Альфа нормикс или энтерофурил что лучше при дисбиозе

Синдром раздраженной кишки, ассоциированный с дисбактериозом

Опубликовано в журнале:
«Consilium Medicum», 2000, Том 2, №7

П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко
Российский медицинский университет и Федеральный гастроэнтерологический центр

Распространенность и причины

К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные расстройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые агенты, слабительные средства, инфекцию в связи с избыточным бактериальным ростом и дисбактериозом и др.

СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций с развитием дисбактериоза у пациентов с неустойчивым психоэмоциональным статусом. Специальные электрофизиологические исследования показали, что у больных СРК нарушена моторика (в частности, изменен ответ на холецистокинин, на введение в просвет кишки баллона и т.д.).

Определенное место среди факторов, приводящих к развитию СРК, очевидно, занимают гинекологические заболевания. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно корригируют с течением гинекологических расстройств.

При дисбактериозе не только изменяется общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количества основных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаются их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке), что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса.

Критерии диагностики СРК

Критериями диагностики СРК являются следующие постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 мес и более симптомы: абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания. Они могут сочетаться и варьировать, а иногда значительно различаться у одного и того же больного в разные периоды течения заболевания. СРК может проявляться астеническим, астеноневротическим и даже психостеническим симптомами (головная боль, усталость, недомогание, депрессия, беспокойство, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.).

В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

Первый вариант (с преобладанием диареи):

Второй вариант (с преобладанием запоров):

Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота):

Диагностика и дифференциальная диагностика

При варианте СРК с преобладанием запора необходимо исключить “инертную кишку” с аноректальными дисфункциями, энтероцеле и ректоцеле. С этой целью по показаниям проводят соответствующие исследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрия и др.). При варианте СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота следует провести дифференциальную диагностику с истинной или ложной обструкцией тонкой кишки, подтвердить или исключить лактазную недостаточность и органическую патологию (полипоз, дивертикулез, опухоли). Для этого необходимо провести рентгеновское, а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, соответствующие эндоскопические и копрологические исследования, включая посев кала на бактериальную флору.

При любом варианте СРК необходимо тщательно проанализировать все имеющиеся симптомы и особо обращать внимание на наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированное похудание, повышение СОЭ и другие так называемые симптомы тревоги, наличие которых является основанием заподозрить органическую патологию. С этой целью первичное обследование таких больных должно включать общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев кала на бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям с биопсией.

Это позволит исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. При подозрении на целиакию и болезнь Уипла производят гастродуоденоскопию с глубокой прицельной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальных изменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и лапароскопию. Однако в подавляющем большинстве случаев при подозрении на СРК можно ограничиться тщательно собранным анамнезом, анализом жалоб и оценкой результатов физикального обследования, включая пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограмму, исследование кала на гельминты и скрытую кровь, клинический анализ крови и мочи. При осмотре этих больных нередко обнаруживаются признаки хронического прогрессирующего заболевания, такие как потеря массы тела, анемия, лихорадка, часто отмечается пальпаторная болезненность в проекции брыжейки тонкой кишки и левой подвздошной области, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненность при исследовании прямой кишки.

При подозрении на СРК обязательным методом исследования является ректосигмоскопия. Она важна не только для исключения органической или воспалительной патологии в прямой и ободочной сигмовидной кишке, но и для обнаружения типичных признаков, характерных для СРК: спазмированная сегмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки.

Само исследование иногда может спровоцировать развитие симптомов болезни. При обнаружении эндоскопических признаков проктосигмондита рекомендуется проведение прицельной биопсии и гистологическое исследование с целью исключения неспецифического язвенного, превдомембранозного, микроскопического (коллагенозного) колита. Наличие микроскопической картины проктосигмондита не является основанием для исключения СРК.

У больного истинной диареей необходимо определять в кале содержание жира, исследовать функцию щитовидной железы, проводить бактериологическое исследование.

При наличии болей в верхней половине живота требуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопии. При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимость в УЗИ органов малого таза и лапароскопии.

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом, предусматривает:

1) устранение микробной контаминации тонкой кишки и восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке (микробного циноза кишечника);

2) восстановление нарушенных процессов пищеварения и всасывания, а также устранение гипо- и авитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов;

3) нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Лечение этих больных включает также нормализацию режима питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных симптоматических лекарственных средств.

