Акнекутан или сотрет что лучше

Лучшая Клиника Косметологии в Подольске

+7 (499) 409-03-28

+7 (962) 941-46-20

UNIMED+ Клиника Лазерной Косметологии

БОТОКС

ИЗБАВЛЕНИЕ ОТ ЦЕЛЛЮЛИТА

ПЛАЦЕНТАРНОЕ ОМОЛОЖЕНИЕ

ЛАЗЕРНАЯ ШЛИФОВКА КОЖИ

Что эффективнее – Сотрет или Роаккутан?

Что эффективнее – Сотрет или Роаккутан?

В чём разница?

Акне – патология, в выраженной степени ухудшающая внешний вид человека и понижающая его самооценку.

В подавляющем проценте случаев она тяжело поддается терапии, требуя поиска и апробирования различных методик.

Иногда для избавления пациента от проблемы дерматологам приходится прибегать к крайним мерам – назначению системных медикаментов.

И если дерматологический диагноз – тяжелое течение акне, то такими системными лекарствами становятся препараты ретиноидов – производных витамина A, которые разные производители выпускают под различными коммерческими названиями.

Как же сделать свой выбор между Сотретом и Роаккутаном?

Что содержат препараты

Сотрет – препарат, производимый фармкомпанией Ranbaxy, Индия.

Он выпускается в форме капсул, содержащих главного действующего вещества – изотретиноина – по 10 и 20 миллиграмм.

Дополнительными ингредиентами таблеток являются:

Роаккутан поставляется компанией Roche из Швейцарии. Капсула может включать как 10, так и 20 миллиграмм изотретиноина. В качестве стабилизаторов используется соевое масло, но в большем, чем в Сотрете, количестве; желатин – в чуть меньшем, а пчелиный воск желтый, а не белый. Дополнительно Роаккутан содержит крахмал и многоатомные спирты, которых нет в составе Сотрета.

Действие препаратов

Основное действующее вещество обоих медикаментов является изоформой витамина A – ретинола.

Абсорбируясь энтероцитами, изотретиноин поступает в кровеносное русло. На 99% связывается плазменным альбумином.

Выводится желчью и почками в равном объеме. Биодоступность увеличивается при синхронном приеме капсулы и богатой жирами пищи.

Действие метаболитов направлено на приведение себоцитов к условиям их физиологичной дифференциации, ингибирует повышенную пролиферацию выстилающих выводные протоки gl.sebaceae эпителиоцитов, разжижает детрит желез, что облегчает его выведение.

Это подавляет продукцию кожного сала, способствует лучшему дренированию желез и нормализации pH их содержимого. В результате воспалительный процесс вокруг gl.sebaceae стихает, уменьшается колонизация их бактериями.

И Роаккутан, и Сотрет:

Показания к применению Сотрет

Сотрет, как и Роаккутан, назначаются при акне конглобатных и узелковых, кистозных и форм смешанных, при опасности осложнений деформирующими постакне-рубцами.

Сотрет в форме мази показан в терапии себореи, розацеа, угрей папуло-пустулезных, периорального дерматита.

Дозировка

Инструкции к обоим препаратам рекомендуют начать прием с суточной дозы в 500 мкг/кг, при неэффективности можно увеличить ее до 1 mg/кг веса. Максимально возможной нетоксичной сывороточной концентрации можно добиться при приеме 2 mg/кг в сутки.

Как правильно принимать Сотрет?

Как Сотрет, так и Роаккутан нужно совмещать с приемом пищи, оптимально, чтобы в ней содержались жиры.

Нельзя принимать ни одно из средств с другими ретинол-содержащими средствами – это только усилит токсические эффекты.

При сочетанном приеме с антибактериальными аминогликозидными средствами может развиваться внутричерепная гипертензия.

Использование местных кератолитических и эксфолиативных средств будет сильно усилено изотретиноином.

Нужно при назначении как Роаккутана, так и Сотрета учитывать, что их одновременный прием с прогестероном в микродозах взаимно ослабят свойства друг друга. В результате контрацептивные свойства КОК и мини-пили будут снижены, а это опасно ввиду опасности развития большого количества тератогенных эффектов, если при приеме изотретиноина произойдет зачатие.

Единовременный прием любого из медикаментов – Сотрета или Роаккутана – одновременно с терапией, проводимой препаратами тестостерона (особенно 19-нортестостерона), не рекомендован: это ведет к обострению или развитию эндокринологических и гинекологических патологий.

Особые указания

Назначается как Сотрет, так и Роаккутан только врачом, который должен выписать рецепт на его приобретение; у женщин, планирующих в дальнейшем беременеть, 1 рецепт выдается для покупки месячного курса медикамента.

Во время перорального применения медикаментов необходим ежемесячный контроль гемограммы, показателей печеночных проб, мочевины и креатинина, липидограммы, глюкозы крови, концентрации в ней ретинола. О старте приема Сотрета или Роаккутана дерматолог также решает после такого лабораторного обследования.

Старт терапии не стоит назначать на теплое время года или пациентам, кому показано частое лечение лучами ультрафиолета: избыточная инсоляция усиливает фотосенсибилизацию.

Противопоказания к применению Сотрет

Оба препарата противопоказаны для приема:

Препараты и беременность

Сотрет и Роаккутан, употребленные в период формирования и вынашивания плода, оказывают значительный тератогенный эффект.

