Арепливир или коронавир что лучше

Предотвратить тяжелое течение болезни. Как работает лекарство от COVID-19

В обновленных рекомендациях Минздрава по диагностике и лечению COVID-19 первым упоминается противовирусное средство фавипиравир — в России его выпускают под названиями «Арепливир», «Коронавир» и «Авифавир». Судя по клиническим испытаниям у нас и за рубежом, оно эффективно борется с размножением вируса в организме, сокращает срок лечения и пригодно для амбулаторных больных. Однако врачи на местах скептически относятся к новому лекарству и не спешат его назначать. РИА Новости вместе с экспертами разбирается, как действует препарат и почему медицина дает ему зеленый свет.

Что выяснили японские ученые

С началом пандемии COVID-19 ученые сразу стали искать средство против возбудителя заболевания. Создавать с нуля специфическое лекарство — долго, на это уйдут годы, поэтому анализировали уже имеющиеся.

Одним из кандидатов стал фавипиравир, разработанный японской компанией Toyama Chemical в 2002 году как лекарство от гриппа. Он нарушает процессы размножения РНК-содержащих вирусов, к которым относится и SARS-CoV-2, запускает процессы их самоуничтожения в организме. В тестовом режиме препарат дали пациентам с COVID-19.

В предварительном отчете наблюдательной программы в Японии, проведенной в мае на более чем двух тысячах человек, сказано: принимавшим фавипиравир становилось лучше уже на седьмой день лечения. Положительную динамику наблюдали у 73,8% легких больных, у 66,6% среднетяжелых и у 40,1%, среди которых были люди с сердечно-сосудистыми проблемами, сахарным диабетом и хронической болезнью легких.

Всего в мире зарегистрировано 39 клинических исследований фавипиравира. В Китае, Индии, Таиланде его одобрили для лечения. Рекомендован он и в России. Однако у врачей-практиков насчет препарата неоднозначное мнение.

Сомнения и доказательства

«К нему относятся по-разному — кто-то строго следует рекомендациям Министерства здравоохранения, кто-то вообще не назначает, поскольку не слишком уверен в эффективности», — отмечает Павел Никитин из Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко.

По его словам, фавипиравир действительно продемонстрировал в доклинических исследованиях противовирусную активность в отношении других РНК-содержащих вирусов. Но чтобы однозначно его рекомендовать, нужны более глубокие и обстоятельные изыскания по стандартам доказательной медицины. «Научных данных, на мой взгляд, пока маловато», — говорит ученый.

Скептически настроен и Дмитрий Росуховский, сосудистый хирург, главный врач клиники «Ластикмед» в Санкт-Петербурге: «Уже год прошел с начала испытаний потенциально надежных средств от коронавируса. И все недостаточно эффективны».

Настороженность к фавипиравиру, считает он, объясняется негативным опытом применения других препаратов, воздействующих на причину заболевания.

Врачи, которые тестировали лекарства на основе фавипиравира в клинике, иного мнения.

«С «Арепливиром» мы имеем дело, как только он появился. Опыт использования получили от сотрудников кафедры инфекционных болезней — они первыми приняли пациентов с COVID-19. С сентября отслеживаем данные областной больницы. У нас есть представление о работе препарата и с практической точки зрения, и с научной, поскольку коллеги из университета участвовали в клинических испытаниях», — рассказывает кандидат медицинских наук Людмила Твердова, врач-эндокринолог высшей категории, доцент Рязанского государственного медицинского университета имени академика Павлова.

В ходе рандомизированного исследования пациентам давали противовирусные лекарства или препараты стандартной терапии, рекомендованные Минздравом. Оказалось, что получавшие «Арепливир» в составе комплексного лечения меньше времени проводили в стационаре и быстрее вставали на ноги.

