какие факторы способствуют развитию отека в очаге воспаления
Какие факторы способствуют развитию отека в очаге воспаления
Общая классификация отеков
Отек – нарушение водно-электролитного баланса, характеризующееся усиленным выходом жидкости из сосудистого микроциркуляторного русла в интерстициальное пространство или клеточные элементы различных органов и тканей. Отеки могут быть внутриклеточными и внеклеточными, системными (при сердечной недостаточности, гломерулонефритах, печеночной недостаточности) или местными (в зоне венозной гиперемии различного происхождения, аллергических реакций).
Патогенетической основой как местных, так и генерализованных отеков являются нарушения тех факторов, которые обеспечивают транскапиллярный обмен воды, проанализированных Э. Старлингом (1896). Речь идет о движущих силах транссудации и резорбции. Суть в том, что на уровне капилляров происходит два процесса перемещения жидкости: транссудация (фильтрация) жидкой части крови в интерстициальное пространство и резорбция жидкости из ткани в кровь. В норме эти два процесса должны быть сбалансированы, поскольку содержание жидкости в ткани является величиной относительно постоянной. Отек является результатом нарушения этого баланса с преобладанием транссудации над резорбцией.
Согласно классической теории Э. Старлинга обмен жидкости, с растворенными в ней веществами, определяется нижеприведенными факторами:
1) уровнем гидростатического давления в капиллярах и величиной тканевого сопротивления;
2) коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и тканевой жидкости;
3) проницаемостью сосудистой стенки.
Гидростатическое давление в артериальной части капилляров составляет в среднем 35-40 мм рт. ст., а в венозном – 15-16 мм рт. ст.; сопротивление тканей составляет около 6 мм, внутрисосудистое онкотическое давление – в среднем 22-24 мм рт. ст., а тканевое онкотическое – около 25 мм рт. ст. Следовательно, в артериальном конце капилляров эффективное фильтрационное давление равно примерно 12-15 мм рт. ст., что обеспечивает ультрафильтрацию жидкости. В венозном конце капилляров эффективное онкотическое давление преобладает над гидростатическим, что обеспечивает переход межклеточной жидкости в сосуды под влиянием эффективного внутрисосудистого онкотического давления, равного 6-8 мм рт. ст.
В норме в этих перемещениях устанавливается равновесие, которое в условиях патологии может нарушаться. Повышение давления в артериальной части капилляров встречается редко и может быть связано с общим увеличением объема циркулирующей крови. Повышение же давления в венозной части в условиях патологии бывает достаточно часто (венозная гиперемия, сердечная недостаточность).
Патологическое скопление жидкости в серозных полостях именуется водянкой. Так, выпот жидкости в брюшную полость – это асцит, в плевральную – гидроторакс, в полость околосердечной сумки – гидроперикард, в полость яичка – гидроцеле.
Жидкость невоспалительной природы именуется транссудат, а воспалительной природы – экссудат.
В зависимости от этиологических факторов и пусковых механизмов развития различают следующие виды отеков:
1. Гидродинамические отеки, обусловленные системным или локальным увеличением гидростатического давления и соответственно возрастанием площади фильтрации плазмы крови в сосудах микроциркуляторного русла (системные отеки при сердечной недостаточности или локальные отеки в зоне венозной гиперемии, тромбоза или эмболии венозных сосудов различного генеза).
2. Онкотические отеки формируются при снижении внутрисосудистого содержания белка в случаях развития нефротического синдрома, печеночной недостаточности, кахексии.
3. Осмотические отеки формируются в зоне гиперосмии, возникающей локально при альтерации клеток, синдроме цитолиза или при накоплении промежуточных продуктов распада различных соеденений.
4. Мембранозные отеки. В основе развития мембраногенных отеков лежат дегрануляция тучных клеток с освобождением вазоактивных соединений – гистамина, серотонина, гепарина, а также действие вновь синтезируемых медиаторов: лейкотриенов, простагландинов, свободных радикалов, повышающих проницаемость сосудов.
5. Лимфодинамические отеки имеют место при наследственных или приобретенных формах недостаточности лимфооттока, обусловленных или нарушением структуры сосудов, их тромбоэмболией, или комперссией экссудатом, транссудатом, опухолями, а также при спаечном процессе.
6. Отеки, связанные с нарушением нервной и гуморальной регуляции водно-солевого обмена (в случаях развития сердечной дыхательной, почечной и печеночной недостаточности, а также при ряде эндокринопатий возникает активация ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем).
