Другие формы стенокардии что это такое
Что такое стенокардия (грудная жаба)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Петрова А. А., терапевта со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Стенокардия — это клинический синдром, сопровождающийся чувством дискомфорта или сжимающей, давящей болью в грудной клетке, которая может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть и эпигастральную область. [1]
Данный синдром относится к ишемической болезни сердца и возникает из-за нарушения баланса потребности кислорода и его поступления в сердечную мышцу — миокард.
Существуют три основные причины стенокардии:
В 95% случаях стенокардия возникает из-за атеросклеротической бляшки, которая образуется в стенке сосуда и сужает его просвет. Данный процесс происходит обычно генерализованно, то есть во всех сосудах нашего организма. Поэтому обнаружение бляшки в одной области не исключает образование таких же бляшек в сосудах, питающих сердце (коронарных артериях). В конечном итоге образовавшаяся бляшка может разорваться, и на этом месте тут же возникает тромб.
В менее 5% случаев стенокардия возникает по причине других нарушений:
Для того чтобы понять, почему одни болеют стенокардией, а другие нет, необходимо знать, какие факторы повышают риск развития атеросклероза.
К контролируемым факторам риска, которые можно избежать, относятся:
К неконтролируемым факторам риска, на которые невозможно повлиять, врачи относят:
Симптомы стенокардии
Каждый человек в своей жизни испытывал неприятные ощущения в области сердца. У кого-то они носили колющий характер, у кого-то давящий. Данные жалобы могут беспокоить пациентов разного возраста. Молодые люди часто обращаются к врачу при подозрительных неприятных чувствах в области сердца, но в большинстве случаев со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не обнаруживается. Некоторые пациенты терпят и считают, что в их возрасте неприятные ощущения в области грудины уже ничего опасного не представляет, но позже они поступают с необратимыми изменениями в сердце.
В каких случаях нужно обращаться к врачу?
Если собрать всех пациентов с болью в сердце, то их можно разделить на три группы. В первую будут входить пациенты, у которых возникла типичная (несомненная) стенокардия с тремя отличительными признаками:
Ко второй группе будут относиться пациенты с атипичной (вероятной) стенокардией, у которых будут наблюдаться только два признака из вышеперечисленных.
К третьей группе будут относиться пациенты с болями, не связанными с ишемией миокарда. У этих людей все вышеперечисленные симптомы отсутствуют, или же отмечается только один признак из вышеперечисленных.
Что можно отнести к характерным болям при стенокардии?
Чаще всего симптомы напоминают давящие боли за грудиной жгучего характера, иногда отдающие в левую руку, нижнюю челюсть, в левую лопатку. В некоторых случаях боли сопровождаются одышкой. Некоторые пациенты описывают подобные ощущения, как будто на их грудь положили горячий утюг. В литературе встречается термин «грудная жаба».
Данная боль появляется обычно во время физической или эмоциональной нагрузки и также быстро исчезает после прекращения той нагрузки, которая вызвала приступ.
Например, если возникает жгучая боль за грудиной, которая не даёт подняться на один этаж, поэтому при подъёме приходится отдохнуть и подождать, пока пройдёт боль, то это сигналы типичной (несомненной) стенокардии. По этому поводу нужно срочно обратиться к врачу.
Если при ходьбе возникает неприятное ощущение возле левой лопатки или в левой челюсти, в связи с чем не удаётся быстро идти и приходится останавливаться для исчезновения данного ощущения, то этот случай является проявлением атипичной (вероятной) стенокардии.
К сожалению, некоторые пациенты не могут оценить характер болей и часто путают стенокардию с другими заболеваниями, чем могут ввести в заблуждение и себя, и лечащего врача. Например, некоторые пациенты принимают её за обыкновенную изжогу. Были случаи, когда человек жаловался только на боль в левой половине челюсти, путая её с зубной болью. Поэтому важно помнить, что характерным отличием стенокардических болей является их связь с физической или эмоциональной нагрузкой. В некоторых случаях повышение артериального давления может приравниваться к физической нагрузке.
Для стенокардии НЕ свойственны:
Патогенез стенокардии
Чтобы разобрать в патогенезе стенокардии, надо обратить внимание на патогенез его основной причины — атеросклероза.
