Если не усваивается железо в организме что делать

Железодефицитная анемия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Опубликовано в журнале:

«ФАРМАТЕКА»; Актуальные обзоры; № 13; 2012; стр. 9-14.

Д.Т. Абдурахманов
Кафедра терапии и профболезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ, Москва

Обсуждается проблема железодефицитной анемии (ЖДА), развивающейся в т. ч. при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Представлены сведения, касающиеся причин возникновения ЖДА, патогенеза, симптоматики, диагностики и лечения данной патологии. Особое внимание уделено препарату Феринжект (железа карбоксимальтозат), который применяется в комплексной терапии пациентов с ЖДА, обусловленной воспалительными заболеваниями кишечника.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, дефицит железа, ферротерапия, железа карбоксимальтозат

The article discusses the problem of iron deficiency anemia (IDA), which develops against the background of many diseases, including gastrointestinal diseases. The data on the causes of IDA, pathogenesis, symptoms, diagnosis and treatment of this disease are presented. Particular attention is paid to the drug Ferinject (ferric carboxymaltosate) used for the treatment of IDA in patients with inflammatory bowel diseases.
Key words: iron deficiency anemia, iron deficiency, ferrotherapy, ferric carboxymaltosate

Наиболее частая в популяции причина анемии — дефицит железа в организме. По данным отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о состоянии здоровья за 2002 г., железодефицитная анемия (ЖДА) входит в десятку глобальных факторов риска развития нетрудоспособности. Так, показано, что ЖДА встречается среди 30 % населения планеты [1]. В США ЖДА наблюдается среди 5-12 % небеременных женщин и 1-5 % мужчин [2].

Метаболизм железа в организме
Общее количество железа в организме взрослого человека составляет около 3,5-4,0 г, в среднем 50 и 40 мг/кг у мужчин и женщин соответственно. Основная часть железа входит в состав гемоглобина эритроцитов (около 2,5 г), значительная часть железа (около 0,5—1,0 г) депонируется в составе ферритина или входит в состав гемсодержащих и других ферментов (миоглобина, каталазы, цитохромов) организма (около 0,4 г) и небольшая часть железа (0,003—0,007 г) находится в связанном с трансферрином состоянии в крови.

Баланс железа в организме поддерживается соответствием количества поступающего железа его потерям. В пище железо присутствует в составе гема или как негемовое железо. Ежедневно с пищей (стандартный пищевой рацион) в организм человека поступает 10—20 мг железа, из которого в норме в кишечнике всасывается около 10 % (от 3 до 15 %), что компенсирует суточные потери железа, главным образом при слущивании эпителиальных клеток. Организм обеспечивает баланс железа в организме, регулируя процесс его всасывания в кишечнике. В случае развития дефицита железа организм увеличивает процент всасываемого железа (может достигать 25 %), при избытке — уменьшает [3]. В этом процессе ключевое значение придают гепсидину — белку, который синтезируется в печени. Поступление с пищей или выведение железа, как правило, вне контроля организма.

Около 25—30 мг железа ежедневно реутилизируется после разрушения (вследствие старения) эритроцитов в селезенке и поступает снова в костный мозг для синтеза новых эритроцитов. Железо, которое всасывается в кишечнике, предварительно на поверхности энтероцита восстанавливается с участием ферроредуктаз из трехвалентного (Fe 3+ ) в двухвалентнтное (Fe 2+ ), затем с помощью специфического переносчика — транспортера двухвалентных металлов (DMT1) поступает в цитоплазму [4]. Железо в составе гема (содержится в мясе, рыбе) всасывается напрямую. В дальнейшем двухвалентное железо с помощью другого переносчика, ферропортина (также мобилизует железо из ферритина), секретируется в кровь, где снова окисляется до трехвалентного (при участии белка гефестина) и связывается с плазменным белком трансферрином [5]. Трансферрин осуществляет транспорт железа в костный мозг, где оно утилизируется для синтеза эритроцитов, или преимущественно в печень, где железо депонируется в составе ферритина (рис. 1) [6].

При снижении запасов железа, гипоксии, анемии, усиленном эритропоэзе в печени снижается синтез гепсидина, что усиливает всасывание железа в кишечнике, при хроническом воспалении синтез гепсидина в печени увеличивается и, соответственно, всасывание железа в кишечнике снижается.

