Анафилактические и анафилактоидные реакции что это
Клиническая аллергология
В книге на современном уровне освещены основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики часто встречающихся аллергических заболеваний. Издание предназначено для врачей-терапевтов, врачей общей практики и аллергологов.
Оглавление
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Клиническая аллергология предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Анафилактоидная реакция — это клиническое проявление системной аллергической реакции немедленного типа. Реакцию можно условно разделить на три этапа:
1) связывание антигена, по крайней мере, с двумя молекулами IgE на мембране тучной клетки или базофила и активация этих клеток;
2) выброс активированными тучными клетками и базофилами медиаторов;
3) действие медиаторов на сосудистую стенку, систему свертывания крови, активация эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов.
Анафилактоидные реакции клинически сходны с анафилактическими, но обусловлены не взаимодействием антигена с антителом, а с разными веществами, например анафилатоксинами С3а,С5а. Эти вещества непосредственно активируют базофилы и тучные клетки и вызывают их дегрануляцию или действуют на органы-мишени.
По мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), использование терминов «анафилактоидная» и «анафилаксия» является наиболее правомерным в клинической практике.
Атопические заболевания повышают риск анафилактоидных реакций. У некоторых больных анафилактоидные реакции развиваются только в том случае, когда не позднее чем через 3 ч после контакта с антигеном происходит физическая нагрузка. Самые частые причины анафилактоидных реакций — лекарственные средства и яды насекомых. У больных атопическими заболеваниями и у здоровых людей они вызывают анафилактоидные реакции одинаково часто. Наследственная предрасположенность к этим реакциям отсутствует.
1.1. Этиология и патогенез
Этиология. К основным веществам, вызывающим анафилактоидные реакции, относятся:
Пищевые продукты. Яичный белок, молоко, моллюски, семена кунжута, соя, грецкий орех, лесной орех, картофель, гречиха, семя хлопка, палтус, лосось, треска, манго, свекла, шоколад, настой ромашки, апельсины, мандарины, горчица, арахис, пищевой краситель тартразин, соли бензойной кислоты.
Гормональные средства. Инсулин, гормоны гипофиза животного происхождения, адренокортикотропный гормон (АКТГ), вазопрессин, гормоны паращитовидных желез животного происхождения, эстрадиол.
Диагностические препараты. Рентгеноконтрастные средства, сульфобромофталеин, бензилпенициллоил-полилизин.
Препараты из лошадиной сыворотки. Противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная сыворотка, антирабическая сыворотка, противоядные сыворотки, антилимфоцитарный иммуноглобулин.
Местные анестетики. Тетракаин, лидокаин, прокаин.
Препараты крови. Иммуномодуляторы, моноклональные антитела, интерлейкин-2, молграмостим, интерфероны альфа, бета, гамма. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Антимикробные средства. Пенициллины, цефалоспорины, бацитрацин, неомицин, полимиксин В, тетрациклин, хлорамфеникол, канамицин, стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, сульфаниламиды, пентамидин.
Полисахариды. Декстран, гуммиарабик.
Ферментные препараты. Трипсин, химотрипсин, пенициллиназа, аспарагиназа, химопапаин.
Лекарственные средства. Тиопентал натрия, аргинин, опиоиды, тубокурарин, витамины, гепарин, протамина сульфат.
Яд и слюна животных. Перепончатокрылые, змеи, слепни, триатомовые клопы.
Патогенез. Медиаторы, высвобождающиеся при активизации тучных клеток и базофилов, вызывают разнообразные изменения в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания, ЖКТ и коже.
— сокращение гладких мышц бронхов;
— отек слизистой дыхательных путей;
— увеличение выработки слизи в дыхательных путях, способствующее их обструкции;
— сокращение гладких мышц ЖКТ (тенезмы, рвота, понос);
— снижение тонуса сосудов и увеличение их проницаемости;
— эритема, крапивница, отек Квинке, обусловленные повышением сосудистой проницаемости;
— снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) из-за уменьшения венозного возврата.
— спазм гладких мышц бронхов;
— усиливают действие гистамина на органы-мишени.