Так, под их влиянием может развиться менинго- и миелоцеле, гидроцефалия, микроцефалия, микроофтальмия, дефекты развития костей черепа и трубчатых костей, «волчья пасть», тетрада Фалло, аномалии развития gll.parathyreoideae, аномалии наружного слухового аппарата, гипоплазия тимуса. Подобные пороки развития возникают, если Сотрет или Роаккутан принимала женщина: у мужчины спермальная концентрация изотретиноина неспособна запустить тератогенез.

Поэтому врач, назначающий Роаккутан или Сотрет, дает строгие рекомендации дамам фертильного возраста:

Ретиноиды проникают в грудное молоко, что оказывает токсичные эффекты на младенца. Поэтому Сотрет и Роаккутан запрещены как терапия у лактирующих женщин.

Побочные эффекты

В инструкциях к применению описаны следующие побочные симптомы препаратов изотретиноина:

Мнение специалистов

Если от пациентов можно увидеть и положительные, и отрицательные отзывы на оба препарата (приблизительно в одинаковом количестве), то дерматовенерологи высказывают такое мнение:

Важно! Хотим отметить тот факт, что врачи-дерматологи нашей Клиники не применяют в своей практике лечения акне препараты изотретиноина – Сотрет и Роаккутан, используя для терапии безопасные и более эффективные фармпрепараты.

Более подробно о методиках лечения акне вы сможете узнать во время очной консультации.

Источник

Опыт применения Сотрета у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами акне

Опубликовано в журнале:
Врач, №7, 2013

С. Остапенко
Медико-санитарная часть №5, Самара Сотрет (изотретиноин) – эффективное медикаментозное средство для системной терапии акне, действующее на все основные звенья патогенеза заболевания: образование кожного сала, комедогенез, колонизацию P. acnes. Прием препарата рекомендуется при среднетяжелых и тяжелых формах акне, высокой степени рубцевания, отсутствии эффекта традиционных методов лечения.
Ключевые слова: акне, системные ретиноиды, Сотрет.

Experience with Sotret in patients with moderate and severe acne

S. Ostapenko
Medical Sanitary Unit Five, Samara Sotret (isotretinoin) is an effective medication for systemic therapy of acne, which acts on the basic components of the pathogenesis of the disease: sebum production, comedogenesis, and P. acnes colonization. The drug is recommended in cases of moderate-to-severe acne, high scarring, and ineffective traditional treatments.
Key words: acne, systemic retinoids, Sotret.

Акне (вульгарные угри) – хроническое кожное заболевание, которое является самой распространенной дерматологической патологией в подростковом периоде. В 30% случаев угревая сыпь сохраняется и в зрелом возрасте. Более чем в 1/3 случаев это заболевание требует длительного лечения.

Наиболее часто при акне поражаются лицо и верхняя часть шеи, но в процесс могут быть вовлечены также грудь, спина и плечи. На коже появляются элементы сыпи – папулы, пустулы, кисты и др. В лечении акне используют местные бактерицидные средства (при легких формах – препараты, содержащие бензоилпероксид, менее эффективен триклозан), антибиотики (наружно применяются доксициклин, эритромицин, клиндамицин, спирамицин или антибиотики тетрациклинового ряда). У женщин эффективна гормональная терапия акне – применяют комбинированные препараты эстрогена и прогестогена. Наиболее эффективен ципротерон в сочетании с эстрогеном; можно использовать спиронолактон (особенно у больных с синдромом поликистоза яичника, а также локальные инъекции кортизона). В настоящее время разрабатываются новые концепции и перспективы в лечении акне, предусматривающие возможность использования генетических методов лечения. Ученые ищут возможные гены, ответственные за данную патологию; планируется также использование фагов, элиминирующих бактерии.

Ретиноиды – производные (изомеры) витамина А (третиноин, изотретиноин, адапален, тазаротен) влияют на жизненный цикл клеток кожи и таким образом нормализируют кератинизацию и десквамацию эпителиальных клеток. Для местного применения используют гели, содержащие ретиноиды: Эффезел (адапален и бензоила пероксид, оказывающий противомикробное действие и не вызывающий резистентности), Клензит (адапален), Изотрексин (включающий изотретиноин и антибиотик эритромицин). Показано, что эритромицин в сочетании с изотретиноином эффективен против эритромицинрезистентных штаммов Propionibacterium acnes, однако препараты с адапаленом (по данным Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) являются препаратами 1-го выбора при лечении акне.

Для терапии тяжелых и резистентных форм акне ретиноиды применяют внутрь. Синтетическое производное витамина А – изотретиноин (13-cis ретиновая кислота, Сотрет) считается самым эффективным средством для системного лечения акне. Оптимальной ежедневной дозой считается 0,5 мг на 1 кг массы тела; при приеме лекарства в такой дозировке улучшение наблюдается уже через 2–4 нед. Реакция на терапию примерно у 50% пациентов сопровождается кратковременным ухудшением состояния кожи, связанным с высвобождением филаментов и воспалительным преобразованием комедонов. Повышение дозы до 1 мг/кг показано при тяжелой себорее, выраженном конглобатном акне или при локализации акне на туловище. Более низкие суточные дозы (0,2 мг/кг) также эффективны, однако необходима более длительная терапия, иначе количество рецидивов существенно увеличивается.