Рис 1. Регуляция всасывания железа в кишечнике [Guidi G.C., Santonastaso C.L., 2010]

Ферритин — ключевой белок, отражающий запасы железа в организме. Он депонирует железо в нетоксической форме, которое при необходимости мобилизуется. В среднем одна молекула ферритина содержит до 4500 атомов железа. Главным образом железо депонируется в печени, костном мозге и селезенке. Снижение уровня ферритина в сыворотке крови является достаточно надежным показателем дефицита железа в организме, его увеличение, как правило, указывает на перегрузку организма железом. В то же время необходимо помнить, что ферритин относится к белкам острой фазы воспаления, поэтому увеличение его содержания в крови может быть следствием активного воспалительного процесса, а не телько избытка железа. В ряде случаев некоторые злокачественные опухоли обладают способностью синтезировать и секретировать в кровь большое количество ферритина (в рамках паранеопластического синдрома). В норме содержание ферритина в сыворотке крови составляет 30-300 нг/мл.

Причины железодефицитной анемии
Выделяют три глобальные причины развития дефицита железа в организме (рис. 2):

1. Недостаточное поступление с пищей или повышенная потребность.
2. Нарушение всасывания железа в кишечнике.
3. Хронические потери крови.

Рис 2. Основные причины железодефицитной анемии

В популяции наиболее частой причиной ЖДА является недостаточное поступление с пищей: по данным ВОЗ, от четверти до трети населения в мире хронически голодают из-за нехватки продуктов питания, особенно мясной пищи. Однако в клинической практике среди основных причин ЖДА выделяют хронические потери крови, прежде всего из желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина
При ЖДА наблюдаются общие для всех анемий проявления циркуляторно-гипоксического синдрома:

Кроме того могут встречаться специфические признаки тканевого дефицита железа:

Диагностика
Лабораторная диагностика ЖДА основана на изучении обмена железа и выявлении его дефицита. Выделяют ряд признаков, указывающих на железодефицитный характер анемии (табл. 1).

Таблица 1

Лабораторные признаки дефицита железа и ЖДА

Среди причин ЖДА (почти 30-50 % всех случаев) прежде всего рассматривают острые или хронические кровопотери из ЖКТ. Основной причиной ЖДА у женщин до менопаузы являются беременность и менструации, у женщин после менопаузы и у мужчин — хронические (латентные) потери крови из ЖКТ. Анализ кала на скрытую кровь — основной скрининговый метод выявления скрытого желудочно-кишечного кровотечения (тест положительный при выделении не менее 10 мл крови в сутки). При потере не менее 30 мл крови в сутки тест на скрытую кровь бывает положительным в 93 % случаев [8]. Наиболее часто при хронической ЖДА и особенно в случаях положительного результата кала на скрытую кровь выполняют эзофагогастродуодено- (ЭФГДС) и колоноскопию. В 5-10 % случаев анемий, связанных с заболеваниями ЖКТ, при ЭФГДС и колоноскопии не удается выявить очага поражения [9]. В 25 % случаев это обусловлено небольшим размером пораженного участка, который обнаруживается при повторном осмотре, в остальных случаях необходимо обследование тонкой кишки. В последние годы наиболее часто для выявления источника кровотечения из тонкой кишки используется беспроводная капсульная эндоскопия.

У трети больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) выявляется анемия, имеющая сложный генез (сочетание ЖДА и анемии хронических заболеваний).

При этом дефицит железа становится следствием нескольких причин:

Лечение
Лечение ЖДА включает прежде всего устранение причины дефицита железа (если это возможно) и прием препаратов железа (ферротерапия). Существует более 100 различных препаратов железа, в РФ наиболее часто используют около 10-15 лекарственных форм.

Суточная терапевтическая доза элементарного железа при лечении ЖДА для взрослых составляет в среднем 100— 200 мг в 2—3 приема. Поливитаминные комплексы, содержащие железо, не рекомендуют в качестве лечения ЖДА, т. к. они содержат недостаточное количество железа либо оно плохо всасывается в кишечнике.