Калликреин, выделяемый базофилами, участвует в образовании кининов, которые повышают проницаемость сосудов и снижают артериальное давление.
Фактор активации тромбоцитов стимулирует выброс тромбоцитами гистамина и серотонина. Они, в свою очередь, вызывают спазм гладких мышц и повышают проницаемость сосудов.
Простагландины повышают тонус гладких мышц и проницаемость сосудов.
1.2. Клиническая картина и классификация
Самым частым из местных проявлений анафилактоидной реакции является крапивница. Системные проявления — поражение органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и кожи. Обычно они развиваются в течение 30 мин после контакта с аллергеном.
Выделяют три степени тяжести анафилактоидных реакций.
1. Легкие анафилактоидные реакции проявляются покалыванием и ощущением тепла в конечностях, часто в сочетании с отеком век, слизистой рта, горла, носа. Наблюдаются зуд, слезотечение и чихание. Симптомы появляются в течение 2 ч после контакта с аллергеном. Их длительность обычно не превышает 1 — 2 сут.
2. Анафилактоидные реакции средней тяжести. Характерны бронхоспазм, отек слизистой гортани и слизистой бронхов, проявляющиеся одышкой, кашлем и свистящим дыханием. Возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота. Часто наблюдаются эритема, генерализованный зуд, ощущение жара, беспокойство. Начало и продолжительность такие же, как при легких анафилактоидных реакциях.
3. Тяжелые анафилактоидные реакции начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженный бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистящим дыханием, выраженной одышкой, цианозом, иногда — остановкой дыхания. Отек слизистой ЖКТ и спазм гладких мышц ЖКТ приводят к дисфагии, схваткообразной боли в животе, поносу и рвоте. Возможны непроизвольное мочеиспускание и эпилептоидные припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводят к снижению артериального давления, нарушениям сердечного ритма, шоку и коме.
Диагноз анафилактоидной реакции ставят на основании клинической картины. В сложных случаях и для выбора схемы лечения проводят следующие лабораторные исследования:
— общий анализ крови. Иногда отмечается повышение гематокрита;
— биохимическое исследование крови. Отмечается повышение активности аспарагиновой трансаминазы (АСТ), повышение активности креатинфосфокиназы и активности лактатдегидрогеназы в сыворотке. Эти изменения обусловлены нарушением кровоснабжения тканей. Повышение активности триптазы в сыворотке (нейтральной протеазы, содержащейся только в тучных клетках), помимо анафилактоидных реакций, наблюдается при мастоцитозе. Чем выше активность триптазы, тем выше уровень гистамина в сыворотке;
— рентгенография грудной клетки. При бронхоспазме наблюдается повышение прозрачности легочных полей, иногда — ателектазы. Возможен отек легких;
— электрокардиограмма (ЭКГ). В отсутствие инфаркта миокарда изменения на ЭКГ обычно преходящие: депрессия сегмента ST, блокада ножек пучка Гиса, аритмии.
Легкие анафилактоидные реакции. Прежде всего необходимо исключить другие причины крапивницы и отека Квинке, а также контактный дерматит.
Тяжелые анафилактоидные реакции. Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, сопровождающимися нарушениями дыхания, артериальной гипотонией или нарушениями сознания.
Вазовагальные обмороки могут возникать при инъекциях. Характерны редкий пульс, бледность, холодный пот, умеренное снижение артериального давления.
Инфаркт миокарда. Основной симптом — боль за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, спину и т. д. Одышка нарастает медленнее, чем при тяжелых анафилактоидных реакциях. Она обусловлена не бронхоспазмом, а левожелудочковой недостаточностью.
Гипогликемия при передозировке инсулина. Характерны слабость, бледность, холодный пот и потеря сознания. Дыхание не нарушается, артериальное давление снижается умеренно. Следует помнить, что инсулин может быть причиной анафилактоидной реакции.
При истерии отсутствуют цианоз, артериальная гипотония, дыхательная недостаточность. Больные часто жалуются на покалывание и жжение. Зуд нехарактерен. Возможны кратковременные обмороки. Чтобы отличить это состояние от анафилактоидных реакций, оценивают основные физиологические показатели и неврологический статус. Некоторые больные, особенно те, которые ранее перенесли тяжелую анафилактоидную реакцию, для привлечения внимания могут симулировать или сознательно вызывать ее у себя. Таких больных направляют к психиатру.