Существуют две основные теории роста атеросклеротической бляшки в стенке сосуда, которые дополняют друг друга. Одну из них знают даже те люди, которые не имеют медицинского образования, — это избыточное образование холестерина в крови.
В наше время каждый знает о свойствах холестерине, поэтому многие обращают внимание на продукты питания, где есть надпись «без холестерина». Некоторые даже пользуются таблицами продуктов с низким содержанием холестерина, чтобы правильно подойти к составлению своего рациона. Это действительно важно. Еще патоморфолог Н.Н. Аничков в 1913 году в экспериментах на кроликах показал, что добавление холестерина к обычному корму вызывает изменения в аорте, похожие на нарушения, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе.
Но, не смотря на это, холестерин является значимым химическим элементом, участвующим в обмене веществ. Без него человек не может существовать. И даже если бы люди постоянно ели продукты с высоким содержанием холестерина, атеросклеротический процесс с возрастом всё равно протекал бы не так быстро, как у людей с наличием факторов риска развития атеросклероза.
Вторая теория развития атеросклероза появилась позже. Она заключается в ответе, возникающем на повреждение эндотелия сосуда — тоненькой внутренней оболочки артерий, толщиной в одну клетку. Её может повредить те же факторы риска:
В итоге повышения концентрации холестерина в крови и повреждения эндотелия начинают образовываться атеросклеротические бляшки, вызывая различные заболевания, в том числе и стенокардию. [6]
Классификация и стадии развития стенокардии
Стенокардию подразделяют на три основные группы:
Чаще всего встречаются первые два типа.
Стабильная стенокардия характеризуется регулярным возникновением стенокардических симптомов, причём их выраженность с течением времени не меняется. Это связано со структурой бляшки, которая сохраняет свою форму или медленно увеличивается.
Нестабильная стенокардия связана с разрывом атеросклеротической бляшки и возникновением тромба. Исходя из этого существуют три подгруппы такой стенокардии:
Нестабильная стенокардия требует безотлагательных мер.
Вазоспастическая стенокардия встречается очень редко. Она характеризуется отсутствием бляшек и возникновением спазма коронарных артерий, вызванного стрессом, нагрузкой или лекарственными препаратами.
Помимо этого существует классификация стабильной стенокардии, которая разработана Канадским сердечно-сосудистым обществом. Она включает четыре функциональных класса (ФК) по мере выраженности синдрома и сохранившегося просвета коронарного сосуда:
Осложнения стенокардии
При отсутствии лечения и несвоевременном обращении к врачу могут возникнуть серьёзные осложнения.
Чаще всего встречается переход из стабильной стенокардии в нестабильную, а далее в инфаркт — состояние, когда клетки сердца отмирают из-за прекращения поступления кислорода и питательных веществ. В большинстве случаев этот процесс развивается вследствие разрыва атеросклеротической бляшки такими повреждающими факторами, как высокое артериальное давление, воздействие угарного газа, образующегося в результате курения, токсическое действие высокой концентрации глюкозы в крови и т.д. Впоследствии на месте инфаркта формируется рубец — постинфарктный кардиосклероз. В худших случаях всё заканчивается летальным исходом.
К другим осложнениям стенокардии можно отнести различные виды аритмии и хроническую сердечную недостаточность.
Сразу стоит отметить, что эта шкала не относится к пациентам, которые страдают атеросклерозом, сахарным диабетом (любого типа), хронической болезнью почек (СКФ 2 ), и к лицам с очень высоким уровнем факторов риска. У данных людей суммарный риск автоматически считается высоким и очень высоким — более 15%.
Шкала SCORE очень хорошо показывает не только вероятность смерти в следующие 10 лет, но и те факторы риска, на которые нужно обратить внимание, чтобы не произошёл печальный исход.
Оценка суммарного риска производится исходя из таких факторов, как возраст, пол, курение, артериальное давление и уровень общего холестерина, но не учитывает хронический стресс, избыточную массу тела, ЛПВП и новые факторы риска (С-реактивный белок и гомоцистеин). Поэтому данная шкала всё же не заменит знания и клинический опыт врача.