При адекватном лечении уже в течение первых 3 суток наблюдается увеличение числа ретикулоцитов в крови, на 7—10-й день отмечается ретикулоцитарный криз (пик ретикулоцитоза). К 3—4-й неделе лечения имеет место увеличение уровня гемоглобина на 20 г/л. Прием препаратов железа необходимо продолжать еще в течение 3—6 месяцев после нормализации уровня гемоглобина — пока насыщение трансферрина железом не превысит 30 % и концентрация ферритина не достигнет 50 нг/мл (показатель восстановления тканевых запасов железа).

Среди 20—30 % пациентов в результате приема препаратов железа отмечаются различные диспептические расстройства (тошнота, дискомфорт в эпигастрии, диарея или запор). Риск развития желудочно-кишечных расстройств можно снизить, принимая препарат во время еды или на ночь, а также при постепенном увеличении дозы.

Среди причин неэффективности пероральных форм железа рассматривают целый ряд факторов [10]:

недостаточное поступление железа;
нерегулярный прием препаратов железа;
недостаточное содержание железа в принимаемом препарате.

Нарушение всасывания железа:

Продолжающиеся потери крови или повышенная потребность в железе:

Сопутствующие заболевания или состояния:

Неправильный диагноз или наличие других причин анемии:

Выделяют следующие показания к парентеральному введению, преимущественно внутривенному, препаратов железа:

Основная опасность при парентеральном введении железа — развитие тяжелых аллергических реакций, включая анафилактических шок с летальным исходом, которые наблюдаются в 0,6—1,0 % случаев. Данные реакции, в основном, характерны для препаратов железа, содержащих декстран.

Среди парентеральных препаратов железа широкое распространение, особенно в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника, получили сахарат железа и железа карбоксимальтозат (Феринжект), которые в отличие от декстрана железа ассоциируются с минимальным риском развития анафилактических и других аллергических реакций [11—13]. Так, в 2011 г. были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования применения железа карбоксимальтозата пациентами с железодефицитной анемией, обусловленной воспалительными заболеваниями кишечника (FERGIcor — a Randomized Controlled Trial on Ferric Carboxymaltose for Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease) [14]. В исследовании сравнивали эффективность и безопасность нового режима фиксированной дозы железа карбоксимальтозата (Феринжекта) и индивидуально рассчитываемых доз сахарата железа (СЖ) для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ЖДА. В исследование были включены 485 пациентов с ЖДА (уровень ферритина ЛИТЕРАТУРА

Источник

Железо и железодефицитная анемия

Чуть ли не каждая вторая моя клиентка имеет жалобы на что-то из следующего: недостаток энергии, раздражительность, перепады настроения, слабость и головокружения, снижение концентрации внимания и памяти, низкий иммунитет и многие другие неспецифические симптомы. Причины могут быть различными, но часто дело в скрытом железодефиците. Уверена, эта тема актуальна для многих, поэтому я и решила написать для вас эту статью.

Скрытый железодефицит — это очень распространенное состояние, особенно если речь идет о женщинах детородного возраста, обильно менструирующих, и женщинах после родов. У мужчин железодефицит бывает реже, но тоже встречается.

Для начала, рассмотрим сам элемент железа — зачем он нам нужен и какие функции выполняет.

Функции железа в организме

В нашем организме в норме содержится около 4,5 г железа. Железо входит в состав гемоглобина и миоглобина. Основная функция: перенос кислорода из лёгких в органы и ткани, включая кожу. Железо участвует в процессе дыхания, состоит в порядка 100 различных ферментов и поэтому опосредованно влияет на реакции окисления, иммунный ответ, энергетический баланс, холестериновый обмен, синтез ДНК и др.

Железо в нашем организме может быть:

Почему нам так часто не хватает железа?

Из пищи мы получаем около 10-20 мг железа, но усвоение крайне низкое — около 10-20 % (у годовалых детей лучше — до 70 %, к 10 годам усвоение падает до примерно тех же значений, что у взрослых). При этом, мы тратим его довольно-таки много — порядка 2 мг у женщин и 0,6 мг у мужчин. Основные потери: с кровью (в т.ч. менструальной), потом, калом, слущенным эпидермисом. Кормящие женщины теряют железо с молоком. Таким образом, чтобы возместить запасы с учетом низкой всасываемости, нам нужно съедать достаточно много продуктов, его содержащих.