Рекомендуется внутривенная (в/в) инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром. Скорость инфузии должна быть достаточна для поддержания состояния систолического артериального давления (САД) — не ниже 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей. Вводят 5 % раствор глюкозы в 0,45 % растворе хлорида натрия в объеме 2000 — 3000 мл/м 2 /сут. В течение 1-го часа инфузии взрослым вводят 500 — 2000 мл жидкости, детям — до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии применяют физиологический раствор, альбумин, другие коллоидные растворы.
При бронхоспазме назначают ингаляционные β2-адреностимуляторы, например 0,5 — 1,0 мл 0,5 % раствора сальбутамола.
Аминофиллин. Если устранить бронхоспазм не удается, назначают аминофиллин: 4 — 6 мг/кг в/в в течение 15 — 20 мин. Раствор аминофиллина для в/в введения разводят не менее чем вдвое. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма, аминофиллин вводят со скоростью 0,2 — 1,2 мг/кг/ч в/в или 4 — 5 мг/кг/ч в/в в течение 20 — 30 мин каждые 6 ч. Во время лечения аминофиллином необходимо контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке. При одновременном назначении циметидина дозу аминофиллина снижают.
Если, несмотря на перечисленные выше мероприятия, артериальная гипотония сохраняется, назначают норадреналин в/в. Для этого 4 — 8 м/г норадреналина растворяют в 1000 мл инфузионного раствора (5 % растворе глюкозы в воде или физиологическом растворе). Препарат вводят со скоростью, необходимой для поддержания нормального артериального давления. Максимальная скорость инфузии не должна превышать 2 мл/мин. Детям вводят раствор, содержащий 1 г норадреналина в 250 мл инфузионного раствора. Скорость инфузии не должна превышать 0,25 мл/мин. Необходимо помнить, что при попадании под кожу норадреналин вызывает некроз подкожной клетчатки. Если больной принимает β-адреноблокаторы, назначают глюкагон: 5 — 15 мкг/мин в/в.
Вместо норадреналина можно назначить дофамин. Препарат обладает β-адреностимулирующим действием. Его вводят со скоростью 0,3 — 0,2 мг/кг/ч в/в. Для этого 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация полученного раствора дофамина — 0,4 мг/мл). Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания артериального давления. Дофамин применяют при анафилактоидных реакциях у больных с сердечной недостаточностью. Норадреналин в этом случае не назначают.
При резко выраженном отеке верхних дыхательных путей, когда невозможно самостоятельное дыхание, показана немедленная интубация трахеи или трахеостомия.
Поскольку они ускоряют выздоровление и предупреждают возобновление симптомов, назначают их как можно раньше. Гидрокортизон вначале вводят в дозе 7 — 10 мг/кг в/в, затем 5 мг/кг в/в каждые 6 ч. Можно назначать другие КС в/в, в/м или внутрь в соответствующих дозах. Продолжительность лечения КС обычно не более 2 — 3 сут.
Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М.: Фармарус Принт, 1998. — 252 с.
Иммунодефицитные состояния / под ред. В. С. Смирнова, И. С. Фрейдлин. — СПб.: Фолиант, 2000. — 568 с.
Климов В. В., Кологривова Е. Н., Черевко Н. А. [и др.]. Клиническая иммунология и аллергология: учебное пособие / под ред. В. В. Климова. — Томск: Печатная мануфактура, 2008. — 212 с.
Клиническая иммунология и аллергология / под ред. Г. Лолора-мл., Т. Фишера, Д. Адельмана; пер. с англ. — М.: Практика, 2000. — 806 с.
Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы: 2-е изд., доп. и перераб. — М.: МЗ РФ, 2001. — 120 с.
Паттерсон Р., Грэммер Л. К., Гринбергер П. А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. — 768 с.
Что такое анафилаксия и анафилактический шок? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
К пищевым причинам относят:
В редких случаях анафилаксию вызывает сельдерей, киви и семена кунжута.