7. Отеки, связанные с положительным водным балансом (на фоне недостаточности почек, чрезмерного приема осмотически-активных соединений).
8. Аллергические отеки наиболее часто возникают при анафилактических (атопических) реакциях: ангионевротический отек Квинке, сенная лихорадка, атопический дерматит. В результате комплекса патохимических реакций выделяются большие количества гистамина, вызывающего резкое расширение сосудов и повышение проницаемости их стенок, вследствие чего жидкая часть крови начинает интенсивно выходить в ткани. Отек является одним из проявлений патофизиологической стадии аллергической реакции гуморального типа. При анафилактическом шоке возникает, как правило, отек легких в сочетании с отеком кожных покровов, слизистых различных органов и систем. Таким образом, в основе аллергического отека лежит, главным образом, мембранногенный фактор.
9. Кахектические отеки. Кахексия – патологическое состояние, характеризующееся тяжелыми трофическими расстройствами, потерей массы тела, перераспределением внутри- и внесосудистого пула жидкости. Этиологические факторы кахексии включают алиментарный фактор (голодание, вплоть до анорексии), а также расстройства функции эндокринной системы, алкоголизм, онкологические заболевания). Несмотря на различие этиологических факторов вызывающих кахексические отеки, ведущими патогенетическим механизмом развития указанной патологии являются недостаточность синтеза белков, снижение внутрисосудистого онкотического давления. При этом значительно усиливаются процессы ультрафильтрации плазмы крови в микроциркуляторном русле различных органов и тканей. Гипопротеинемические отеки имеют мягкую, тестоватую консистенцию; кожа над ними сухая, истонченная, прозрачная. Отеки симметричны, в основном локализуются в области голени, стопы, лица.
10. Токсические отеки. Ведущим патогенетическим фактором токсических отеков является повышение проницаемости сосудистой стенки на фоне действия бактериальных, токсических, алиментарных патогенных факторов. К токсическим отекам относятся инсектные отеки при укусах насекомых, а также змей. Токсический отек легких возникает на фоне ирритантного воздействия отравляющих веществ (хлора, фосгена, дифосгена и других). Проницаемость сосудистой стенки может повышаться под влиянием токсических соединений бактериальной природы (токсины дифтерийный, сибиреязвенный и др.), при действии экзогенных химических веществ (хлор, фосген и др.), при действии некоторых ядов различных насекомых и пресмыкающихся (комары, пчелы, шершни, осы, змеи и др.). Под влиянием воздействия этих агентов, помимо повышения проницаемости сосудистой стенки, происходит нарушение тканевого обмена и образование продуктов, усиливающих набухание коллоидов и повышающих осмотическую концентрацию тканевой жидкости. Возникающие при этом отеки называются токсическими.
Особенности развития отеков у детей
Ребенок в условиях нормы рождается в состоянии физиологической гипергидратации, которая особенно выражена у недоношенных детей.
Однако в ряде случаев у новорожденного имеет место патологическая гипергидратация, формирующаяся внутриутробно вследствие инфицирования плода, при тяжелых соматических, аллергических и инфекционных болезнях матери. Отеки могут быть следствием гипоксии и асфиксии плода при кровотечениях, травматическом родоразрешении, тромбогеморрагическом синдроме у матери и новорожденных.
В детском возрасте отеки, как и у взрослого человека, могут быть мембраногенными-вазогенными, гемодинамическими, онкотическими, лимфодинамическими или носить сочетанный характер. Достаточно часто у детей развиваются отеки инфекционно-аллергической природы, а в ряде случаев возникает наследственный ангионевротический отек. Нарушения водно-электролитного обмена у детей развиваются довольно быстро в связи с несовершенством механизмов регуляции водно-электролитного баланса.
Принципы терапии отеков
1. Устранение действия патогенетического фактора, патогенетическая терапия.
2. Симптоматическая терапия, включающая следующие мероприятия:
а) ограничение объема потребляемой жидкости, адекватное ее суточной потере;
б) ограничение потребления соли (до 1,0–1,5 г в день), сахара и углеводистой пищи (при сахарном диабете);
в) контроль суточного диуреза (должен соответствовать потребляемой жидкости);
г) назначение мочегонных средств;
д) контроль электролитов в крови (особенно калия).