Изотретиноин является единственным терапевтическим средством лечения акне, которое влияет на 4 главных звена патогенеза заболевания: себорею, нарушения ороговения, воспаление и размножение бактерий P. acnes. Он интенсивно снижает секрецию сальных желез, одновременно уменьшая их, причем не обладает гормональным эффектом. Препарат устраняет инфраинфундибулярный ретенционный гиперкератоз и оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, он подавляет бактериальную кожную флору в рамках себостатического эффекта, не обладая антибактериальной активностью. Изотретиноин также характеризуется иммуномодулирующими свойствами.

При акне происходят качественные и количественные изменения продукции кожного сала сальными железами и нарушения кератинизации в сально-волосяных протоках. Эти процессы контролируются нейрогуморальными механизмами. Среди гормональных нарушений наиболее важен уровень продукции андрогенов в организме. В результате возросшего влияния андрогенов на сально-волосяные фолликулы в андрогензависимых участках кожного покрова (лицо, спина, грудь, плечи) отмечаются избыточная продукция кожного сала в сальных железах, а также повышенная адгезия корнеоцитов, выстилающих сально-волосяные протоки, что затрудняет их десквамацию в просвет протока. Эти нарушения влекут за собой замедление или прекращение перемещения кожного сала и ороговевших клеточных масс по протоку. В результате происходит его закупорка, что клинически проявляется формированием открытых и (или) закрытых комедонов. В таких условиях создается благоприятная среда для роста и размножения бактериальной флоры (P. acnes, Staphylococcus epidermidis), что, в свою очередь, способствует развитию реактивного и иммунного воспаления в окружающей дерме. Клинически это проявляется образованием воспалительных элементов акне разной степени тяжести (папулы, пустулы, узлы, кисты, конглобатные, абсцедирующие, флегмонозные угри).

Нами изучена эффективность изотретиноина (Сотрета) как препарата для системной терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне. Под наблюдением находились 18 пациентов с акне. Диагностическое обследование включало:

Дополнительно проводили: общий анализ крови; биохимический анализ крови (содержание билирубина, холестерина, β-липопротеидов, липидов, триглицеридов аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, глюкозы); у женщин – тест на беременность.

Больные были в возрасте от 19 до 26 лет: 8 пациентов мужского пола (2 больных – от 19 до 20 лет; 1 – 20 лет, 2 – 22 лет, 2 – 23 года и 1 – 25 лет) и 10 – женского (3 – в возрасте 19 лет, 2 – 20 лет, 2 – 21 года, 1 – 23 лет и 2 – 26 лет).

Длительность акне от 2 до 3 лет отмечалась у 5 пациентов; в пределах 4–6 лет – у 8; в 5 случаях угри существовали около 10 лет. На сезонное обострение акне (ухудшение состояния кожи в зимнее время) указали 12 больных.

Генетическая предрасположенность к заболеванию отмечена у 11 пациентов: у 4 обследованных акне страдала мать, у 3 – отец, у 2 – сестра и у 2 – брат. Обострение угревой сыпи на фоне нервно-психических перегрузок отметили 4 пациента, после переохлаждения – 2, в результате погрешностей в диете – 5.

Лекарственная аллергия в анамнезе отмечена у 2 обследованных: соответственно на пенициллин и сульфадиметоксин. Сопутствующие кожные проявления в виде себореи зарегистрированы у 5 больных (у 2 – выраженная себорея волосистой части головы), ладонно-подошвенного гипергидроза – у 3, атрофических полос – у 4, отека Квинке – у 1. Сопутствующая соматическая патология: хронический гастрит (у 4), хронический дуоденит (у 1), миопия средней степени (у 1), киста яичника и диффузный зоб (у 1), поликистоз (у 2 больных).

Клиническая картина заболевания включала невоспалительные (открытые и закрытые комедоны) и воспалительные элементы в виде папул, пустул, конглобатных, абсцедирующих и узловато-кистозных акне. Узловато-кистозная форма была зарегистрирована у всех пациентов, папуло-пустулезная – у 9, конглобатная – у 8 и абсцедирующая – у 5 пациентов. Высыпания у больных локализовались на лице, шее, спине; на груди угревая сыпь была у 9, на верхних конечностях в области плеч – у 7 пациентов. Среднее количество патологических элементов составляло: на коже лица – 25,1 на площади 5Ч5 см, на коже спины – 39,2 на площади 20Ч20 см. Распространенное поражение наблюдалось у 7 больных. Среднетяжелое течение акне зафиксировано у 10 пациентов, тяжелое – у 5, очень тяжелое – у 3. Осложнения в виде экскориаций были у 2, атрофических рубцов – у 10, индуративных рубцов – у 7 обследованных. У 6 пациентов отмечены келоидные рубцы, в том числе на лице. Дисхромия была представлена в виде как гиперпигментации (у 10), так и гипопигментации (у 8). Среднее количество атрофических рубцов на коже спины составляло 44, индуративных – 30. Все угревые высыпания отнесены к конституциональным юношеским угрям, а осложненные экскориациями акне у 2 пациентов – к экскориированным.