Вакцины, вызвавшие анафилаксию, как правило, вводились в комбинации:
Факторы риска развития анафилаксии :
Факторы, усугубляющие течение анафилаксии :
Симптомы анафилаксии
К симптомам анафилаксии относят:
Чем быстрее появляются симптомы, тем тяжелее протекает анафилаксия.
Первые симптомы анафилаксии вариабельны. Иногда реакция начинается со слабости и потливости. Возникает зуд и покалывание, лицо становится болезненным, особенно вокруг рта, отекают веки, губы и другие участки кожи и слизистой. Площадь покраснения увеличивается, образуется сыпь в виде крапивницы. Больного начинает тошнить, появляется чувство страха и беспокойства. Может возникнуть рвота, понос и боли в животе.
Иногда возникает чувство стеснения в глотке, горле и груди, приступ удушья, кашля и другие дыхательные нарушения, больной может потерять сознание. При развитии серьёзных нарушений сердце начинает биться чаще, артериальное давление падает.
Симптомы анафилаксии у детей
Патогенез анафилаксии
Всё начинается с первого контакта организма с аллергеном. Такое «знакомство» называется сенсибилизацией. В этот период образуются антитела — иммуноглобулины Е, или IgE. Они прикрепляются к тучным клеткам. Симптомы аллергии при этом не возникают, поэтому никто не замечает этот период и даже не догадывается, что в организме появились антитела.
На повторный контакт с раздражителем сенсибилизированный организм реагирует выбросом медиаторов воспаления: гистамина, лейкотриенов, триптазы, простагландинов, цитокинов и др. Они высвобождаются при связывании антител и частиц аллергена с рецепторами тучных клеток и базофилов.
На выброс медиаторов воспаления организм реагирует следующим образом:
Несмотря на разный механизм развития этих реакций, тучные клетки и базофилы выделяют одни и те же активные вещества, поэтому симптомы и принципы лечения практически не отличаются. Единственная разница заключается в том, что симптомы псевдоаллергии могут возникнуть сразу после первого контакта с аллергеном, а признаки анафилаксии — только после повторного контакта. Спрогнозировать развитие этих реакций практически невозможно.
Анафилактический шок — наиболее тяжёлое проявление анафилаксии. При его развитии увеличивается св ёртываемость крови, её ток резко замедляется. Из-за активации тромбоцитов в капиллярах образуются микротромбы, которые нарушают микроциркуляцию. На фоне таких изменений начинают страдать внутренние органы: лёгкие, сердце, почки, эндокринные железы и нервная система. Нарушение их работы может стать причиной смерти.
Классификация и стадии развития анафилаксии
В зависимости от преобладающих симптомов выделяют пять вариантов анафилаксии:
По характеру течения анафилаксию разделяют на пять форм:
По интенсивности симптомов выделяют четыре степени тяжести анафилаксии:
Осложнения анафилаксии
Диагностика анафилаксии
Наиболее важным инструментом в диагностике анафилаксии и определении её причины является тщательный опрос пациента и его семьи. Обычно доктор задаёт ряд вопросов:
Чтобы обнаружить «скрытый» аллерген, стоит внимательно изучить все этикетки продуктов и препаратов, которые принимал пациент.
Заподозрить анафилаксию можно по одному из трёх общепринятых мировых критериев диагностики анафилаксии. К ним относят:
Лабораторное обследование направленно на поиск причинно-значимого аллергена. Оно включает:
Уровень триптазы при анафилаксии повышен. Но полагаться на один образец результатов обследования нельзя, поэтому показатели этого фермента определяют дважды:
В рутинной практике такое исследование практически не применяется из-за относительно высокой стоимости и низкой доступности в большинстве стационаров, принимающих экстренных больных.
Оптимальным методом диагностики остаются кожные пробы. При кожном аллерготестировании могут возникнуть системные реакции, требующие экстренной помощи. Поэтому данные тесты должны проводиться с большой осторожностью, а при тестировании с ядами насекомых и некоторыми лекарствами — только в условиях стационара.