«В идеале клинические испытания планируют годами, набирают сотни пациентов, рассматривают мишени для действия молекул. Но у нас уникальная ситуация. Нет ни одного препарата, разработанного специально от COVID-19. Лекарства от малярии, несмотря на побочные эффекты, использовали в нашей стране на практике. Фавипиравир же никогда не применялся в России. Да, он зарегистрирован в Японии, и множество научных статей описывают его успешное действие в отношении разных РНК-вирусов — скажем, гриппа или даже Эболы. Но российским врачам он пока не очень знаком, этим во многом и объясняется скепсис. Единственный путь — клинические исследования», — говорит Кира Заславская, национальный медицинский менеджер ООО «Промомед», производящего «Арепливир».

Лекарства от COVID-19 испытывают по ускоренной процедуре. Это снижает бюрократические трудности, отмечает Заславская, но не умаляет ценности результатов, которые в любом случае должны обладать статистической значимостью. В исследовании «Арепливира» участвовало 206 человек, «Коронавира» — 168. Для третьего испытания анонсировано 540 участников, итоги еще не опубликованы. «Все данные, и российские, и международные, идут в копилку. Скоро мы получим высший уровень доказательности результатов клинических исследований фавипиравира», — подчеркивает эксперт.

«Эффективен на ранних стадиях»

«Мы заметили, что препарат «Арепливир» более эффективен в первые пять дней болезни, на ранних стадиях. По нашему мнению, лучше использовать его амбулаторно, а не только в стационаре, куда пациенты поступают со средней и тяжелой формой. Кроме того, он снижает действенность заражения», — делится наблюдениями Людмила Твердова.

О том, что лекарства на основе фавипиравира можно применять не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, говорится и во временных рекомендациях Минздрава.

«Чтобы снизить риски тяжелого течения и, соответственно, нагрузку на систему здравоохранения, нужно использовать эффективные препараты. Фавипиравир действует на механизм размножения вируса напрямую, и сейчас он такой единственный. В исследовании «Арепливира», которое проводилось на среднетяжелых пациентах, после курса приема у 98% больных наблюдалась элиминация вируса. Это продемонстрировано в исследовании наших коллег», — говорит Заславская.

Противовирусная терапия нужна для того, чтобы легкая форма не перешла в среднетяжелую, а среднетяжелая — в тяжелую. Конечно, рано или поздно элиминация вируса происходит сама собой. Но если к этому моменту есть масштабные поражения и гиперактивация иммунной системы, то риск серьезных осложнений очень высок, поясняет представитель «Промомеда».

Вскоре компания запускает наблюдательные исследования применения «Арепливира» в рутинной клинической практике. Врачи получат новые данные о безопасности и эффективности препарата.

Эффективно, а доступно ли?

Итак, производители и исследователи фавипиравира настроены оптимистично, однако до недавнего времени его выдавали только в стационарах, купить в розницу было практически невозможно даже в Москве. В регионах до сих пор проблемы с заказом через интернет-сервисы — лекарства просто «нет в наличии».

Сейчас ситуация начала меняться. Препараты появились в аптеках, но только в тех, что подключены к системе цифровой маркировки, введенной 1 июля этого года в России. Теперь производитель наносит уникальный QR-код на каждую упаковку, чтобы ее можно было отследить на каждом этапе от конвейера до потребителя. Дистрибьюторы и аптечные сети должны считывать метку и занести в федеральную базу данных — ИС МДЛП.

На практике все это вылилось в хаос: система регулярно давала сбои, документы длительно не обрабатывались, обращения в техподдержку оставались без решения. По факту дефицита лекарств нет, часто они уже лежат на складе поставщика, а продать их нельзя. «Проблема коснулась и лекарственных препаратов, применяемых для лечения ковидной инфекции, в некоторых компаниях оборот данных препаратов приостановлен», — пояснили РИА Новости в пресс-службе Ассоциации российских фармацевтических производителей (АРФП).

Чиновники получили множество жалоб и обращений на работу новой системы маркировки и со стороны производителей, и от аптечных сетей. Только АРФП направила три письма М. В. Мишустину, В. И. Матвиенко, В. В. Володину, где предложила «установить особый порядок работы с ИС МДЛП на время эпидемии COVID-19 с целью беспрепятственного движения продукции в цепи поставок». В итоге 27 октября Минпромторг пошел навстречу и упростил порядок работы с системой.

