Антикоагулянты при ковиде что это такое и как
Антикоагулянты при ковиде что это такое и как
COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.
Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.
Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.
У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.
У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.
Антикоагулянты при ковиде что это такое и как
Использование антикоагулянтных препаратов может значительно снизить смертность пациентов с ХОБЛ в условиях интенсивной терапии. Проведённые исследования подтверждают то, что многие врачи видели на практике: у большого количества больных новой коронавирусной инфекцией наблюдаются тромбозы. Поэтому некоторые эксперты выступают за использование препаратов, снижающих свертываемость крови при лечении таких пациентов, однако другие не считают это хорошей идеей.
В начале распространения новой инфекции сотни пациентов госпитализировались с серьезными жалобами. Меньшая их часть поступала в отделения интенсивной терапии.
Практически все такие пациенты нуждались в искусственной вентиляции легких. Врачи лечили этих больных в соответствии с рекомендациями, однако стандартное лечение не всегда оказывалось эффективным. Несмотря на все усилия врачей, больные иногда неожиданно погибали из-за отказа почек.
Изначально COVID-19 не связывали с возможностью тромбоза, однако при проведении ультразвуковых исследований почти у 60 % пациентов были обнаружены тромбы в сосудах легких. Конечно, это могло быть простым совпадением и возможно, все эти люди уже имели тромбы до заболевания коронавирусной инфекцией.
При дальнейших исследованиях, однако, была установлена прямая связь между тромбозами и COVID-19. Это повлияло на тактику лечения пациентов, больных новой коронавирусной инфекцией.
Тромбы могут быть очень опасным для нашего организма, например, они могут вызвать инсульт. К счастью, обычно тромбозы хорошо поддаются лечению.
Использование достаточно высоких доз антикоагулянтных препаратов под постоянным контролем уровня свертываемости крови у пациентов в исследовании показали поистине поразительные результаты. После приема антикоагулянта смертность снизилась с 39,12% до 3,85%. Это действительно огромное достижение. Лечение антикоагулянтными препаратами также оказало положительное влияние на функции почек и печени.
Таким образом, в настоящее время есть ряд сведений, подтверждающих, что «агрессивное» лечение антикоагулянтными препаратами может привести к значительному снижению смертности у пациентов с COVID-19, находящихся в отделениях интенсивной терапии/реанимации.
Так можно ли рассматривать антикоагулянтные препараты как один из лучших способов лечения таких больных? В настоящее время проведено еще недостаточное количество исследований, при этом чаще всего в таких исследованиях принимала участие ограниченная группа пациентов, а также отсутствовала контрольная группа. Поэтому полученные выводы, необходимо подтвердить в других, более крупных исследованиях.
Антикоагулянты у пациентов с COVID-19 использовались еще в начале эпидемии, когда стало ясно, что противодействие сверхактивному свертыванию с помощью препаратов, снижающих свертываемость крови, может благотворно влиять на их состояние.
В исследованиях, проведенных в КНР, также были сведения, что пациенты, которые не получали антикоагулянты, чаще чувствовали себя хуже, чем пациенты, которые их получали в процесс лечения.
В последние месяцы проводились и другие исследования, изучающие связь между тромбозами и COVID-19. Например, исследование, опубликованное в ведущем медицинском журнале The Lancet в конце июня, в котором врачами были обнаружены тромбы в сосудах практически каждого органа, в том числе у пациентов, которые не госпитализировались в отделения интенсивной терапии. Таким образом было выяснено, что тромбы образуются не только у пациентов, тяжело переносящих заболевание, но и у людей, которые переносят заболевания легко или без симптомов.
Некоторые эксперты рекомендуют назначать всем пациентам антикоагулянтные препараты при наличии положительных тестов на COVID-19. Однако не следует забывать, что эти лекарства естественным образом увеличивают риск кровотечения.
Все же повышенная свертываемость крови является в основном проблемой у очень больных пациентов, и именно для таких больных, находящихся в реанимации, применение антикоагулянтов может значительно снизить риск смертности.