Воспаление. Клеточные медиаторы воспаления. Патофизиология
» data-shape=»round» data-use-links data-color-scheme=»normal» data-direction=»horizontal» data-services=»messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger»>
Воспаление. Клеточные медиаторы воспаления.
Клеточные медиаторы воспаления:
+серотонин
-брадикинин
-система комплемента
+гидролазы,
+простагландины
+лейкотриены
Альтерация:
-выход лейкоцитов из сосудов в ткань
-реакция организма на местное повреждение
-выпотевание белоксодержащей жидкой части крови в воспаленную ткань
+повреждение ткани, ее структуры и функции
-размножение местных клеточных элементов в очаге воспаления
Осмотическое давление в очаге воспаления:
-понижается
-не меняется
+повышается
Флогогены:
-стимуляторы эмиграции лейкоцитов
+медиаторы воспаления
+факторы, вызывающие тканевое повреждение
-стимуляторы тканевого роста
Маргинация – эмиграция лейкоцитов:
-да
+нет
Воспаление является системной ответной реакцией организма на повреждение:
+да
-нет
Основные источники медиаторов пролиферации:
-фибробласты
-эндотелиоциты
+мононуклеарные фагоциты
Стаз является начальной стадией сосудистых изменений в очаге воспаления:
-да
+нет
Развитие tumor при воспалении связано с:
-понижением проницаемости сосудов
+повышением гиперосмии в очаге воспаления
-эмиграцией лейкоцитов
+метаболическим ацидозом
+повышением проницаемости сосудов
Факторы, приводящие к развитию отека при остром воспалении:
+повышение онкотического давления в интерстициальной жидкости
+уменьшение лимфооттока
+накопление в тканях гистамина
+активация образования брадикинина
+повреждение мембран лизосом
-стабилизация мембран лизосом
+накопление в тканях простагландинов группы Е
-накопление в тканях простагландинов группы G
Развитие rubоr при воспалении связано с:
+расширением сосудов
-повышением гиперосмии в очаге воспаления
-эмиграцией лейкоцитов
+увеличением кровонаполнения микроциркуляторных сосудов
-повышением проницаемости сосудов
+накоплением оксигемоглобина
Биологическая роль артериальной гиперемии при воспалении:
+способствует пролиферации клеток
+увеличивает энергетическое обеспечение тканей
-снижает эксудацию
-способствует развитию вторичной альтерации
-препятствует эмиграции лейкоцитов
Вид нарушения кислотно-основного баланса в воспаленной ткани:
-газовый ацидоз
-газовый алкалоз
+метаболический ацидоз
– выделительный алкалоз
-экзогенный ацидоз
-экзогенный алкалоз
Экссудация:
-выход лейкоцитов из сосудов в ткань
-реакция организма на местное повреждение
+выпотевание белоксодержащей жидкой части
+форменные элементы крови в воспаленную ткань
-повреждение ткани, ее структуры и функции
-размножение местных клеточных элементов в очаге воспаления
Какие клетки обладают фагоцитарной активностью при воспалении?
+эозинофилы
+нейтрофилы
+гистиоциты
-эритроциты
+купферовские клетки печени
-эндотелиоциты
Вновь образующиеся медиаторы воспаления:
+Простагландины
+Интерлейкин-2
-Эластаза
-Брадикинин
-Серотонин
+Супероксиданион
Эффекты активации систем комплемента крови:
-Фибринолиз
-Боль
+Активация всех компонентов сторожевой полисистемы
+Альтерация клеточных мембран
+Сокращение гладких мышц
-Гемостаз
+Хемотаксис лейкоцитов
Гуморальные медиаторы воспаления:
+Каллидин
+Брадикинин
-Гистамин
-Серотонин
-Лизосомальные ферменты
+Фактор Хагемана
Эффекты активации плазменных компонентов фибриновой системы крови:
-Фибринолиз
-Боль
+Активация всех компонентов сторожевой полисистемы
-Альтерация клеточных мембран
-Сокращение гладких мышц
+Гемостаз
-Хемотаксис лейкоцитов
Медиаторы ранней, транзиторной стадии эксудации:
+Серотонин
-Лейкотриены
+Гистамин
-Фактор активации тромбоцитов
+Брадикинин
Гуморальные предсуществующие виды медиаторов:
+Кинины
-Лизосомальные ферменты
-Вазоактивные амины
