденома

III. Опухоли из мышечной ткани (миомы)

IV. Опухоли соединительнотканного происхождения
а) липомы
б) фибромы
в) миксомы

V. Опухоли неврогенного происхождения
а) невриномы
б) нейрофибромы
в) карциноиды

Следует подчеркнуть важность проведения дифференциальной диагностики при оценке истинности опухолевою процесса с гакими образованиями, как холестерозные полипы, воспалительные гиперплазии слизистой оболочки, грануляционные полипы желчного пузыря. Доброкачественные новообразования в желчных протоках обнаруживаются крайне редко. Прямой зависимости между желчнокаменной болезнью и развитием доброкачественных опухолей не отмечается.

Аденома. В 72% множественная, чаще небольших размеров, может быть на узком или широком основании. Встречается в виде железистых и папиллярных (папиллома) разрастаний. Аденома солидного строения редка. Аденома железистого строения представлена скоплениями трубочек неодинаковой формы и величины, выстланных высоким и низким призматическим ‘эпителием. Цитоплазма клеток эозинофильная, ядра овальные и округлые, расположены у основания клеток. Митозы единичны.

Строма выражена слабо, рыхлая. Папиллярная аденома (папиллома) представлена сосочковыми разрастаниями. Строма сосочков образована рыхлой или плотной соединительной тканью с проходящими в ней сосудами, с поверхности покрыта одним слоем призматического эпителия. Возможна малигнизация аденом, при этом процесс сначала носит очаговый характер. Среди эпителиальных клеток появляются клетки с крупными гиперхромными ядрами. Повышается их митотическая активность. Можно видеть неправильные митозы. Постепенно эпителиальная выстилка в железах и на поверхности аденом становится многорядной или многослойной за счет пролиферации клеток.
Резче бросается в глаза клеточный полиморфизм, появляется инвазивный рост.

Особо нужно остановиться на папилломатозе внепеченочных желчных протоков, под которым следует понимать диффузную сосочковую гиперплазию слизистой оболочки желчyых протоков. Гистологическая картина аналогична папиллярной аденоме. Часто процесс развивается в проксимальном отделе общего желчного протока, нередко распространяясь на печеночные и пузырный протоки, возможно вовлечение и ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки. После удаления папилломатозных разрастаний часто возникают рецидивы. Отношение к папилломатозу внепеченочных желчных протоков как к облигатному предраку требует при исследовании такого материала просмотра большого числа препаратов.

Источник

Хирургический
центр Доброкачественные заболевания печени и желчевыводящих путей

Одни из самых распространенных болезней в мире – заболевания печени и желчевыводящих путей.

Доброкачественные заболевания печени характеризуются не злокачественным течением.

Основные доброкачественные заболевания печени:

Доброкачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов – клеток печени. При маленьком размере незаметна для человека, поскольку симптомы появляются только при достижении ею больших размеров. Именно поэтому обнаружить опухоль на ранней стадии развития можно только случайно. Маленькая опухоль не нуждается в лечение, показан только динамический контроль. В случае роста аденомы проводят хирургическое вмешательство.

В зависимости от размеров образования подбирается вид операции – либо сегментэктомия (удаляется сегмент печени) либо расширенную правостороннюю гемигепатэктомию (как правило, удаляется половина печени)

Доброкачественная опухоль, образованная из сосудов печени. Считается врожденным заболеванием. При маленьком размере не дает никаких симптомов и, как правило, не требует лечения (только наблюдение). При заметном росте показано удаление печени хирургическим путем.

· Очаговая узловая гиперплазия

Доброкачественная опухоль, состоящая из клеток печени, разделенная фиброзными прослойками. Практически не дает никакой симптоматики, чаще всего выявляется случайно.

Как правило, если пациент не чувствует никакого дискомфорта, никаких лечебных мер не проводится – риска разрыва или развития каких-либо осложнений нет. Операция показана только в случае предполагаемого озлокачествления опухоли.

Основные методы лечения кист: резекция паренхиматозной части печени, тотальное и частичное иссечение, вскрытие и опорожнение кисты, чрескожное чреспеченочное дренирование кисты под контролем УЗИ и другие.

