Азотные ингаляторы что это

Применение ингаляций оксида азота при первичной легочной гипертензии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва

Больная С., 43 лет, поступила в октябре 2000 г. в НИИ пульмонологии МЗ РФ с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба до 200 м), сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.

Из анамнеза известно, что впервые небольшая одышка при физической нагрузке появилась в 1974 г., а с 1996 г. изредка стали возникать эпизоды синкопе. За медицинской помощью больная не обращалась, не обследовалась. С 1998 г. стали беспокоить приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся давящей болью за грудиной, усилилось диспное, резко снизилась толерантность к физической нагрузке.

При осмотре: состояние тяжелое, цианоз губ, пастозность стоп. Границы легких перкуторно не изменены, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в минуту. Границы сердечной тупости несколько расширены влево (на 1,5 см), при аускультации выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины, акцент II тона над точкой легочной артерии, ЧСС 86 в минуту, тоны ритмичные, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не пальпируется.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, легочный рисунок обеднен по периферии легочных полей, корни легких расширены, в прямой проекции по левому контуру выбухает II дуга, увеличение тени сердца за счет правого желудочка.

ЭКГ: синусовый ритм, резкое отклонение электрической оси сердца вправо, признаки перегрузки правого предсердия и гипертрофии правого желудочка.

ФВД: нормальная бронхиальная проходимость, небольшое снижение воздушного потока по мелким бронхам (MСВ25-75 = 66% от должного).

Исследование вентиляционно-перфузионного дисбаланса: P(A-a)O₂ – 36 мм рт. ст., истинный шунт Q_S/Q_T (на фоне дыхания 100% О₂) – 7%.

Допплерэхокардиография: систолическая регургитация в полость правого предсердия III cтепени; систолическое давление в легочной артерии повышено (расчет по скорости трикуспидальной регургитации) – 75 мм рт.ст.

Учитывая практически нормальные показатели ФВД при наличии клинических и инструментальных признаков высокой легочной гипертензии и при умеренных нарушениях газообмена, решено было применить более инвазивные методы диагностики для исключения пороков сердца и тромбоэмболической формы легочной гипертензии.

Ангиопульмонография: значительное расширение основного ствола легочной артерии и ее крупных ветвей, резкое сужение периферических ветвей легочных артерий с обеих сторон по типу синдрома “обгоревшего дерева”; данных за эмболию и пороки сердца не получено.

Катетеризация правых отделов сердца (Swan Ganz катетер): давление в легочной артерии 89/35 мм рт. ст. (в норме до 30/12 мм рт.ст.); среднее давление в легочной артерии 56 мм рт. ст. (в норме до 16 мм рт.ст.), давление в правом предсердии 4 мм рт.ст. (в норме 4-5 мм рт.ст.); давление заклинивания в легочной артерии 9 мм рт.ст. (в норме до 12 мм рт.ст.); сердечный индекс 4,2 л/мин (в норме 4-7 л/мин); легочное сосудистое сопротивление 895 дин/с/см5 (в норме 50-120 дин/с/см5), индекс ударной работы правого желудочка 24,9 г.м/м2 (в норме до 10 г.м/м2).

Гистологическое исследование ткани легких (торакоскопическая видеосопровождаемая биопсия): гипертрофия медии, пролиферация и фиброз интимы вплоть до полного сужения сосудов – признаки плексогенной легочной артериопатии (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическая картина ткани легких

Учитывая данные проведенных исследований, был поставлен диагноз: Первичная легочная гипертензия, плексиформная артериопатия, НК II.

Для оценки ответа на терапию вазодилататорами был проведен тест с ингаляционным NO. Последовательно назначались дозы NO 5, 10, 20 и 40 ppm. Эффект терапии оценивался по динамике показателей систолического давления в легочной артерии и сердечного выброса, измеряемых при помощи эхокардиографического метода, показателей системного артериального давления и газового состава артериальной крови. Максимальный эффект от терапии NO был получен при использовании концентраций 10 и 20 ppm: снижение легочного систолического давления более 30%, повышение PaO₂, при умеренном снижении сердечного выброса и неизменных значениях системного артериального давления (рис. 2).