При СРК, протекающем:

1) с позывом на дефекацию после еды (гастроколитический рефлекс) используют антихолинергические препараты в обычных дозах (гиосцин бутилбромид, метацин, пирензепина гидрохлорид и др.);

2) с выраженной тревожной депрессией применяют антидепрессанты в малых дозах;

Обследование и начальное лечение больных целесообразно провести в условиях стационара (например, в дневном стационаре поликлиники), а пролонгированное лечение и наблюдение продолжить в амбулаторно-поликлинических условиях.

Наиболее эффективными лекарственными комбинациями для терапии СРК являются следующие[используется одна из перечисленных комбинаций]:

Подбор препаратов, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляющих рост условно-патогенной микробной флоры, является сложной задачей.

При синдроме избыточного роста микрофлоры в толстой кишке предпочтение отдается одному из следующих препаратов противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1 г/сут), нифуроксазид (800 мг/сут), интетрикс (4 капсулы в сутки), метронидазол (1 г/сут). При тяжелых формах стафиллококкового дисбактериоза применяют кларитромицин, цефалексин и другие антибиотики. В случае обнаружения в кале или кишечном соке грибов показано назначение нистатина или леворина.

После окончания курсов(а) антибактериальной терапии назначаются пробиотики, т.е. препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры и пребиотики, способствующие их росту.

Одновременно с приемом пробиотиков назначаются пребиотики (хилак-форте 30-60 капель 3 раза в день в течение 2 нед).

При преобладании запора дополнительно может быть назначен препарат, обладающий слабительным эффектом (лактулоза 30-60 мл/сут или макроголь 20 г/сут или др.).

При синдроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитрат или креон) по 1 дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3 нед.

Ориентировочная схема назначений при СРК, ассоциированным с дисбактериозом:

1-я неделя: нифуроксазид и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

2-я неделя: бифиформ + хилак-форте + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

Источник

Этиотропная терапия острых кишечных инфекций

Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается.

Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается. Сложности в получении объективной информации о фактической этиологической структуре ОКИ ведут к тому, что практические врачи ориентируются в большинстве случаев на собственный опыт и региональные данные. Активное внедрение в практическую деятельность стационаров страховой медицины требует максимального снижения стоимости обследования и лечения пациентов и, как следствие, ведет к упрощению диагностики, зачастую в ущерб ее качеству, а также применению препаратов преимущественно отечественного производства.

Ежегодно в США патогенные микроорганизмы, передающиеся пищевым путем, вызывают около 76 млн случаев кишечных инфекций, в том числе 325 000 больных госпитализируется и 5 000 умирает. Только число случаев шигеллеза по оценкам экспертов составляет около 450 000, из них около 6 000 госпитализируется; а инфекции, вызванной норовирусами, — около 23 млн., из которых почти 40% связано с пищевым путем передачи. Число же официально регистрируемых случаев ОКИ в Российской Федерации в десятки раз меньше и не превышает 700 000 в год.

Немаловажной проблемой диагностики кишечных инфекций является формальный подход не только к назначению диагностических исследований, но и к оценке их результатов. Так, например, проведенный нами анализ 1522 историй болезни пациентов гражданских и военных стационаров, перенесших ОКИ в 2003–2006 гг., показал, что при поступлении их в стационар осмотр стула не проводился или данные о результатах осмотра отсутствуют в 31,4% историй болезни при легком течении заболевания, 16,6% — средней степени тяжести и 42,7% при тяжелом течении. Отсутствие патологических примесей в испражнениях отмечено у 32,8% больных с легким течением кишечной инфекции, 21,9% — среднетяжелым и даже у 6,1% — тяжелым.

Копрологические исследования чаще всего не проводятся при тяжелом течении болезни — 36,14%, в то время как при легком течении и средней степени тяжести болезни таких случаев было достоверно меньше — 11,06% и 5,78% соответственно (p > 0,001). При копрологическом исследовании патологических изменений в копрограмме не обнаружено в среднем у 29,83% больных при легкой степени тяжести кишечной инфекции, 11,02% — средней и 7,84% тяжелой. В то же время, несмотря на выявление копрологических признаков колита у 13,6% пациентов с острым гастроэнтеритом и у 25,5% острым энтеритом, изменения в окончательный диагноз внесены не были. А в тех случаях, когда в диагнозе отмечено наличие колита, копрологические признаки отсутствовали у 50,6% больных острым гастроэнтероколитом 46,1% — острым энтероколитом.