Однако применение антикоагулянтных препаратов у пациентов с более легким течением COVID-19 в настоящее время может быть интересно лишь с научной точки зрения.
Ранняя антикоагуляция при COVID-19: за или против?
Материалы и методы
Исследование опубликовано 11 февраля в BMJ.
В исследовании приняли участие 4297 пациентов (средний возраст 68 лет; 93% мужчин), которые были госпитализированы в больницы Департамента по делам ветеранов с 1 марта по 31 июля 2020 года с лабораторно подтвержденной инфекцией COVID-19; без приема антикоагулянтной терапии в анамнезе.
Из них 3627 (84,4%) получили профилактическую антикоагулянтную терапию в течение 24 часов после госпитализации.
Все пациенты, кроме 27, получали гепарин или эноксапарин подкожно.
В более раннем американском исследовании приняли участие 4389 пациентов (средний возраст 65 лет; 44% женщин), которые были госпитализированы с COVID-19 в Mount Sinai в период с 1 марта по 30 апреля 2020 года.
Из этих пациентов 1530 (34,9%) не получали антикоагулянтов, 900 (20,5%) получали терапевтическую антикоагуляцию, а 1959 (44,6%) получали профилактическую антикоагуляцию.
В течение 30 дней после поступления в больницу было зарегистрировано 622 случая смерти (14,5%).
По сравнению с пациентами, не получавшими профилактическую антикоагулянтную терапию, у получивших терапию пациентов, риск 30-дневной смертности снизился на 27% (отношение рисков [ОР] 0,73; 95% ДИ 0,66–0,81).
У пациентов, получавших профилактическую антикоагулянтную терапию, не было повышенного риска кровотечения, потребовавшего переливания крови в последующем (ОР 0,87; 95% ДИ 0,71–1,05).
Данные показали, что участники более раннего исследования, принимающие терапевтическую или профилактическую антикоагулянтную терапию, имели примерно на 50% больше шансов на выживание, чем пациенты, не принимавшие антикоагулянты.
Раннее начало профилактической антикоагуляции у пациентов с COVID-19, впервые поступивших в больницу, по-видимому, связано с более низкой смертностью от коронавирусной болезни по сравнению с отсутствием лечения.
В обсервационном исследовании пациенты, получившие антикоагулянтную терапию в первые 24 часа после поступления в больницу, имели риск 30-дневной смертности на 27% ниже, чем у пациентов, не получавших антикоагулянтной терапии.
Введение профилактических доз антикоагулянтов на ранних стадиях тяжелой формы COVID-19 дает больше преимуществ, чем начало профилактических или даже терапевтических доз антикоагулянтов при развитии тяжелого заболевания.
КОВИД. Тромбы. Антикоагулянты
Кому нужны антикоагулянты, когда и в каких дозах?
Коронавирус повышает тромбообразование. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий очень часто встречается среди тяжелобольных людей с КОВИД. В связи с этим, антикоагулянты стали частью лечение пациентов с коронавирусной инфекцией.
Какой риск тромбоза у пациента с КОВИД?
Риски у реанимационных пациентов
Во многих исследованиях, у пациентов с тромбозом был выше Индекс Массы Тела, что указывает на то, что лишний вес и ожирение может повышать риск тромбообразования при КОВИД.
Риски у госпитализированных пациентов
Анализ 3000 госпитализированных пациентов, принимающих профилактические дозы антикоагулянтов, выявил дополнительные факторы риска тромбоза 8 :
Тромбоз повышает риск смерти на 37%. 
Какие анализы и обследования нужны госпитализированным пациентам?
Это нужно проверить у всех госпитализированных пациентов 9
Только результаты анализов не должны быть причиной начала или прекращения антикоагулянтов, при отсутствии клинических показаний. Например, повышенный Д-димер не специфичен для тромбоэмболии, поэтому не может диагностировать ее.
