Исследования современных авторов, которые следует считать более точными, показывают значительно менее благоприятные результаты. Здесь процент ухудшения после типичной радикальной операции, по данным многих авторов, доходит до 80. Имеются данные, что у больных, перенесших радикальную операцию, обнаруживается понижение слуха от 50—70 дб. Пытаясь объяснить этот факт, одни авторы причиной ухудшения слуха считали послеоперационные изменения в барабанной полости и в евстахиевой трубе; другие — поражение лабиринтной капсулы или трофические и токсические влияния самой операционной травмы на содержимое лабиринта (индуцированные серозные лабиринтиты); третьи — нарушение режима внутрилабиринтного давления.
Очевидно, все три момента могут оказывать влияние на понижение слуховой функции после радикальной операции. Однако исследования последних лет в связи с восстановительной хирургией уха говорят о том, что при классической радикальной операции обычно разрушается сохранивший свою функцию звукопроводящий аппарат, вследствие чего после операции снижается слуховая функция. Наряду со снижением слуховой функции ряд авторов отмечает наличие лабиринтного симптомокомплекса в связи с перенесенной радикальной операцией.
Так как появление лабиринтопатий наблюдается обычно не непосредственно после радикальной операции, а спустя более или менее продолжительный срок, то следует полагать, что они не стоят в связи с непосредственной травмой лабиринта во время операции. При этом лабиринтные симптомы наблюдаются не только у лиц с неудачными результатами операций, но и у тех, у кого имеется полная эпидермизация операционной полости. Так, Т. Н. Мильштейн указывает, что среди 22 больных, повторно госпитализированных в разные сроки после радикальной операции с лабиринтными симптомами, у 11 отмечалась полная эпидермизация полостей.
Консервативно-радикальная операция, или аттико-антротомия. В тех случаях, когда болезненный очаг локализуется только в надбарабанном пространстве и антруме, необходимо барабанную полость избавить от операционной травмы и применить консервативную радикальную операцию или аттико-ан-тротомию. Следует руководствоваться положением Неймана: при простой трепанации надо оперировать возможно радикальнее, при радикальной операции — возможно консервативнее.
Прогноз для сохранения или улучшения слуховой функции наиболее благоприятен при чистом нарушении звукопроводимости. Больному можно обещать сохранение слуха или даже улучшение его: 1) если шепотная речь воспринимается на расстоянии 1 м или разговорная речь на расстоянии 2—3 м; 2) если можно достигнуть некоторого улучшения путем продувания уха; 3) если нижняя и верхняя границы звуковосприятия не очень сильно изменены.
Особое преимущество при аттико-антротомии обусловлено и тем обстоятельством, что барабанная полость остается пощаженной; это значительно упрощает и сокращает послеоперационное лечение. Евстахиева труба играет в этих случаях меньшую роль в реинфекции, а слизистая оболочка барабанной полости благодаря удалению очага постоянной инфекции, лежащего в надбарабанном пространстве, может прийти к норме.
Для технического выполнения операции имеет значение анатомическая величина аттика: по Байеру, аттик бывает высокий, средний и малый. Анатомическую величину аттика узнаем на операционном столе по толщине края скулового отростка и по латеральной стенке аттика: широкий скуловой отросток, широкая латеральная стенка аттика, вертикально спускающаяся вниз, соответствуют высокому аттику; широкий скуловой отросток, но более горизонтальное положение латеральной стенки характерны для аттика средней величины; узкий скуловой отросток и горизонтальное положение латеральной стенки наблюдаются при малом аттике.
Техника аттико-антротомии
После вскрытия антрума долотом сносят задние и наружные клетки скулового отростка спереди и назад, при этом вскрывают задний отдел аттика. Ориентируются положением темпоральной линии, под которой постепенно очищают скуловой отросток. Затем послойно сносят небольшую часть задней стенки слухового прохода и часть прилегающей латеральной стенки аттика. Параллельно legmen antri узким долотом, соответствующим по ширине скуловому отростку, врезаются спереди назад и постепенно выдалбливают углубление.