Диагностические посевы испражнений выполнялись у 49,0% пациентов двукратно, 23,5% — трехкратно и 17,0% — однократно. С увеличением степени тяжести эпизода ОКИ увеличивалась доля пациентов, у которых диагностические исследования проводились однократно. Так, при легком течении заболевания в 57,5% случаев выполнены три и более диагностических посева испражнений для выявления патогенной микрофлоры и всего лишь в 18,8% случаев исследования выполнялись однократно. При средней степени тяжести инфекции трехкратные посевы проведены в 19,9%, а однократные — в 15,6% случаев, в то время как у 64,5% больных выполнено два посева. При тяжелом течении заболевания в 44,4% случаев микробиологические исследования выполнены лишь один раз. Вместе с тем серологические исследования с целью установления этиологии заболевания проводятся чаще при тяжелом течении болезни — 58,54%, чем при среднетяжелом — 25,2% и легком — 19,22% (p Купить номер с этой статьей в pdf

Источник

Альфа Нормик или Энтерофурил: что лучше

Альфа Нормикс

Препарат является антибиотиком из рифамициновой группы. Активным компонентом лекарства выступает рифаксимин – полусинтетическое производное соединение рифамицина.

Вещество необратимо связывается с ДНК и РНК патогена, подавляет его возможность к полноценному размножению, чем вызывает постепенное уменьшение популяции.

Воздействует на большинство известных грамотрицательных и грамположительных возбудителей, анаэробов и аэробов. В результате лечения Альфа Нормиксом уменьшается количество аммиака и других отравляющих организм соединений, подавляется рост колоний патогенов, снижается выраженность антигенного стимула и сокращается вероятность инфицирования в постоперационном периоде.

ЛС рекомендован к приему при заболеваниях, которые спровоцированы чувствительными к рифаксимину бактериями:

Альфа Нормикс назначается в постоперационный период после вмешательств на органы ЖКТ для предупреждения инфекционных осложнений.

Противопоказания для лечения:

Препарат должен употребляться с высокой осторожностью пациентами с почечными дисфункциями, а также при совмещении с пероральными противозачаточными ЛС.

Антибиотик выпускается в таблетках под оболочкой и порошке для получения перорального раствора. Дозировка и продолжительность терапии определяются в индивидуальном порядке.

Что такое Энтерофурил

Противомикробное средство с активным компонентом нифуроксазидом – производного соединения 5-нитрофурана. Вещество обладает широкой сферой действия, подавляя множество патогенных организмов. Механизм действия достигается через способность нифуроксазида подавлять дыхательные центры и ряд биохимических процессов в клетке, обеспечивающих ее жизнеспособность.

Вещество разрушает клеточную мембрану и блокирует синтезирование ею токсичных веществ.

Энтерофурил обладает избирательным действием, проявляя активность в очагах инфекции, не вмешиваясь в соотношение биофлоры кишечника.

Препарат производится в капсулах и пероральной суспензии. Основное предназначение Энтерофурила – устранение острой диареи бактериального происхождения, которая развивается без ухудшения общего самочувствия, гипертермии и проявлений интоксикации.

Какой препарат лучше подействует Альфа Нормикс или Энтерофурил

При выборе для терапии одного из средств – Альфа Нормикса или Энтерофурила нужно исходить из особенностей активных компонентов.

Что общего у лекарств

Объединяет оба средства показания к применению: каждый из препаратов может назначаться при диарее инфекционного происхождения (проявляется повышенной или высокой температурой, тошнотой, поносом, рвотой).

Препараты действуют только в органах ЖКТ, не выходя за его пределы и не оказывая влияния на функционирование других внутренних систем.

Отличия препаратов

Основное показания Энтерофурила – инфекционная диарея, особенности действия ЛС – подавление жизненно важных процессов в микробной клетке и снижение количества выделяемых ею токсинов.

У Альфа Нормикса более широкий спектр действия, так как подавляет большее количество патогенов. Отличается от Энтерофурила тем, что уничтожает болезнетворных возбудителей, разрушая их клетки и блокируя внутренние процессы.

Форма выпуска

Альфа Нормикс выпускается в гранулах для приготовления лекарственной жидкости и таблетках. Может применяться у пациентов с 12-летнего возраста.

Энтерофурил представлен в виде капсул и пероральной суспензии. Может применяться у взрослых и детей с 1 месяца жизни (в соответствующей фармформе).

Применение у беременных и кормящих женщин

Оба средства не рекомендованы к приему в эти периоды, но если есть необходимость, то вопрос решается в индивидуальном порядке.