Кому нужны антикоагулянты, в каких дозах и как долго?
Все госпитализированные пациенты должны получать профилактическую дозу антикоагулянтов. Как правило, применяются подкожные инъекции.
Профилактические дозы
Как уже было сказано выше, у многих реанимационных пациентов развиваются тромбы, несмотря на профилактическую дозу антикоагулянтов. В связи с этим, многие эксперты рекомендуют повышенные дозы антикоагулянтов в реанимации.
Кому нужна терапевтическая доза антикоагулянтов?
Решение начать полную дозу антикоагулянтов должно быть взвешенным. Отдельные изменения в анализах, как например повышение Д-димера, не может быть единственной причиной повышение дозы антикоагулянта.
Терапевтические дозы
Нужно ли назначать терапевтические дозы антикоагулянтов тяжелым пациентам или пациентам в реанимации, у которых нет признаков тромбоэмболии?
Поэтому, эмпирическое назначение терапевтических доз антикоагулянтов остается противоречивым. Если у пациента подозревается тромбоз, рекомендуется провести соответствующие обследования или искать другие причины для повышение дозы антикоагулянтов.
Кому нужно продолжать антикоагулянты после выписки из больницы?
Пациентам с диагностированным тромбозом необходимо минимум три месяца антикоагулянта в терапевтической дозе.
В таком случае антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.
Нужны ли антикоагулянты не госпитализированным пациентам?
Большинство не госпитализированных пациентов не нуждается в антикоагулянтах. Но антикоагулянты могут быть назначены пациентам в группе риска (предыдущий тромбоз, недавняя операция или травма, иммобилизация, ожирение). В таком случае, антикоагулянты в профилактической дозе назначаются на 31-39 дней.
Антиагреганты и КОВИД
В данный момент идут исследования роли антиагрегантов при КОВИД. На данный момент нет данных для их назначения пациентам исключительно из-за КОВИД. Однако, если пациент принимает препараты из этой группы, то их можно продолжить принимать по стандартным показанием
Антикоагулянты при коронавирусе: список препаратов. Какие лучшие в таблетках в домашних условиях?
Антикоагулянты – неотъемлемая часть лечения COVID-19, независимо от того, происходит оно дома, либо в больнице. В этой статье – список лучших препаратов против высокой свертываемости крови в таблетках прямого и непрямого действия.
Зачем нужны антикоагулянты при лечении коронавируса?
Порядка 10-12% смертей от коронавируса связаны с сердечно-сосудистыми осложнениями из-за увеличения свертываемости крови. Еще множество пациентов страдают из-за инсультов и инфарктов, либо на долгие годы получают головные боли, снижение мозговой активности, тромбозы и другие неприятные последствия.
По мнению ученых, причиной гиперкоагуляции выступает дисфункция эндотелия – особого вида плоских клеток внутри полости сосуда, которые играют в кровеносной системе одну из важнейших ролей, в частности, посредством рецепторов АПФ 2, регулируют уровень тромбина. Эндотелий почему-то очень сильно поражается частицами COVID-19.
Повышенная свертываемость крови при коронавирусе наблюдается и благодаря многодневной высокой температуре.
Назначение антикоагулянтов при коронавирусе осуществляется практически всеми врачами, делается это в профилактических целях даже для подростков и лиц молодого возраста до 30 лет. При испытании нефракционированного гепарина для снижения свертываемости было также установлено, что он может снижать активность вируса COVID-19 при поражении клеток-мишений. Однако, низкомолекулярные гепарины требуют постоянного медицинского наблюдения, поэтому большая часть врачей назначает своим пациентам пероральные препараты в таблетках. Как для лечения на дому или при нетяжелых формах коронавируса в стационарах (или если человек входит в группу риска), так и для профилактики.
Прямого действия
У антикоагулянтов прямого действия идет одномоментное воздействие на тромбин в крови.. Желательно наблюдение врачей, поскольку возникает опасность риска внутреннего кровотечения или отрыва тромбов. Эти виды препаратов существуют в основном в виде инъекций (парентеральные антикоагулянты), но есть и пероральные, кремы и так далее.