Доброкачественные образования, образующиеся из жировой и фиброзной ткани. Не требуют лечения при небольших размерах. При установленном росте показано хирургическое вмешательство.

Доброкачественные опухоли желчевыводящих путей очень редки. Но если они образуются (аденомы, фибромы), то, как правило, требуют удаления.

Основные заболевания желчевыводящих путей

Как правило, для лечения показано хирургическое вмешательство – холецистэктомия или холецистотомия (удаление желчного пузыря). Разница между этими операциями – в объеме доступа.

Также существует нехирургическое лечение – ударно-волновая литотрипсия, но к ее применению требуются определенные показания, и она не всегда дает хороший лечебный эффект.

Печеночная или желчная колика – одно из проявлений желчнокаменной болезни, характеризуется внезапной резкой болью. Вызывается такая боль острым нарушением проходимости желчных путей. Основное лечение – лекарственная терапия

Холецистит – заболевание желчного пузыря воспалительного характера, часто является осложнением желчнокаменной болезни. Лечение, в первую очередь, медикаментозное – антибиотики, антибактериальные средства, желчегонные препараты. При неэффективности проводимого лечения показана операция.

Воспаление желчных протоков в связи с инфицированием. Лечение зависит от формы заболевания и чаще бывает консервативным – применение различных лекарственных препаратов. В случае неэффективности показано хирургическое вмешательство – дренирование желчных протоков, устранение сужений и камней.

Источник

Аденома желчного пузыря что

1. Синоним:
• Аденомиоматозная гиперплазия, дивертикулярная болезнь желчного пузыря

2. Определения:
• Собирательное понятие, объединяющее неопухолевые невоспалительные заболевания стенки желчного пузыря:
о Холестериноз: патологические субэпителиальные отложения триглицеридов и эфиров холестерина
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря вследствие пролиферации слизистой, гипертрофии и пролиферации мышечного слоя и инвагинации излишков слизистой в образованные утолщенным мышечным слоем синусы Рокитанского-Ашоффа:
— Эти синусы могут содержать желчь, кристаллы холестерина, сладж и мелкие конкременты
• Хотя они и рассматриваются вместе, холестериноз и аденомиоматоз имеют разную этиологию, сопровождаются различными клиническими проявлениями и их следует считать различными заболеваниями

б) Методы визуализации:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Холестериноз: множественные мелкие хлопья холестерина, обычно незаметные при лучевых исследованиях, могут вызывать узловатость стенки желчного пузыря
о Аденомиоматоз: очаговое или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с интрамуральными гиперэхогенными очагами, сопровождающееся реверберацией и артефактами типа «хвоста кометы»
• Локализация:
о Стенка желчного пузыря:
— Холестериноз: субэпителиальный
— Аденомиоматоз: эпителий и мышечный слой слизистой оболочки
• Морфология
о Аденомиоматоз: три морфологических типа:
— Диффузный
— Очаговый:
Фундальный (аденомиома): из синуса Рокитанского-Ашоффа формируется пролабирующий в просвет желчного пузыря узел
Сегментарный (типа песочных часов): кольцевидное утолщение разделяет желчный пузырь на отдельные сообщающиеся полости

2. УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Холестериноз:
— Множественные мелкие гиперэхогенные полипы желчного пузыря могут отображаться как плохо различимые узелки стенки
— Размеры обычно (Левый) На продольном УЗ срезе через желчный пузырь определяются множественные гиперэхогенные очаги с V-образным реверберационным артефактом типа «хвоста кометы».
(Правый) У этого же пациента при цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе определяются характерный цветной «хвост кометы», «мерцающий» артефакт в сочетании с шероховатостью поверхности содержимого синусов Рокитанского-Ашоффа (конкременты).