+Компоненты комплемента
-Лимфокины
-Эйкозаноиды
-Цитокины
-Активные метаболиты кислорода
Характер иннервации ткани при воспалении не нарушен – эффекты:
+Активация энергетического обмена
-Угнетение энергетического обмена
-Иммунодепрессия
+Иммуностимуляция
+Активация пролиферации
-Угнетение пролиферации
Вновь синтезируемые медиаторы воспаления:
-Кинины
-Лизосомальные ферменты
-Вазоактивные амины
-Компоненты комплемента
+Лимфокины
+Эйкозаноиды
+Цитокины
+Активные метаболиты кислорода
Факторы повреждения первичной альтерации:
+Токсины микробов
-Молочная кислота
-Ферменты лизосом
-Продукты переоксидации
+Вирусы
-Литический комплекс С5-С9
-Лимфокины
+Экзогенные щелочи
+Действие высокой температуры
Вновь образующиеся медиаторы воспаления:
-Гистамин
+Лейкотриены
-Активные компоненты комплемента
-Каллидин
+Монокины
Медиаторы – стимуляторы пролиферации:
+Монокины
-Кейлоны
+Тромбоцитарный фактор роста
+Трефоны
+Иммуноглобулины
+Эндотелиальный хемотаксический фактор
-Простагландины
-Филлидин
Гуморальные медиаторы воспаления:
-Катионные белки
-Лимфокины
-Простагландины
+С3а-компонент комплемента
+С5а-компонент комплемента
Воспаление рассматривается как защитно-приспособительная реакция организма, потому что:
+ Отграничивает место повреждения
+ Инактивирует флогогенный агент и продукты альтерации тканей
– Препятствует аллергизации организма
+ Мобилизует специфические и неспецифические факторы защиты организма
+ Способствует восстановлению или замещению поврежденных тканевых структур
Укажите причины гиперкалийионии в воспалительном экссудате
+ Внеклеточный ацидоз
+ Усиление протеолиза
+ Дефицит энергии
+ Интенсивный цитолиз
-Пролиферативные процессы
-Повышение проницаемости стенки капилляров
Какие признаки могут свидетельствовать о наличии острого воспалительного процесса?
+ Лейкоцитоз
+ Лихорадка
-Увеличение содержания гамма-глобулинов в сыворотке крови
+ Накопление в крови С-реактивного белка
-Тромбоз
+ Увеличение СОЭ
-Эритроцитоз
-Гипопротеинемия
Какие из указанных факторов относят к медиаторам воспаления клеточного происхождения?
-Брадикинин
-Компоненты системы комплемента
+ Простагландины
+ Лейкотриены
+ Интерлейкин-1
+ Интерфероны
Укажите эндогенные агенты, избыток которых вызывает разобщение окисления и фосфорилирования в клетках очага воспаления:
+ Ионы Са++
+ Ионы К+
+ Ненасыщенные жирные кислоты
– Глюкокортикоиды
+ Ионы Н+
– Динитрофенол
Укажите правильную последовательность изменения гемодинамики в очаге воспаления
1. Артериальная (активная) гиперемия
2. Спазм артериальных сосудов и уменьшение кровотока
3. Толчкообразный кровоток
4. Венозная (пассивная) гиперемия
5. Стаз
6. Маятникообразный кровоток
-1,2,3,4,5,6
-2,3,1,4,6,5
+ 2,1,4,3,6,5
Какие факторы способствуют развитию отека в очаге воспаления:
-Повышение онкотического давления крови
+ Повышение онкотического давления тканевой жидкости
-Снижение онкотического давления тканевой жидкости
+ Повышение проницаемости сосудистой стенки
-Снижение осмотического давления тканевой жидкости
+ Повышение давления в венозном отделе капилляров
+ Повышение осмотического давления тканевой жидкости
Укажите ‘очередность’ эмиграции лейкоцитов в очаге воспаления:
– а. лимфоциты, б. моноциты, в. нейтрофилы
+ а. нейтрофилы, б. моноциты, в. лимфоциты
– а. моноциты, б. нейтрофилы, в. лимфоциты
Причинами развития асептического воспаления могут быть:
+ Тромбоз венозных сосудов
+ Некроз ткани
+ Кровоизлияние в ткань
+ Хирургическое вмешательство, проведенное в строго асептических условиях
+ Парентеральное введение стерильного чужеродного белка
-Транзиторная гипероксия тканей
-Энтеральное введение нестерильного чужеродного белка
Основные различия транссудата и гнойного экссудата при воспалении:
+ Большое количество клеток крови (лейкоцитов и др.)