По стоимости кожная проба на один аллерген может оказаться дороже, чем при аллергодиагностике ISAC. Но так как аллергочип включает в себя 112 аллергенов, итоговая цена будет дороже, чем у кожной аллергопробы.
Анафилаксию и анафилактический шок следует отличать от других состояний:
Лечение анафилаксии
При подозрении на анафилаксию пациента нужно как можно скорее госпитализировать в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.
Первая помощь при анафилаксии
Тот, кто оказывает неотложную помощь, должен зафиксировать:
План действий следующий:
Если вводить эпинефрин обычным шприцем, его обязательно нужно развести :
Также нужно наладить венозный доступ или сохранить его при внутривенном введении лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Для этого назначают раствор Рингера или физиологический раствор хлорида натрия. Также внутривенно вводят глюкокортикостероид: метилпреднизолон или гидрокортизон.
При выраженных кожных реакциях можно дать больному антигистаминный препарат, например цетиризин: детям с 6 месяцев — 5 мг, взрослым и детям старше 6 лет — 10 мг. Подобные препараты не могут остановить развитие анафилаксии, но они устраняют кожный зуд и уменьшают отёк слизистой.
Прогноз. Профилактика
Пациенту с анафилаксией следует приобрести 0,1 % раствор эпинефрина в ампулах. Как правило, его хранят дома в холодильнике при +4 °С и берут с собой при необходимости. Рекомендуется носить медицинский браслет или карточку, где указано аллергическое заболевание, причинные аллергены и план оказания первой медицинской помощи.
В процедурных кабинетах, стоматологиях, роддомах и учреждениях, где проводят вакцинацию, тесты на аллергию или рентгеноконтрастные исследования, должен быть противошоковый набор. После прививки или введения препарата рекомендуется 30 минут находиться под наблюдением врача.
Анафилактические и анафилактоидные реакции что это
Киевский государственный медицинский университет
Иммунная система обеспечивает защиту организма от болезнетворных агентов. При этом, несмотря на огромный защитный потенциал, возможность разрушения тканей человека сведена к минимуму. Иммунные реакции, сопровождающиеся повреждением собственных тканей организма, называют аллергическими. Среди них выделяют следующие типы: I тип — анафилактические реакции (реагиновый тип, IgE-опосредованная реакция, аллергическая реакция немедленного типа); II тип — цитотоксические; III тип — повреждение иммунными комплексами (иммунокомплексный тип, феномен Артюса); IV тип — замедленная гиперчувствительность (клеточная гиперчувствительность). Среди выделяемых сегодня типов аллергических реакций в силу быстротечности особо опасны анафилактические, клиническими эквивалентами которых являются анафилактический шок, аллергический ринит, крапивница, аллергическая бронхиальная астма [1, 6, 7].
Анафилактические реакции развиваются в соответствии со следующими стадиями. I стадия — иммунопатологическая, в ходе которой происходит сенсибилизация организма с образованием к аллергену IgE. При этом IgE обратимо связывается с рецепторами тучных клеток и базофилов (клетки-эффекторы анафилаксии). II стадия — патохимическая. Она возникает в случаях повторного поступления в организм аллергена, вызвавшего сенсибилизацию, и характеризуется образованием комплекса аллерген-IgE, активацией клеток-эффекторов, выделением содержащихся и синтезом в них новых биологически активных веществ. При этом также происходит активация комплексом аллерген-IgE систем гуморального усиления (система комплемента, система свертывания крови и др.). III стадия — патофизиологическая, в ходе которой биологически активные вещества оказывают повреждающее действие на органы и ткани пациента [5, 16, 18].
Таким образом, при анафилаксии клиническая картина развивается иммунологическим IgE-опосредованным механизмом. Но генерализованное высвобождение биологически активных веществ, активация систем гуморального усиления и соответствующая этому клиническая картина могут быть следствием процессов, не связанных с IgE. Реакции, когда причастность антител к развитию гиперчувствительности немедленного типа доказать невозможно или когда их участие достоверно исключено, называют анафилактоидными. При анафилактоидной реакции развивается клиника анафилактического шока, но предварительная сенсибилизация пациента отсутствует [16].
