Аллергический бронхопульмональный аспергиллез что это

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

1. Общие сведения

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – заболевание органов дыхания, обусловленное патологически высокой чувствительностью к плесневым грибам рода Aspergillus. Таким образом, АБЛА относится к микозам, т.е. системным поражениям организма паразитическими грибами, причем это самый распространенный из всех известных бронхолегочных микозов. С другой стороны, некоторые этиопатогенетические и клинические особенности АБЛА позволяют считать это тяжелое заболевание частным случаем экзогенного аллергического альвеолита / бронхиолита (которому посвящена отдельная статья на нашем сайте).

Аллергический бронхолегочный аспергиллез как отдельная, особая форма микоза впервые был выявлен и описан в середине ХХ века у больных атопической бронхиальной астмой, и сегодня также в подавляющем большинстве случаев (90-95%) АБЛА регистрируется на фоне астмы и/или общей аллергизации. Важно обратить внимание на слово «атопический» в предыдущей фразе. Чаще всего его трактуют как «нетипично локализованный», хотя этот термин в медицине изначально имеет другое, более глубокое значение: атопия означает наследственную предрасположенность к неадекватным, сверхмощным и потому в известной степени саморазрушительным реакциям иммунной системы на определенные раздражители-аллергены. Иными словами, присущая АБЛА клиническая картина формируется не только (и не столько) патогенной жизнедеятельностью самого грибка, сколько генетически-опосредованной гиперчувствительностью иммунной системы к этому фактору.

2. Причины

Аспергиллы распространены широко и повсеместно, их споры присутствуют в воздухе независимо от времени года и характера среды (но особенно благоприятны для этого грибка повышенная влажность и большое содержание отмершего органического материала). В помещениях концентрация обычно выше, чем на открытом воздухе; наибольшее присутствие выявляется в санитарно-гигиенических комнатах, сырых подвальных пространствах (не говоря уже о местах промышленного культивирования кулинарных грибов), клетках домашних животных и птиц (чаще других видов аспергиллез поражает голубей), старых подушках и т.д. Отдельно как источник аспергилл следует отметить системы вентиляции и кондиционирования воздуха, предназначение которых является, казалось бы, прямо противоположным.

Как минимум, пятнадцать из трехсот известных видов аспергилл патогенны по отношению к человеку.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез развивается вследствие инспирации, вдыхания микроскопических спор и их присутствия в воздухоносных путях. Однако заболевание не является инфекционным в смысле контагиозности: от больного здоровому оно не передается, решающим патогенетическим фактором выступает индивидуальная астматическая и иммунно-аллергическая предрасположенность.

3. Симптомы и диагностика

Манифестация и обострения АБЛА приходятся, как правило, на периоды холодной сырой погоды. Развивается лихорадочное состояние с высокой температурой, ознобом, отхаркивающим кашлем (со сгустками в мокроте и, иногда, с примесью крови), стридорозным (свистящим) дыханием в силу сужения воздухоносных просветов, одышкой, болью в груди. В остром периоде обычно выражена неспецифическая инфекционно-токсическая симптоматика: общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита, нарушения сна, исхудание и пр. Течение бронхиальной астмы утяжеляется.

В «спокойные» периоды хронического АБЛА клиническая картина обычно тускла, малосимптомна: больные отмечают одышку, быструю утомляемость при незначительных нагрузках и т.п. Очень часто эти и подобные симптомы относятся пациентами к проявлениям бронхиальной астмы или другого тяжелого заболевания, на фоне которого «тлеет» аспергиллез (туберкулез, ХОБЛ, онкопроцесс и др.).

Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза может оказаться достаточно сложной; во всяком случае, необходимо осуществить ряд лабораторных анализов, аллергопроб, инструментальных исследований дыхательных путей (бронхография, КТ, бронхоскопия и пр.). Всегда тщательно изучается анамнез.

