Дорогое плацебо помогает лучше чем дешевое
Что не так с ноотропами?
Многие врачи-неврологи выписывают ноотропы от всех болезней. Считается, что они спасают от деменции, улучшают память и стимулируют работу мозга. А люди верят — препараты с ноотропным эффектом входят в десятку самых продаваемых лекарств даже в пандемию. Рассказываем, откуда они взялись, когда их применяют и есть ли от них эффект.
Что это такое
Это препараты, улучшающие работоспособность, память и способность к обучению. Раньше всех создали пирацетам — он появился в шестидесятые годы прошлого века. В семидесятых ученый Корнелиу Джурджа обнаружил, что это лекарство стабилизирует мембраны клеток центральной нервной системы, улучшая работу клеток мозга. Точный механизм работы пирацетама не знали — только догадывались. Джурджа предложил использовать его для восстановления умственных способностей после травм, кислородного голодания мозга, при старческой деменции и врожденном слабоумии у детей.
Большинство ноотропов — животного происхождения. Их добывают из мозга свиней и рогатого скота, богатых низкомолекулярными белками. Стоят препараты недорого, а побочные эффекты вызывают редко, поэтому врачи их любят.
Когда их применяют
Чаще всего ноотропы мелькают в назначениях неврологов. Их назначают от всего — от невроза и ОКР, от ВСД, которого нет, и деменции. В стационарах ноотропные препараты льют внутривенно, чтобы ускорить восстановление тканей после инсульта или транзиторной ишемической атаки — так предписывают клинические рекомендации. Но они же не рекомендуют использовать некоторые ноотропы в острый период ишемического инсульта из за возможного истощения нейронов и синдрома обкрадывания. Поэтому ориентироваться только на них недостаточно.
«Сначала врач ставит общепризнанный диагноз, — рассказывает невролог GMS Сlinic Сергей Макаров. — Если речь идет о сосудистых когнитивных нарушениях, то в первую очередь корректируют факторы риска: сахарный диабет, атеросклероз и артериальную гипертензию. Не все болезни требуют назначения препаратов».
Но многие неврологи и психиатры, которые не интересуются новыми исследованиями, назначают ноотропы людям с ухудшением памяти, внимания и способности к обучению, ориентируясь только на клинические рекомендации. Например, церебролизин рекомендован для профилактики деменции при начальных признаках болезни Альцгеймера. Также многие врачи считают, что ноотропы помогут дольше оставаться в здравом уме и памяти при хронических сосудистых нарушениях головного мозга.
«Когда у ребенка нарушение психоневрологического развития, у врача есть соблазн дать что-то „улучшающее функцию мозга“ — говорит к м.н., невролог детской клиники „Фэнтези“ Варвара Халецкая. — Ведь порой нет действенного метода, ведущего к полному выздоровлению. Поэтому врач и родитель пытаются вкладывать по крупицам: педагогическая коррекция, физиотерапия и медикаменты.
Другое дело, когда есть эффективный протокол лечения, но врач продолжает лечить по своему. Получается некрасиво: ребенку с психоречевыми нарушениями вместо педагогической коррекции дают ноотропные препараты, а с занятиями рекомендуют „подождать“. Или в случае сенсо-невральных нарушений слуха, при которых возможно слухопротезирование, направляют к неврологу „подпитать“ слуховой нерв. В этом случае просто теряется время. Прежде чем назначать лечение с недостаточной доказательной базой врач должен удостовериться, есть ли более эффективное решение».
Есть ли от них эффект
До 2000-х реальный механизм действия и эффективность ноотропов особо не исследовался. Врачи их назначали, а люди — пили. Среди студентов-медиков гулял миф, что месячный курс ноотропов перед экзаменами улучшает запоминание материала, а чтобы наверняка — нужно колоть его в мышцу или вену.
Сейчас доказательство эффективности препарата — не слово врача, а данные исследования. Участников должно быть от трех тысяч, а разделить их нужно минимум на две группы, одна из которых — контрольная с плацебо. При этом ни врач, ни пациент не знают, что пьет каждый из испытуемых — лекарство или «пустышку».