Предшествующая терапия акне включала системное лечение до 1 мес доксициклином (у 5), рифампицином (у 1), витаминами группы В (у 3); крем Ретин А местно применяли 3 пациента, растворы салициловой кислоты – 4, гель бензоилпероксид – 6, солнцезащитные кремы – 3. Таким образом, 6 больных никогда не использовали системных препаратов для лечения акне. У 2 пациентов отмечен раздражающий эффект Ретина А и у 4 – салициловой кислоты (жжение и зуд).

Основными критериями для выбора Сотрета в качестве препарата для системной терапии были:

Сотрет назначали с учетом массы тела пациента из расчета 0,5 мг/кг в сутки, что составляло 20–40 мг/сут. Длительность курса терапии – от 5 до 8 мес (в зависимости от выраженности клинического эффекта). Больным, которые применяли препарат более 2 мес, снижали дозу на 0,1 мг/кг в сутки ежемесячно. До начала лечения и ежемесячно в процессе терапии проводили клинико-лабораторный мониторинг биохимических показателей сыворотки крови для исключения лабораторных признаков заболеваний печени, почек, гиперлипидемии, сахарного диабета.

В зависимости от клинических проявлений акне в качестве местных препаратов 6 пациентов использовали крем Скинорен, 12 – гамма эфаклар, 16 – солнцезащитный крем с фактором защиты 50.

Клинический контроль проводили ежемесячно с учетом уменьшения количества патологических элементов, а также снижения степени тяжести акне и выраженности рубцовых изменений.

У всех пациентов наблюдались побочные эффекты в виде сухости кожи, слизистых оболочек глаз, губ. Однако эти явления легко устранялись с помощью увлажняющих кремов. У 2 пациентов в 1-й месяц приема Сотрета появились носовые кровотечения, но после снижения дозы препарата они прекратились. Клиническое улучшение было достигнуто у всех пациентов уже через 1 мес после начала приема Сотрета с регрессом патологических элементов на 30–35%. После 2 мес лечения наблюдался значительный эффект с регрессом патологических элементов на 55–60%. У 4 пациентов с тяжелым течением акне улучшение на 70–75% наступило через 3 мес терапии. У 9 пациентов (у 3 – очень тяжелое течение и у 6 – тяжелое) прием препарата был продлен до 8 мес. Клинический эффект в виде улучшения в этой группе составил 80%. Кроме уменьшения количества элементов, снижались частота и выраженность рубцовых изменений, а также степень тяжести акне (рис. 1, 2).

Рис. 1. Элементы сыпи при акне у больной А., 24 лет (узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне, IV степень тяжести, по классификации из Европейского руководства по лечению акне, 2012 г.):
а – до лечения; б – после лечения

Рис. 2. Проявления акне у больной В., 26 лет (тяжелые папулопустулезные акне, III степень тяжести):
а – до лечения; б – в ходе терапии; в – после лечения

Полученные результаты показали, что изотретиноин (Сотрет) оказывает выраженное себостатическое действие и уменьшает количество P. acnes. Подавление секреции кожного сала (на 85%) происходит за счет сокращения размеров сальной железы (на 50–90%), снижения выраженности воспалительной реакции в этой области. Плотность заселения бактериями P. acnes сально-волосяного аппарата уменьшается на несколько порядков. Изотретиноин снижает сцепление кератиноцитов в сальных фолликулах, препятствуя таким образом формированию микрокомедонов, инициирующих воспалительный процесс.

Таким образом, Сотрет (изотретиноин) является эффективным медикаментозным средством для системной терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне. Препарат действует на все основные звенья патогенеза акне – образование кожного сала, комедогенез, колонизацию P. acnes.

Прием Сотрета рекомендуется при среднетяжелых и тяжелых формах акне, высокой степени рубцевания, отсутствии значительного клинического эффекта традиционных методов лечения угревой сыпи.

Рекомендуемая литература

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Проблемы и их решения: 35-летний опыт применения изотретиноина при акне

Проблемы и их решения: 35-летний опыт применения изотретиноина при акне

Введение

Это хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного аппарата, проявляющееся эритемой, отеком, дискомфортом, образованием рубцов у 43% пациентов [4]. Как это часто бывает при дерматологических состояниях [5], такие симптомы часто имеют психологические и социальные последствия [6].

Лечение варьируется в зависимости от степени тяжести, от местной терапии (ретиноиды, бензоила пероксид, антибиотики) в легких случаях до пероральных антибиотиков, гормонального лечения и перорального изотретиноина при средних и тяжелых степенях тяжести.

Действующие европейские согласительные документы [7] настоятельно рекомендуют прием перорального изотретиноина при папулопустулезных / узловатых акне средней или тяжелой степени тяжести в дозе 0,3–0,5 мг / кг / день и конглобатных угрях в дозе ≥ 0,5 мг / кг / день. Системная терапия, включая изотретиноин, обычно не рекомендуется для папуло-пустулезных акне легкой и средней степени тяжести [7,8].

Описанные побочные эффекты перорального изотретиноина [9,10] вызывали опасения и, вероятно, повлияли на схемы назначения. Несмотря на то, что в последующем исследования и обзоры показывали хороший профиль безопасности [11], все еще может отмечаться стойкое нежелание назначать пероральный изотретиноин.

Задержка назначения адекватного лечения может привести к формированию рубцов, что будет влиять на качество жизни. Не должно быть недостаточного лечения этого широко распространенного состояния.