Сейчас препарат стоит порядка 5500 рублей за упаковку. Нередко этого достаточно на курс лечения, ведь главная задача — остановить распространение вируса. Самолечение недопустимо — лекарство отпускают только по назначению врача.

«Амбулаторные пациенты могут приобрести препарат по рецептурному бланку номер 107 (не строгой отчетности) от участкового терапевта, либо пульмонолога, либо врача общей практики. Трудности с получением рецепта не должно быть», — пояснила Людмила Твердова.

Впрочем, препараты фавипиравира будут выдавать бесплатно тем, кто лечится на дому. В Москве это уже делают, на очереди — регионы. На днях правительство приняло решение о выделении на эти цели пяти миллиардов рублей. Средства переведены субъектам Федерации, начались закупки. «До конца года бесплатными лекарствами за счет средств федерального бюджета будут обеспечены не менее 640 500 пациентов без учета города Москвы», — говорится в официальном сообщении Минздрава России.

Как сообщили РИА Новости в ООО «Промомед», завод в два раза увеличил мощности, что достаточно для удовлетворения потребностей регионов, сейчас активно идет отгрузка товара.

Источник

Фармпроизводители торопятся заработать на пандемии

Российские фармкомпании выпустили в розничную продажу препараты прямого антивирусного действия от COVID-19. Спрос на них огромный. Однако врачи настойчиво ждут публикации результатов клинических испытаний для научного сообщества

В аптеках царит ажиотаж вокруг впервые появившихся новых препаратов от коронавируса — «Коронавир» и «Арепливир» (вскоре появится еще и «Авифавир»). Летом эти лекарства допускали для приема в стационарах, а в конце сентября Минздрав разрешил их продавать в рознице для амбулаторных больных коронавирусом. Однако пока не все врачи готовы прописывать их своим пациентам, поскольку клинические исследования были проведены в рекордно короткие сроки и, по мнению ряда специалистов, не гарантируют безопасность препаратов без наблюдения в стационарах. Основной риск неконтролируемого приема — возможный тератогенный эффект (возникновение врожденных пороков развития и уродств у потомства). В основном по этой причине японские создатели базовой молекулы этого лекарства не решались допускать ее для лечения коронавируса. Тем не менее граждане России от страха перед новой вспышкой коронавирусной инфекцией расхватывают новые лекарства порой даже без рецепта врачей и по высокой цене — от 11 тыс. рублей за упаковку. Как показывают расчеты, такие цены позволяют фармкомпаниям быстро окупить свои затраты.

Убить коронавирус первыми

После создания первой в мире вакцины от коронавируса («Спутник V») Россия снова удивила мир, выпустив первые лекарства прямого действия, то есть непосредственно уничтожающих коронавирус. Это, по сути, дженерики, основанные на базовой молекуле препарата фавипиравир от японской компании Fujifilm Holdings, который с 2014 года применяется для лечения обычных видов гриппа. Научное сообщество еще весной разглядело перспективность этой молекулы для лечения коронавируса. Но при этом сами японцы, несмотря на призывы бывшего премьер-министра страны Синдзо Абэ опередить всех, не спешили регистрировать препарат для лечения этого вида вируса из-за того, что препарат недостаточно изучен. Японская компания только на прошлой неделе объявила об успешном проведении клинических исследований третьей фазы на больных коронавирусом и только в октябре ожидает регистрации обновленного препарата для лечения от COVID-19 — «Авиагена» (международное непатентованное название остается прежним: фавипиравир). Фавипиравир, в отличие от других противовирусных препаратов, уникален тем, что блокирует репликаторы — те части РНК вируса, которые отвечают за его размножение. И более того, препарат запускает механизмы самоуничтожения заразы. Все ранее известные препараты от коронавируса помогали лишь снизить осложнения от болезни, но не убивали саму инфекцию.