+ Большое количество разрушенных и поврежденных тканевых элементов
– Небольшое количество протеинов ( 3-5%)
Общие реакции организма при воспалении:
-замедление СОЭ
-эозинофилия
-анемия
+лихорадка
-газовый ацидоз
+повышение выработки антител
+нейтрофильный лейкоцитоз
+увеличение СОЭ
Пролиферация:
-выход лейкоцитов из сосудов в ткань
-реакция организма на местное повреждение
-выпотевание белоксодержащей жидкой части крови ввоспаленную ткань
-повреждение ткани, ее структуры и функции
+размножение клеточных элементов в очаге воспаления
Общие реакции организма при воспалении:
-Жар
+Лихорадка
-Покраснение
-Припухлость
+адаптационный синдром
+Увеличение СОЭ
Прововоспалительные эффекты характерны для гормонов:
+Минералокортикоидов
-Глюкокортикоидов
+Тироксина
-Адреналина мозгового слоя надпочечников
-АКТГ
+ТТГ
Какие факторы способствуют развитию отёка в очаге воспаления?
-повышение онкотического давления плазмы крови
+повышение онкотического давления межклеточной жидкости
-снижение онкотического давления межклеточной жидкости
+повышение проницаемости сосудистой стенки
-снижение осмотического давления межклеточной жидкости
+повышение давления в венозном отделе капилляров и венул
+повышение осмотического давления межклеточной жидкости
Укажите факторы, обусловливающие боль при воспалении:
-простагландины группы Е
+гистамин
+H+-гипериония
+К+-гипериония
+кинины
-повышение температуры ткани
+механическое раздражение нервных окончаний
Какие из перечисленных факторов оказывают стимулирующее влияние на процесс пролиферации клеток в очаге воспаления?
-кейнолы
+ингибиторы кейолов
-цАМФ
+цГМФ
-глюкокортикоиды
+интерлейкин-2
Укажите клетки, обеспечивающие устранение дефекта ткани в очаге воспаления:
-т-лимфоциты
-в-лимфоциты
+фибробласты
-моноциты
+гистиоциты
+паренхиматозные клетки
По течению воспаление бывает:
+хроническое
-гиперергическое
+острое
-экссудативное
-нормергическое
-гипоергическое
+подострое
Укажите медиаторы воспаления, которые имеют клеточное происхождение:
-комплемент
+лизосомальные ферменты
+лизосомальные катионные белки
+простагландины
-факторы свёртывания крови
Какие патогенетические проявления воспаления соответствуют эффекту гистамина:
-хемотаксис
+повышение проницаемости сосудов
+расширение сосудов
Укажите, какие проявления при воспалении связаны с эффектом лизосомальных ферментов:
-модуляция воспаления
-агрегация тромбоцитов
+протеолиз
+вторичная альтерация
Для участка острого воспаления характерны следующие физико-химические изменения:
+гиперонкия
+гиперосмия
-гипоосмия
+ацидоз
+повышение концентрации ионов калия вне клеток
Медиаторами воспаления, вызывающими увеличение проницаемости сосудов при воспалении, являются:
-гепарин
+гистамин
+брадикинин
-интерферон
+серотонин (в большой концентрации)
Факторами, способствующими развитию артериальной гиперемии в очаге воспаления, являются:
+гистамин
-норадреналин
+брадикинин
+понижение активности вазоконстрикторов
-повышение активности гиалуронидазы
Последствиями активации комплемента являются:
+стимуляция высвобождения гистамина тучными клетками
+лизис атакуемых клеток
+активация полдиморфоядерных лейкоцитов
-возбуждение окончаний болевых нервов
Какие патогенетические проявления воспаления соответствуют эффекту кининов:
+хемотаксис
+повышение проницаемости сосудов
+расширение сосудов
-понижение проницаемости сосудов
-вызывают спазм сосудов
Укажите, какие проявления при воспалении связаны с эффектом простагландинов:
+модуляция воспаления
+агрегация тромбоцитов
+хемотаксис
-вторичная альтерация
-боль
Укажите, какие проявления при воспалении связаны с эффектом цамф, цгмф:
+модуляция воспаления
-агрегация тромбоцитов
-хемотаксис
-вторичная альтерация
Медиаторы воспаления, продукты метаболизма арахидоновой кислоты по циклооксигеназному типу:
+простагаландины Е2
-лейкотриены В4
+тромбоксан А2
-лейкотриены С4
+ простагландины I2
Какие из указанных свойств характеризуют моноциты:
+относятся к облигатным (профессиональным) фагоцитам
+способны генерировать кислородные радикалы
-обладают миелопероксидазой
-содержат азурофильные гранулы
+способны к дифференцировке в очаге воспаления
Укажите медиаторы воспаления, которые имеют клеточное происхождение:
+цамф, цгмф
+серотонин
-кинины
+лимфокины
+гистамин
Какие из указанных свойств характеризуют моноциты:
+способны распознавать и фагоцитировать собственные нежизнеспособные клетки
+участвуют в остром воспалительном ответе
+продуцируют медиаторы воспаления
+сливаясь друг с другом в очаге воспаления, образуют гигантские многоядерные клетки
-живут в очаге воспаления не более 1-2 суток
Укажите виды воспаления с преобладанием местных изменений:
+пролиферативное
+альтернативное
-хроническое
-гиперергическое
-острое
+экссудативное
Какие факторы способствуют развитию отека в очаге воспаления
Местные отеки могут возникать в результате экссудации или транссудации.