Диагностика стенокардии
После сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания и осмотра назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.
Лабораторные исследования в основном направлены на диагностику дислипидемии, которая способствует формированию атеросклеротических бляшек. Для этого назначается анализ липидного спектра крови, в который входит общий холестерин и его фракции.
К инструментальными методам в первую очередь относят электрокардиограмму (ЭКГ). Многие пациенты идут к кардиологу с вопросом «всё ли нормально у меня с сердцем» только с одной плёнкой ЭКГ. Но, к сожалению, эти показатели имеют информативную значимость только во время приступа. В большинстве случаев по одной плёнке ЭКГ, снятой в покое, определить стенокардию невозможно, т. к. она может показать только нарушения ритма, гипертрофию (увеличение) различных отделов сердца, нарушение проведения или наличие перенесённого инфаркта миокарда.
Также существует ультразвуковое исследование сердца, которое показывает его структуру и может выявить возможные отклонения. Эхокардиография предназначена для определения размеров сердца и его камер, наличия пороков (стенозов и недостаточности) клапанов, новообразования и перенесённого инфаркта. Но данной исследование, как и ЭКГ, недостаточно информативно, если оно проводилось вне приступа стенокардии, в состоянии покоя.
Холтеровское мониторирование ЭКГ (амбулаторное мониторирование) гораздо информативнее вышеуказанных исследований. Его целесообразно проводить для того, чтобы выявить признаки ишемии миокарда во время повседневной активности. Для этого пациент примерно сутки ходит, ест и спит с прикреплённым к нему апаратом, т. е. выполняет обычную повседневную физическую нагрузку. При возникновении приступа обследуемый фиксирует случай в дневнике и затем информирует врача о том, когда и каких условиях возникли симптомы. Чувствительность данного метода в диагностике ишемической болезни сердца составляет 44-81%.
Так как в покое приступы стенокардии практически не возникают, существуют методы обследования с использованием физической нагрузки. По аналогии с электрокардиограммой проводят велоэргометрию и тредмил-тест: снятие ЭКГ проводится в то время, когда пациент выполняет физическую нагрузку на велосипеде или беговой дорожке. Чувствительность данного метода составляет примерно 68%.
Более чувствительным методом является стресс-ЭхоКГ — это то же ультразвуковое исследование сердца, только выполненное после физической нагрузки. С увеличении пульса во время бега миокард потребляет больше кислорода и питательных веществ. При сужении сосуда в мышцу не поступает достаточное количество, в результате чего возникает приступ загрудинных болей, и появляются нарушения в сокращении. В итоге развивается гипокинезия, которую можно рассмотреть при ультразвуковом исследовании. Такое исследование обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%)
При невозможности выполнить ЭКГ и ЭхоКГ во время физической нагрузки можно воспользоваться чреспищеводной эклектрокардиостимуляцией (ЧПЭС) или фармакологическими пробами. Эти методы основаны на повышении потребности миокарда в кислороде путём увеличения пульса без существенного изменения артериального давления.
Существует также два менее распространённых метода исследования: перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой и мультиспиральная компьютерная томография сердца.
Основным методом оценки состояния артерий, при котором визуально можно распознать сужение сосуда, является коронарная ангиография (КАГ) — рентгеноконтрастный метод обследования, достоверно определяющий место и степень сужения артерий, а также тип кровоснабжения, признаки тромбоза, изъязвления, кальциноза и спазма коронарной артерии.
По срокам выполнения данное обследование разделяют на экстренную (в течение 6 часов), неотложную (в течение 6-12 часов) и плановую.
Экстренная КАГ выполняется при нестабильной стенокардии или наступившем инфаркте миокарда, когда важна каждая минута.
К показаниям к плановой КАГ относят:
Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.
Промежуточное место занимает неотложная КАГ. Она проводится в случае ухудшения состояния пациента, который находится на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии, при присоединении приступов стенокардии покоя, отсутствии эффекта от максимальной терапии, а также при ухудшении состояния после эндоваскулярной операции или аортокоронарного шунтирования. [1] [10]
Лечение стенокардии
Изменение образа жизни
Как заболевание, возникающее преимущественно из-за образа жизни, лечение стенокардии следует начинать с его изменения. Без этого невозможно добиться 100% результата в лечении стенокардии.