Использование изотретиноина или прием антибиотиков

Лечение акне должно учитывать все факторы: аномальную кератинизацию, выработку кожного сала, бактериальную флору и особенно воспаление. Пациентам следует предложить сначала простую схему лечения, чтобы повысить их приверженность [12].

Пероральные антибиотики обычно используются для лечения акне средней и тяжелой степени; их следует использовать вместе с местным лечением [13[, предпочтительно содержащим бензоила пероксид [14].

Соответственно, требуются альтернативные методы [16]. Одной из альтернатив является пероральный изотретиноин [17].

По данным Peck пероральный изотретиноин был эффективен в лечении тяжелых форм акне и приводил к полному выздоровлении у 13 из 14 пролеченных пациентов [18].

Совсем недавно спектр использования перорального изотретиноина был расширен и теперь включает умеренные воспалительные акне, после которых образуются рубцы или если пациент испытывает выраженный психологический дискомфорт. Низкие дозы изотретиноина эффективны в борьбе с гиперсебореей и умеренными воспалительными акне, которые не реагируют на системные антибиотики из-за приобретенной резистентности. Важное значение имеет раннее распознавание отсутствия реакции на антибиотики [19].

Nagler и его коллеги провели клиническое исследование в Университете Нью-Йорка с участием 137 пациентов, получавших пероральный изотретиноин в период с 2005 по 2014 год, изучая системное применение антибиотиков у этих пациентов до лечения изотретиноином.

Они сообщили, что средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 331,3 дня; 15% антибиотиков назначались на 3 месяца и менее, 64% на 6 месяцев и более и 34% на 1 год и более. В исследовании сделан вывод о важности раннего выявления пациентов с отсутствием реакции на пероральные антибиотики.

Также настоятельно рекомендуется в течение 6-8 недель принять решение о прекращении приема антибиотиков и рассмотреть возможность применения изотретиноина.

Наш опыт и рекомендации

В течение 30 лет мы (Piquero и др. [21]) использовали изотретиноин в низких дозах или 0,2–0,3 мг / кг / день в течение 12 месяцев, а затем применяли поддерживающую местную терапию с отличным ответом более чем в 80% случаях при умеренных воспалительных акне у пациентов, склонных к формированию рубцов.

При тяжелых воспалительных акне мы продолжаем использовать дозы, рекомендованные в международных согласительных документах. Основываясь на данных литературы и нашем опыте, пациентам следует предложить простую схему лечения для повышения приверженности.

Показания к применению системных антибиотиков и продолжительность их применения должны быть ограничены, особенно когда доступны эффективные альтернативы [22].

Психологические аспекты при акне и роль перорального изотретиноина

Акне оказывает существенное воздействие на психологическое состояние большинства пациентов с этим заболеванием. В основном в виде депрессивных симптомов [23,24].

Пероральный прием изотретиноина оказывает наиболее эффективное терапевтическое воздействие при акне, заметно улучшая симптомы. Однако в исследовании, опубликованном в 1983 г., утверждалось, что пероральный изотретиноин может вызывать симптомы депрессии [9].

С тех пор в многочисленных публикациях идут споры по этому поводу. Те, кто обнаружил положительную связь между изотретиноином и депрессией, пришли к выводу, что это связано с эффектом идиосинкразии, наблюдаемой у тех пациентов, которые часто в семейном анамнезе отмечали депрессию [25,26].

Однако в большинстве исследований не было обнаружено связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией, а, скорее, наоборот, было обнаружено положительное влияние лечения на уменьшение депрессивных симптомов [27–32].

В 2017 году был опубликован систематический обзор и метаанализ по изучению связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией [33].

Он включал 31 контролируемое или проспективное неконтролируемое исследование с участием ≥ 15 пациентов, получавших пероральный изотретиноин при акне. Всего в работе оценивались данные по 2939 пациентам. Считали баллы согласно основным шкалам депрессии до и в конце лечения.

Согласно данным не было отмечено значительного увеличения депрессивных симптомов у пациентов, получавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавшими другие виды лечения. Скорее, сумма баллов, близкая к указанию на депрессию, значительно снизились у пациентов, получавших изотретиноин.

При этом снижение баллов депрессии было отмечено с момента начала лечения и становилось низким после завершения лечения пероральным изотретиноином.

В 2004 году мы (Guerra-Tapia и совторы [34]) разработали анкету удовлетворенности лечением, которая включала оценку по шкалам депрессии и тревоги до, во время и после лечения изотретиноином. Анкетирование было пройдено ​​примерно 4000 пациентами.

Все респонденты сообщили о существенном улучшении психологического состояния, что свидетельствует о высокой комплаентности к лечению пероральным изотретиноином. Все респонденты заявили, что будут готовы повторить курс лечения, если это потребуется в будущем.

Наш опыт и рекомендации

Лечение акне пероральным изотретиноином, по-видимому, не связано с усилением депрессии у большинства пациентов. Наоборот, депрессивные симптомы могут уходить на фоне терапии изотретиноином [11].

Существует лишь небольшая часть пациентов, у которых на фоне приема этого лекарства усиливается депрессия и суицидальные мысли. Учитывая данный факт и повышенную предрасположенность подростков к депрессивным состояниям, бы разумно рекомендовать тщательное наблюдение за всеми пациентами с акне, чтобы выявить тех, у кого из-за индивидуальной предрасположенности риск возникновения депрессии возрастает.