Жидкость невоспалительной природы именуется транссудат, а воспалительной природы – экссудат.
В патогенезе местных отеков (в зоне воспаления, тромбоза, эмболии, сдавления венозных или лимфатических сосудов) ведущая роль отводится изменению соотношения гидродинамического и коллоидно-осмотического давления в артериальном и венозном сегментах капилляров, повышению проницаемости сосудистой стенки и возрастанию гидрофильности тканей.
Этиология и патогенез экссудации
Экссудация – выход жидкой части крови вместе с форменными элементами в зону альтерации при развитии воспалительного процесса.
В зависимости от особенностей этиологического фактора, степени повреждения сосудистой стенки и, соответственно, состава отечной жидкости выделяют следующие виды экссудатов: серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический. Экссудат – высокоактивная биологическая жидкость (особенно гнойный, гнилостный и геморрагический), содержащая большое количество лизосомальных ферментов, лизоцима, лактоферрина, фагоцитирующих лейкоцитов, продуктов их жировой дегенерации. Последнее определяет двоякую роль экссудации в организме: с одной стороны, деградирующий эффект на клеточные элементы и межклеточное вещество соединительной ткани, а с другой, – защитная функция в связи с наличием иммуноглобулинов и ряда факторов неспецифической резистентности. Касаясь механизмов развития экссудации следует остановиться на закономерностях развития воспаления.
Как известно, воспаление – типовой патологический процесс, возникающий под влиянием различных патогенных факторов инфекционной и неинфекционной природы и характеризующийся развитием типового комплекса сосудистых и тканевых изменений. Сосудистые изменения проявляются в зоне острого воспаления в виде последовательной смены спазма сосудов, артериальной и венозной гиперемией с развитием престаза и стаза.
Тканевые изменения включают стадии альтерации, экссудации и пролиферации. Следует отметить, что стадия экссудации формируется на фазе венозной гиперемии, когда в зоне воспаления накапливаются чрезмерно-высокие концентрации вазоактивных медиаторов альтерации. Как известно, медиаторы альтерации имеют гуморальное происхождение (активированные фракции компллемента, системы свертывания крови, фибринолиза, калликреин-кининовой системы), а также образуются в клетках различной морфофункциональной организации. Медиаторы клеточного происхождения играют важную роль в повышении проницаемости сосудистой стенки, активации ее тромбогенных эффектов. Среди вазоактивных медиаторов клеточного происхождения следует отметить такие, как нейропептиды, гистамин, серотонин, лейкотриены, простагландины, свободные радикалы, а также ряд провоспалительных цитокинов, лизосомальных ферментов. Важная роль в повышении проницаемости сосудистой стенки отводится развитию метаболического ацидоза. В связи с этим очевидно, что ведущим патогенетическим фактором экссудации является мембраногенный фактор, который характеризуется существенным повышением проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла для воды, мелко- и крупномолекулярных веществ. Если в норме через стенку капилляров проходят молекулы диаметром менее 5 нм, то при воспалении начинают проходить более крупные частицы. Причины повышения проницаемости сосудистых стенок: ацидоз, активация гидролитических ферментов, перерастяжение стенок сосуда, изменение формы клеток эндотелия. Повышение проницаемости сосудов ( венул и капилляров ) зоне воспаления развивается в результате воздействия медиаторов воспаления и в ряде случаев самого воспалительного агента.