Если имеется узкий аттик, при котором наковальня и головка молоточка непосредственно прилегают к tegmen tympani, надо быть весьма осторожным, чтобы не люксироватъ наковальню. При дугообразном положении linea temporalis следует думать о низком стоянии tegmen и dura mater средней черепной ямки. Надо обратить внимание также на угол, под которым отходит скуловой отросток: чем он острее, тем глубже лежит dura mater. Это важно знать, чтобы не обнажать твердой мозговой оболочки, что затрудняет дальнейший ход операции.
Когда задняя часть аттика уже вскрыта и хорошо виден горизонтальный полукружный канал, аттик закрывают кусочком марли для того, чтобы сдалбливаемые кусочки кости не попадали в барабанную полость и легко удалялись при смене марлевого тампона. Латеральную стенку аттика снимают небольшими стружками спереди назад, чтобы можно было хорошо обозреть весь аттик.
При этом показывается сочленение наковальни с головкой молоточка. Если при смене марлевых тампонов маленькие костные осколки попадают в аттик, их нужно весьма осторожно удалить тупым крючочком и тоненькой лабиринтной ложечкой спереди назад.
Если передняя бухта аттика недостаточно открывается, заднюю стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика сносят еще больше. При большом и среднем аттике вскрытие передней бухты затруднений не представляет; при узком аттике приходится оперировать лабиринтными долотами всегда параллельно tegmen и по направлению к антруму. Не следует ставить долота непосредственно на стенку аттика; при этом может не только треснуть tegmen, но и сместиться легко подвижная наковальня. Если аттик хорошо обозрим и видно, что слуховые косточки покрыты слизистой оболочкой или грануляциями, последние выскабливаются спереди назад к antrum, причем ложечка удерживается вплотную к tegmen.
При хронических гнойных эпитимпанитах с холестеатомой или безтаковой необходимо широко раскрыть весь аттик, удалив при этом латеральную стенку его и обнажив краевой дефект или перфорацию в шрапнеллевой мембране. При краевом дефекте реже имеется холестеатсма;. большей частью в таких случаях обнаруживается остит в области aditus. ad antrum, пороговых клеток и на задневерхней стенке костной части слухового прохода. При дефекте в области шрапнеллевой мембраны процесс почти всегда локализуется в передней бухте аттика и большей частью имеется холестеатома; кариес захватывает и латеральную стенку аттика: в области дефекта в pars flaccida, a aditus и антрум менее поражены.
При краевом дефекте, когда очаг кости локализуется в задневерхней стенке слухового прохода, а передняя часть аттика не задета, удаляют только пораженную часть и оставляют остальную часть стенки в качестве опоры для барабанной перепонки.
В области пристеночной перфорации обычно имеются грануляции, которые во избежание поражения лицевого нерва и стремечка оставляют нетронутыми. Аттик тампонируют кусочком марли; марлевый тампончик через перфорацию просовывают кверху; барабанную перепонку также защищают тампончиком так, что остается лишь мостик, который осторожно скусывают нежными аттикальными костными щипчиками.
При этом надо следить, чтобы не повредить длинный отросток наковальни. Если нет аттикальных щипчиков, мостик можно снести и небольшим долотом. Режущую поверхность маленького лабиринтного долота направляют кзади на aditus, потом ударяют легким пружинящим ударом косо спереди назад, причем мостик обычно надламывается у задней границы, и удаляют маленьким крючком.
Лежащий внизу тампон защищает от более глубокого проникновения долота и одновременно задерживает костные осколки. Медленными дугообразными движениями сносят одновременно заднюю стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика по Цауфаль-Левину. Заднюю стенку сглаживают, как при радикальной операции.
При дефекте в шрапнеллевой мембране прежде всего вскрывают аттик, сносят заднюю и верхнюю стенки слухового прохода так, как это описано выше; так как очаг пораженной кости локализуется впереди и сверху, заднюю часть стенки оставляют в качестве защиты барабанной перепонки.
Теперь аттик хорошо обозрим, видна наковальня и головка молоточка, снесена латеральная стенка аттика, остался только узкий мостик. Аттик тампонируют, барабанную перепонку прикрывают марлевым тампоном и оставшийся мостик осторожно удаляют щипчиками или долотом, как описано выше.