3. КТ при аденомиоматозе желчного пузыря (гиперпластическом холецистозе):
• КТ с контрастным усилением:
о Аденомиоматоз:
— Утолщение стенки желчного пузыря (сегментарное, диффузное, в области дна)
— Кистозные неконтрастируемые пространства в толще стенки желчного пузыря, соответствующие интрамуральным дивертикулам
— Деформация желчного пузыря типа «песочных часов» (сегментарный тип)
— Низкая чувствительность при мелких ( (Левый) У пациента с аденомиоматозом на продольном УЗ срезе в утолщенной стенке желчного пузыря определяются множественные кистозные пространства, при патологоанатомическом исследовании оказавшиеся заполненными желчью синусами Рокитанского-Ашоффа.
(Правый) На продольном УЗ срезе определяются солитарный изоэхогенный полип и аденомиоматоз дна желчного пузыря.

в) Дифференциальная диагностика аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):

1. Карцинома желчного пузыря:
• Полипоидное объемное образование >1 см
• Инфильтративные и нечеткие контуры
• Развитая собственная сосудистая сеть
• В большинстве случаев сопровождается конкрементами желчного пузыря
• Инвазия в прилегающую паренхиму печени и метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов

2. Аденоматозный полип:
• Может симулировать очаговую форму аденомиоматоза
• Обычно солитарный, 5-15 мм
• Неподвижный, не отбрасывающий тени полип
• Обычно бессосудистый или со слабо развитой сосудистой сетью

3. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
• Связано с системным заболеванием (например, гепатит, цирроз, застойная сердечная недостаточность и т. д.)
• Диффузное поражение стенки желчного пузыря
• Исчерченность гипоэхогенной стенки желчного пузыря
• Отсутствие артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств

4. Хронический холецистит:
• Генерализованное утолщение стенки желчного пузыря
• Уменьшенный просвет желчного пузыря
• Наличие конкрементов в полости желчного пузыря
• Отсутствие отбрасываемых стенкой артефактов типа «хвоста кометы» или интрамуральных кистозных пространств

5. Эмфизематозный холецистит:
• Интрамуральный газ может симулировать отложения холестерина
• «Грязная» тень, отсутствие реверберации и артефактов типа «хвоста кометы»
• Клиника общего заболевания

1. Общая характеристика:
• Холестериноз: гиперплазия ворсинок слизистой, сопровождающаяся захватом эпителиальными макрофагами чрезмерного количества триглицеридов и эфиров холестерина:
о «Земляничный» желчный пузырь: скопление липидов видно невооруженным глазом; желтые отложения холестерина на фоне гиперемированной слизистой напоминают ягоду земляники
• Аденомиоматоз: чрезмерная пролиферация поверхностного эпителия с инвагинацией в утолщенную собственную мышечную пластинку приводит к формированиям дивертикулов, называемых синусами Рокитанского-Ашоффа:
о Синусы Рокитанского-Ашоффа могут быть заполнены желчью, кристаллами холестерина, сладжем или конкрементами
• Конкременты присутствуют почти в 90% случаев (холестериновые)

2. Макроскопическая хирургические особенности:
• Фокальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: диффузное или сегментарное утолщение стенки желчного пузыря с множественными кистозными пространствами

3. Микроскопия:
• Холестериноз:
о В толще удлиненных ворсинок нагруженные липидами пенистые макрофаги → мелкие желтые субэпителиальные узелки → сливающиеся узелки = полипы:
— 2/3: узелки 35 лет
• Пол:
о Холестериноз: Ж > М
о Аденомиоматоз: Ж > М

3. Эпидемиология:
о Холестериноз встречается чаще, частота составляет 12%
о Аденомиоматоз относительно более редок, частота составляет 5%

4. Течение и прогноз:
• Обычно это случайная находка
• При правильном диагнозе и бессимптомном течении не имеет клинического значения
• Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие связь аденомиоматоза с раком желчного пузыря

5. Лечение аденомиоматоза желчного пузыря (гиперпластического холецистоза):
• При развитии симптоматики — холецистэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Следует подозревать хронический холецистит

2. Советы по интерпретации изображений:
• Холестериноз: обычно протекает скрыто, множественные мелкие полипы могут вызывать неровности стенки желчного пузыря
• Аденомиоматоз:
о Очаговое или диффузное утолщение стенки с интрамуральными кистозными пространствами
о Реверберация и артефакты типа «хвоста кометы»
о При очаговых формах-деформация типа «песочных часов» и аденомиома дна желчного пузыря

ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1-W12, 2014
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013
4. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991 ):615-27, 2010
5. Ash-Miles J et al: More than just stones: a pictorial review of common and less common gallbladder pathologies. Curr Probl Diagn Radiol. 37(5): 189-202, 2008
6. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1): 135-55; quiz 324, 2008
7. Stunell Het al: Imaging of adenomyomatosis of the gall bladder. J Med Imaging Radiat Oncol. 52(2): 109-17, 2008
8. van Breda Vriesman AC et al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501, 2007
9. Boscak AR et al: Best cases from the AFIP: adenomyomatosis of the gallbladder. Radiographics. 26(3):941-6, 2006
10. Lack E etal: Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract, and Ampullary Region. Oxford New York: Oxford University Press. 427-9, 2003
11. Owen CC et al: Gallbladder polyps, cholesterolosis, adenomyomatosis, and acute acalculous cholecystitis. Semin Gastrointest Dis. 14(4): 178-88, 2003
12. Gore RM et al: Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am. 40(6) 1307-23, vi, 2002
13. Levy AD et al: Benign tumors and tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics. 22: 387-413, 2002
14. Berk RN et al: The hyperplastic cholecystoses: cholesterolosis and adenomyomatosis. Radiology. 146(3):593-601, 1983

Видео урок УЗИ при аденомиоматозе желчного пузыря

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019

Источник

Среди патологий внутренних органов заболевания желчного пузыря встречаются довольно часто. Но некоторые из них могут оставаться не обнаруженными на протяжении длительного времени, несмотря на то, что пациент исправно посещает профилактические осмотры. Одна из таких патологий — полипы в желчном пузыре, диагностировать которые не так-то легко.

Пучков К.В. в телепередаче «Здоровье» с Еленой Малышевой»

В отличие от других недугов, например, перегиба желчного пузыря, наличие полипов не вызывает специфических симптомов. Симптоматика при этой патологии смазана, признаки, сопровождающие эту болезнь, нередко встречаются и при других заболеваниях. Поэтому диагностика подчас проводится по методу исключения. При этом пациенту, как правило, назначается ультразвуковое исследование внутренних органов, при нарушении работы которых возникают подобные признаки. Например, дисфункция кишечника встречается у большинства заболеваний органов пищеварительной системы. Кроме того, причиной низкой выявляемости полипов в желчном пузыре можно назвать неэффективность обычных обследований. Только целенаправленное обследование, замеренное на заболевания желчного пузыря, может увенчаться успехом. Однако для этого больному следует пройти необходимые исследования.

Полипы в желчном пузыре встречаются нескольких видов:

Причины появления полипов

Несмотря на то, что аденома и папиллома — доброкачественные образования, существует вероятность их перерождения в злокачественные опухоли. Кроме того, попадание частиц опухоли за пределы желчного пузыря может привести к распространению полипов в другие органы.

Симптомы заболевания

Нередко заболевание протекает бессимптомно. Половина пациентов испытывает лишь чувство дискомфорта в правом подреберье. У некоторых больных возникает изжога и отрыжка, иногда может присоединиться боль. Болезненность является частым признаком в тех случаях, когда полип локализуется в наиболее узком месте желчного пузыря — в шейке. При больших размерах он может привести к закупорке протока, что вызовет застой желчи. В результате нарушается процесс пищеварения, при приводит к появлению отрыжки, болезненности в правом подреберье, запорам и т.д.

Лечение полипоза

Прежде всего необходима коррекция питания. В результате заболевания количество поступающей желчи недостаточно для пищеварения. Но с помощью диеты можно облегчить работу желудочно-кишечного тракта. Дробное сбалансированное питание небольшими порциями, легко усваиваемые продукты помогут предупредить появление дисфункции пищеварительной системы.

Как правило, самым эффективным способом избавления от полипов является операция. Однако вопрос о целесообразности хирургического лечения решается только индивидуально. Лечебная тактика основывается на наблюдении за больным, при этом учитывается строение и количество полипов, наличие ножки и др. При имеющемся образовании с ножкой рекомендуется проводить УЗИ раз в полгода, при отсутствии ножки контрольные исследования следует делать чаще.