Анафилактоидные реакции могут развиваться следующими основными механизмами: непосредственная активация веществом системы комплемента (чаще всего альтернативным, пропердиновым механизмом, т. е. в обход начальных компонентов системы за счет активации компонента С3); гистаминолибераторный эффект препарата; непосредственная активация систем гуморального усиления [1, 6].
Часто используемые препараты, которые могут вызывать клинику анафилактического и анафилактоидного шока, и их основные механизмы суммированы в таблице. Из них в повседневной практике чаще всего приходится решать проблему возможности анафилактической и анафилактоидной реакции при назначении антибиотиков, местных анестетиков, рентгенконтранстных веществ. Анализ этих препаратов интересен и с академической точки зрения: побочные реакции при их использовании связаны с различными механизмами.
| Механизм | Препарат |
| Ig-E-опосредованный | антибиотики пенициллинового ряда |
| цефалоспорины | |
| альбумин | |
| адъюванты к лекарственным веществам (парабены, сульфиты) | |
| латекс и изделия из него (в т. ч. хирургические перчатки) | |
| бензодиазепины | |
| сукцинилхолин | |
| химопапаин | |
| Активация системы комплемента | рентгенконтранстные вещества |
| декстраны | |
| сосудистые протезы | |
| протамин | |
| перфторкарбоны | |
| пропанидид | |
| альтезин | |
| нейлоновые компоненты мембран оксигенаторов | |
| целлофановые компоненты диализаторов | |
| Гистаминолибераторный эффект | декстраны |
| рентгенконтрастные вещества | |
| альбумин | |
| маннитол и другие гиперосмолярные вещества | |
| морфий | |
| меперидин | |
| полимиксин В | |
| тиопентал-натрия | |
| протамин | |
| тубокурарин | |
| метокурин | |
| атракурий | |
| Иные механизмы | протеиновые фракции плазмы |
| нестероидные противовоспалительные средства |
Антибиотики являются примером группы препаратов, анафилаксия при использовании которых опосредуется IgE. Первое место среди антибиотиков по частоте развития аллергии занимает пенициллин. Другие антибиотики вызывают аллергические реакции редко.
Антитела к пенициллину при контакте с ним формируются у каждого человека. При этом у пациентов с аллергической реакцией на препарат не обязательно в анамнезе должно быть упоминание о приеме пенициллина. Контакт с лекарственным веществом мог иметь место, например, в момент лечения домашних животных препаратом, содержащим пенициллин; при употреблении молока от коров с маститом, для лечения которого применялся антибиотик; при контакте с фрагментами пенициллина, содержащимися в воздухе стационара и др. [20]. Частота регистрации аллергии к пенициллину колеблется от 0,7 до 10% [3, 20]. К счастью, анафилактический шок при использовании препарата встречается редко — в 0,002% случаев [24, 27].
Имеются сообщения о тяжелых аллергических реакциях на большинство b-лактамных антибиотиков (в эту группу входят пенициллины; цефалоспорины; комбинации пенициллинов с сульбактамом, клавулонатом, тазобактамом; карбепенемы; монобактамы). Важно, что в таких случаях возможно формирование перекрестной гиперчувствительности [20, 21]. Вероятно, такие пациенты гиперчувствительны не к самому препарату, а к продуктам его ферментативного или неферментативного расщепления в организме [20]. Известно, что у 2–8% больных с аллергией на пенициллин может наблюдаться перекрестная гиперчувствительность к цефалоспоринам [1]. Известно также, что продуктами расщепления b-лактамного кольца пенициллина, обладающими выраженными антигенными свойствами, являются пенициллоильные производные (образуются в результате гидролиза b-лактамного кольца), а также пенициллойная и пениллойная кислоты (образуются в результате дальнейшего превращения пенициллоильных производных). Эти вещества могут образовываться в приготовленном растворе препарата с течением времени, если он сразу после приготовления не был введен пациенту [19].