Побочные эффекты

Энтерофурил меньше оказывает вредного воздействия на организм. В основном вызывает побочные действия в виде индивидуальной аллергии, отека Квинке и пр. Передозировка как правило, не возникает, так как ЛС действует только в кишечнике, в кровообращение не попадает.

Альфа Нормикс более агрессивен, так как способен вызывать различные нарушения органов ЖКТ, дыхания, нервной системы, психики, ССС, мочеполовой и пр. Возможная передозировка проявляется усиленными побочными действиями, купируется симптоматическим лечением.

Совместное применение

При необходимости оба средства могут использоваться в одном лечебном курсе. Но особенности такого совмещения, дозировку и другие нюансы терапии при совместном использовании – должен определять только врач.

Альфа Нормикс и Энтерофурил отлично помогают от поноса, спровоцированного кишечными патогенами. Но какое средство принимать лучше, нужно рассматривать в каждом случае индивидуально.

Источник

Первая помощь при острой диарее

До вызова «скорой» или в первые сутки заболевания необходимо:

Если причина поноса – отравление, необходимо промыть желудок: выпить 0,5 л воды, можно чуть подсоленной или с содой, вызвать рвоту.
Принять средства для восполнения объема жидкости (3 л в сутки для взрослых).

Регидрон: выпить 0,5 л теплой воды, можно чуть подсоленной, вызвать рвоту;
Пить часто и маленькими глотками.

Принять энтеросорбенты (вбирают и выводят токсины):

Средства от рвоты и диареи (если большая часть токсина уже вышла с рвотой и калом):

противорвотные средства: Мотилиум, Церукал;
против поноса: Лоперамид, Имодиум, Тримедат.

Нельзя применять при подозрении на инфекционную диарею, язвенный колит, колит после приема антибиотиков, внутреннее кровотечение, детям до 6 лет!

Средства от вздутия и диареи:

При подозрении на кровотечение уложить больного, на живот поместить холод, вызвать «скорую».

Лечение диареи у взрослых

Общее в лечении всех видов диареи заключается в приеме препаратов, улучающих состояние тонкого кишечника:

энтеросорбентов: Смекта, Активированный уголь и др.;
вяжущих средств: Де-нол;
пробиотиков: Бификол, Линекс, Пробифор;
обволакивающих средств: Алмагель, Фосфалюгель.

Выбор дополнительных средств от поноса зависит от причины, его вызвавшей.

Этиотропное лечение экссудативной диареи

Для лечения бактериальной кишечной инфекции показаны противомикробные препараты:

При амебной дизентерии:

Лечение болезни Крона, язвенного колита: глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, препараты 5-аминосалициловой кислоты.

Этиотропное лечение секреторной диареи

При воспалении кишечника и холере для снижения гиперсекреции воды и солей назначается Гидрасек.

При хологенной (печеночной) диарее:

желчегонные средства: Гепабене;
связывающие желчные кислоты: Холестирамин;
спазмолитики;
сорбенты: Энтеросгель, Неосмектин;
гепатопротекторы: Фосфоглив, Эссенциале.

Для лечения нейроэндокринных опухолей – Сандостатин.

Этиотропное лечение осмотической диареи

Элиминационная диета – исключение пищевых аллергенов, непереносимых продуктов.

Ферментные препараты – восполняют недостаток ферментов при хронических заболеваниях пищеварительной системы:

Для лечения лямблиоза:

Для лечения ротавирусной инфекции: энтеросорбенты, ферментные препараты, средства для восполнения жидкости, пробиотики. Антибиотики неэффективны.

Этиотропное лечение моторной диареи

Психотропные препараты применяются для устранения психогенного фактора в возникновении синдрома раздраженного кишечника.

Средства от диареи в дорогу

Расстройства стула столь часто возникают у путешествующих, что получили официальное название «диареи путешественников».

Вызвать диарею могут инфекционные возбудители (кишечная палочка), попадающие внутрь через немытые руки, пищу, питьевую воду, купание в бассейне, мясные блюда, постельное белье.

Рекомендуется взять с собой аптечку путешественника, в которую входят:

Применяются при хорошем самочувствии и жидком стуле до 2-х раз в сутки. Если чаще, добавить прокинетики.

Прокинетики: Лоперамид, Имодиум.

При лихорадке, кровавом поносе Лоперамид не применять!

Если понос держится более 2 суток, добавить антимикробные препараты.