Ноотропные препараты изучены мало, а исследования их эффективности не соответствуют критериям. То людей слишком мало, то критерии непонятные. Например, оценивают количество баллов теста только после лечения — до лечения, видимо, забыли. Американское FDA в принципе не считает ноотропы лекарствами — в США они продаются как БАДы.
«Всем известно, что ноотропы — препараты без доказанной эффективности. Но их продолжают использовать, — говорит Варвара Халецкая. — Есть статистика, есть международные протоколы, которые помогают врачу. Но вместе с тем остается личный опыт каждого доктора с большим диапазоном: от «они бесполезны» до «у многих пациентов они эффективны».
Дело в том, что есть редкое исключение: пирацетам улучшает когнитивные функции у людей с тяжелой деменцией — такой вывод сделали при оценке 19 качественных исследований. Но вот при черепно-мозговой травме или легкой деменции пирацетам уже не поможет. Тем более он бесполезен для здоровых людей, желающих пойти по пути Эдди Морры из фильма «Области тьмы» и стать мегамозгом. Поэтому биохакерские эксперименты с мексидолом если и кажутся действенными, то лишь благодаря самоубеждению.
Важно запомнить
Ноотропы якобы улучшают память и внимание, а ещё ускоряют восстановление после инсульта. Но исследования доказывают, что эффективны только отдельные препараты и только при тяжелой деменции. Поэтому:
ТОП противовирусных препаратов
Вирусные инфекции не только доставляют массу неудобств, но и увеличивают риск развития осложнений в виде бронхита или пневмонии, негативно отражающихся на здоровье и еще хуже, приводящих к летальному исходу. Антибиотики неэффективны против вирусных инфекций. Их прием возможен только при присоединении бактериальной флоры при ОРВИ или гриппе.
При сезонных эпидемиях назначаются лекарства, которые также эффективны против герпеса, гепатита и ВИЧ. Мы предлагаем рейтинг, который поможет разобраться, какое противовирусное средство лучше купить. Обратите внимание, что он носит исключительно рекомендательный характер и не может быть рассмотрен в качестве основы для приобретения медикаментов. Предварительная консультация с врачом является обязательной.
Классификация противовирусных препаратов
Какое лекарство лучше принимать, зависит от особенностей заболевания. Для начал следует изучить классификацию по принципу действия:
Причины развития вирусных заболеваний
Существуют следующие группы вирусных заболеваний, которые разделены в зависимости от органа и системы, пораженного патогенными микроорганизмами:
Рейтинг противовирусных препаратов
В ТОПе представлен список лучших средств для взрослых и детей. Для каждого медикамент даны основные характеристики, преимущества и недостатки (при наличии).
№1 – «Арбидол Максимум» (капсулы)
Возглавляет рейтинг. Разработан на основе умифеновира гидрохлорида, который специфически подавляет in vitro вирусы, а также возбудители острых респираторных инфекций.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№2 – «Арбидол» (капсулы)
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№3 – «Тамифлю» (капсулы)
Активное вещество – осельтамивира фосфат (пролекарство). Активный метаболит эффективен против вируса гриппа А и В. Предотвращает проникновение патогена в эпителиальные клетки дыхательных путей, исключая дальнейшее распространение в организме.
«Тамифлю» сокращает время выделения вируса из организма и способствует смягчению симптомов. Принимать можно детям в возрасте от 1 года для профилактики и лечения.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Франция
№4 – «Амиксин» (таблетки)
Незаменим против широкого спектра болезней вирусной этиологии (туберкулез, гепатит, хламидийные инфекции, герпес, пневмония и пр.). Представляет сбой низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона.
Основан на ингибировании трансляции вирус-специфических белков. В результате наблюдается подавление репродукции патогена в инфицированных клетках. Биодоступность «Амиксина» составляет 60%.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№5 – «Ингавирин» (капсулы)
Производитель: Valenta [Валента Фарм], Россия
№6 – «Кагоцел» (таблетки)
Активное вещество представлено натриевой солью сополимера, которая способствует образованию поздних интерферонов, принимающих участие в ответе организма. Преимуществом является отсутствие токсичности, мутагенности и тератогенности.