4. Лечение

Этиотропная терапия в виде мощных современных антимикотиков обычно эффективна, однако следует понимать, что микозы склонны персистировать чрезвычайно упорно и при неблагоприятных условиях могут рецидивировать вновь.

Основными направлениями симптоматического лечения являются противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами, десенсибилизация, применение бронходилататоров, в случае присоединения бактериальной коинфекции – антибиотики.

Очень важным является своевременная диагностика и начало лечения: хронический аллергический бронхолегочный аспергиллез при длительном течении приводит к необратимым изменениям в органах дыхания.

Источник

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABРA) is a chronic infectious allergic pulmonary disease caused by Aspergillus. Its pathogenesis originates in fungal antigen hypersensitivity which mainly manifests itself as types 1 and 3 allergic reactions. The disease runs as progressive bronсhial asthma, followed by endo- and peribronchial inflammation at the middle-sized bronchi. The fixation of immune complexes to the wall of the bronchi results in their damage and modifies the antigenic characterist ics of bronchial tissues. Chronic inflammation is attended by a productive connective tissue reaction, which causes pulmonary fibrosis. The natural history of the disease may be divided into 5 stages, which makes it possible to control the course of asthma and to use timely and justifiable management. It is necessary to make the most accurate diagnosis of ABPA in order to avoid errors in its diagnosis and therapy. Prednisolone is the drug of choice. The use of inhaled steroids is justifiable for successful control of brochial asthma. Antifungal agents may be given only upon remission to prevent deterioration due to massive fungal death.

А.В. Кулешов., А.Г. Чучалин
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

A.V. Kuleshov, A.G. Chuchalin
Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

2. Неинвазивный аспергиллез:

3. Инвазивный легочный аспергиллез.

Обычно клиницисты начинают подозревать АБЛА при наличии у пациентов с астматической реакцией персистирующих легочных инфильтратов, наблюдаемых при рентгенографии грудной клетки, значительной эозинофилии периферической крови и уровня общего IgE более 1000 мг/мл. Порой наличие инфильтративных теней, фебрильной температуры тела, признаков дыхательной недостаточности заставляет вести диагностический поиск в сторону пневмонии, в связи с чем начинается активная антибиотикотерапия, не приводящая к улучшению состояния. Вот почему так важны ранняя диагностика АБЛА и своевременное начало специфического лечения.
Диагностические критерии АБЛА:

Иммунные и клеточные реакции при АБЛА

Рис.1. Колонии Aspergillus fumigаtus в виде «шара» в просвете бронха.

Рис.2. Препарат мокроты. Конидии гриба

Рис.3. Обзорная рентгенограмма больного Ш. Левосторонний «вуалевидный» инфильтрат.

Рис.4. Обзорная рентгенограмма больного Ш.
Правосторонний прикорневой инфильтрат.

Клинические признаки и течение

Источник

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, обусловленное поражением дыхательных путей грибами аспергиллами и характеризующееся развитием в бронхах аллергического воспалительного процесса. Аспергиллез, как правило, возникает у больных бронхиальной астмой, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке, периодическими приступами удушья. Диагноз устанавливается с учетом данных клинического осмотра, анализов крови и мокроты, рентгенологического исследования легких, аллергологических проб. Лечение проводится с использованием глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Причины

Распространены аспергиллы повсеместно, споры грибов находятся в воздухе и летом, и зимой. Любимые места обитания этих микроорганизмов – влажная, заболоченная местность, почвы с богатым содержанием органических удобрений, скверы и парки с опавшими листьями, жилые и нежилые помещения с повышенной влажностью воздуха (санузлы, ванные комнаты, подвалы в старых домах), земля комнатных растений, клетки птиц, кондиционеры.

Основными факторами риска, облегчающими развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, являются наследственная предрасположенность (наличие бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у родственников), длительный контакт с аспергиллами (работа на приусадебном участке, животноводческих фермах, мукомольных предприятиях), снижение защитных сил организма (первичный и вторичный иммунодефицит, хронические заболевания бронхолегочной системы, болезни крови, злокачественные новообразования и др.).