Средства от обезвоживания: Регидрон и аналоги.
Ферментные препараты (при переедании, непривычной пище).

Диета при диарее у взрослого

При острой диарее рекомендуется отварной рис, овсяная каша, белые сухарики, бананы, картофельное пюре, зеленый чай, печеные яблоки. Эти продукты помогают закрепить понос.

При непереносимости продуктов (целиакия, лактазная недостаточность) – исключение их из рациона.

При вздутии живота нельзя потреблять продукты, усиливающие брожение: бобовые, жирные сорта мяса, свежая выпечка, сладости, сырые овощи и фрукты.

Во всех случаях исключается жирная, жареная, острая, чрезмерно соленая пища.

Источник

Рациональная антибактериальная терапия кишечных инфекций

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– В этой секции у нас прямое включение из Санкт-Петербурга. Профессор Захаренко Сергей Михайлович.

«Рациональная антибактериальная терапия кишечных инфекций».

Сергей Михайлович Захаренко, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги! У нас в Санкт-Петербурге тепло. Кишечные инфекции пока не свирепствуют. Но мы морально должны быть готовы к тому, что проблема, как ни была решена до появления нас на свете, так, вероятно, и не будет решена в ближайшее время.

Если посмотреть на оценки Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), то кишечные инфекции занимают достаточно высокое место как причина смерти в мире. Четвертое место в странах с низким уровнем дохода. Шестое место в целом в странах всего мира.

Самой интересной, наверное, является самая нижняя строчка на этом слайде. Доля населения, умирающего по причине кишечных инфекций, в развитых странах и во всем мире отличается буквально на 0,001%. Если сравнить со странами, которые считаются высокоразвитыми, то разница будет составлять всего лишь 0,006%.

Как для России, так и для США или каких-то стран африканского континента проблема сохраняет актуальность на долгие годы.

Принято считать, что сегодня наибольшую актуальность имеют инфекции, вызванные вирусной природой. Но если мы посмотрим на результаты европейского исследования по эффективности диагностики бактериальных кишечных агентов, то видим, что на один случай кампилобактериоза, который диагностируется в Европе, в среднем приходится 274 недиагностированных случая.

Это касается и сальмонеллеза, и шигеллиоза и эшерихиоза. Мы должны себе отдавать отчет в том, что около половины случаев может быть связано с вирусами. Но около половины случаев – это бактериальные агенты, которые требуют специфического внимания.

Этот домик здоровья и пути к выздоровлению больного с кишечной инфекцией базируется на режиме питания. 4 столба в виде этиотропной терапии, регидратации, патогенетической терапии и симптоматической терапии обязаны быть полностью представлены, но грамотно и взвешено у каждого пациента.

Сегодня мы говорим лишь об одном крайнем столбе – это этиотропная терапия, которая имеет свои проблемы. Не существует единой схемы, выучив которую можно вылечить каждого больного. Нет препарата, которому можно было бы отдать стопроцентное преимущество во всех случаях. Проблему антибиотиковой резистентности не решили пока ни для одного возбудителя, ни для одного антибиотика.

Особая неприятность связана с тем, что резистентность формируется как мультирезистентность изначально.

В тех условиях, когда пациенты и врачи имеют рекомендации, в которых равнозначно позиционируются как препараты первой линии (2-3 средства), как препараты второй линии (3-4 средства), мы должны иметь какие-то основания для дополнительного положительного или отрицательного решения в пользу того или иного препарата.

Кроме антимикробного действия есть смысл учитывать и другие эффекты, о которых сейчас мы и попробуем поговорить.

Принципиальное значение имеет разделение диарей на случаи, которые случаются у резидентов (тех, кто проживает в данном регионе) и нерезидентов (или диарея путешественников). Важное значение имеет выделение групп пациентов, у которых болезнь протекает с гемоколитом или без гемоколита.

Говоря о диареях путешественников, что следует учесть. Основные этиологические агенты, мешающие жить нашим путешественникам – кишечные палочки. Главный возбудитель – энтеротоксигенные палочки. Обратите внимание на зависимость от исследований страны пребывания и времени года. Доля энтероагрегативных и энтерогеморрагических штаммов меняется.

ВОЗ и классики, занимающиеся терапией диареи путешественника, ранее рекомендовали 4 группы препаратов с разной степенью доказательности. Сегодня это «Триметоприм» («Trimethoprim»), «Сульфаметоксазол» («Sulfamethoxazole») в связи с ростом глобальной резистентности. С хорошим уровнем доказательности мы можем оперировать тремя группами препаратов: фторхинолоны, «Рифаксимин» («Rifaximin») (невсасывающийся препарат) и «Азитромицин» («Azithromycin»).