В первую очередь нужно обратить внимание на питание. Продукты, включённые в рацион, должны содержать больше растительной клетчатки и меньше холестерина: следует исключить жирные виды мяса, такие как свинина и говядина, и увеличить количество потребляемых овощей и фруктов.
Дополнительно следует изменить отношение к физическим нагрузкам. Ежедневно рекомендуется тратить 40 минут на физическую активность, которая должна заключаться не в поднятии тяжести или работе в саду/огороде, а в ходьбе, прогулках, катании на лыжах, коньках и танцах. Данные виды физической активности не должны изнурять, а приносить только удовольствие.
После изменения привычек питания и физической активности исчезнут такие факторы, как стрессы и избыточный вес. Помимо прочего следует отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
Медикаментозное лечение
Что касается лекарственной терапии, то она предусматривает решение трёх основных задач:
В первую очередь назначаются статины — препараты, снижающие уровень холестерина. Эти лекарства влияют на основную причину сужения сосудов — атеросклероз.
Приём статинов нужно осуществлять постоянно и подбирать дозу до достижения целевых уровней липопротеидов низкой плотности (часть общего холестерина, влияющая на атеросклероз сосудов). Целевой уровень при очень высоком суммарном риске — менее 1,8 ммоль/л или больше 50% снижения от исходного уровня. При высоком риске — менее 2,5 ммоль/л, при умеренном — менее 3 ммоль/л. [9] [11]
Статины являются основным классом препаратов в лечении стенокардии. И хотя они не приносят заметного улучшения, как препараты, снижающие артериальное давление, зато значительно улучшают прогноз заболевания.
Благоприятное кардиопротективное действие оказывают ингибиторы АПФ и сартаны. Хотя их применяют в качестве снижения артериального давления, в данном случае они играют роль кардиопротекторов (защитников сердца). [4]
Каждый пациент со стенокардией должен понимать, что у него высокий риск возникновения инфаркта миокарда, поэтому в его домашней аптечке всегда должны быть нитраты быстрого действия (нитроглицерин, нитроспрей) и таблетка ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Нитроглицерин может приниматься в виде пролонгированных таблеток или в случае приступов стенокардии.
Помимо консервативного (терапевтического) лечения существуют хирургические методы. Они могут выполняться как планово, так и экстренно. К ним относятся:
Прогноз. Профилактика
К сожалению, в практике врачей встречаются пациенты, которые не воспринимают всерьёз перенесённый инфаркт миокарда. Они не запоминают название препаратов, которые принимают, предоставляют контроль приёма этих лекарств своему супругу или супруге и обращаются за помощью не в плановом порядке, а лишь при появлении боли в сердце. Такое отношение к своему здоровью крайне опасно.
Однако чаще всего встречаются люди со стенокардией, которые контролируют свой пульс и уровень ЛПНП, знают все препараты наизусть, разбираются в качестве лекарственного средства и каждый год планово посещают терапевта и кардиолога. У таких пациентов прогноз заболевания, безусловно, благоприятный.
Эти две группы пациентов хорошо демонстрируют, что прогноз зависит от факторов риска, приверженности к лечению и своевременной терапии.
Что делать в случае приступа стенокардии или инфаркта миокарда
Что нужно делать, чтобы стенокардия не появилась
Самое главное — вести активный образ жизни. Если нравится кататься на лыжах, ходить на танцы или по вечерам прогуливаться с друзьями, то не стоит от этого отказываться, ведь тогда настроение будет хорошим, тело стройным, а сосуды здоровыми.
Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Колесниченко Ирины Вячеславовны, кардиолога со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
В экономически развитых странах ИБС очень распространена. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 31 % и является самой частой причиной летальных исходов в мире. В Российской Федерации смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 57 %, из которых на долю ИБС выпадает 29 %.
Причиной возникновения и развития ИБС является атеросклероз сердечных (коронарных) артерий, которые снабжают кровью миокард. Различают модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска развития ИБС.