Патогенез

Споры грибов Aspergillus во время вдоха попадают в дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, прорастают и начинают свою жизнедеятельность. При этом происходит выброс протеолитических ферментов, повреждающих клетки эпителия бронхов. Реакция иммунной системы на антигены аспергилл вызывает образование медиаторов аллергии, синтез иммуноглобулинов E, A и G, развитие воспалительного процесса аллергической природы в бронхах.

Симптомы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез в подавляющем большинстве случаев развивается у больных атопической бронхиальной астмой, чаще в осенне-весенний период, то есть в холодную сырую погоду. Болезнь начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 градусов, появления болей в грудной клетке, кашля со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканья. При этом становятся более выраженными и симптомы бронхиальной астмы (чувство нехватки воздуха, повторяющиеся приступы удушья). Отмечаются признаки интоксикации организма: общая слабость, сонливость, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, снижение массы тела, длительное сохранение субфебрильной температуры и т. д.

При хроническом течении аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявления болезни могут быть стертыми – без признаков интоксикации, с периодическим кашлем со слизистой мокротой, в которой могут быть коричневатые включения, небольшой одышкой при физических нагрузках, чувством нехватки воздуха. Если аспергиллез протекает на фоне иммунодефицита, в клинической картине будут присутствовать симптомы основного заболевания (острого лейкоза, туберкулеза легких, саркоидоза, обструктивной болезни легких, злокачественного новообразования конкретной локализации).

Диагностика

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливает аллерголог-иммунолог и врач-пульмонолог на основании изучения анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, аллергологических проб:

Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с туберкулезом легких, саркоидозом, хронической обструктивной болезнью легких, эозинофильными легочными поражениями другой этиологии.

Лечение бронхолегочного аспергиллеза

Основные направления лечения аспергиллеза с поражением бронхолегочной системы – противовоспалительная терапия, уменьшение сенсибилизации организма и снижение активности аспергилл.

В острый период заболевания назначаются системные глюкокортикостероидные гормоны на протяжении не менее шести месяцев (препарат выбора – преднизолон). Применение глюкокортикостероидов начинают в лечебных дозировках и продолжают до полного рассасывания инфильтратов и нормализации титров антител, после чего переходят на поддерживающий прием еще на протяжении 4-6 месяцев. После полного купирования воспалительного процесса, то есть в стадии ремиссии, начинают проводить противогрибковую терапию амфотерицином B или траконазолом в течение 4-8 недель.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от частоты и тяжести обострений аспергиллеза, сопутствующего фона. При частых обострениях и наличии других заболеваний в анамнезе существенно страдает качество жизни. Предупредить первичную инвазию позволяет соблюдение правил предосторожности при проведении сельхозработ. В первую очередь это касается лиц с бронхиальной астмой и иммудефицитами. Для профилактики рецидивов аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обеспечить максимальное снижение контакта с аспергиллами, а при наличии такой возможности – переезд в высокогорную местность с сухим климатом.

Источник

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез что это

Кафедра клинической аллергологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – неинвазивная форма аспергиллеза, развивающаяся у больных бронхиальной астмой (БА) вследствие аллергической реакции на антиген Aspergillus fumigatus, проявляющаяся формированием легочных эозинофильных инфильтратов, приводящих к образованию проксимальных бронхоэктазов.

Впервые классическое описание АБЛА было сделано в 1952 г. K.F. Hinson и соавт. больных с нестабильным течением БА и рецидивирующей лихорадкой [1]. C тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всех странах. В настоящее время термин АБЛА широко известен среди пульмонологов и аллергологов. Однако, несмотря на это, диагностика АБЛА остается довольно трудной задачей и в России данная патология выявляется редко [2]. Ряд зарубежных авторов считают, что во всех случаях эозинофильных инфильтратов у больных БА в первую очередь нужно думать об АБЛА.