Если по уровню доказательности они сопоставимы, то вы видите в комментариях, что для фторхинолонов следует не забывать о побочных эффектах и формировании внекишечной резистентности. Для «Рифаксимина» при хорошем уровне безопасности не снимается вопрос о терапии с гемоколитом. «Азитромицин», несмотря на всю свою прелесть, все-таки не может применяться абсолютно для всех инфекций и инфекций, протекающих с гемоколитом. Есть проблемы формирования резистентности.

Так выглядят рекомендации на сегодняшний день по лечению диареи путешественника. Антибиотики не рекомендованы для лечения легких случаев. Даже «Лоперамид» («Loperamide»), который активно предлагается в этих случаях, не обязателен.

Средняя часть слайда посвящена четырем препаратам, которые стоят последовательно и равно одинаково. Возникает вопрос: как их выбирать.

Сравнивая эффективность, мы видим, что «Рифаксимин» не уступает по своей эффективности фторхинолонам, как с точки зрения выбора дозировки (двукратно можно применять), так и с точки зрения получения конечного результата в виде прекращения диареи.

Какие факторы могут быть учтены. Если мы посмотрим на первую строчку, то мы видим, что фторхинолонам никуда не деться от фотодерматитов в ряде случаев. Никуда не деться от ограничения по возрасту, по наличию беременности и проблеме формирования внекишечной резистентности.

Для макролидов большинство ограничений снято, за исключением того, что у взрослых достаточно быстро формируются резистентные штаммы. Они регистрируются.

«Рифаксимин» занимает позицию, достаточно выгодную с точки зрения сравнения по этим ограничениям. Вместе с тем существует определенная настороженность в отношении резистентности, которая может быть преодолена данными, которые мы получаем по выживаемости мутантов, резистентных к «Рифаксимину».

Обсуждая проблему резистентности возникающих штаммов мутантов к «Рифаксимину», следует учесть несколько факторов. Первое – частота формирования этой резистентности. Второе – последствия. «Ципрофлоксацин» дает резистентность 10-8 в отношении кишечных палочек. Приблизительно на один порядок «Рифаксимин» отличается от тестового препарата.

Достаточно нечасто формируется резистентность у кластридий, анаэробных или аэробных кокков и бактерий. Но самое интересное, что формирование резистентности к «Рифаксимину» не сопровождается формированием резистентности к другим антибактериальным препаратам. Мультирезистентность в комплексе не характерна.

Формирование резистентности хромосомного типа снижает жизнеспособность штаммов и уменьшает вероятность передачи генов резистентности, горизонтально другим близким микроорганизмам.

Широкий диапазон ингибирующих концентраций «Рифаксимина» позволяет бороться с абсолютным большинством энтеропатогенов, с которыми мы можем столкнуться, обсуждая проблему диареи. Высокая концентрация в относительно небольшом биообъеме, распределение препарата в пристеночном слое слизи создает повышенные локальные концентрации. Они сохраняются в течение 3-4 дней, даже после отмены препарата, сопровождая слизью препарат вдоль кишечной стенки.

Дополнительным преимуществом «Рифаксимина», применяемого в дозах от 600 мг до 1200 мг, является активность в отношении протозойных агентов. В этом американском исследовании представлено лечение пациентов, у которых были микст-инфекции.

Антипаразитарная активность достаточно заметна и интересна. Диарея путешественника – это, конечно, замечательное событие. Но желательно не болеть. С точки зрения профилактики антибактериальные препараты использовались, используются и, наверное, будут использоваться еще долгое время.

В 1970-е годы активно применялись препараты всасывающиеся, с системными эффектами. Но с середины 1980-х годов было рекомендовано ограничить применение препаратов, перейдя к поступившим на рынок препаратам невсасывающимся. С 1992-го года применение невсасывающихся препаратов рассматривается достаточно перспективным, за исключением тех случаев, когда есть основания использовать препараты системного эффекта при выезде в регионы, где распространены чувствительные к ним инфекции или, возможно, высокий риск заражения.

Сравнение эффективности «Рифаксимина» с плацебо показывает, безусловно, в несколько раз большую эффективность. Здесь не идет речь о случайности. Речь идет о достаточно хорошем качестве и работе препарата. Дозировки, которые могут использоваться при практическом применении – всего лишь 200 мг в сутки.