Побочные эффекты перорального изотретиноина

Изотретиноин является физиологически активным метаболитом витамина А (ретинол) [35].

Почти все пациенты, получавшие изотретиноин перорально, имеют хороший терапевтический результат [7,9] однако он может иметь и побочные эффекты. Большинство из них, за исключением тератогенности, зависят от дозы.

В недавнем Кохрановском обзоре [36, 31] и рандомизированном контролируемом исследовании с участием 3836 участников был сделан вывод о том, что несерьезные побочные эффекты были более распространены при приеме изотретиноина, чем при использовании пероральных антибиотиков с наружной терапией, но не было сделано никаких выводов о серьезных нежелательных явлениях. Пероральный изотретиноин следует использовать только под наблюдением врачей, обладающих опытом использования системных ретиноидов при лечении акне, а также с полным пониманием рисков терапии и требований к мониторингу.

Пациенты могут также консультироваться с терапевтами во время лечения изотретиноином, поэтому осведомленность пациентов о сопутствующих возможных побочных эффектов является важным факторов приверженности.

Побочные эффекты можно разделить на следующие категории: 1) тератогенные, 2) клинические: кожные или внекожные и 3) результаты лабораторных исследований.

Пероральный изотретиноин также был связан с неспецифическими побочными эффектами, затрагивающими различные системы организма, но обычно это спорадические случаи, клиническая значимость которых кажется незначительной по сравнению к сумме всех случаев приема изотретиноина. Кроме того, вполне вероятно, что существует тенденция переоценивать частоту и тяжесть побочных эффектов в информационных листках, как это часто бывает с другими лекарствами [37].

Тератогенность

Это наиболее важный побочный эффект [38].

Прием внутрь изотретиноина женщинам детородного возраста, независимо от дозы, может вызвать серьезные пороки развития плода, преждевременные роды или самопроизвольный аборт в большом проценте случаев.

Программы профилактики беременности (от англ. Pregnancy prevention programs, PPPs) в их различных формах [39,40] в целом оказались успешными, поскольку незапланированные беременности во время лечения пероральным изотретиноином хоть и случаются, но в небольшом количестве. Пациенты женского пола проходят лабораторное тестирование на беременность перед началом лечения, затем ежемесячно в начале каждого менструального цикла во время лечения и через месяц после окончания лечения.

Они получают подробную устную и письменную информацию о лечении изотретиноином в целом и о методах контрацепции в частности. Использование противозачаточных средств необходимо начинать за месяц до начала лечения и продолжать на протяжении всего лечения и спустя один месяц после прекращения лечения. К сожалению, есть данные и о безуспешных и не эффективных PPPs[41].

Следовательно, крайне важно, чтобы пациенты получали точную информацию и оставались на связи со своим доктором. Кроме того, в двух недавних статьях подчеркиваются непреднамеренные обстоятельства, которые могут повлечь отсрочку начала терапии или преждевременного прекращения лечения, особенно в определенных группах населения [42,43].

В 2018 году Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency) опубликовала обзор по системных ретиноидам, в котором подчеркивается необходимость обновления мер профилактики беременности [44]

Кожные побочные эффекты

Очень часто встречаются такие побочные эффекты, как сухость кожи и слизистых оболочек. Более того, их отсутствие может вызвать вопрос о недостаточной дозировке. Ксероз возникает вторично по отношению к фармакологически индуцированному эффекту подавления кожного сала [45] и эпидермальной dyscohesion (?)[4,6,47].

Наиболее частым клиническим побочным эффектом является хейлит (рис. 1), сухость губ, которая может варьироваться: быть в форме ксероза или вплоть до формирования болезненных трещин [48].

Степень сухости кожи и шелушения зависит от дозы. Данные симптомы часто наблюдаются в местах с наибольшим количеством сальных желез, а именно на лице, груди и спине. Также может наблюдаться сухость слизистых носа и глаз аари приеме слишком высоких доз. Тяжелые кожные реакции (например, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) наблюдались очень редко [49].

У некоторых пациентов наблюдается первоначальное ухудшение акне в первый месяц лечения; реже изотретиноин может вызывать молниеносные акне [50]. Это, вероятно, связано с чрезмерно высокой дозой изотретиноина для данного пациента.

Внекожные побочные эффекты

Во время лечения могут наблюдаться головная боль, усталость и зрительные расстройства, включая нарушения зрения в ночное время, кератит и помутнение роговицы. Данные осложнения могут быть дозозависимы. Сообщалось о доброкачественной внутричерепной гипертензии при использовании изотретиноина вместе с некоторыми антибиотиками [51].

Желудочно-кишечные расстройства, связанные с колитом и воспалительными заболеваниями кишечника, также могут возникать во время лечения изотретиноином, однако точная причинно-следственная связь не была установлена [52,53].

Действительно, в мета-анализах не было обнаружено связи между повышенным риском ВЗК и применением изотретиноина [54]. Психиатрические побочные эффекты перорального изотретиноина обсуждаются в других частях этой статьи.

Изменения в лабораторных анализах

Липиды:пероральный изотретиноин может вызывать дозозависимое повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови. Большой мета-анализ [53] по этой теме показал, что пероральный изотретиноин был связан со статистически значимым изменением среднего значения этих параметров, но среднее увеличение не соответствовало критериям высокого риска.