Распространенность

Сведений о распространенности АБЛА в общей популяции нет. Частота выявления АБЛА среди больных БА значительно колеблется (табл. 1) [2]: по выборочным данным, АБЛА в 90% случаев возникает у больных атопической БА и в 1–6% всех случаев БА. Данные по США – 6–7%. Значительно чаще АБЛА встречается в Индии – до 16%. Уровень заболеваемости в Москве и Санкт- Петербурге – 3,6% всех больных БА, а у тяжелых и леченных системными глюкокортикостероидами (ГКС) – 29%. Широкое распространение АБЛА и опасность развивающихся деструктивных изменений диктуют необходимость исключения АБЛА у каждого больного БА.

Этиология

A. fumigatus секретирует протеолитические ферменты, участвующие в развитии легочных повреждений, если гифы грибов находятся в слизистой оболочке бронхиального дерева.

В настоящее время известны три категории заболеваний, вызываемых грибами рода Aspergillus (J. Pennigton и соавт., 1995):

1. Заболевания, связанные с гиперчувствительностью пациента:

2. Неинвазивный аспергиллез:

3. Инвазивный легочный аспергиллез, развивающийся у пациентов с иммунодефицитом (пациенты, принимавшие цитостатики, перенесшие трансплантацию, болеющие лейкозом, СПИДом) [6].

Генетические и иммунные свойства организма определяют, какое именно заболевание разовьется при контакте с грибами рода Aspergillus.

Патогенез

Колонизация дыхательных путей становится возможной вследствие повреждения легочного клиренса. АБЛА крайне редко развивается как первичная форма БА. И наоборот, развитие АБЛА у больных БА связывают с предрасполагающими условиями для колонизации дыхательных путей спорами грибов. В случае прорастания спор гифы нарушают мукоцилиарный клиренс и продуцируют ряд вирулентных факторов. К вирулентным факторам относят риботоксин Asp f1 и сериновую протеазу Asp f13, которые вызывают деградацию межклеточного матрикса, ингибируют фагоцитоз и киллинговую способность фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов).

Возможно, имеется и некоторая генетическая предрасположенность, связанная с врожденной особенностью системы легочного сурфактанта. Протеазы, высвобождаемые A. fumigatus, также способствуют активации эпителиальных клеток и системы врожденного иммунитета. В норме врожденная иммунная система эффективно удаляет споры всех грибов из бронхов. В случае большой нагрузки формируется Th1-ответ без эозинофилии и IgE. Для того чтобы сформировались мицелиальный рост и последующая споруляция на фоне повышения IgE или эозинофилии, требуется ряд условий [7]: патогенез.

Колонизация дыхательных путей становится возможной вследствие повреждения легочного клиренса. АБЛА крайне редко развивается как первичная форма БА. И наоборот, развитие АБЛА у больных БА связывают с предрасполагающими условиями для колонизации дыхательных путей спорами грибов. В случае прорастания спор гифы нарушают мукоцилиарный клиренс и продуцируют ряд вирулентных факторов. К вирулентным факторам относят риботоксин Asp f1 и сериновую протеазу Asp f13, которые вызывают деградацию межклеточного матрикса, ингибируют фагоцитоз и киллинговую способность фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов).

Возможно, имеется и некоторая генетическая предрасположенность, связанная с врожденной особенностью системы легочного сурфактанта. Протеазы, высвобождаемые A. fumigatus, также способствуют активации эпителиальных клеток и системы врожденного иммунитета. В норме врожденная иммунная система эффективно удаляет споры всех грибов из бронхов. В случае большой нагрузки формируется Th1-ответ без эозинофилии и IgE. Для того чтобы сформировались мицелиальный рост и последующая споруляция на фоне повышения IgE или эозинофилии, требуется ряд условий [7]:

Выявлена взаимосвязь АБЛА с сублокусами HLA (Human Leukocyte Antigen)-DR2 и HLA-DR5. Многие авторы отмечают повышенную встречаемость АБЛА у больных муковисцидозом. При исследовании больных муковисцидозом, у которых развился АБЛА, и случаев семейного развития АБЛА Р.W. Miller и cоавт. обнаружили, что ген, регулирующий трансмембранную регуляцию при муковисцидозе, играет этиологическую роль в формировании АБЛА. Эти данные подтверждают мнение о генетической предрасположенности к развитию АБЛА.