Изменяемые факторы, устранение или коррекция которых значимо уменьшают риск возникновения и развития ИБС:
1. Курение. Доказано, что курение увеличивает смертность от заболеваний сердца и сосудов (включая ИБС) на 50 %. Нужно отметить, что риск растёт с возрастом и количеством выкуренных сигарет. Бензол, никотин, аммиак, угарный газ, содержащиеся в табачном дыме, вызывают повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардию). Курение усиливает свёртывание крови и развитие атеросклероза, способствует развитию спазма сердечных артерий.
2. Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия). Благодаря многочисленным исследованиям, проведённым в разных странах мира, установлено, что увеличение в крови уровня общего холестерина является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин. У лиц с умеренным повышением уровня холестерина (5,2-6,7 ммоль/л) ИБС встречается в два раза чаще, чем у людей с нормальным уровнем холестерина крови (меньше 5,2 ммоль/л). При выраженном повышении холестерина (больше 6,7 ммоль/л) заболеваемость ИБС возрастает в 4-5 раз. На риск возникновения и развития ИБС наиболее влияет так называемый «плохой» холестерин липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП).
3. Артериальная гипертония. Риск развития ИБС при стойком увеличении артериального давления повышается в три раза, особенно при наличии патологических изменений в органах-мишенях (например, в сердце и почках).
4. Сахарный диабет. Атеросклероз и ИБС развиваются на 10 лет раньше у больных сахарным диабетом по сравнению с людьми, не имеющими этого заболевания.
5. Снижение уровня «хорошего» холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) и повышение содержания триглицеридов (ТГ) в крови.
6. Низкая физическая активность (гиподинамия).
7. Питание с излишней калорийностью и высоким содержанием животных жиров.
8. Стрессовые факторы и тип личности А (стресс-коронарный профиль). Для людей с так называемым стресс-коронарным профилем (тип личности А) характерны следующие черты: гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессивность. Психоэмоциональный стресс в сочетании с указанными особенностями личности сопровождается высоким выбросом в кровь катехоламинов. Это увеличивает частоту сокращений сердца, вызывает повышение артериального давления и усиливает потребность сердечной мышцы в кислороде.
Факторы, которые не могут быть изменены:
3. Раннее развитие ИБС (в частности инфаркта миокарда) у близких родственников пациента.
4. Менопауза и постменопаузальный период. Гормональная функция яичников защищает женский организм от развития ИБС. Риск развития заболевания у женщин возрастает после наступления менопаузы.
Следует подчеркнуть, что риск ИБС увеличивается при сочетании нескольких факторов.
Симптомы ишемической болезни сердца
Симптомы ИБС зависят от клинической формы заболевания. Основные формы:
Симптомы внезапной сердечной смерти
При внезапной сердечной (коронарной) смерти приблизительно через три минуты после остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому необходима незамедлительная диагностика и оказание неотложной помощи. Причина этого состояния заключается во внезапной фибрилляции желудочков — сбое сердечного ритма, который характеризуется хаотичным сокращением мышцы сердца с высокой частотой.
Симптомы стенокардии
При стенокардии, которая является одной из наиболее частых клинических форм ИБС, возникают приступообразные боли или ощущение дискомфорта в области сердца. Это происходит из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии), которая связана с уменьшением притока крови, но без развития некроза (омертвения) сердечной мышцы.
Чаще всего боли носят сжимающий и давящий характер и возникают приступообразно. Наиболее типична локализация боли за грудиной. В большинстве случаев боль появляется внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна её локализация в области эпигастрия. Боли часто сопровождаются тягостными ощущениями, чувством приближающейся смерти, «сердечной тоски», иногда тошнотой и даже рвотой.
Для стенокардии характерна иррадиация (распространение) боли в левое плечо или левую руку (кисть, левый мизинец), левую лопатку, в шейную область, нижнюю челюсть и зубы, редко — в правое плечо, правую лопатку и даже в поясничную область.
Нужно отметить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а в нетипичном месте, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки.
Боль при стенокардии достаточно интенсивна, но у каждого пациента её сила различна, что объясняется порогом болевой чувствительности. Существуют также безболевые формы ИБС.
Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Основными факторами, вызывающими болевые приступы, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от причины её возникновения).