«Кагоцел» является лучшим лекарством от гриппа для взрослых и детей от 3-х лет. В случае передозировки достаточно обеспечить обильное питье и вызвать рвоту. В сочетании с антибиотиками дает аддитивный эффект (взаимное усиление).
Производитель: Ниармедик ФАРМА ООО, Россия
№7 – «Лавомакс» (таблетки в оболочке)
Содержит тилорон, который является активным индуктором синтеза интерферона. Обладает иммуномодулирующим действием и подавляет репродукцию патогенных клеток.
Назначается при цитомегаловирусе, остром гепатите, ветряной оспе, опоясывающем лишае. Также эффективен при гриппе, острых инфекций верхних дыхательных путей и пр. Ингибирует трансляцию вирус-специфических белков в инфицированных клеточных структурах, подавляя репродукцию вирусов.
Производитель: Stada Arzneimittel AG [Штада Арцнаймиттель], Россия
№8 – «Нобазит» (таблетки в пленочной оболочке)
Активное вещество – энисамия йодид, является индуктором синтеза интерферонов. Эффективно подавляет возбудителей различных инфекций за счет того, что оказывает непосредственное влияние на проникновение вирусов через мембраны клеточных структур.
Производитель: Ирбитский химико-фармацевтический завод, Россия
№9 – «Триазавирин» (капсулы)
Разработан на основе синтетического аналога пуриновых нуклеозидов. Эффективен против РНК-содержащих вирусов. Выступает в роли ингибитора синтеза вирусных РНК и репликатора геномных ферментов.
В случае необходимости назначается вместе с симптоматическими средствами. Принимать следует с осторожностью, т. к. существует вероятность передозировки. При беременности не назначается.
Производитель: Медсинтез завод, Россия
№10 – «Эргоферон» (таблетки рассасываемые)
Хорошие противовирусные таблетки оказывают противовоспалительное, антигистаминное, иммуномодулирующее действие. Эффективность «Эргоферона» клинически и экспериментально доказана. Активные вещества обладают единым механизмом, повышая функциональную активность рецепторов, вызывая выраженный иммунотропный ответ.
Производитель: Materia Medica [Материа Медика Холдинг НПФ], Россия
№11 – «Виферон» (гель для наружного и местного применения)
В состав входит интерферон альфа-2b (рекомбинантный человеческий). Предназначен для наружного применения. Дополнительно обладает антипролиферативным и иммуномодулирующим свойством.
Благодаря гелевой основе обеспечивается пролонгированное действие. Используется преимущественно в составе комплексной терапии.
Производитель: Ферон, Россия
№12 – «Гриппферон» (назальный спрей)
Средство используется для местного применения. Назначается для лечения и профилактики ОРВИ и гриппа у взрослых и детей. Не рекомендуется сочетать с каплями, обладающими сосудосуживающим действием.
Спрей «Гриппферон» допустимо использовать при беременности и в период грудного вскармливания. Среди побочных реакций – местные аллергические.
Производитель: Фирн М, Россия
№13 – «Арепливир» (таблетки)
Содержит фавипиравир, обладающий активностью против новой коронавирусной инфекции COVID-19. Механизм заключается в избирательном ингибировании РНК-зависимой РНК-полимеразы, которые участвуют в репликации вируса.
Назначается для лечения коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Лучший противовирусный препарат при ковиде показан к приему после лабораторного подтверждения диагноза при наличии характерной клинической картины. При беременности не используется, т. к. вызывает гибель эмбриона.
Производитель: Биохимик, Россия
№14 – «Ингарон» (лиофилизат для приготовления раствора)
Содержит интерферон гамма, который вызывает ярко выраженную иммунную активность. Используется интраназально. Назначается для лечения гепатита С и В, СПИД/ВИЧ, туберкулеза легких, и пр. Беременным женщинам принимать противопоказан. Назначается детям старше 7 лет.