Источники железа: мясо животных, субпродукты, птица, рыба, хлеб и крупы, орехи, зелень, сухофрукты. Но важно понимать, что железо — железу рознь. Различают гемовое железо (в животных продуктах), которое, как видно из статистики ниже, усваивается лучше, и железо в растительных продуктах, которое усваивается гораздо хуже.

Хорошая новость: железо неплохо накапливается в организме (если этому процессу не мешать). Наличие в пище фитиновой кислоты (сухие завтраки, растительные продукты), кофеина и танина (кофе, чай, другие кофеинсодержащие напитки), фосфатов (яйца, молоко, сыр), оксалатов (растительные продукты) ухудшает всасывание железа, т. к. образуются нерастворимые комплексы. Также мешают усвоению кальций, алкоголь, болезни ЖКТ, глисты, инфекции, гипоацидность (низкая кислотность желудка).

Что помогает усвоению:

Показатели уровня железа в крови

С пищевыми продуктами и усвоением разобрались. Теперь предлагаю поговорить о диагностике железодефицита и научиться, наконец, разбираться во всех этих многочисленных лабораторных показателях.

Гемоглобин:

Существует представление: если гемоглобин в норме, то и с уровнем железа все ОК. Увы, но все несколько сложнее, да и нормы по гемоглобину — понятия в наших лабораториях очень растяжимые.

Гемоглобин — это железосодержащий белок в эритроцитах, который переносит в ткани кислород. Молекула гемоглобина может нести до 4 молекул кислорода. В легких кислорода много, там он соединяется с гемоглобином, который затем переносит его в другие ткани, где кислорода мало, и где он высвобождается и вступает в окислительные процессы. Освобожденный от кислорода гемоглобин забирает с собой водород и углекислый газ обратно в легкие.

Количество гемоглобина растет при повышении содержания эритроцитов. Низкий гемоглобин — признак анемии, однако, по нему одному невозможно судить о ее причинах. Свободный (вне эритроцитов) гемоглобин токсичен для организма (возникает тканевая гипоксия).

Сывороточное железо:

Это второй анализ, по которому часто пытаются исключить анемию и железодефицит. Железо сыворотки — это внеклеточное железо, которое очень непостоянно и меняется в течение дня. Именно поэтому рассматривать этот показатель отдельно от других анализов не стоит.

Трансферрин:

Трансферрин — это белок плазмы крови, который осуществляет перенос железа. С трансферрином связано около 0,1% всех ионов железа (порядка 4 мг), одна молекула переносит сразу два иона трёх-валентного железа. Трансферрин производится в основном в печени, а также в мозге и некоторых других тканях. Главная роль трансферрина — доставка железа из центра поглощения в двенадцатиперстной кишке и переваривания эритроцитов макрофагами ко всем тканям. Особенно важна его роль при активном делении клеток (например, при кроветворении).

Трансферрин участвует в обеспечении врожденного иммунитета (в слизистых защищает от бактерий). Концентрация трансферрина снижается при воспалении, нефротическом синдроме, циррозе печени, гемохроматозе и др. Часто железодефицитная анемия сопровождается повышением уровня трансферрина — это компенсаторный ответ организма на снижение количества железа, за счет которого увеличенное количество трансферрина связывается с низким количеством Fe в сыворотке крови. В норме же всего 1/3 железосвязывающих центров будет заполнена.

Ферритин:

Это железопротеид (комплекс белка + Fe), основная роль которого — хранение запаса железа внутри клеток. Одна молекула ферритина может содержать до 4000 атомов железа! Содержится почти во всех органах и тканях (макрофагах печени, селезенке, костном мозге, эритроцитах, даже в митохондриях) и является донором железа клеткам, которые в нем нуждаются.

Свободные атомы железа токсичны для организма, а благодаря ферритину, они находятся в растворенной и нетоксичной форме. В случае нехватки железа (кровопотеря, дефицит железа в пище) организм начинает добывать железо из клеток, вследствие чего уровень ферритина снижается. Если ситуация с нехваткой поступления железа затягивается, запасы истощаются.