Рис. 2. Применение NO при первичной легочной гипертензии

В дальнейшем больной в ходе стационарного лечения (14 дней) проводилась терапия оксидом азота через носовые канюли в дозе 20 ppm. Эффективность оказалась довольно высокой: значительно уменьшилась одышка, выросла толерантность к физическим нагрузкам, снизилось давление в легочной артерии (в конце курса терапии систолическое легочное АД 61 мм рт.ст.), повысилась оксигенация артериальной крови (перед выпиской 78 мм рт.ст.).

ПЛГ является редким заболеванием (заболеваемость 1 случай на 2 млн в год), которым чаще страдают женщины молодого возраста, хотя оно может наблюдаться у мужчин, детей и у пожилых. Причиной повышенного давления в легочной артерии становятся изменения мелких сосудов легких, что приводит к повышению сопротивления кровотоку в этих сосудах [8]. Повышенное легочное сопротивление, в свою очередь, ведет к повышению нагрузки на правый желудочек, с его последующей гипертрофией, дилатацией, и в конечном итоге, развитию сердечной недостаточности.

При первичной легочной гипертензии описано несколько гистологических типов сосудистых изменений: гипертрофия медии, фиброз интимы, плексиформные, тромботические и вено-окклюзионные изменения. Данная патология не специфична для ПЛГ, так как может наблюдаться и при многих формах вторичной легочной гипертензии [4]. Часто перечисленным изменениям сопутствуют гипертрофия и гиперплазия гладких мышц легочных артерий, что также вносит существенный вклад в повышение легочного сосудистого сопротивления.

ПЛГ является очень сложным заболеванием как с точки зрения диагностики, так и лечения, что отражает недостаточно изученные механизмы заболевания. Кроме того, данное заболевание ассоциировано с крайне плохим прогнозом: средняя выживаемость больных через 5 лет от момента диагностики ПЛГ составляет около 21% [4].

К основным клиническим симптомам заболевания относятся прогрессирующая одышка при физическом напряжении, загрудинные ангинозноподобные боли, также чаще всего связанные с физической нагрузкой, изредка – кровохарканье. Появление синкопальных состояний считается неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о снижении церебрального кровотока.

Следует подчеркнуть, что для постановки диагноза ПЛГ необходимо исключить вторичные причины легочной гипертензии, такие как тромбоэмболическая болезнь, врожденные пороки сердца, паренхиматозные заболевания легких, синдромы нарушения дыхания во время сна, системные заболевания соединительной ткани, легочные васкулиты, применение различных препаратов и субстанций (анорексигенные препараты, L-триптофан, токсическое рапсовое масло, кокаин), ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия [10].

Выбор лекарственных препаратов, доступных для терапии ПЛГ, в настоящее время довольно ограничен. Системные вазодилататоры, такие как антагонисты кальция (АК), могут приводить к снижению артериального давления в легочной артерии и улучшению функции правого желудочка. У больных, “отвечающих” на прием антагонистов кальция снижением легочного давления, прогноз значительно лучше, чем у больных, не реагирующих на данный класс препаратов [4]. При ПЛГ используются очень высокие дозы АК: 40-180 мг нифедипина или 120-360 мг дилтиазема [1]. К сожалению, лишь 20-30% больных имеют положительный ответ на вазодилататоры. Серьезным препятствием для подбора эффективной дозы АК при ПЛГ является развитие значительных побочных эффектов: системной гипотензии и тахикардии. Для неотвечающих больных необходим подбор других препаратов.