Производитель: Фармаклон НПП, Россия
№15 – «Циклоферон» (таблетки с кишечнорастворимой оболочкой)
Производитель: Полисан, Россия
№16 – «Римантадин Актитаб» (таблетки)
Используется в целях профилактики и лечения гриппа А у детей и взрослых. Является производным адамантана. Следует принимать с осторожностью т. к. возможно развитие побочных реакций.
При терапии «Римантадином» возможно обострение хронических заболеваний. Профилактический прием рекомендован после контакта с заболевшими людьми для предотвращения распространения инфекции.
Производитель: Оболенское ФП, Россия
Выводы
Рейтинг противовирусных препаратов по эффективности 2021 года включает средства от таких фирм, как Оболенское ФП (Россия), Фармаклон НПП (Россия), Italfarmaco (Италия) и др. Производители рекомендуют соблюдать рекомендации по приему, указанные в инструкции по применению.
Самое лучшее лекарство поможет выбрать врач после проведения комплексного обследования. Самолечение при вирусных заболеваниях недопустимо. Рейтинг противовирусных препаратов предложен для получения общей информации, а не в рекомендательных целях.
Как работает плацебо — и почему дорогое плацебо работает лучше? Все дело в нашей предсказуемой иррациональности
К несчастью, мы иррациональны. К счастью, наша иррациональность предсказуема. Профессор психологии и экономист Дэн Ариели написал об этом книгу. Совместно с издательством «Альпина Паблишер» публикуем отрывок из нее о том, что если вы всё-таки хотите лечиться ерундой — выбирайте ерунду подороже.
Я хочу поговорить об одном из аспектов плацебо, который пока не до конца изучен, а именно — какую роль в этом явлении играет цена. Заставляет ли нас дорогое лекарство чувствовать себя лучше, чем дешевое? Действительно ли оно действует более эффективно с физиологической точки зрения, чем лекарства более дешевых марок? Что ж, давайте начнем с самого начала.
Слово «плацебо» происходит от латинского выражения, дословно означающего «я буду угоден». Этот термин использовался в XIV веке для обозначения плакальщиц (фиктивных скорбящих), которых нанимали для того, чтобы они рыдали по умершему на похоронах. В 1785 году это слово появилось в New Medical Dictionary для обозначения маргинальных медицинских методов.
Один из первых примеров использования эффекта плацебо в медицине относится к 1794 году.
Итальянский врач по имени Герби сделал необычное открытие: когда он нанес на больной зуб пациента продукт, вырабатываемый железами внутренней секреции червей определенного типа, боль исчезла на целый год.
Герби провел исследования с секрециями червей на сотнях пациентов, скрупулезно записывая результаты своих опытов. Более 68 % его пациентов сообщили, что боль ушла почти на год. Мы не знаем всех деталей истории Герби и того, какие именно выделения желез внутренней секреции червей он использовал, однако у нас есть все основания считать, что его метод на самом деле не имел ничего общего с лечением зубной боли. Важно, что сам Герби считал, что они помогают, а его веру разделяло большинство его пациентов.
Разумеется, секреты, выделяемые железами червей Герби, были не единственным плацебо на рынке.
Говорят, что умирающему после покушения в театре Форда президенту Линкольну врач нанес на рану «порошок из мумии». Египетская мумия, растертая в порошок, считалась средством от эпилепсии, нарывов, сыпи, переломов, паралича, мигрени, язвы и многих других недомоганий. Еще в 1908 году «подлинные египетские мумии» можно было заказать через каталог Merck. He исключено, что кто-то использует их и по сей день.