В России еще весной сразу три фармкомпании заявили о создании лекарства от коронавируса на основе фавипиравира. Первой была «Кромис» — специально созданное совместное предприятие Российского фонда прямых инвестиций (РФПИ) и компания «ХимРар» (аффилирована с компанией «Фармстандарт» и бизнесменом Виктором Харитониным). Их препарат «Авифавир» завершил третью фазу клинических исследований в короткие сроки, менее чем за два месяца. Это стало возможным благодаря постановлению правительства, позволяющему в условиях пандемии проводить исследования лекарств от коронавируса по ускоренной схеме. Уже в начале июня Министерство здравоохранения включило «Авифарир» в седьмую версию перечня методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. Вскоре препарат начал поступать в поликлиники и больницы для лечения от коронавируса. «Анализ данных второй и третьей фаз клинических исследований, а также данные первого месяца госпитального применения препарата дают основания полагать, что “Авифавир” дает наилучшие результаты при применении в самом начале болезни и на средней стадии заболевания. Эффективность превысила 80 процентов, что является критерием препарата с высокой противовирусной активностью», — заявил тогда глава РФПИ Кирилл Дмитриев.

Вторым создателем препарата от коронавируса стала компания «Промомед», владеющая известным саранским заводом по производству антибиотиков «Биохим». Они зарегистрировали «Арепливир», также созданный на основе фавипиравира. Хотя компания второй зарегистрировала препарат, там считают, что создали его первыми. «Мы говорим о первом препарате прямого противовирусного действия, устраняющего причину заболевания на 98 процентов, — говорит председатель совета директоров ГК “Промомед” Петр Белый. — Это революционное событие. Мы бы хотели отметить роль правительства и Минздрава, выпустившего постановление, позволившее ускорить выход такого препарата. В обычной ситуации на рассмотрение и утверждение протокола клинических исследований уходят месяцы, здесь уходили дни. Правительство разрешило использовать неполные данные для применения препарата в больницах, что спасло тысячи и десятки тысяч жизней». При этом в компании не согласны, что они произвели дженерик, то есть просто скопировали фавипиравир. «Мы знали только химическую формулу. Все остальное является запатентованной тайной производителя лекарственного средства, — говорит медицинский менеджер ГК “Промомед” Кира Заславская. — Нам надо было разработать свою технологию химического синтеза и самое главное — технологию производства самой таблетки. Она должна быть устойчива, должна правильно усваиваться». Впрочем, именно так и создаются дженерики.

Третьим лекарством от коронавируса по срокам регистрации был «Коронавир» от компании «Р-Фарм» Алексея Репика, который тоже претендует на первенство. «На основании данных клинического исследования при своевременном применении “Коронавира” на первоначальном этапе заболевания препарат показал лучшую среди всех используемых на сегодняшний день лекарственных средств эффективность», — говорит директор медицинского департамента «Р-Фарм» Михаил Самсонов. В компании утверждают, что «Коронавир» позволяет сократить медиану времени до наступления клинического улучшения у пациентов с новой коронавирусной инфекцией на четыре дня, а в когорте амбулаторных пациентов — на восемь дней. Впрочем, таким же свойством обладают и другие препараты: сокращают период болезни в среднем с 12 до 8 дней, а также, по утверждению разработчиков, не дают перейти болезни в более тяжелую фазу. Тяжелую же стадию эти препараты не лечат (в стационарах для облегчения состояния среднетяжелых и тяжелых больных (не уничтожения вируса) используют гидроксихлорохин и мефлохин с азитромицином, лопинавир и ритонавир с интерфероном).

Дороже прожиточного минимума

В конце сентября Минздрав выдал всем трем фаркомпаниям разрешение на выпуск новых препаратов от коронавируса в розничную сеть, то есть рекомендовал для лечения амбулаторных больных COVID-19. Это сейчас на самом деле актуально, поскольку пандемия не оставляет мир: ряд европейских стран снова закрыты на карантин. В России, где сейчас регистрируется свыше восьми тысяч новых случаев в день (это показатели конца весны, когда инфицированность впервые пошла на спад), ужесточают ограничительные меры, на треть увеличили резервные койко-места в больницах для заболевших коронавирусом. По мнению эпидемиологов, это связано с возвращением людей из отпусков и выходом детей в школы.