Одним из наиболее мощных и эффективных препаратов для терапии больных ПЛГ является простациклин (PGI₂), который назначается в виде длительной (годами!) внутривенной инфузии. Кроме снижения давления в системе легочной артерии, препарат обладает также антипролиферативным и антиагрегантным эффектами, что препятствует развитию ремоделирования сосудистой стенки. Длительная терапия простациклином приводит к улучшению клинических симптомов, увеличению толерантности к физическим нагрузкам, повышению качества жизни и выживаемости больных [2]. Однако простациклин обладает большим количеством побочных эффектов (диарея, головокружение, сыпь, боли в конечностях, гипотензия). Внутривенный путь введения препарата также существенно затрудняет его широкое использование: наличие центрального катетера часто ведет к развитию таких осложнений, как инфекции и тромбозы. Еще одним недостатком препарата является его высокая стоимость: годовой курс терапии простациклином стоит около 25 тыс долларов США.

В связи с перечисленными недостатками простациклина все большее значение придается альтернативным методам терапии легочной гипертензии, к числу которых относится и оксид азота.

Мощный вазодилатирующий эффект и возможность обеспечения селективного действия на сосуды малого круга при ингаляционном пути введения NO очень быстро привлекли внимание исследователей к данной молекуле. В настоящее время как селективный вазодилататор NO активно используется при таких состояниях, как острый респираторный дисстресс-синдром, легочная гипертензия новорожденных, легочная гипертензия после операций на сердце, эмболия легочной артерии, первичные и вторичные формы легочной гипертензии.

Изначально при ПЛГ NO отводилась роль агента, позволяющего оценить реактивность сосудов легких, т.е. выявить больных, положительно отвечающих на вазодилататоры, что, как уже подчеркивалось, имеет важное прогностическое значение. Снижение тонуса сосудов легких может наблюдаться через несколько секунд от начала ингаляции NO. В нескольких исследованиях было показано, что острые тесты с ингаляционным NO позволяют выявить больных, которые реагируют на пероральные антагонисты кальция с точностью до 90% [9]. В то же время тест с NO более безопасен по сравнению с нифедипином или дилтиаземом (частота развития побочных эффектов при остром тесте с АК достигает 38%: системная гипотензия, шок и даже летальные исходы!). Кроме того, острый тест с NO занимает гораздо меньше времени (10-40 мин) по сравнению с пробой с АК ( до 6-8 часов). При проведении теста с NO обычно используют возрастающие концентрации 5, 10, 20, 40 ppm, время ингаляции во время каждого этапа не превышает 10 минут [8]. В нашем случае максимальный эффект наблюдался при концентрации NO 20 ppm, по данным ранее проведенных исследований чаще всего используются дозы от 10 до 40 ppm.

Другим перспективным направлением использования ингаляционного NO при ПЛГ является длительное назначение данного газа с лечебной целью. Число таких исследований пока очень мало. В нашем случае ингаляционная терапия NO в течение 14 дней привела к выраженному положительному клиническому эффекту, что позволяет в перспективе рекомендовать данный вид терапии больным с ПЛГ в условиях стационара. Техника назначения NO довольна проста, возможно назначение газа через носовые канюли, либо через лицевую маску, однако для точного титрования дозы необходимо использование мониторинга вдыхаемой смеси при помощи анализаторов NO/NO₂. Необходимо также обратить внимание на такие технические детали, как использование регуляторов давления из нержавеющей стали и калибровка флоуметра для NO, а также на меры безопасности при терапии NO: контроль метгемоглобина крови пациента в первые дни лечения и контроль в контуре системы и в окружающем воздухе концентрации NO₂ (токсичного метаболита реакции взаимодействия NO и O₂), которая не должна превышать 2 ppm.

Имеются сообщения о длительном амбулаторном назначении NO больным ПЛГ: описано двое пациентов, получавших данный вид терапии в течение 9 месяцев и 1,5 лет. В обоих случаях ингаляция NO оказалась безопасным и высокоэффективным методом терапии больных ПЛГ [3, 6]. В настоящее время в нескольких центрах США и Европы планируется проведение долгосрочных исследований эффективности длительной терапии NO.