Стоит отметить, что порошок мумии был не самым жутким из лекарственных средств. Один рецепт XVII века, предназначенный для лечения всех болезней, гласил: «Возьмите неповрежденный свежий труп рыжеволосого мужчины 24 лет, казненного не ранее одного дня назад, предпочтительно через повешение, колесование или посажение на кол… Подержите его один день и одну ночь под солнцем и луной, затем разрежьте на мелкие или крупные куски и посыпьте их порошком мирры и алоэ, чтобы они не слишком горчили…»
Мы можем считать, что в наши дни дела обстоят по-другому. Но мы ошибаемся. Как и раньше, плацебо оказывает на нас свое магическое воздействие.
На протяжении многих лет хирурги срезали остатки рубцовой ткани в брюшной полости, полагая, что эта процедура позволяет избавиться от хронических болей в животе. Так продолжалось, пока исследователи не сымитировали эту процедуру в рамках фальшивых операций, после которых пациенты заявили о точно таком же улучшении самочувствия. Для лечения сердечной аритмии часто предлагались такие лекарства, как энкаинид, флекаинид и мексилетин. Впоследствии было обнаружено, что все эти лекарства могут вызывать остановку сердца.
Когда исследователи проверили эффективность шести ведущих антидепрессантов, то оказалось, что в 75 % случаев такой же эффект наблюдался в контрольной группе, где применялось плацебо.
То же самое относится и к хирургическому лечению болезни Паркинсона. Когда врачи с целью проверки эффективности процедуры просто сверлили отверстия в черепе пациентов, результаты у перенесших фальшивые операции пациентов были такими же, как и у тех, кому была проведена полноценная операция.
Истина состоит в том, что плацебо работает на силе внушения. Но каким образом на нас действует внушение?
В целом плацебо задействует два механизма, формирующих наши ожидания.
Первый из них — это наша уверенность в лекарстве, процедуре или заботливом враче. Иногда сам факт того, что врач или медсестра обнадеживает нас и обращает на нас внимание, не только заставляет нас чувствовать себя лучше, но и запускает процесс самоисцеления организма. Даже оптимизм врача по отношению к конкретному методу лечения или процедуре может располагать нас к положительному результату.
Второй механизм — это создание определенных условий.
Так же, как и у собак Павлова (у которых выработался рефлекс слюноотделения в ответ на звонок), наше тело в результате практического опыта накапливает определенные ожидания и время от времени выделяет различные химические вещества, чтобы подготовить нас к будущему.
При мысли о скором избавлении от боли в вашем организме может произойти выброс гормонов и нейромедиаторов, таких как опиоиды и эндорфины, способных не только блокировать боль, но и привести вас в приподнятое расположение духа (эндорфины приводят к той же реакции организма, что и морфин).
Я хорошо помню, как лежал в ожоговом центре, страдая от страшной боли. Но стоило мне увидеть приближавшуюся медсестру со шприцем, наполненным болеутоляющим, я сразу же испытывал облегчение. Мой мозг начинал выделять опиоиды, притупляющие боль еще до того, как в мое тело вонзалась игла.
Таким образом, знакомый антураж может нравиться или не нравиться, но он в любом случае создает определенные ожидания. Наличие бренда, соответствующей упаковки и спокойствия со стороны людей, призванных заботиться о нас, — всё это может заставить нас чувствовать себя лучше. А как насчет цены? Способна ли цена лекарства повлиять на нашу реакцию?
Если мы хотим самого лучшего для себя, то заставит ли нас прием дорогого лекарства чувствовать себя лучше, чем прием дешевого аналога? Действительно ли разница в цене сказывается на нашем самочувствии? Это я и решил выяснить в ходе ряда экспериментов.
Представьте себе, что вы принимаете участие в опыте, направленном на проверку эффективности нового болеутоляющего средства под названием Veladone-Rx (в свое время в этом эксперименте приняло участие около 100 взрослых жителей Бостона — но сейчас мы позволяем вам занять их место).