Основным клиническим симптомом спастической стенокрадии является внезапно возникающий в состоянии покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъёмом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правило, типичную загрудинную локализацию и распространение и продолжается 10-20 минут. Характерной особенностью является появление приступов болей в промежутке времени от полуночи до 8 часов утра, нередко в 3-4 часа ночи. Приступы стенокардии иногда становятся цикличными, в виде серий атак из 2-5 приступов, следующих один за другим с интервалами от 2-15 до 30-60 минут. Приступы стенокардии бывают одиночными, но могут возникать регулярно: один раз в сутки, один раз в неделю или месяц.
Симптомы инфаркта миокарда
Патогенез ишемической болезни сердца
В основе развития ИБС лежит сужение или полная закупорка сердечных артерий атеросклеротическими бляшками, а также тромботическими массами (при инфаркте миокарда). При заболевании потребность миокарда в кислороде и обеспечение его кровью не соответствуют друг другу. Сердечной мышце не хватает крови, которая доставляет кислород и питательные вещества к её клеткам.
Одной из наиболее распространённых форм ИБС является стенокардия («грудная жаба»). Различают несколько патогенетических видов стенокардии:
1. Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде. Повышенную потребность миокарда в кислороде у больных стенокардией могут вызывать:
2. Стенокардия, возникающая в результате временного недостатка обеспечения сердечной мышцы кислородом. В этом случае сужение, вызванное бляшкой в сердечной артерии, усиливается «наслоением» дополнительного спазма и, вследствие этого, динамическим ухудшением коронарного кровотока. Спазм артерий сердца часто провоцируется холодом, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и внезапным повышением артериального давления.
3.Смешанная стенокардия (встречается наиболее часто). В происхождении смешанной стенокардии играют роль как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение кровотока по сердечным артериям, в результате чего уменьшается обеспечение миокарда кислородом.
При стенокардии вне зависимости от её патогенетического типа в сердечной мышце происходят однотипные нарушения обменных процессов. Нарушение энергетического метаболизма в миокарде сопровождается снижением его сократительной функции. Сначала страдает расслабление сердца во время диастолы (периода расслабления сердечной мышцы), далее нарушается сокращение сердца во время систолы (периода сокращения сердечной мышцы). Нарушение энергетического метаболизма приводит к изменению течения электрических процессов на мембранах мышечных волокон, что вызывает характерные для ишемии (недостаточного кровоснабжения) миокарда изменения на ЭКГ.
Основной причиной инфаркта (омертвения) миокарда является атеросклероз сердечных артерий (возникновение бляшек в артериальной стенке), разрыв атеросклеротической бляшки и развивающийся тромбоз (закупорка тромбом) артерии, снабжающей кровью миокард. Важное значение также имеет спазм коронарных артерий.
В основе внезапной сердечной смерти лежат следующие патологии:
Классификация и стадии развития ишемической болезни сердца
В Международной классификации болезней (МКБ-10) ишемическая болезнь сердца кодируется как I25.
ИБС включает в себя девять заболеваний:
Но на практике при стабильной (не острой) ишемической болезни сердца врачи чаще пользуются более удобной, клинической классификацией. Она включает в себя четыре формы:
Согласно функциональной классификации стенокардии, разработанной Канадским сердечно-сосудистым обществом, различают следующие классы стенокардии:
Осложнения ишемической болезни сердца
К осложнениям ИБС относятся аритмии сердца и нарушения проводимости. Они связаны с ишемией (недостаточным кровоснабжением) в области синусового узла, атриовентрикулярного соединения и других отделов проводящей системы сердца.
Нарушения ритма и проводимости часто осложняют течение инфаркта (омертвения) сердечной мышцы. Хроническая ишемия (недостаточное кровоснабжение) миокарда при ИБС вызывает:
Сердечная недостаточность может осложнять течение различных форм ИБС, но может быть и её единственным проявлением.
Летальные случаи могут быть как формой ИБС (внезапная сердечная смерть), так и осложнением её течения при нарушениях ритма.