При послеоперационном ведении больного главное внимание уделяется маленькой операционной полости, в aditus и в антруме и частично в сосцевидном отростке. Барабанную полость припудривают тройным сульфаниламидным порошком. В последующем aditus и антрум эпидермизируются; центральные перфорации после излечения аттика часто закрываются, и слуховая функция не только восстанавливается как до операции, а чаще становится лучше в зависимости от степени ликвидации процесса в барабанной полости.
Аттико-антротомия как операция, щадящая биологические основы барабанной полости и слухового органа в целом, несомненно, приводит к лучшим результатам в смысле сохранения и улучшения слуховой функции и уменьшения количества лабиринтопатий в послеоперационном периоде.
Во всех случаях, когда остатки звукопроводящей системы еще функционируют и могут быть сохранены, необходимо широкое раскрытие не только антрума, но и аттика, для того чтобы удалить патологически измененные ткани. Эта операция необходима также при прекратившемся воспалительном процессе, когда барабанная перепонка интактна или в ней имеется перфорация и функция цепи слуховых косточек нарушена (см. методы исследования, описанные выше).
Рис. 21. Образование небольшого костного дефекта в аттике для осмотра обоих окон между chorda tympani и лицевым нервом.
Даже если удается добиться широкого поля зрения, пластическая операция возможна весьма редко, так как это пространство все же не всегда достаточно. Обычно удаляют часть мостика и annulus tympanicus, чтобы добиться лучшей обозримости окон. Барабанная струна должна быть обнаружена, сохранить ее иногда бывает невозможно. Заднюю часть барабанной перепонки отделяют от ее рамки, в результате чего создается хорошая обозримость ниш обоих окон, всей наковальни и рукоятки (рис. 22). В конце операции барабанную перепонку отвертывают назад и укладывают на место. Цепь слуховых косточек становится способной к колебаниям. Если при этом методе удаляют так называемый «мостик», надбарабанное пространство покрывают пластическим лоскутом тем же способом, что и при предыдущем методе, но лоскут теперь лежит непосредственно на наковальне и ограничивает движения цепи слуховых косточек. Если в надбарабанном пространстве нет патологических изменений, в особенности остатков холестеатомы, противопоказаний к закрытию полости по описанной методике нет. Если в надбарабанном пространстве имеются воспалительные изменения, его следует оставить открытым. При этом условия звукопроведения, как будет показано ниже, не хуже, чем при закрытом надбарабанном пространстве.
Пластическое, направление цепи слуховых косточек, которое может быть проведено при такой методике, может заключаться в следующем: 1) удаление склеротических и адгезивных изменений; 2) образование мостика при нарушении непрерывности связи между наковальней и стременем; 3) мобилизация стремени.
Удаление склеротических и адгезивных изменений
Наиболее успешные случаи восстановления функции цепи слуховых косточек посредством удаления адгезивных сращений производились при так называемом «тимпанальном склерозе», описанном Трельчем в 1873 г., в период, когда четкое отделение этой формы заболевания от отосклероза было невозможно. Позже Вальб (Walb) описал это заболевание более подробно, как процесс, начинающийся в соединительной ткани, более похожий на воспаление в сочетании с аллергической реакцией. При этом происходит гиалинизация соединительной ткани, ведущая к образованию толстых подушек в слизистой оболочке среднего уха; в результате отложений извести может произойти настоящая оссификация. Цёлльнер и Бек (Zoellner a. Beck) показали, что эти известковые бляшки могут быть удалены сравнительно легко и нарушенная функция восстановится. Такие известковые бляшки часто обнаруживаются в барабанной перепонке, не редко бывают видны и в других отделах среднего уха, могут встретиться на медиальной стенке барабанной полости, в надбарабанном пространстве, вокруг цепи слуховых косточек и на стенках антрума. Если они появляются в надбарабанном пространстве, они могут выполнить его. При таких склерозах имеются соединительнотканные образования, не связанные с костью; следовательно, их можно удалить, не изменяя положения цепи слуховых косточек. Подвижность слуховых косточек, таким образом, восстанавливается. Склеротические массы могут закрыть и окружать наковальню подобно оболочке. Они могут быть удалены, наковальня сохранена и цепь слуховых косточек вновь приобретает способность к вибрациям. Большая перфорация барабанной перепонки, которая видна на рис. 22, закрывается, и достигается хорошая слуховая функция (рис. 23).