Гиперчувствительность к антигенам грибов рода Aspergillus проявляется следующей триадой патоморфологических признаков:

Помимо этого у больных с длительным течением заболевания выявляется эктазия бронхов, наполненных слизью и гифами гриба [10].

Таким образом, в развитии патологических реакций при АБЛА в бронхах и интерстиции легочной ткани принимают участие как иммунные, так и неиммунные механизмы, прямо или косвенно вовлекающиеся в развитие деструктивных процессов в легких.

Клиническая картина

АБЛА наблюдают у пациентов разных возрастных групп. Характерна триада симптомов: атопическая БА, рецидивирующие инфильтраты легких и гиперэозинофилия. Заболевание протекает с обострениями, которые обычно возникают зимой, и ремиссиями. Обострения проявляются лихорадкой (повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр), кашлем с отделением слизисто-гнойной мокроты и золотисто-коричневых пробок, содержащих гифы грибов, иногда с примесью крови. Отмечаются боли в грудной клетке, выраженная общая слабость, недомогание, потливость – преимущественно в ночное время суток. Симптомы астмы, как правило, усиливаются. При осмотре отмечается бледность кожных покровов. Примерно в половине случаев, чаще в верхних отделах легких, выявляются участки притупления перкуторного звука, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда крепитация. Если инфильтраты расположены по периферии легкого, возможно развитие плеврита, приводящего к ограничению подвижности грудной клетки при вдохе, и появление шума трения плевры [11]. Однако клинические проявления АБЛА не всегда укладываются в классические схемы. Так, описаны формы АБЛА без приступов удушья, а также у больных с нормальными рентгенограммами легких. Проникновение грибов A. fumigatus в придаточные пазухи носа может явиться причиной аллергического аспергиллезного синусита. Оба заболевания – АБЛА и аллергический аспергиллезный синусит – могут быть связаны в синдромом, названным «синобронхиальный аллергический аспергиллез» [12].

П.А. Гринбергер и соавт. (1986) выделили пять стадий течения АБЛА (табл. 2) [13]. Эти стадии не соответствуют фазам развития заболевания и выделены в целях облегчения быстрой диагностики и определения тактики терапии, что в свою очередь позволяет в значительной степени предотвратить деструктивные процессы в легких.

Практическая значимость выделения стадий АБЛА заключается в том, что наглядно показана зависимость лабораторных критериев диагноза от стадии заболевания и проводимого лечения.

I стадия (острая) характеризуется классическим, остро развивающимся бронхообструктивным синдромом. Заболевание начинается с одышки, лихорадки, присоединяется кашель с мокротой, постепенно нарастают явления интоксикации. Иногда может проявляться status astmaticus. В этой стадии наиболее значительны подъем уровня IgE>1500 нг/мл и эозинофилия крови 1000/мм3. Выявляется легочная инфильтрация на рентгенограммах. Применение преднизолона в этой стадии позволяет успешно контролировать течение астмы. Эозинофилия крови снижается к концу 6-й недели в 35% случаев. Ингаляция ГКС может быть рекомендована для контроля астмы, доза ингаляционных препаратов назначается с учетом тяжести течения астмы.

II стадия (ремиссия) – пациентов, у которых отсутствуют регионарные инфильтраты в легких в течение 6 месяцев, можно считать находящимися в ремиссии. У таких пациентов астма поддается хорошему контролю. Уровень IgE=160–300 нг/мл (незначительно выше нормы). Число эозинофилов в крови в норме.