Среди таблеток самыми перспективными из этой группы считаются препараты НПОАК.
Современное импортное средство, не требующее корректировки дозировки и постоянного лабораторного контроля крови на свертываемость. Во время коронавируса способно помочь при тромбофлебите, применяется курсом для уже переболевших, хорошая профилактика тромбоза. Прадакса спасла многих пациентов от смерти при коронарной недостаточности на фоне ковида или тромбоэмболии легочной артерии.
Выпускается в капсулах, принимается орально. Частота приема – 1-2 раза в сутки. При всех достоинствах Прадаксы, может вызывать внутренние кровотечения, особенно в пожилом возрасте и при проблемах с ЖКТ. Продается по рецепту.
Эликвис Апиксабан (США)
(НПОАК*)Антикоагулянт прямого действия, рекомендованный и включенный в схему лечения коронавируса Минздравом. Быстро действует, восстанавливает венозный кровоток при закупорке каналов. Не требует постоянного лабораторного контроля международного нормализованного отношения, часто используется после операций.
Апиксабан редко вызывает кровотечения, но в старшем возрасте требует корректировки дозы в сторону уменьшения. Принимать необходимо 2 раза в день, механизм действия предполагает работу ингибитора FXa для предотвращения образования тромбина. Дозировки подбираются индивидуально для людей с лишним весом.
(НПОАК*) Ривароксабан выпускаемый под названием “Ксалерто” – еще один антикоагулянт прямого действия в таблетках, который официально рекомендован Министерством здравоохранения при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19. Это распространенный ингибитор фактора Ха в таблетках, покрытых оболочкой для приема внутрь.
Отличительный признак Ксалерто – больший выбор дозировки (5, 10, 15, 20 мг на таблетку). Лекарство относится к современным антикоагулянтам, требует минимального контроля на коагулограмме, но тоже имеет побочные эффекты, в том числе, и риски кровотечений.
НПОАК* – расшифровывается как «новые пероральные антикоагулянты». При лечении коронавируса в России именно на эту группу делает ставку Минздрав.
Простыми словами преимущества НПОАК следующие:
На счету НПОАК уже тысячи спасенных жизней. Недостаток этих антикоагулянтов заключается в строгом соблюдении графика приема – при пропусках или резком прекращении возможен резкий скачок тромбов. Еще один существенный минус – высокая цена, которая при долговременном приеме (например, если КОВИД протекает полгода, либо требуется дополнительная профилактика при сосудистых осложнениях) может серьезно ударить по карману пациента.
Что лучше – Эликвис или Ксалерто при лечении коронавируса? Механизм обоих одинаков, но Ксалерто позволяет принимать таблетку однократно, и более точно подобрать дозировку.
Непрямого действия
Кроворазжижающие препараты непрямого действия тормозят синтез тромбина в печени, очень распространены именно в форме таблеток. Это классические препараты прошлого поколения – врачи стараются контролировать уровень свертываемости при их применении. Более высокий риск возникновения кровотечений.
Препарат непрямого действия, “дедушка” всех антикоагулянтов, очень любим российскими врачами при условии полного обследования. Очень не любим теми же врачами, когда пациенты применяют Варфарин самостоятельно, ибо лекарство требует контроля МНО.
Варфарин уважают за низкую цену, доказанный и предсказуемый антикоагулянтный эффект. Единственный препарат, который можно использовать при кормлении грудью (но при беременности он запрещен). При коронавирусе Варфарин применяют редко в самостоятельном лечении. Требует очень четкого подбора дозы. Использовать его лучше больным, которые пьют эти таблетки от сердечно-сосудистых болезней, инфарктах, угрозе инсульта, тромбозах конечностей при корректировке дозирования.