Таким образом, по уровню ферритина можно судить о железодефиците задолго до симптомов полноценной анемии. Вслед за сниженным ферритином, рано или поздно снизится и гемоглобин, но надо понимать, что гемоглобин будет снижаться последним, т.к. организм сделает всё, чтобы защитить его как жизненно-важный элемент. Однако, высокий ферритин (>150 нг/мл) может являться признаком воспаления. Также, при заболеваниях печени, алкоголизме, приеме контрацептивов уровень ферритина не будет показательным для исключения железодефицита.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС):

Данный показатель помогает определит т.н. «Fe-голодание» сыворотки (степень нехватки железа в сыворотке) и говорит о том, сколько железа может в принципе переносить транферрин, косвенно говоря и о количестве самого трансферрина. При определении ОЖСС в исследуемую сыворотку добавляют определённое количество железа. Часть добавленного Fe связывается в сыворотке с белками-переносчиками, а железо, которое не связалось с белками, удаляют из сыворотки и определяют его количество. При железодефицитных анемиях сыворотка связывает больше железа, чем в норме, о чем и будет свидетельствовать увеличение ОЖСС (хотя показатель также вариабелен).

Латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС):

Это показатель, отражающий потенциальную способность сыворотки крови к связыванию дополнительного количества железа (т.е., оставшиеся 2/3 центров в трансферрине). При нехватке железа ЛЖСС будет расти, при избытке, соответственно, падать.

Стадии железодефицита

Прелатентный железодефицит: депо железа истощается.

В анализах мы увидим: ферритин снижен, остальные показатели пока в норме. Клиника (жалобы) может отсутствовать.

Латентный железодефицит: активность тканевых ферментов снижается.

Источник

Диета при низком уровне железа и ферритина

Железо и железное здоровье: какую роль микроэлемент играет в нашем организме

Железо входит в состав гемоглобина. В свою очередь, белок гемоглобин является строительным материалом для эритроцитов — красных кровяных клеток, которые переносят кислород от легких к органам, а на обратном пути избавляют их от углекислого газа. Собственно, этот процесс и называется клеточным дыханием. Без железа он невозможен. А поскольку каждая клетка нашего тела нуждается в кислороде, железо можно назвать одним из самых важных элементов.

На синтез гемоглобина уходит 60–70% всего поступающего в организм железа. Оставшиеся 30–40% депонируются в тканях и тратятся на решение других задач — на обменные процессы, регуляцию работы щитовидной железы, поддержание защитной системы организма и синтеза соединительной ткани.

Как видите, функции железа разнообразны и многочисленны, однако транспорт кислорода — самая главная из них.

Железо плохо усваивается даже при идеальном здоровье и правильном рационе — человеческий организм способен усвоить до 10% железа, поступающего с пищей.

Суточная потребность в железе у здоровых людей

Потребность в железе меняется в зависимости от возраста и состояния здоровья.

У младенцев до полугода потребность в железе невелика, так как они рождаются с изрядным запасом этого элемента. Новорожденным нужно только 0,27 мг железа в сутки. Детям от полугода до года требуется 11 мг, малышам от 1–3 лет — 7 мг, детям в возрасте 4–8 лет — 10 мг, 9–13 лет — 8 мг.

Подростки 14–18 лет должны получать 11–15 мг ежедневно, причем у девушек потребность в железе выше — это связано с ежемесячными кровопотерями во время менструаций.

Мужчинам требуется около 10 мг железа в сутки, женщинам — 15–18 мг. Во время беременности норма повышается до 25–35 мг, а при грудном вскармливании — до 25 мг.

Примерно после 50 лет норма содержания железа для мужчин и женщин становится одинаковой — около 10 мг в сутки.

Это усредненные цифры, однако в некоторых случаях потребность в железе может быть немного выше среднестатистической. Больше железа требуется спортсменам, а также людям, занятым тяжелым физическим трудом. Потребность в железе возрастает и во время восстановления после операций и травм (особенно если они сопровождались кровопотерей), инфекционных болезней, а также для тех, кто страдает постоянными кровотечениями (при геморрое, язве желудка, носовых кровотечениях, обильных менструациях и пр.).

Продукты с высоким содержанием железа

Наш организм не может синтезировать железо, он лишь перерабатывает этот элемент, извлекая его из отслуживших свое эритроцитов. «Свежее» железо поступает с едой. Однако даже если вы употребляете продукты, содержащие железо, это еще не значит, что вам его хватает. Все дело в том, что существует два вида железа.