III стадия (обострение) характеризуется появлением симптомов, свойственных острой стадии. У пациентов изменения на рентгенограмме легких в 100% случаев сочетаются с повышением уровня общего IgE в отсутствие других причин. В этот период появляются выраженная одышка, лихорадка, боли в мышцах, продуктивный кашель. В таких случаях инфильтраты также хорошо реагируют на применение преднизолона, как и в I стадии. Некоторым пациентам доза преднизолона не может быть уменьшена, т.к. это приведет к обострению БА.

IV стадия (гормонзависимая астма) – болезнь обостряется при попытке уменьшить дозу ГКС. При этом варианте снижения уровня IgE до нормальных значений не отмечается. На рентгенографии грудной клетки часто выявляются бронхоэктазы.

V стадия (фиброза) при правильно подобранной терапии наступает очень редко. Эта стадия характеризуется необратимыми склеротическими и рестриктивными нарушениями легочной функции и рубцово-фибротическими изменениями легких на рентгенограмме грудной клетки. В клинической картине заболевания преобладают прогрессирующие явления дыхательной недостаточности, проявляющиеся цианозом, обильным выделением мокроты и артериальной гипоксемией. При этом у больных формируется хроническое легочное сердце, остеодистрофия концевых фаланг костей, приобретающих форму «барабанных палочек». Содержание общего IgE в сыворотке может быть в пределах нормы или повышенным, иногда обнаруживаются специфические IgE- и IgG-антитела.

Диагностика

Диагностические критерии АБЛА [14]:

Однако следует отметить, что в настоящее время наличие бронхоэктазов больше не является критерием, обязательным для постановки диагноза АБЛА, поскольку описаны варианты течения этого заболевания и без бронхоэктазов. На сегодняшний день целесообразно разделение больных на группы по наличию или отсутствию бронхоэктазов. Пациенты с проксимальными бронхоэктазами могут быть отнесены к группе больных АБЛА с центральными бронхоэктазами – АБЛА-Ц. Больные, у которых нет бронхоэктазов, но имеются другие вышеперечисленные диагностические критерии, относятся к группе с серопозитивным АБЛА (АБЛА-С) [12].

Рентгенологическая картина. Рент-генографические изменения могут носить транзиторный характер или выявляться как постоянный признак АБЛА. Транзиторные находки могут «рассасываться» под влиянием терапии ГКС или спонтанно; по-видимому, они вызваны инфильтрацией паренхимы слизистыми пробками или скоплениями секрета в поврежденных бронхах.

Постоянный признак АБЛА – проксимальные бронхоэктазы, образующиеся на месте инфильтратов, причем чаще в верхних долях легкого, чем они отличаются от постинфекционных бронхоэктазов негрибковой этиологии, располагающихся дистально. При повреждении крупных бронхов на рентгенограммах наблюдаются тени из параллельных линий и в виде кольца. Выявление бронхоэктазов у больных БА делает диагноз АБЛА высоковероятным. Для обнаружения бронхоэктазов целесообразно использовать КТ высокого разрешения. По данным наблюдений А.В. Кулешова и соавт., у ряда больных бронхоэктазы, ранее не определяемые на обычных рентгенограммах, легко обнаруживались на КТ [2].

На поздних стадиях АБЛА обнаруживают полости, спавшиеся верхние доли и эмфизематозные участки. Буллезные изменения могут приводить к развитию спонтанного пневмоторакса.

Перфузионная сцинтиграфия легких выявляет выраженные нарушения кровообращения легких по субсегментарному типу, что позволяет предположить важную роль иммунных комплексов в патогенезе АБЛА. Существенные нарушения кровообращения отмечали также в зонах легких, где рентгенологически легочная ткань была интактной.

Бронхоальвеолярный лаваж. Роль бронхоскопии в диагностике АБЛА заключается главным образом в получении мокроты или бронхиальных смывов для микологического исследования, потому что каких-либо специфических изменений слизистой оболочки обнаружено не было. В бронхоальвеолярном лаваже отмечается увеличение титров специфических IgG, sIgA, IgM, IgE против A. Fumigatus.