Антикоагулянт непрямого действия на основе фениндиона, блокирует формирование протромбина в печени. При коронавирусе может назначаться врачами старой закалки, как альтернатива Варфарину, например, при непереносимости последнего. По мнению специалистов – устарел, опасен кровотечениями, но под наблюдением может использоваться. Требует постепенного выведения из организма, резко переставать пить не рекомендуется.
При тромбозе может быть эффективен, издавна использовался после операций на сердце, при тромбозе глубоких вен на ногах. Очень дешевое средство, часто используемое пенсионерами.
Популярен среди непрямых антикоагулянтов, подходит для быстрой терапии, пиковый эффект наступает через 1-2 суток. Сделан на основе аценокумарола – производного кумарина, который выделяют из растения донник в стадии разложения. Действующее вещество было открыто случайно, после повального мора коров, объевшихся прогнившим донником, от внутренних кровотечений.
Синкумар эффективен при тромбозах, эмболических инсультах, в ряде больниц его продолжают активно использовать, в том числе и в ближнем зарубежье. Применяют и при лечении ковида за неимением аналогов. Качество препарата и отзывы на него зависят от производителя – многие хвалят польский вариант, но точных сравнительных тестов не проводилось.
Ацетилсалициловая кислота к антикоагулянтам не относится напрямую, но применяется в аналогичных целях. Это антиагрегант, который уменьшает слипание тромбоцитов. Причем дезагрегация может осуществляться уже на этапе, когда образовались микроскопические сгустки.
Аспирин при ковиде не так эффективен для профилактики тромбов, но максимально доступен, плюс выполняет функцию жаропонижающего. Он может назначаться врачом, в том числе и для разжижения крови, особенно, если пациент принимал этот препарат ранее. Например, в виде кардиомагнила для сердца и сосудов. Доступность в виде шипучих таблеток с витаминами делает ацетилсалициловую кислоту еще более привлекательной, плюс в аптеках продают без рецепта.
Какой антикоагулянт лучше при COVID-19?
Однозначно лучше использовать импортные препараты прямого действия НПОАК. Но здесь необходимо правильно рассчитать свои силы, особенно финансовые, а также наличие апиксабана и ривароксабана в аптеках. Сейчас на эти лекарства – повышенный спрос, который будет расти по мере развития пандемии.
Смена действующего вещества во время терапии НПОАК, либо пропуск приема – нежелательны, и даже опасны. Соответственно, отсутствие лекарства в аптеке, либо невозможность его приобрести, может ударить по здоровью. Как минимум, за следующей упаковкой следует идти, если остался 1-2 блистера с таблетками.
С непрямыми антикоагулянтами вроде Варфарина ситуация куда лучше с доступностью и ценой, особенно в провинции. Но есть и другая опасность – загруженность местных лабораторий и врачей. При домашнем лечении коронавируса, у терапевта просто не будет времени все тщательно контролировать.
Соответственно, лучше заранее поделиться нюансами с лечащим врачом, обсудить перспективы длительного приема, если они имеются.
Обязательно ли нужны антикоагулянты при коронавирусе?
Вообще-то Минздрав на этот счет все продумал. Прекрасно зная, что наши соотечественники начнут самолечение, в методичке сделали ставку на стационарное лечение. То есть, человек ложится в больницу, ему делают КТ, берут все анализы, если ситуация требует – назначают терапию для разжижения крови, и при этом наблюдают. Дальше выписывают домой уже с установленной дозой. Поэтому и самые нормальные таблеточки продают исключительно по рецепту.
При легкой форме и высокой температуре с осторожностью нужно принимать даже аспирин. Многие и не подозревают, например, о существовании скрытых эрозий в ЖКТ. Умереть от кровотечения, либо получить серьезный гастрит – очень глупо в таком случае.
Если форма легкая, вы лечитесь без обращения к врачу, то стоит помнить, что вода является важнейшим компонентом системы свёртывания крови, чем ее больше, тем жиже кровь.
Поэтому, как минимум, при коронавирусе следует пить больше жидкости, особенно при температуре в течение нескольких дней.