Железо может быть гемовым (двухвалентным) и негемовым (трехвалентным). Первое содержится в продуктах животного происхождения и легко усваивается (примерно на 25%), второе входит в состав растений и усваивается всего на 8–10% максимум[3]. Именно поэтому веганы и вегетарианцы часто испытывают нехватку этого элемента, даже если едят продукты, богатые железом.

И все же именно правильная диета считается основным способом профилактики железодефицита. Железо в значимых дозах содержится в следующих продуктах:

Продукты животного происхождения:

Продукты растительного происхождения:

Несмотря на то, что содержание железа в некоторых растительных продуктах высоко, негемовая форма железа усваивается плохо. Потому тем, кто придерживается растительной диеты, важно проверять уровень железа и при необходимости принимать пищевые добавки, которые содержат этот элемент.

Лучше всего наш организм воспринимает железо, полученное из мяса (в среднем усваивается 20%), чуть хуже — из рыбы и морепродуктов (около 11%), бобовых (7%) и орехов (6%). Из фруктов, овощей и круп усваивается лишь 1-3% железа.

Для улучшения усвоения железа важно также получать в нужном количестве витамины и минералы, которые играют роль катализаторов и помогают этому элементу всасываться. К ним относятся:

Правила рационального питания

Чем больше разнообразных продуктов вы будете использовать в приготовлении пищи, тем меньше шансы заработать себе дефицит железа или какого-либо другого микроэлемента или витамина. Однако диета при нехватке железа содержит в себе и некоторые ограничения. Дело в том, что некоторые элементы могут ухудшать всасывание этого минерала. Это не значит, что от них нужно совсем отказываться. Но лучше не есть продукты, содержащие железо, одновременно с:

Если ваша задача — повысить содержание железа в крови, ешьте все вышеуказанные продукты только через 3–4 часа после продуктов с высоким содержанием железа. А вот от жирного и жареного, готовых масляных соусов, таких как майонез, острых специй и маринадов следует отказаться — все это раздражает слизистые оболочки ЖКТ и мешает железу усваиваться.

Пример рациона на сутки: «железный» день у меня сегодня…

Как составить меню, которое поможет справиться с железодефицитом? На самом деле это не сложно. Продукты, богатые железом и витаминами, необходимыми для его всасывания, не являются ни редкими, ни особенно дорогими. Вот пример «железного» рациона на один день:

Завтрак: 2 яйца всмятку или омлет, салат из свежей капусты, ломтик черного хлеба с маслом и твердым сыром, апельсиновый сок.:

Второй завтрак: творожный мусс с курагой и черносливом или овсянка с сухофруктами, отвар шиповника. :

Обед: куриный суп или борщ с грибами, тушеная печень с луком или запеченная индейка с овощным рагу, фруктовый салат и компот из сухофруктов. :

Ужин: паровые биточки из говядины или запеченная в фольге скумбрия, гороховое пюре или тушеная морковь, успокаивающий травяной чай.:

Такое меню не только богато железом, витаминами C, B9 и медью, оно еще и вполне подходит под определение диетического, содержит достаточное количество клетчатки и не повредит вашей фигуре.

Нормы потребления железа пациентами с анемией

Иногда анализы выявляют не просто нехватку железа, но более серьезную ситуацию — железодефицитную анемию. Обычно такое состояние развивается на фоне заболеваний ЖКТ, опухолевых процессов, глистных инвазий, постоянных кровотечений. Оно часто диагностируется у людей, переживших значительную кровопотерю во время травмы или операции.

Железодефицитную анемию диагностируют в том случае, если уровень гемоглобина падает до 100–70 г/л, а сывороточный ферритин понижается до 15 нг/мл.

При диагностированной железодефицитной анемии назначать себе лечение самостоятельно нельзя. Терапию подбирает врач. Возможно, он назначит поливитаминные комплексы и биодобавки с железом, а в самых тяжелых случаях он может выписать даже препараты железа — довольно сильные средства с многочисленными побочными эффектами. Принимать такие лекарства можно только под контролем лечащего врача.

Источник