«Коронавир» поступил в аптеки 21 сентября, «Арепливир» — 23-го. Первый — по цене от 11 тыс. рублей, второй — от 12 тыс. «ХимРар» пока не спешит выпускать «Авифавир» в розницу, утверждая, что сделает это, когда сможет снизить цену. «Мы считаем, что вот эта цена, за которую продаются сегодня аналоги нашего препарата, 12 тысяч рублей, — это очень высокая цена, — говорит Кирилл Дмитриев. — Мы специально чуть-чуть задержали наш выход в аптеки, чтобы предоставить цену более разумную. Мы вчера объявили, что наша цена будет около восьми тысяч рублей, это на 30 процентов ниже, чем у аналогов». Правда, с другой стороны, возможно, пока для компании предпочтительнее продавать препарат в поликлиники по госзакупкам (в сентябре цены составляли 22 тыс. рублей за упаковку таблеток) и осваивать экспортный рынок, где цены на эти препараты в разы превышают внутренние.

Несмотря на высокую цену, сравнимую с прожиточным минимум в стране, спрос на препараты огромный. «Спрос на новые препараты на основе фавипиравира большой, поскольку у людей сохраняется страх перед коронавирусом, — говорит генеральный директор DSM-group Сергей Шуляк. — Предприятия пока еще разворачивают свои производственные мощности. Это сравнимо с ажиотажем на некоторые противовирусные средства, который мы наблюдали в марте–апреле, когда из аптек исчезал даже парацетамол». Владелец одной из крупных аптечных сетей подтвердил «Эксперту» на условиях анонимности, что спрос зашкаливает, сильно превышая предложение. «К нам обратился один банк с просьбой продать сразу 250 упаковок “Алипривира”, но у нас жесткий лимит от производителя: не больше четырех пачек в одни руки. Но люди находят выход из положения: один гражданин обежал десять аптек и купил сразу сорок упаковок, в том числе для отправки родственникам в Италию, где этот препарат стоит уже две-три тысячи долларов на нелегальном рынке», — говорит наш собеседник. В интернете можно найти предложение о покупке новых препаратов от коронавируса за 30 тыс. рублей и дороже.

Полных данных о себестоимости препарата компании не раскрывают, но, согласно подсчетам международного экономического медицинского издания Virus Erad, себестоимость синтеза фавипиравира составляет в среднем около 20 долларов (около 1600 рублей) за упаковку (40 таблеток), это почти в десять раз меньше стоимости его аналогов в аптеках.

«Действительно, цена немаленькая, и для нас это головная боль, — говорит главный исполнительный директор ГК “Промомед” Андрей Младенцев. — Мы вложили в создание препарата большое количество денежных и человеческих ресурсов, что тяжким бременем ложится на цену препарата. Сейчас работаем над повышением эффективности производства, чтобы цена могла снижаться».

«Промомед» заявил, что в создание и производство нового лекарства вложено 690 млн рублей. «Р-Фарм», который построил под это дело новую производственную линию в Ярославе, вложил около трех миллиардов рублей. В пресс-службе «ХимРара» сообщили, что затраты на «Авифавир» составили сотни миллионов рублей, но при этом они ничего не строили. Поскольку базовая молекула одна и технология ее синтеза у всех идентична, нетрудно подсчитать, что при затратах, условно, около миллиарда рублей и объемах выпуска в среднем 100 тыс. упаковок в месяц (например, только «ХимРар» ранее поставил в поликлиники 60 тыс. и 150 тыс. приготовил на экспорт) при цене в среднем 10 тыс. рублей фармкомпании за первые же партии получат полную окупаемость, выручив миллиард рублей. И это уникальный случай для фармацевтического рынка. Потенциал рынка с учетом восьми тысяч новых заболевших в сутки — свыше 200 тыс. человек в месяц.

«Согласен с такими расчетами, но и мотивы фармкомпаний вполне объяснимы: они понимают, что в течение полугода-года COVID-19 сойдет на нет из-за новых вакцин и их же препаратов, поэтому торопятся заработать, пока это возможно», — говорит Сергей Шуляк. При этом, несмотря на ажиотаж внутри страны, фармпроизводители охотно осваивают экспортное направление с помощью упрощенных механизмов выхода на зарубежные рынки, которые предлагает Минпромторг.