Рис. 23.
На рис. 24 показан поперечный срез склеротической ткани, удаленной из аттика. Она содержит, помимо гиалина, частично обызвествленную соединительную ткань и отдельные кистовидные эпителиальные включения. На поверхности местами сохранен эпителий. При удалении такой оболочки большие участки эпителия остаются на слуховых косточках или на стенках надбарабанного пространства; можно рассчитывать на осторожную очистку без нарушения подвижности слуховых косточек. По нашим наблюдениям, появления новых склеротических образований не происходит; приходится иметь дело с излеченным резидуальным процессом, который не уменьшает регенераторную способность тканей. Трансплантат хорошо приживает к обызвествленным краям барабанной перепонки. С другой стороны, известковые бляшки с барабанной перепонки можно удалить, если они препятствуют мобилизации. В большинстве случаев весь фиброзный слой оказывается измененным, оставшаяся его часть представляет слабую опору; следовательно, удалять эти бляшки нужно лишь настолько, насколько это необходимо для мобилизации, и сохранить остаток барабанной перепонки в качестве опоры для трансплантата. Ниже будет описано, как можно произвести мобилизацию стремени при склерозе.
Свободные соединительнотканные спайки в аттике могут быть причиной нарушения звукопроводимости.
При наличии мягких соединительнотканных рубцов поверх обоих окон и в гипотимпануме условия различны. Мы опишем это позднее, когда будем обсуждать тотальную пластику.
Образование перемычки между разъединенными наковальней и стременем
Частичный или тотальный дефект наковальни как причина нарушения звукопроводимости в среднем ухе после ликвидации воспалительного процесса встречается часто. Длинный отросток наковальни чаще всего становится жертвой воспалительного процесса. Нередко после ликвидации воспалительного процесса можно обнаружить, что processus lentiformis или вся наковальня отсутствует. Цепь слуховых косточек в результате этого нарушена, результатом чего является понижение слуха за счет поражения звукопроводящего аппарата. Если в таком случае закрыть дефект барабанной перепонки без восстановления непрерывности цепи слуховых косточек, слуховая функция нарушится еще больше. Мы с успехом восстанавливали прерванную между наковальней и стременем цепь слуховых косточек различными способами. В одном случае (рис. 25), когда имелся небольшой дефект, мы мобилизовали задний квадрант барабанной перепонки и переместили его на наковальне-стременное сочленение. Механизм звукопроведения был таким образом изменен: барабанная перепонка передавала теперь звуковую энергию непосредственно на стремя, и цепь слуховых косточек служила лишь опорой для барабанной перепонки. Она оставалась свободной и способной к колебаниям; слух стал удовлетворительным (рис. 26). Мы предпочитаем эту процедуру удалению наковальни. Функция цепи может быть восстановлена более полноценно, если удается компенсировать дефект за счет небольшого перемещения наковальни. Для этого нужно осторожно разделить связи ее с молоточком и сместить наковальню книзу.
Рис. 26. Улучшение слуха после операции, представленной на предыдущем рисунке.
Рис. 28. Фотоснимок случая, изображенного на рис. 27, произведенный во время операции.
Если имеется небольшой дефект, то и перемещение требуется небольшое, но если дефект достигает значительных размеров или длинный отросток наковальни отсутствует полностью, остатки наковальни нужно вставить между молоточком и головкой стремени, как показано на рис. 27 и 28. При такой форме перемещения мы достигали хороших результатов в отношении слуха. При проведении этих операций очень важно не нарушать полностью связочный аппарат наковальни. Как видно из рис. 27, задняя связка на верхушке короткого отростка оставляется и является точкой опоры при движениях наковальни.