Ранним утром вы заходите в здание MIT Media Lab. Тая Лири, молодая женщина, одетая в строгий деловой костюм (что резко контрастирует с обычной одеждой студентов и преподавателей MIT), тепло приветствует вас. Идентификационная карточка на груди Таи гласит о том, что она является представителем компании Vel Pharmaceuticals. Она предлагает вам ознакомиться с небольшой брошюрой о Veladone-Rx. Оглядевшись, вы замечаете, что комната напоминает медицинский кабинет: повсюду разбросаны старые номера журналов Time и Newsweek, на столике для посетителей аккуратно разложены брошюры Veladone-Rx, а стоящий тут же рядом стакан полон ручек с красивым логотипом препарата.
Вы берете брошюру и читаете:
«Veladone — это великолепный новый препарат семейства опиоидных. Клинические исследования показали, что более 92 % пациентов, принимавших Veladone в двойных слепых контролируемых исследованиях, испытали значительное облегчение боли всего через 10 минут, а действие препарата продолжалось до восьми часов».
Сколько же стоит препарат? Согласно брошюре, одна доза стоит 2,5 доллара.
Как только вы заканчиваете чтение брошюры, Тая приглашает в комнату Ребекку Вабер и оставляет вас вдвоем. Ребекка, одетая в белый лабораторный халат, со стетоскопом на шее, задает вам ряд вопросов о состоянии вашего здоровья и истории болезни членов вашей семьи. Она слушает ваш сердечный ритм и измеряет кровяное давление. Затем она подключает к вашему телу датчики какого-то сложного агрегата. Электроды, смазанные зеленым гелем, плотно присоединяются к вашим запястьям. Вы подключены к электрическому генератору, объясняет она, и с его помощью мы будем испытывать ваше восприятие и терпимость к боли.
Держа руку на пульте, Ребекка посылает серию электрических импульсов по проводам и электродам.
Первые удары тока кажутся вам просто неприятными. Постепенно они становятся всё более болезненными, и в какой-то момент ваши глаза распахиваются до предела, а сердце начинает бешено стучать.
15 минут спустя Ребекка, смазывая электроды всё тем же зеленым гелем, весело спрашивает вас: «Ну что, вы готовы к следующему шагу?» Вы нервно отвечаете: «Настолько, насколько могу». Ребекка вновь подключает вас к агрегату, и электрические удары возобновляются. Как и раньше, вы записываете интенсивность боли после каждого удара.
Но на этот раз вы воспринимаете боль по-другому. Наверняка это действует Veladone-Rx! Боль ощущается гораздо слабее.
Придя к выводу о высокой эффективности лекарства, вы покидаете лабораторию. Вы надеетесь в самом скором времени увидеть новый препарат в аптеке рядом с вашим домом.
Подобное чувство возникло у большинства участников нашего эксперимента. Почти все они заявили о снижении болезненных ощущений от ударов электрическим током после принятия Veladone — что весьма любопытно, учитывая, что Veladone представлял собой обычную капсулу витамина C.
Этот эксперимент продемонстрировал, что наши капсулы обладали эффектом плацебо. Но что, если бы мы указали другую цену на Veladone? Пусть цена капсулы Veladone-Rx составляет не 2,5 доллара, а всего 10 центов. Станут ли наши участники реагировать по-другому?
Для следующего эксперимента мы внесли изменения в брошюру, вычеркнув первоначальную цену (2,5 доллара за капсулу) и вписав новую цену (со скидкой), составлявшую 10 центов. Повлияло ли это на поведение потребителей? Разумеется.
Когда речь шла о лекарстве за 2,5 доллара, почти все наши участники отмечали, что после принятой таблетки боль уменьшилась. Но когда цена на лекарство упала до 10 центов, лишь половина респондентов заявили, что почувствовали облегчение.
Кроме того, оказалось, что связь между ценой и эффектом плацебо не была одинаковой для всех участников — эффект гораздо сильнее проявлялся у людей, которые испытывали боль незадолго до эксперимента. Иными словами, для тех, кто пережил сильную боль и поэтому сильнее зависел от болеутоляющих препаратов, связь была выражена сильнее: они получали еще меньше преимуществ при снижении цены.
Мы поняли, что, когда дело касается лекарств, принцип «сколько платишь, столько и получаешь» как никогда справедлив. Цена действительно способна менять опыт.