«В настоящий момент Российский химико-технологический университет имени Д. И. Менделеева разрабатывает технологию полного синтеза субстанции фавипиравира (сейчас в основном все компоненты для субстанции фармпроизводители закупают за рубежом), из которой “Р-Фарм” планирует в будущем производить “Коронавир”, — сообщили в пресс-службе компании. — Такая разработка поможет значимо снизить себестоимость субстанции и позволит “Р-Фарм” производить препарат с себестоимостью до одного доллара за таблетку». То есть порядка трех-четырех тысяч рублей за упаковку.

Победа или беда?

Между тем Ассоциация организаций клинический исследований (АОКИ) выступила категорически против применения препаратов на основе фавипиравира для амбулаторных больных, о чем уведомила в своем письме Минздрав. И рекомендовала не применять их «амбулаторно до получения надежных данных о безопасности и эффективности такого применения». Поскольку «доказано, что препарат обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектом, то есть может вызывать гибель или дефекты развития эмбриона на ранних стадиях». Проще говоря, фавипиравир может вызывать уродства у новорожденных. В АОКИ напоминают, что самой страшной лекарственной трагедией в истории человечества считается талидомидовая трагедия (в период с 1956 по 1962 год в ряде стран родилось, по разным подсчетам, от 8 до 12 тыс. детей с врожденными уродствами, обусловленными тем, что матери принимали препараты талидомида во время беременности). Снотворное седативное средство талидомид, как и фавипиравир, обладал тератогенным эффектом, но был допущен в массовое применение без достаточных предрегистрационных исследований. «Если в поликлинике врачи могут убедиться, что у пациентки нет беременности, то амбулаторные больные, покупающие лекарства самостоятельно, часто не контролируются врачом, — пояснила “Эксперту” исполнительный директор АОКИ Светлана Завидова. — В инструкциях к препаратам риск тератогенного эффекта указан, но мы же знаем, что не все их читают. А между тем мужчинам только на пятый месяц после приема препарата можно приступать к зачатию — кто об этом будет помнить?» В связи с малой изученностью российских препаратов от коронавируса, которые прошли клинические испытания по ускоренной схеме (на сотнях больных, а не на тысячах, как положено на третьей фазе), врачи неоднозначно относятся к ним. «Мы назначаем своим пациентам эти препараты, хотя скепсис, конечно, присутствует в отношении всех новых препаратов, — говорит генеральный директор клиники “Медилюкс ТМ” Михаил Тишман. — Назначаем, поскольку эти препараты есть в рекомендациях Минздрава, к тому же фавипиравир уже регистрируют в Японии для лечения от COVID-19. Клиническая картина вариабельна. Есть пациенты с ярко выраженной положительной динамикой, но есть и такие, у которых остается стабильным состояние средней тяжести. Мы пока не можем понять, то ли здесь причина в эффективности или неэффективности лекарства, то ли в особенностях организма пациента». Другие врачи более осторожны: «Мы решительно не прописываем новые препараты от коронавируса, поскольку пока не ясно, как они покажут себя при комбинированной терапии — их же назначают в комплексе с другими лекарствами. Не ясно, как они покажут себя на возрастных больных, особенно на хронических, — говорит главный врач «Евромед-клиник» Александр Абдин. — Особенно опасны противовирусные препараты для диабетиков и людей с ожирением. Да, мы видим, что при их испытаниях осложнений не было на тридцатый день, а что будет на сороковой, мы не знаем». Медиков также настораживает, что до сих пор результаты клинических испытаний не опубликованы для научного сообщества. Фармпроизводители новых препаратов от COVID-19 пока только обещают это сделать. «Это важно потому, что тогда можно будет детально обсуждать, насколько достоверно и методично были проведены клинические испытания», — говорит Светлана Завидова. «Пока мы не увидим статей в научных независимых изданиях по клинической практике, мы не рискнем назначать новые лекарства своим пациентам», — говорит Александр Абдин.

Источник