Если тело наковальни вывихнуть полностью и переместить его кзади в описанное положение, оно становится по существу трансплантатом, образуются новые кровеносные сосуды и развиваются более плотные сращения. Если сохранить связку с достаточным питанием, есть возможность избежать интенсивного образования сращений и сохранить функцию цепи слуховых косточек, по крайней мере до известной степени. Функциональное улучшение в таком случае показано на рис. 29.
Мобилизация стремени
Третьей манипуляцией, применяющейся для устранения препятствий к проведению звука, при аттикоантротомии является отделение спаек, чтобы восстановить подвижность стремени. Закрытие овального окна костной тканью может произойти в результате образования остеофитов, подобно тому, что происходит при отосклерозе. Тем не менее, по нашим наблюдениям, образование костной ткани в результате воспалительных процессов в барабанной полости происходит относительно редко. Мы наблюдали только 2 таких случая. Чаще тимпанальный склероз вызывает фиксацию стремени или закрытие обоих окон. Это может повести к изолированной кальцификации lig. annulare, как описано Габерманном в 1893 г. (рис. 30), или образованию столь толстых известковых бляшек на медиальной стенке барабанной полости, что стремя оказывается облитерированным; из толщи этих бляшек выдается только головка стремени. Такое поражение может быть легко распознано благодаря меловому цвету и хрящевой консистенции. Бляшки иногда создают впечатление холестеатомы. Рис. 31 показывает, как при таком склерозе стремя может оказаться замурованным. Они образуют как бы слепок ниши и легко дифференцируются от истинных остеофитов, поскольку при разрезе тонким ножом определяется их консистенция, напоминающая хрящ или гипс. В нескольких случаях мы успешно их удаляли. В одном случае головка стремени была плотно закрыта твердыми массами. Она была полностью неподвижна и при исследовании звуковым зондом получены те же результаты, что и с промонториума. Мы ухитрились освободить стремя полностью, включая ножки и стременное сухожилие. Рефлекс со стремени стал положительным. При крике в ухо можно было видеть движение стремени и при прикосновении звуковым зондом были получены нормальные пороги слуха. Кривые до и после хирургического вмешательства в этом случае показаны на рис. 32.
При освобождении следует соблюдать большую осторожность, чтобы не вывихнуть его. Лучше начинать со стороны промонториума.
Тонкую мембрану отвертывают кзади, чтобы предохранить ее от травмы. Затем бляшки или гипсоподобные массы осторожно отсепаровывают от кости. Параллельно ножкам стремени проводят маленький разрез, чтобы избежать вывихивания стремени вместе со склеротическими массами. Хирург должен последовательно освободить стремя со всех сторон. Узкая щель между выступом лицевого нерва и ножками должна быть тщательно очищена с помощью очень тонкой иглы и крючка до тех пор, пока не будет достигнута хорошая подвижность стремени. Если обызвествлена только кольцевидная связка, следует попытаться мобилизовать стремя, используя методику, применяющуюся Розеном при отосклерозе. При истинных экзостозах это представляется безнадежным и следует произвести вторым этапом фенестрацию лабиринта.
ис. 31. Тимпаносклероз ниши овального окна. Склеротические ткани фиксированы неплотно и могут быть отделены от кости, в результате чего стремечко становится подвижным.
Рис. 32. Улучшение слуха после освобождения стремечка, которое было полностью окружено склеротическими массами в результате тимпаносклероза. Одновременно была произведена репозиция наковальни и закрыт дефект барабанной перепонки.
При наличии в аттике холестеатомы, свежего кариозного процесса с образованием воспалительной грануляционной ткани вокруг слуховых косточек, операция должна быть видоизменена. Если в данном случае стремиться к максимальному удалению всех патологических элементов, можно разрушить звукопроводящую систему. В то же время при более консервативном подходе на- ряду с ликвидацией воспалительного процесса можно достигнуть хороших функциональных результатов. Джуэрс (Juers) недавно продемонстрирован возможность сохранения функции цепи слуховых косточек. Для этого наибольшее значение имеет широкое раскрытие пораженного аттика, который не закрывается в конце операции. Когда асе выступы удалены, оболочка холестеатомы может быть частично оставлена для покрытия полости. Естественная окклюзия, большей частью образующаяся на уровне шейки молоточка, важна в акустическом отношении и должна быть сохранена. Только в тех случаях, когда холестеатома проникает в глубину, она должна быть удалена; грануляции на стенках полости следует оставить нетронутыми.