Диагностика ишемической болезни сердца
Ранняя и своевременная диагностика ИБС имеет большое значение. Стенокардию напряжения с чёткой клинической картиной (то есть со всеми классическими типичными характеристиками стенокардитической боли) выявить сравнительно легко. Однако вероятный диагноз стенокардии необходимо подтвердить лабораторными и инструментальными методиками.
Лабораторная диагностика
Основным диагностическим показателем является липидный спектр. Его исследование показано всем пациентам с ИБС. Все остальные лабораторные анализы крови и мочи проводятся, чтобы исключить сопутствующие заболевания, ухудшающие прогноз и течение ИБС: тромбоцитоз, тромбоцитопению, эритремию, анемию, сахарный диабет и дисфункцию щитовидной железы.
В целом при подозрении на ИБС необходимо выполнить:
Инструментальная диагностика
Запись ЭКГ во время приступа боли важна, но не всегда удается зафиксировать её во время болевого приступа, так как он продолжается недолго, пациент прекращает нагрузку, останавливается и принимает нитроглицерин.
Важно отметить, что изменения ЭКГ во время болевого приступа, а также в межприступный период могут отсутствовать.
Очень важно обращать внимание на изменения ЭКГ во время болевого приступа. Если изменений нет, то вероятность нестабильной ИБС меньше, чем при наличии изменений, но полностью исключить ИБС нельзя. В межприступный период изменения ЭКГ чаще всего отсутствуют.
Для постановки диагноза «ИБС» и «стенокардия» применяется холтеровское ЭКГ-мониторирование — регистрация ЭКГ проводится в условиях привычной для пациента активности в течение суток или дольше. Во время суточного мониторирования обследуемый ведёт дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности, возникающие в течение суток симптомы (боли в области сердца, головокружения, обморочные состояния и др.) и время их появления. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет не только диагностировать ИБС, но и выявить нарушения ритма, а также признаки высокого риска коронарных осложнений.
Для выявления ИБС, скрытой недостаточности кровоснабжения сердца и оценки резервов сердечного кровотока используются нагрузочные ЭКГ-тесты, которые провоцируют ишемию (недостаточное кровоснабжение) миокарда путём повышения потребности сердечной мышцы в кислороде.
Чаще всего применяются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками:
Противопоказания для проведения нагрузочных тестов:
Критериями положительной пробы с нагрузкой, свидетельствующими о наличии ИБС являются:
Сцинтиграфия миокарда — радиоизотопное исследование сердца с нагрузкой и в покое. Этот неинвазивный и не опасный для жизни метод исследования помогает диагностировать ИБС за несколько лет до появления первых приступов стенокардии. Благодаря накоплению изотопа в жизнеспособной ткани миокарда можно оценить полноценность кровоснабжения сердца и отличить ИБС от болей в груди.
К первичным неинвазивным методам диагностики также относится МРТ коронарных артерий и мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ), которую можно дополнить контрастированием.
Селективная коронарная ангиография — исследование коронарных артерий с помощью рентгена после введения в них контрастного вещества через специальные катетеры по плечевой или бедренной артерии. В плановом порядке она проводится при очень низкой толерантности к нагрузкам, отсутствии эффекта медикаментозной терапии, потери трудоспособности пациента из-за частых болевых приступов. С помощью ангиографии нельзя поставить диагноз, но она обязательно проводится после постановки диагноза, чтобы подобрать метод оперативного лечения ИБС: аорто-коронарное шунтирование или стентирование артерий сердца.
Стабильную стенокардию нужно отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приёма нитроглицерина, характерными инфарктными признаками на ЭКГ. При инфаркте миокарда наблюдаются увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов: КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина Т и I.
При диагностике вазоспастической стенокардии во время селективной коронарографии не обнаруживается явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако коронарный спазм (сужение сердечных артерий) развивается в участках с минимальными атеросклеротическими изменениями, не влияющими на кровоток в артериях сердца ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.
Одним из важных факторов риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Предрасполагающим фактором может служить снижение магния в крови (гипомагниемия). Провоцировать приступ боли могут гипервентиляция (учащение дыхания), локальное или общее охлаждение. На ЭКГ во время приступа появляются характерные изменения.