Кроме того, доля пациентов с такими лабораторными отклонениями была достаточно низкой, поэтому был сделан вывод об отсутствие необходимости ежемесячной проверки (как указано в инструкции к препарату). Рекомендуются лабораторные исследования перед началом лечения, через 6 недель, а затем каждые 3 месяца во время терапии [56].

При невозможности контролировать гипертриглицеридемию следует прекратить прием перорального изотретиноина.

Трансаминазы печени могут также дозозависимо увеличиваться во время лечения. Следует иметь в виду, что существует множество возможных причин повышения уровня трансаминаз, и их следует исключить. В недавнем обзоре увеличение трансаминаз из-за перорального приема изотретиноина было определено как временное и обычно не требующее прекращения лечения [57].

Трансаминазы следует проверять до лечения, через 6 недель, а затем каждые 3 месяца (раннее исследование требуется только при клинической необходимости).

Креатининфосфокиназа (КФК)- это мышечный фермент, уровень которого физиологически увеличивается при физических нагрузках. Пероральный изотретиноин считается еще одним возможным индуктором данного фермента (дохозависимо).

Клинических исследований по свзи КФК и перорального изотретиноина немного, а большинство опубликованных статей представляют собой лишь отчеты о течение болезни [58]. Распространенность повышенного уровня КФК колеблется от 10% до 50% [58].

Тем не менее данный факт неоьходимо оценивать индивиуально у каждого пациента. Умеренные физические упражнения – известная причина повышенного уровня КФК.

Иногда сообщается о мышечных симптомах, однако доказательства повреждения мышц обнаруживаются очень редко [10,58].

Наблюдались редкие случаи костных изменений, однако они были связаны с очень высокой дозировкой изотретиноина, длительной продолжительностью лечения и общей высокой кумулятивной дозой [59–62].

Мониторинг отклонений в параметрах общего анализа крови не имеет большого значения, поскольку отклонения возникают нечасто и вряд ли повлияют на ход лечения [63].

Наш опыт и рекомендации

Правильная дозировка имеет решающее значение в приеме перорального изотретиноина. У каждого пациента индивидуальные особенности касательно абсорбции лекарства, биодоступности и проявления побочных эффектов.

Кроме того, дерматологи должны иметь в виду различия в производстве активного вещества и широкое распространение доступных пероральных аналогов изотретиноина. В литературе показано, что низкая стартовая суточная доза 0,1–0,2 мг / кг / день или около 10 мг в день и постепенное увеличение до максимально переносимой дозы является наилучшим способом получения хороших клинических результатов при минимизации побочных эффектов по сравнению со стандартной дозой 0,5 мг / кг / сут [64].

Все лекарственные препараты могут вызывать побочные эффекты. Очевидно, что баланс между клинической эффективностью и побочными эффектами должен быть перевешен в сторону первого.

Обзор эффективности и побочных эффектов перорального изотретиноина, включая только рандомизированные контрольные испытания с участием 760 пациентов, показал, что только 12 пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов [49].

Пероральный изотретиноин, несомненно, является наиболее эффективным препаратом для лечения тяжелых форм акне, которые не поддаются лечению другими методами.

Косметологические аспекты

Косметологическое лечение акне имеет большое значение и также должно быть рекомендовано пациентам [65]. Естественно, пациенты хотят получить хорошие терапевтические результаты в кратчайшие сроки.

Пероральный изотретиноин, который так полезен при лечении акне, влияет на барьерную функцию кожи, липиды, сальные железы и микрофлору кожи. Косметологическое лечение и общие рекомендации помогают уменьшить побочные эффекты, тем самым способствуя приверженности к лечению, что способствует лучшей терапевтической эффективности и лучшему качеству жизни пациентов [66].

В дерматологии в целом и особенно при акне дерматокосметика имеет очень большое значение. Дерматокосметика способствует минимизации побочных эффектов фармакологического лечения [67].

Многочисленные исследования показали, что приверженность к лекарствам от акне особенно низка, когда человеку назначают комбинацию местного и системного лечения [3,68].

Важно начать использовать дермокосметику в самом начале лечения пероральным изотретиноином, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и улучшить приверженность. Дерматокосметику следует выбирать в соответствии с составляющими их ингредиентами, которые соответствовали бы конкретным потребностям пациента.

Изотретиноин при пероральном приеме связан со следующими структурными и функциональными изменениями кожи: [46,69]

Измененная барьерная функция

Следовательно, существует повышенный риск солнечного воздействия (солнцезащитный барьер) и изменение реакции на экзогенные аллергены и гаптены (иммунный барьер) [46].

Декогезия корнеоцитов

Пероральный изотретиноин вызывает усиление обновления эпидермиса и «ломкость» кожи, что делает ее чувствительной к внутрикожной «сепарации».

Происходит потеря контакта между десмосомами и уменьшение количества тонофибрилл. Корнеоциты легко отделяются от наружной части рогового слоя, что объясняет шелушение, которое отмечается у пациентов.

Кроме того, в зависимости от дозы изотретиноина увеличивается трансэпидермальная потеря воды (от англ. transepidermal water loss,TEWL) [70]. Эти изменения запускают цикл воспаления,высвобождениявоспалительных цитокинов, которые способствуют гиперпролиферации эпидермиса и появлению гиперкератоза [46,71].