Одно-двухнедельный прием не приводит к катастрофическим изменениям в составе ни микрофлоры толстой кишки, ни микрофлоры тонкой кишки.

Особым свойством «Рифаксимина» является растворимость в зависимости от объемов присутствующей желчи. Высокая растворимость в тонкой кишке обеспечивает и высокий профилактический эффект и высокую эффективность при наличии синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Достаточно плавно снижающаяся концентрация препарата по ходу толстой кишки обеспечивает микробиоцитосохраняющий эффект и возможность сохранения нормальной микрофлоры. Или, как будет показано далее, применение с пробиотиками.

Говоря о диарее резидентов, то есть тех, кто болеет на своей территории, следует обратить ваше внимание на несколько принципиальных моментов, связанных, прежде всего, с эшерихиозами.

Эшерихиозы в прошлом году показали, какими они могут быть тяжелыми на примере вспышки в Германии. Уроки этой вспышки я вам сейчас постараюсь продемонстрировать. Энтеротоксигенные эшерихиозы, диарея путешественников и диарея резидентов лечатся приблизительно по одинаковой схеме. Тут никаких особенностей нет.

Также эти схемы применяются для лечения диарей, вызванных энтеропатогенными и кишечными палочками. Сложности возникают в отношении энтероагрегативных штаммов и энтерогеморрагических штаммов.

Рассматривая эффективность «Рифаксимина», в отношении этой группы возбудителей обоснованно показано, что в течение 4-8-ми часов уменьшается степень активности продукции энтеротоксигенными кишечными палочками как термолабильного, так и термостабильного токсина.

(Неразборчиво, 10:35) и энтероагрегативные штаммы в меньшей степени продуцируют факторы патогенности. При этом на фоне применения «Рифаксимина» отмечена меньшая продукция интерлейкина-8, играющего роль в патогенезе этих состояний.

Применение «Рифаксимина» позволяет контролировать жизнеспособность и популяцию энтероагрегативных кишечных палочек. Вся группа эшерихиозов попадает под более эффективное влияние всасывающегося препарата, чем применение системных препаратов.

Слайд, посвященный итогам эпидемии, вызванной E. сoli О104 в Германии. Справа вы видите хорошие препараты, которые эффективно используются для лечения сальмонеллеза, дизентерии или каких-то других инфекций. Не работали на этой группе больных.

На сегодняшний день тактика терапии эшерихиозов, вызванных энтерогеморрагическими кишечными палочками с высоким риском развития гемолитико-уремического синдрома, основаны на применении карбопенемов в тех случаях, когда требуется системная терапия. «Рифаксимина» как невсасывающегося препарата в случаях, когда местная терапия показана, и нет необходимости в системных действиях.

Рекомендованные дозы неоднозначны – от 600 мг до 1200 мг. Они не превышают средних терапевтических рекомендаций.

Трудно поставить диагноз по первому знакомству с больным. Но можно разделить пациентов хотя бы на 2 группы: больные с гемоколитом и без гемоколита. Здесь представлены схемы терапии больных без гемоколита. Эффективное применение «Рифаксимина» возможно, если посмотреть на ограниченные опыты, которые мы провели, сравнивая «Альфа Нормикс» («Alfa Normix») вместе с «Ципрофлоксацином».

Видно, что различия в длительности диареи в ключевом синдроме при этом заболевании меньше полусуток. Препараты опять равноэффективны как при диарее путешественника, так и при диарее резидентов.

Огромная проблема, которая встала в полный рост в течение последних лет. Вспышки с. difficile-ассоциированных заболеваний в Канаде с тридцатью летальными исходами говорят о том, что сегодня мы, к сожалению, мало знаем об этом заболевании и плохо диагностируем. Но терапевтическую тактику мы отчетливо представляем как по зарубежным публикациям, так и по собственному клиническому опыту.

«Метронидазол» («Metronidazole») позиционируется как препарат выбора по многим позициям. Прежде всего, по стоимости. Он используется для лечения легких и тяжелых первичных эпизодов. В случае отсутствия эффекта в течение трех дней от терапии переходим на применение «Ванкомицина» («Vancomycin»).

«Ванкомицин» – это «золотой стандарт» в лечении этого заболевании. Но достаточно дорогой, поэтому первично он рекомендуется при тяжелом течении заболевания либо при рецидивах.