Литература:
1. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению легочного сердца. //Рус Мед Журн, 2000; 8(2): 83-6.

2. Barst RJ, Rubin LJ, McGoon MD, et al. Survival in primary pulmonary hypertension with long-term continuous intravenous prostacyclin. //Ann Intern Med 1994; 121:409-15

3. Channick RN, Newhart JW, Johnson FW, et al. Pulsed delivery of inhaled nitric oxide to patients with primary pulmonary hypertension. An ambulatory delivery system and initial clinical tests. //Chest, 1996; 109: 1545-9.

4. Groechenig E. Cor pulmonale. Treatment of pulmonary hypertension. Blackwell Science, Berlin- Vienna, 1999; 146.

5. Ignarro LJ. Biological actions and properties of endothelium-derived nitric oxide formed and released from artery and vein. //Circ Res, 1989; 65: 1-21

6. Koh E, Niimura J, Nakamura T, et al. Long-term inhalation of nitric oxide for a patient with primary pulmonary hypertension. //Jpn.Circ.J., 1998; 62: 940-2.

7. Rubin LJ. ACCP Consensus Statement: primiry pulmonary hypertension. //Chest, 1993; 104: 236-50.

8. Sitbon O, Brenot F, Denjean A, et al. Inhaled nitric oxide as a screening vasodilator agent in primary pulmonary hypertension. //Am J Respir Crit Care Med, 1995; 151: 384-9

9. Sitbon O, Humbert M, Jagot J, et al. Inhaled nitric oxide as a screening agent for safely identifying responders to oral calcium-channel blockers in primary pulmonary hypertension. //Eur Respir J, 1998; 12: 265-70.

10. Voelkel NF, Tuder RM. Severe pulmonary hypertensive diseases: a perspective. //Eur Respir J, 1999; 14: 1246-50.

Источник

Раствор для ингалятора

Содержание:

При заболеваниях респираторного тракта терапевты часто назначают раствор для ингаляции. Для этого необходимо иметь специальный прибор – небулайзер. Такой способ лечения применим при патологии любого отдела респираторного тракта. Необходимо правильно подобрать раствор и его дозировку, чтобы получить лечебные действия без побочных эффектов.

Классификация препаратов для ингаляций

Выделяется обширная классификация растворов, применяемых для ингаляций. Разновидность препарата зависит от диагноза.

Бронхолитики. Применяются для расширения бронхов при их сужении (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Используя Беродуал, Атровент, Беротек.

Муколитики. Разжижают и выводят мокроту вверх по респираторному тракту. Используются в случае, если мокрота становится слишком вязкой. Применяют Амброксол, АЦЦ, Лазолван.

Противовоспалительные и гормональные средства. Применяют при ларингите и других заболеваниях, сопровождающихся воспалением. Использовать Пульмикорт, Декасан.

Антибактериальные препараты, антисептики. Используют только при доказанной природе инфекционного заболевания, например, трахеит или бронхит с гнойной мокротой. Применяют Фурацилин, Флуимуцил-Антибиотик ИТ.

Антигистаминные средства. Применяют во время аллергии: Кромгексал.

Иммуномодуляторы. Используют в качестве дополнительной терапии, когда человек часто болеет респираторными вирусными инфекциями. Используют Интерферон, Деринат.

Категорически не рекомендуется применение средства самостоятельно. Могут возникнуть серьезные побочные эффекты. Например, если использовать антибиотики при вирусных заболеваниях, состояние пациента может обостриться грибковой инфекцией.

Какие растворы подходят для детей

Раствор для ингаляций включает инструкцию по применению, ей следует строго руководствоваться. На всех средствах указан возраст, с которого можно начинать использовать раствор.