В 2007 году мы (Herane и соавторы) провели проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [72] адъювантной терапии пероральным изотретиноином (0,4–0,7 мг/кг) с использованием специфического увлажняющего гель-крема, в состав которого входят активные вещества, включая биосахаридную камедь(?) (от англ.biosaccharide gum-2), гиалуроновуюкислотуи глицерин.

После одного месяца лечения, по сравнению с группой плацебо, группа, получавшая адъювант, имела на 19% более высокие уровни гидратации и более низкие уровни TEWL (эффект барьера), чем в группе, получавшей только изотретиноин.

Изменения в липидном составе

Важно различать липиды, которые физиологически интегрированы в межклеточную липидную мембрану (ILM), и липиды, полученные из кожного сала, которые секретируются в фолликулярном канале и «текут» на поверхность кожи. Исследования на мышах показали, что изотретиноин не изменяет ILM [46,70].

Эффект подавления образования кожного сала при приеме перорального изотретиноина (в рекомендуемой общей дозе 100–120 мг / кг) начинается через один месяц лечения. Обратный эффект начинается примерно через 4–5 месяцев после завершения лечения.

Холестерин увеличивается на 10–25%, а доля восковидных эфиров и сквалена уменьшается [45,46]. Это приводит к снижению комедогенеза и количества комедонов [71,74].

Микрофлора кожи

Пероральный изотретиноин вызывает изменения в типе и количестве микроорганизмов, которые колонизируют кожу и слизистую носа, с усилением колонизации Staphylococcus aureus и заметным снижением количества Propionibacterium acnes с начала лечения, и которое продолжается некоторое время после окончания лечения [75].

Наш опыт и рекомендации

Соответствующий уход за кожей с акне при приеме ретиноидов включает: бережное очищение, восстановление кожного барьера и поддержание барьерной функции [72].

Для очищения следует использовать мягкие специальные средства, очищающие эмульсии или мицеллярные лосьоны [66].

Следует избегать использование абразивных очищающих средств и средств, содержащих серу, гликолевую кислоту или аналогичные вещества. Увлажняющие и смягчающие средства должны быть некомедогенными, гипоаллергенными, нераздражающими, нежирными, на водной основе [76].

Очень важно использовать специальные увлажняющие средства, которые содержат активные ингредиенты высокого качеств и концентрации для защиты и восстановления кожи. Подходят продукты с гиалуроновой кислотой, глицерином, биосахаридами, олигосахаридами и т.д. [72,77].

В периоды сильного солнечного облучения, особенно в странах с истончением озонового слоя, дерматиты, экземы, хейлиты и другие признаки солнечной чувствительности часто встречаются на участках, подвергающихся воздействию света: в основном на лице и руках.

В таком случае следует использовать солнцезащитные крем SPF 50+ UVA / UVB, который был специально протестирован на комедогенность для жирной, склонной к акне кожи. Е

го необходимо наносить каждые 2 часа, а также после купания или после обильного потоотделения. Для губ и слизистых оболочек рекомендуется применять вазелин на ночь и несколько раз в день бальзамы для губ с фильтром SPF 30–50.

Глазные капли и гели особенно полезны для пациентов, которые носят контактные линзы или живут в районах с высоким уровнем загрязнения воздуха. Также следует ночить солнцезащитные очки, особенно летом и при участии в любых мероприятиях на свежем воздухе.

Что касается эпиляции, предпочтительнее использовать холодный воск или бритвы, чем горячий воск или лазеры, а после этого следует нанести увлажняющий крем и защиту от солнца. Удаление волос с помощью интенсивного импульсного света (IPL) нужно проводить с осторожностью.

Существуют разногласия относительно таких процедур, как дермабразия, химические абразивные средства, CO2-лазер и фракционное радиовоздействие.

Некоторые практикующие врачи откладывают такие процедуры более чем на 6 месяцев [55] после прекращения приема перорального изотретиноина, а другие ждут от 20 до 30 дней (время, необходимое для выведения препарата).

В двух недавних обзорах [78,79] не рекомендуется проведение механической дермабразии и абляционного лазера [78].

Однако все еще недостаточно доказательств для отсрочки микродермабразии, поверхностного химического пилинга, фракционной абляционной и фракционной неабляционной лазерной шлифовки для пациентов, которые принимают изотретиноин в настоящее время или принимали недавно ( 6–12 месяцев) [78,79].

Выводы

Акне существенно влияет на психологическое состояние пациентов, часто проявляется в виде депрессивных симптомов. Своевременное эффективное лечение не только помогает минимизировать риск образования необратимых рубцов, но и помогает с психологическими аспектами.

Поэтому наблюдается улучшение качества жизни пациента. Соответствующее косметологическое лечение следует рассматривать наряду с основным фармакологическим лечением, чтобы уменьшить побочные эффекты и стимулировать приверженность к лечению, тем самым показывая улучшие результаты.

Пероральный изотретиноин представляет собой важную часть в лечении акне. Данный препарат действительно изменил жизнь пациентов.

Наиболее серьезным побочным эффектом является тератогенность, поэтому соблюдение существующих программ профилактики беременности имеет первостепенное значение, независимо от дозы изотретиноина.

Другие побочные эффекты в подавляющем большинстве случаев можно легко предотвратить и / или вылечить. Пероральный изотретиноин при правильном применении может считаться разумной альтернативой антибиотикам.

Источник