Что делать, если не получается вылечить пациента этими двумя лекарственными средствами. На сегодняшний день за рубежом существует «Фидаксомицин» («Fidaksomicin»), который включен в рекомендации. У нас существует только «Рифаксимин».

«Рифаксимин» может использоваться для лечения этой группы пациентов в дозах от 400 мг до 800 мг в сутки в течение 10 – 14 дней. Особое преимущество он имеет у больных с поражениями печени. На сегодняшний день к нам, к сожалению, еще не пришли иммуноглобулины, которыми можно пользоваться для лечения этой группы больных. Нет у нас бактериофагов.

Интересным и принципиально важным для позиционирования «Рифаксимина», как минимум, третьим средством антикластридиозной направленности является очень высокий уровень бактериологической эффективности, достигающей 73%. В то время как для «Метронидазола» и «Ванкомицина» этот показатель составляет порядка 65%.

В этом исследовании антибиотики назначались в течение 14-ти дней. Меньший курс имеет больший шанс на рецидив.

Еще одно обстоятельство. Сегодня крайне сложно найти пациентов, которые не имеют никаких проблем со стороны метаболических расстройств или болезни печени.

Как взаимодействуют антибиотики с печенью, и есть ли какие-то риски. Дисульфирамоподобные реакции, известные достаточно хорошо, числятся за «Метронидазолом», за «Фуразолидоном», за «Цефаперазоном» («Cefoperazone»). Достаточно широкий спектр препаратов, попадающих в эту зону.

Ряд препаратов откровенно не рекомендован при заболеваниях печени. Весь спектр антимикробных средств представлен на этом слайде. Всегда ли мы вспоминаем, что эти препараты ограниченно разрешены.

Риск гепатотоксичности возрастает и по фторхинолонам. В частности, здесь присутствует «Моксифлоксацин» с риском 4.3 на фоне болезни печени.

Лекарственное взаимодействие – немаловажная проблема, как на уровне кишечника, так и внекишечное взаимодействие. «Рифаксимин», обладая другими механизмами метаболизма и всасываясь в крайне малом объеме, еще способен стимулировать цитохром Р450. Это способствует метаболизму других ксенобиотиков.

Этого мало. Как оказалось, применение этого препарата у больных с пораженной печенью способствует не только уровню циркулирующего эндотоксина и провоспалительных цитокинов, но имеет и определенные вазо- и кардиотропные эффекты. Конечно, они не прямые, а опосредованные. Тем не менее, это дополнительный «бонус», который получают эти тяжелые пациенты.

Сегодня достаточно активно предлагается применять антибиотики вместе с пробиотиками. Насколько эта терапия эффективна и безопасна для пробиотиков. Эти два исследования, представленные на слайде, показывают возможность применения, как минимум, бифидосодержащих препаратов вместе с «Рифаксимином».

Пробиотические свойства штаммы в присутствии «Рифаксимина» не теряют. Эта комбинированная терапия оказывается вполне возможной.

Еще интересные данные получены буквально в течение последних 5-7-ми лет. Они касаются сродства «Рифаксимина» с pregnane X-рецептором, участвующим в регуляции адекватного неспецифического и иммунологического ответа. Эти свойства являются интересными и важными с точки зрения применения препарата при лечении не только кишечных инфекций, но и воспалительных заболеваний кишечника.

Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнения то, что наши представления о частоте и выявляемости кишечных инфекций несколько занижены. На самом деле этих пациентов больше. Но не надо рассматривать каждого пациента с диареей как инфекционного. Надо искать и другие факторы и причины и полноценно обследовать больных.

Мы должны сохранять настороженность в отношении возможной причины кишечной инфекции, вызванной бактериальными агентами, и адекватно выбирать антибактериальную терапию. Далеко недооцененными на сегодняшний день являются диареи путешественников и нозокомиальные диареи, вызванные в том числе с. difficile.

Терапия диарей и кишечных инфекций не может быть безальтернативной. Грамотная оценка выраженности симптомов, лихорадки позволяет выбрать препараты с системным или местным действием. Среди препаратов с системным действием нет альтернативы фторхинолоном. А среди препаратов невсасывающихся на нашем рынке нет альтернативы «Рифаксимину».

С. Difficile-ассоциированные заболевания должны быть второй целью для применения этой группы препаратов. В частности, «Рифаксимина».

Лишь грамотное использование всех современных возможностей (как эта черепаха выбралась из загона), наверное, может позволить нам выбраться из проблемы лабиринта кишечных инфекций.

Источник