По данным Almen T., Aspelin P., 1995, мягкие побочные эффекты (нет необходимости в лечении) при использовании высокоочищенных рентгенконтранстных препаратов (конрэй, вазорэй, изопак, урографин, аминографин, гастрографин, телебрикс) развиваются у 10% больных, тяжелые реакции (необходимо лечение, но нет необходимости в реанимационных мероприятиях) с частотой 1:900–1:3000, а доля смертельных случаев приблизительно составляет 1:50000–1:100000. Новые низкомолекулярные контрастные средства (гексабрикс, омнипак, иопамиро, ультравист, оптирэй, визипак, изовист), особенно неионные, обладают меньшим риском аллергических реакций [8].
Побочные эффекты рентгенконтрастных веществ опосредуются не IgЕ-опосредованными механизмами, а связаны, во-первых, с непосредственной активацией комплемента альтернативным (пропердиновым) механизмом; во-вторых, с гистаминолибераторным эффектом препаратов. Вероятность псевдоаллергической реакции на введение контрастного вещества увеличивается при наличии следующих факторов риска: реакция на контрастное вещество в анамнезе, реакция на другие фармацевтические препараты, наличие какого-либо типа аллергии в анамнезе, при сопутствующей бронхиальной астме, болезнях сердца [8, 22].
Среди местных анестетиков (МА) в зависимости от химической структуры выделяют две основные группы соединений — эфиры и амиды. Эфирными производными является новокаин (прокаин), дикаин (тетракаин, пантокаин); амидными — лидокаин (ксикаин, ксилокаин), тримекаин (мезокаин), прилокаин (цитанест, ксилонест), мепивакаин (карбокаин, скандикаин), бупивакаин (маркаин, карбостезин). Вероятность аллергических реакций больше при использовании эфирных производных и ничтожно мала в случаях применения амидных [4]. Высокую вероятность аллергических реакций при использовании эфирных МА связывают с тем, что они являются производными парааминобензойной кислоты, обладающей выраженными аллергизирующими свойствами. Так, внутрикожное введение эфирных МА сопровождается положительными кожными реакциями у 30% пациентов. Амиды химически отличны от парааминобензойной кислоты. И аллергические реакции на эту группу МА редкость. Но в коммерческих препаратах амидов может содержаться химический стабилизатор метилпарабен, химическая структура которого тождественна парааминобензойной кислоте. С этим связана возможность аллергических реакций при использовании амидных МА [25].
В целом частота развития аллергических реакций при использовании МА составляет всего 1% и менее от суммарной частоты возникновения побочных реакций, а 99% и более обусловлены быстрой абсорбцией данной группы препаратов из места введения и повышением их концентрации в крови до токсической. При этом содержание МА в крови может быть даже меньше общепринятой токсической концентрации для данного препарата, но развивается типичная клиника отравления МА. В таких случаях имеет место гиперергия со стороны пациента и относительная передозировка препарата, а анестезия у них может быть достигнута небольшими дозами МА [23].
Вероятность резкого повышения концентрации МА в крови с развитием токсической реакции особенно высока в следующих случаях.
Клиника токсической реакции при использовании МА отличается от анафилактического шока. В зависимости от времени возникновения выделяют немедленные, отсроченные и кумулятивные токсические реакции. Из них чаще других встречается отсроченный тип. Это обусловлено потребностью временного окна для достижения в крови токсической концентрации препарата.
Функция основных органов-мишеней при токсической реакции на МА обычно нарушается последовательно: первоначально возникают церебральные отклонения, затем — нарушения со стороны системы внешнего дыхания, а в случае прогрессирования состояния — сердечно-сосудистой системы. Начальные отклонения обусловлены раздражением ЦНС и проявляются повышенным психомоторным возбуждением, возникновением чувства страха, болтливостью, бессвязной речью, головной болью, головокружением, двоением в глазах, ощущением металлического вкуса во рту, шумом в ушах, тошнотой и рвотой, хореоформными движениями конечностей, их тремором и подергиванием. При прогрессировании развивается кома и судороги.
Клиническими проявлениями токсического влияния МА на систему внешнего дыхания является учащение и углубление дыхания, а в последующем — апноэ. При раздражении сердечно-сосудистой системы повышается артериальное давление и ЧСС, а при прогрессировании состояния артериальное давление снижается, развивается брадикардия, асистолия за счет депрессивного влияния МА на ЦНС, сердце и сосуды.