Эпитимпанум широко раскрывают и оставляют открытым для ускорения излечения; в большинстве случаев при этом восстанавливается хорошая функция слуховых косточек. В тех случаях, когда образуются спайки или прерванная цепь слуховых косточек срастается неправильно, в дальнейшем возникает необходимость в пластике. Хорошая слуховая функция может быть достигнута в случаях ликвидации грануляционного или кариозного процесса, даже если цепь слуховых косточек частично разрушена или наковальня полностью отсутствует. В процессе рубцевания грануляций нередко образуются благоприятно расположенные спайки, в результате чего восстанавливается связь между элементами цепи слуховых косточек.
Миколчи-Фодор и Торборн (Miskolczy-Fodor a. Thorburn) пытались использовать аналогичную консервативную тактику операции при холестеатоме. Авторы отметили, что можно добиться хорошего восстановления слуха при помещении барабанной перепонки на стремя в случае разрушения наковальни.
Рис. 33. Зоны интерференции при раскрытии аттика. Поверхность барабанной перепонки превосходит общую поверхность головки молоточка и тела наковальни. Эти образования вибрируют в противоположной фазе.
При нашей методике после удаления холестеатомы эпитимпанум оставляется открытым. Даже при маленьких холестеатомах, находящихся в надбарабанном пространстве, никогда не удается удалить полностью плоский эпителий, особенно если он находится позади головки молоточка и тела наковальни. Потеря слуха при открытом надбарабанном пространстве невелика. Боли принять во внимание, что надбарабанное пространство для удаления холестеатомы должно быть широко раскрыто, то покрытие этой раны пластическим лоскутом не является обоснованным. Этот лоскут должен срастись со слуховыми косточками и, поскольку акустические условия при этом ухудшатся, предпочтительно оставлять надбарабанное пространство открытым по отношению к наружному слуховому проходу. Некоторая потеря слуха будет, конечно, вызвана наличием открытого надбарабанного пространства, так как головка молоточка и верхняя часть наковальни вибрируют в противоположной фазе по отношению к барабанной перепонке. При этом возникает интерференция. Тем не менее, поскольку эта область значительно меньше, чем барабанная перепонка, потеря слуха невелика (рис. 33). Пластическим закрытием полости улучшения слуха добиться не удается. Такое закрытие ценно в тех случаях (как указано выше), когда при экономном вскрытии надбарабанного пространства патологические изменения не выявлены и большая часть латеральной стенки аттика сохранена. В таких случаях можно восстановить полость аттика.
К сожалению, холестеатома, включая и такую, которая начинается в надбарабанном пространстве, во многих случаях проникает глубже в полость среднего уха. Если холестеатома распространилась не слишком далеко, то она может быть удалена вместе с оболочкой. Она имеет тенденцию оттеснять слизистую оболочку. Таким образом, после удаления всей оболочки холестеатомы слизистая оболочка промонториума и ниши овального окна часто остается интактной и удается восстановить нормальные условия в среднем ухе. Если слуховые косточки разрушены, они должны быть удалены. В таких случаях пластика с перемещением наковальни невозможна.
Характер вмешательства при большом распространении холестеатомы будет описан ниже, в разделе, посвященном радикальной операции.
При некоторых типах аттикоантротомии для ликвидации воспалительных изменений и восстановления звукопроводящей системы может также понадобиться пластика барабанной переложи. Если целесообразно закрыть надбарабанное пространство, можно использовать пластический лоскут, прикрывающий дефект барабанной перепонки и отверстие, ведущее в надбарабанное пространство. Следует удалить эпителий с оставшейся части барабанной перепонки, с мостика и рукоятки молоточка. Если надбарабанное пространство оставляют открытым, ложе для пластики, вокруг перфорации образуют тем же способом, что и при трансмеатальной окклюзионной пластике. Лоскут выкраивают такого размера, который необходим для закрытия перфорации. Дальнейшее покрытие антральной полости производят дополнительно лоскутом по Тиршу.