«Немая» (безболевая) форма ИБС может быть выявлена при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Безболевая ишемия может быть самостоятельной формой ИБС или сочетаться с другими её формами (аритмиями и стенокардией).
Диагноз инфаркта миокарда основан на типичной клинической картине, данных ЭКГ, определении в крови биомаркеров некроза сердечной мышцы.
Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеют результаты лабораторных исследований:
При УЗИ сердца выявляется важнейший признак инфаркта миокарда — нарушение локальной сократимости миокарда. Эхокардиография позволяет оценить состояние сократительной функции миокарда путём оценки фракции выброса. А также выявить такие осложнения острого инфаркта, как образование пристеночных тромбов (сгустков крови) в полостях сердца, появление аневризмы сердца, разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковых мышц. В стационаре больному проводится экстренная селективная коронарная ангиография. Во время этого исследования можно выявить закупоренную артерию и восстановить её проходимость.
Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно в течение 10-15 секунд, при этом нельзя тратить драгоценное время на определение артериального давления, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии и запись ЭКГ. Пульс следует определять только на сонной артерии.
Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:
Лечение ишемической болезни сердца
Лечение ИБС при стабильной стенокардии включает антиангинальные средства, антиагреганты, разжижающие кровь, коррекцию уровня холестерина, психофармакологические воздействия, хирургическое лечение, санаторно-курортное лечение, устранение факторов риска, физические тренировки, изменение образа жизни.
Медикаментозное лечение ИБС
Применение антиангинальных препаратов является основой лечения стабильной стенокардии, так как они уменьшают действие основного механизма ИБС — несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и доставкой его к ней.
Различают следующие группы антиангинальных средств:
Пациента с острым инфарктом миокарда (ИМ) необходимо оперативно доставить в стационар для профилактики осложнений и увеличения шансов на выживание. Лечение определяется стадией инфаркта миокарда:
Для лечения острого ИМ применяют лекарственные препараты из различных фармакологических групп:
Хирургическое лечение ИБС
Восстановление кровотока по сердечным артериям возможно также с помощью хирургического лечения (стентирование или аорто-коронарное шунтирование). В основе процедуры коронарного стентирования лежит проведение баллонного катетера в узкий участок коронарной артерии под контролем рентгена. При этом атеросклеротическая бляшка «раздавливается», а просвет артерии сердца расширяется. После этого в сосуд может быть установлен стент — прочная сетчатая трубочка, напоминающая пружинку, которая повторяет рельеф сосуда и поддерживает его каркас.
Прогноз. Профилактика
На прогноз при ишемической болезни влияет:
Неблагоприятно влияют на прогноз следующие факторы:
Профилактика ИБС
Важнейшими мероприятиями в рамках первичной профилактики является нормализация образа жизни, что предполагает:
Меры профилактики прогрессирования ИБС (вторичная профилактика):
1. Контролировать уровень артериального давления. При повышении АД нужно принимать гипотензивные (снижающие артериальное давление) медикаментозные препараты, которые подбирает врач в зависимости от уровня давления и наличия сопутствующих заболеваний. Цель лечения — снизить артериальное давление до 130/80 мм рт. ст. Идти к этому целевому уровню нужно постепенно и только под контролем лечащего врача.
2. Контролировать уровень холестерина. У больных ИБС уровень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л (желательно менее 4,0 ммоль/л), а уровень холестерина ЛПНП — менее 1,5 ммоль/л. Необходимо придерживаться здорового питания и принимать препараты, снижающие уровень холестерина в крови.
3. Прекратить курить. Курение и здоровье несовместимы! Отказ от этой вредной привычки значительно уменьшает риск инфаркта и инсульта независимо от возраста и стажа курения.
4. Увеличить физическую активность. Рекомендуются ходьба, езда на велосипеде, плавание. Нагрузка должна быть разумной и хорошо переносимой, не вызывать приступы стенокардии или появление одышки. Перед тем, как приступить к физическим упражнениям, необходимо посоветоваться с врачом.
5. Принимать лекарства. Обязательно следует постоянно принимать назначенные лечащим врачом медикаментозные препараты для улучшения самочувствия, повышения переносимости физических нагрузок и улучшения прогноза — увеличения продолжительности жизни.