Лабораторные исследования. Число эозинофилов в крови превышает 1000/мм3, уровень IgE в сыворотке – более 1000 нг/мл. В сыворотке выявляются преципитирующие IgG антитела к Aspergillus spp. При микроскопии мазков и в посевах мокроты более чем у 60% больных обнаруживается возбудитель заболевания. Поскольку Aspergillus spp. распространены повсеместно и могут случайно попасть в культуру, их выявление при однократном посеве не может служить достоверным признаком аспергиллеза. Выявление возбудителя при повторных посевах мокроты повышает их информативность. В последние годы используют определение специфического участка ДНК A. fumigatus методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мокроте и в крови.

Исследование функции внешнего дыхания. Закупорка бронхов слизистыми пробками сопровождается обратимыми обструктивными нарушениями дыхания. По мере развития пневмосклероза возникают рестриктивные нарушения дыхания, снижается диффузионная способность легких.

Иммунологические исследования. Кожные пробы (prick-тесты) с экстрактом из A. fumigatus дают типичную реакцию по немедленному типу у всех больных АБЛА. Однако данная реакция свидетельствует о наличии IgE-обусловленной сенсибилизации, которая часто встречается у больных атопической БА без аспергиллеза и не является специфической у больных АБЛА. Для выявления IgG-обусловленной гиперчувствительности применяют метод внутрикожного тестирования. Реакция может протекать двухфазно: ранняя фаза обусловлена аллергической реакцией немедленного типа и проявляется в виде волдыря и гиперемии, поздняя проявляется через 4–8 часов в виде отека, гиперемии иногда некроза в центре. Такая реакция является характерной для III IgG-обусловленного типа гиперчувствительности.

Дифференциальная диагностика

Можно выделить 3 группы заболеваний, при которых проводится дифференциальный диагноз с АБЛА, табл. 3. (В.С. Митрофанов) [16].

В дифференциальной диагностике с первой группой заболеваний достаточно использования серологических критериев: высокого уровня общего IgE, выделения специфических IgG и IgE к A. fumigatus. При этом следует учитывать, что АБЛА можно рассматривать и как вариант течения микогенной неаллергической БА. Эти данные применимы и для дифференциальной диагностики с заболеваниями, входящими во вторую и третью группы, однако следует учитывать, что больные в этих группах могут длительное время получать терапию системными ГКС, поэтому дифференциальный диагноз в этих случаях представляет более сложную задачу. В связи с этим целесообразно использовать дополнительные методики, такие как КТ и сцинтиграфия.

Лечение

Основным препаратом для лечения АБЛА является таблетированная форма преднизолона. Эффект преднизолона при АБЛА может быть обусловлен подавлением интенсивности продукции мокроты, что делает условия в бронхах менее благоприятными для роста аспергилл, а также угнетением иммунного ответа на антиген Aspergillus. Для I, III и IV стадий доза составляет 0,5–1,0 мг/кг/сут в течение 2–3 недель с последующим приемом через день в течение 2–3 месяцев.

В 35% случаев за первые 6 недель терапии уровень общего IgE снижается. При снижении уровня IgE на две трети от исходного дозу преднизолона начинают уменьшать (не более 10 мг за месяц) и по возможности постепенно отменяют препарат, переводя пациентов на ингаляционные ГКС для контроля БА. Преднизолон не может быть отменен пациентам с АБЛА IV и V стадий. Больным объясняют необходимость применения преднизолона с целью профилактики развития бронхоэктазов и фиброза легких. Конечной целью терапии АБЛА являются стабильное течение БА и профилактика рецидивов эозинофильных инфильтратов. Для предупреждения побочного действия ГКС следует рассматривать возможность добавки эстрогенов женщинам, назначения анаболиков, адекватной кальциевой диеты, гигиены бронхов и физической нагрузки.