Хирургическое лечение полипоза

Репортаж о мастер-классе проф.

Абсолютным показанием в проведению операции являются крупные размеры образования и боль, испытываемая пациентом. Кроме того, следует знать, что полипам, не имеющим ножку, свойственно перерождение в злокачественные карциномы. Для них характерны быстрый рост и прогрессирование, что представляет угрозу для здоровья пациента. Безотлагательная операция в этом случае — единственное решение.

Объем хирургического вмешательства обговаривается в каждом конкретном случае индивидуально. Показанием к оперативному вмешательству являются полипы размером от 7 мм и выше, а также любой размер полипа расположенного в области шейки желчного пузыря в связи с резким нарушением функции органа и развития хронического холецистита.

Хирургические методы лечения полипов желчного пузыря

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Сегодня существуют два основных способа хирургического лечения полипоза:

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Эти операции выполняются под общим наркозом, при этом происходит удаление желчного пузыря вместе с полипами. К сожалению методов для удаления полипов из желчного пузыря в настоящее время не существует.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по методике N.O.T.E.S.

С 2007 г. во Франции, а с 2008 г. в Российской Федерации практикуется уникальный метод удаления желчного пузыря — трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.. Операция проводится без каких-либо проколов брюшной стенки, соответственно отсутствуют послеоперационные рубцы. Суть хирургического вмешательства заключается в доступе к пораженному органу через небольшой прокол (1 см) заднего свода влагалища. Вмешательство выполняется с помощью лапароскопического интрументария и оптики, введенных в полость брюшины через этот доступ. После извлечения желчного пузыря через этот же доступ на прокол накладывают один шов. Синтетический шовный материал, используемый при этом, рассасывается в течение 3-4 недель.

Преимущества этого метода заключаются:

Спустя 7-10 дней по операции человек может приступать к работе, заниматься спортом можно на 14 день. Среди ограничений в послеоперационный период следует назвать необходимость исключения интимных отношений в течение месяца. При этом органы половой сферы (матка, придатки и др.) при проведении трансвагинальной холецистэктомии не затрагиваются, поэтому их функциональность остается без изменений.

Однако использование этой методики невозможно технически в тех случаях, если больные в прошлом перенесли множество оперативных вмешательств на органах малого таза. Поэтому был разработан не менее эффективный метод малоинвазивной холецистэктомии, который с 2008 г. применяется в Америке, а с 2009 г. такие операции стали проводится и отечественными хирургами. Речь идет об удалении желчного пузыря через прокол в области пупка (технология SILS).

Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия заключается в проведении операции с использованием специального устройства (порт), представляющего собой аппарат из мягкого пластика, который вводится в брюшную полость через прокол. Диаметр порта 23-24 мм. Именно через него вводятся лапароскопические инструменты, диаметр лапароскопа не превышает 5 мм. По завершении операции на небольшую рану накладывается косметический шов. Хирургическое вмешательство технологии SILS (однопортовая хирургия), в отличие от обычного лапароскопического доступа (многопрокольного), имеет ряд преимуществ:

Особенно ощутимы преимущества этого метода проведения операции при множественных конкрементах в желчном пузыре — при обычной методике хирург должен увеличивать прокол для извлечения камней и больного органа.

Выбор подходящего метода хирургического лечения зависит от индивидуальных особенностей и состояния здоровья пациента. Обращение в клинику, где принимают квалифицированные и опытные специалисты, дает гарантию наиболее высокого результата лечения.

Полипы в желчном пузыре представляют серьезную опасность для человека. Следует знать, что помочь при этом заболевании может только врач. Никакие средства народной медицины неспособны избавить от полипов. Более того, расходуя драгоценное время на «лечение» по какому-нибудь новомодному рецепту, избегая операции, больной рискует упустить шанс на полное выздоровление.

Следует внимательно следить за своим самочувствие, не оставляя без внимания малейшее недомогание. Подчас, казалось бы, незначительный симптом может оказаться первым признаком серьезного недуга. Избежать грозных последствий очень просто — нужно всего лишь вовремя обратиться к врачу.

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Источник