Немедленный тип токсической реакции на МА развивается редко, чаще всего при случайном в/в введении препарата. В таких случаях в течение нескольких секунд угнетается сознание, дыхание и сердечно-сосудистая система, период возбуждения кратковременен или вообще отсутствует.
Кумулятивный тип токсической реакции на МА встречается очень редко и возможен при повторных введениях препарата. В таких случаях через несколько часов после начала введения лекарственного вещества развивается клиника передозировки МА [9, 10, 23, 25].
Клиническая картина анафилактического шока отличается от вышеприведенной токсической реакции на МА. В зависимости от доминирования клинической симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока: типичная форма, гемодинамический вариант (у таких больных на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности), асфиктический тип (в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности), абдоминальный вариант (на первом месте симптомы катастрофы со стороны органов брюшной полости), церебральный тип (преобладают симптомы поражения ЦНС).
В зависимости от течения выделяют следующие варианты анафилактического шока: острое злокачественное, доброкачественное, затяжное, рецидивирующее, абортивное [2, 5].
Развернутой клинической картине анафилактического и анафилактоидного шока могут предшествовать симптомы поражения того органа или системы, через которые чужеродное вещество поступает в организм. Так, в случаях, когда антиген поступает с пищей, системным расстройствам могут предшествовать тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея. При парентеральном введении в месте инъекции могут возникать зуд, крапивница. В случаях ингаляционного поступления возможны симптомы ринита, ощущение сдавления в грудной клетке, охриплость, стридорозное дыхание. Анализ начальных симптомов позволяет идентифицировать вещество, вызывающее анафилактический или анафилактоидный шок в случая введения нескольких потенциальных аллергенов. У ряда больных такие начальные симптомы могут отсутствовать, и сразу возникают проявления системного поражения. Может развиваться диффузная эритема, крапивница, внезапное покраснение лица, отек подкожной клетчатки, особенно заметный в области век и рта. Часто развивается дыхательная недостаточность в связи с отеком задней стенки глотки, языка, голосовых связок, подсвязочного пространства, а также как результат бронхоспазма и отека слизистой оболочки бронхов. При аускультации можно зафиксировать удлиненное дыхание, рассеянные сухие хрипы на вдохе и выдохе. В отдельных случаях развивается отек легких.
Гемодинамические расстройства при анафилактическом и анафилактоидном шоках многофакторны. Они связаны с быстро развивающейся гиповолемией. Основной ее причиной является значительное повышение проницаемости сосудистой стенки биологически активными веществами, что сопровождается пропотеванием сосудистой жидкости в интерстиций и гемоконцентрацией. Кроме того, развивается также относительная гиповолемия, обусловленная снижением тонуса периферических сосудов и депонированием в них циркулирующей крови. Гиповолемия ведет к уменьшению венозного притока к сердцу. Развивается компенсаторная тахикардия, тахиаритмии. Сердечный выброс вначале повышается как следствие включения компенсаторных механизмов в ответ на гиповолемию и гипотензию, а также как результат повышения сократимости миокарда под влиянием адреналина, норадреналина и некоторых других биологически активных веществ, концентрация которых в кровотоке при анафилаксии увеличивается. По мере прогрессирования гипотензии и шока сердечный выброс уменьшается. Гемодинамические расстройства и сопутствующее им нарушение эффективности альвеолярно-артериального переноса кислорода (нарушение проходимости дыхательных путей, пропотевание жидкости в интерстициальную ткань легких) ведут к уменьшению количества доставляемого к органам и тканям кислорода, гипоксии, развитию молочнокислого ацидоза. При анафилактическом шоке может наблюдаться несколько волн гемодинамических расстройств. После перенесенного анафилактического шока возможны поздние аллергические реакции, демиелинизирующие процессы ЦНС, аллергические миокардиты, гепатит, гломерулонефрит, неврит, васкулит и другие [11, 13, 14, 26].
К мероприятиям терапии I очереди при анафилактическом шоке относятся следующие:
Мероприятия II очереди при анафилактическом шоке.
Литература