Антифунгальной терапии подлежат все выявленные случаи АБЛА. Целью антифунгальной терапии при АБЛА служит удаление инфекционного агента, находящегося в дыхательных путях, – постоянного источника аллергенов, что может приводить к стойкой ремиссии и достижению контроля БА.

Для успешного лечения АБЛА может быть рекомендован прием антифунгальных препаратов – итраконазола и амфотерицина Б, активных в отношении A. fumigatus. Итраконазол, относящийся к классу триазолов, является современным антифунгальным средством широкого спектра действия. Доза препарата обычно составляет 200 мг/сут утром во время еды, длительность лечения – от 1 до 4 месяцев. Использование новых азолов, таких как вориконазол, в клинической практике успешно применяется за рубежом [17–19].

В России препарат вориконазол мало изучен и не нашел широкого применения в связи с недостатком данных и высокой стоимостью такой терапии [2]. Амфотерицин Б широко применяется и в настоящее время. Помимо парентерального введения из расчета 0,25–1,0 мг/кг препарата на 400 мл 5%-ного раствора глюкозы (10–20 введений) активно применяется таблетированная форма препарата Амфоглюкамин (амфотерицин B+меглюмин) в дозе 400 мг/сут.

Весьма перспективным можно считать применение липосомальной формы амфотерицина (амфотерицин В липосомальный). Эта лекарственная форма менее токсична и более эффективна, чем амфотерицин. Антифунгальная терапия способствует устранению воспаления, активации системы мукоцилиарного клиренса, предотвращению повторной колонизации и новых обострений АБЛА.

Необходимо помнить, что применение антифунгальных препаратов в I или III стадиях АБЛА является серьезной ошибкой с точки зрения тактики ведения этих больных. В данном случае гибель грибов способствует выбросу антигенов и их токсическому воздействию, что ведет к активации процесса. Косвенно это подтверждено резким нарастанием титров преципитирующих антител к A. fumigatus. Поэтому рекомендуется проводить лечение антифунгальными препаратами только в стадии ремиссии.

Методы гравитационной хирургии крови (плазмаферез) представляются перспективными для снятия обострений в тяжелых и среднетяжелых случаях АБЛА, особенно когда применение системных ГКС не дает должного результата [20].

Аллергенспецифическая иммунотерапия с использованием грибковых аллергенов не применяется, т.к. это может приводить к побочным эффектам из-за высокой степени реактивности организма к грибковым антигенам.

Во время обострений эффективны бронходилататоры для достижения максимальной обратимости бронхиальной обструкции. Показано применение отхаркивающих средств, поскольку восстановление мукоцилиарного клиренса, уменьшение вязкости мокроты также способствуют элиминации грибов из дыхательных путей.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат все больные АБЛА, поскольку даже при самом благоприятном течении имеется риск рецидива заболевания. Лабораторный контроль активности микотического процесса включает исследование эозинофилии и динамику IgG к A. umigatufs, поскольку высокий уровень общего IgE и специфические IgE к A. fumigatus сохраняются в течение длительного времени. Некоторое снижение общего IgE в ходе терапии АБЛА может быть обусловлено проведением терапии системными ГКС, оказывающими подавляющее действие на иммуногенез.

Профилактика

В качестве мер профилактики необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение условий, благоприятных для роста и размножения грибов в предрасположенных к этому помещениях (подвалы и т.д.).

Прогноз

В отсутствие лечения в легких развиваются необратимые изменения – бронхоэктазы и пневмосклероз. Причина смерти больных АБЛА – дыха-тельная недостаточность и декомпенсированное «легочное сердце». Дыхательная недостаточность при АБЛА развивается у больных с 10–20-летним стажем заболевания, при ранней диагностике и адекватной терапии в большинстве случаев, не прогрессируя до терминальной стадии. ГКС значи-тельно снижают риск обострений и уменьшают повреждение бронхов. Случаи диссеминированного аспергиллеза на фоне лечения ГКС не описаны.

Источник