Большинство антибактериальных препаратов для ингаляции применимы только с 2-3 летнего возраста. Гормональные средства рекомендуется применять с 4-6 летнего возраста. Для усиления выведения мокроты при продуктивном кашле используют Амбробене, Амброксол. Они применимы с 3 месяцев. Более серьезным считается Флуимуцил. Его используют с 2 лет.

Чтобы снизить концентрацию препарата, его необходимо развести. Педиатр расскажет, как разводить препарат физраствором для ингаляций, чтобы получить эффект.

Какие растворы подходят для взрослых

Для назначения лекарства учитывают состояние здоровья. Например, если человек страдает от иммунодефицита, не рекомендуется применять ингаляции с антибиотиками. Это вызовет грибковую инфекцию. Гормональные ингаляции не делают людям эндокринными нарушениями.

Если здоровье пациента удовлетворительно, он может использовать любые препараты для ингаляции, в соотношении с определяемыми симптомами болезни. У терапевта узнают, какие растворы для ингаляций применимы.

Подбор раствора для ингаляции в зависимости от диагноза

Лекарственные средства определяются врачом терапевтом, инфекционистом, пульмонологом и другими специалистами в зависимости от поставленного диагноза. Если самостоятельно выбрать раствор, высок риск осложнений, так как нужно знать, как развести раствор для ингаляции правильно.

Многие препараты разбавляют физраствором. Некоторые пациенты не знают, каким физраствором делать ингаляцию. Для этого применяется стерильная жидкость из аптеки, которую набирают шприцем и перемещают в небулайзер.

Не рекомендуется самостоятельно делать физраствор из поваренной соли, так как он должен быть стерилен. Поэтому пациенту нет необходимости знать, как приготовить раствор для ингаляций, его только покупают.

Бронхит

Бронхит – воспалительное заболевания бронхиального дерева. При нем возможен сухой или влажный кашель.

Пертуссин. Разжижает и выводит мокроту. Препарат примененим для влажного и сухого кашля. Обладает сильным противокашлевым действием. Взрослые осуществляют ингаляции до еды по 15 мл 3 раза в сутки. Для детей от 3 до 6 лет используется 5 мл 2 раза в сутки. После 6 лет применяют 10 мл 3 раза в сутки.

Лазолван, Амброгексал. Раствор для ингаляций, разжижающий и выводящий мокроту. В основе средства лежит амброксола гидрохлорид. По инструкции к применению средство используют с 2-летнего возраста в концентрации 2 мл до 2 раз в сутки. Детям старше 6 лет: 3 мл 2 раза в день. Взрослым: 4 мл 3 раза в сутки.

Минеральная вода Боржоми или Нарзан. В них содержится на соль, которая способствует увлажнению слизистой оболочки. Раствор можно применять для любых возрастов. В детском возрасте используют 3-4 мл 2-3 раза в сутки. Взрослым: 5 мл 3-4 раза в сутки.

Хлорофиллипт. Обладает антисептическим эффектом. Подходит для бронхита с гнойной мокротой. Разведение осуществляют в концентрации 1 мл препарата на 10 мл физраствора. Детям делают ингаляции 2 в день по 3 мл раствора. Взрослым можно делать 4 ингаляции в день концентрации 5 мл раствора.

АЦЦ, Флуимуцил. Сильно разжижают и выводят мокроту. Детям с 2 до 6 лет применяют 2 мл средства до 2 раз в день. С 6 до 12 лет дозировка увеличивают до 2 мл 3 раза в сутки. Взрослым можно использовать 3 мм до 4 раз в сутки.

Пульмикорт. Относится к гормональным веществам на основе будесонида. Показан при воспалительном бронхите. Его разводят в соотношении 1 мл препарата на 2 мл физраствора. Детям от 6 месяцев и старше применяют дозировку 0,25- 0,5 мг за 1 сутки. Для взрослых дозировку увеличивают до 2 мг в сутки.

Чтобы не переразжижить мокроту, все дозировки следует соблюдать полностью.

Бронхоспазм

При бронхоспазме сужается просвет бронхов, поэтому мокрота не может выйти наружу.

Беродуал. Расширяет просвет бронхов, степень действия зависит от количества препарата. Для детей до 6 лет средство должно применяться не более 10 капель. Детям старше 6 лет применяют до 40 капель, в зависимости от тяжести заболевания. Взрослым можно применять по 80 капель в тех же критериях.

Пульмовент. Раствор для ингаляций, по инструкции устраняет спазм бронхов. Детям до 6 лет назначают до 12 капель. После 6 лет используют до 24 капель. Взрослым – до 48 капель. Применяют 3-4 раза в день.

Бронхоспазм – опасное состояние, которое необходимо быстрее устранить.

Насморк

Перед проведением ингаляции рекомендуется прочистить носовые ходы, чтобы пары проходили беспрепятственно.

Синупрет. Растительное средство, снимающее воспаление, отек. Обладает небольшим антибактериальным действием. Устраняет воспаление в носовых пазухах. Используют для детей от 2 лет. Его разводят соотношении 1 мл препарата на 2 мл физраствора. Применяют 2 раза в сутки. Для детей от 6 лет разведение 1:2, применяют 2 раза в сутки. Для взрослых разведение 1:1, применяется в 3 раз в сутки.

Эвкалиптовое масло. Препарат разводят в соотношении 7 капель на 100 гр. раствора. Вдхание может осуществляться только с помощью паровых приборов, но не небулайзеров. Обладает увлажняющим, антибактериальным действием. Снимает раздражение и воспаление.

Физраствор. Это наиболее подходящее средство, практически не имеет противопоказаний, применяется в любом возрасте. Родители должны знать, как делать ингаляции с физраствором ребенку. Используют концентрацию 2 мл для детей, 4-5 мл – для взрослых. Ингаляции делают 2-3 раза в сутки. Как заправить ингалятор физраствором: жидкость помещается в контейнер и плотно закручивается крышкой, подсоединяются трубочки и маска.

Также можно применять ингаляции с помощью Нарзана и Боржоми в той же концентрации.

Гайморит

Гайморит – воспалительный процесс в носовых пазухах. Применяются те же препараты, что и при насморке, но обязательно должны употребляться системные антибактериальные средства.

Фарингит

Фарингит – воспаление горла и окружающей лимфоидной ткани.

Тонзилгон Н. Растительное, антисептическое средство. Подходит для детей с самого рождения. Для детей с 1 года применяют 1мл препарата на 2 мл физраствора. Для взрослых используется в отношении 1:1. Используют 1-2 раза в сутки.

Ротокан. Это средство на основе ромашки, календулы. Обладает антисептическим, успокаивающим действием. Для получения необходимой жидкости 10 мл препарата разводят 50 мл физраствора. Для детей используют концентрацию 2 мл 2 раза в сутки, взрослым можно использовать 4мл 4 раз в сутки.

При фарингите средства используются редко, в основном применимы для полоскания.

Ларингит

Ларингит – воспаление гортани, которое сопровождает простудное заболевание.

Дексаметазон. Гормональное средство, показано для снятия воспаления. Как сделать раствор для ингаляции: 2 мл препарата на 2 мл физраствора. Показан к применению с трёхлетнего возраста. Рекомендуется единократное использование для устранения лающего кашля.

Применяют те же препараты, что и при фарингите.

Рекомендовано перед применением гормонального средства проконсультироваться с терапевтом для снижения риска побочных эффектов.

Ангина

Ангина – гнойное воспаление миндалин.

Хлорофиллипт в том же разведении, что и для бронхита.

Мирамистин. Обладает антисептическим, успокаивающим действием. Как приготовить раствор для ингаляции: 2 мл средства на 2 мл физраствора. Ингаляции 2 раза в сутки.

Если появилось побочное действие от выбранного препарата, следует незамедлительно прекратить его употребление. После завершения лечения рекомендуется повторно пройти обследование у врача.

Источник