Касаясь молекулярно-клеточных механизмов развития экссудации под влиянием ряда медиаторов альтерации, в частности гистамина, следует отметить, что источником этого биологически активного соединения являются тучные клетки и базофилы крови.
Гистамин. Образуется из аминокислоты гистидина под влиянием фермента гистидиндекарбоксилазы, депонируется в гранулах лаброцитов и базофилов в комплексе с гепарином, ФАТ и другими соединениями. Освобождение гистамина из клеток может возникать в результате физиологического экзоцитоза или при повреждении и распаде клеток. В качестве либераторов гистамина могут выступать бактериальные, вирусные патогенные факторы, разнообразные антигены, С3 и С5 фракции комплемента, катионные белки полиморфноядерных лейкоцитов, химические, физические, термические воздействия, индуцирующие процесс альтерации.
Высвобождение гистамина из клеток – одна из первых реакций ткани на повреждение наряду с интенсификацией выделения сенсорных нейропептидов (субстанция Р, пептид гена, родственный кальцитонину). Эффект этого медиатора на сосудистую стенку в зоне острого воспаления реализуется главным образом через Н1-рецепторы в виде вазодилатации и повышения проницаемости. Кроме того, в очаге острого воспаления гистамин вызывает боль, повышает адгезивные свойства эндотелия сосудов, способствует эмиграции лейкоцитов. Вследствие быстрого разрушения гистамина под влиянием фермента гистаминазы биологические эффекты его на микроциркуляцию кратковременны и в последующем пролонгируются другими медиаторами воспаления.
Из гранул лаброцитов и базофилов освобождаются в зону альтерации хемотаксический фактор эозинофилов (ФХЭ), хемотаксический фактор нейтрофилов (ФХН), фактор активации тромбоцитов (ФАТ), нейтральные протеазы и др.
Другой вазоактивный медиатор воспаления – серотонин представляет собой производное аминокислоты триптофана, значительная часть серотонина депонируется в тромбоцитах. Однако серотонин обнаружен и в других клетках, в частности в нейронах мозга, лаброцитах, базофилах, энтерохромаффинных клетках пищеварительного тракта. Под влиянием различных активаторов – коллагена, тромбина, АДФ, ФАТ – происходит секреция серотонина из тромбоцитов и хромаффинных клеток, одновременно из тучных клеток освобождается гистамин. В умеренных концентрациях серотонин вызывает расширение артериол, сокращение миоцитов в стенках венул и венозный застой. В высоких концентрациях серотонин обусловливает спазм артериол, а в случае их повреждения способствует остановке кровотечения.
Важное значение в развитии воспаления имеют медиаторы воспаления, образуемые полиморфноядерными лейкоцитами. Так, катионные белки, фактор активации тромбоцитов вызывают дегрануляцию тучных клеток и тем самым повышают проницаемость микроциркуляторных сосудов. Способствуют повышению проницаемости также активные метаболиты кислорода (супероксид радикал, синглетный кислород, перекись водорода).
При воспалении в результате повреждения эндотелия сосудов происходит активация фактора Хагемана, который запускает кининогенез и идет превращение прекалликреина в калликреин. Активация калликреина приводит к образованию брадикинина и каллидина. Кинины расширяют кровеносные сосуды и повышают их прницаемость, причем в большей степени, чем гистамин.
Важная роль в повышении проницаемости сосудистой стенки отводится простагландинам и эйкозаноидам.
Механизмы реализации мембраногенного фактора:
1) облегчение фильтрации воды из крови в интерстициальное пространство. Этот механизм может быть сбалансирован повышением реабсорбции воды в посткапиллярах в связи с истончением их стенок;
2) увеличение выхода молекул белка из плазмы крови в межклеточную жидкость ведёт к включению онкотического фактора. Такой механизм лежит в основе развития отёка при воспалении, местных аллергических реакциях, укусах насекомых и змей.
Возрастание проницаемости при воспалении, как правило, является двухфазным и включает немедленную (раннюю) и замедленную (позднюю) фазы.
Первая фаза – ранняя, немедленная, развивается вслед за действием альтерирующего агента и завершается в среднем в течение 15-30 мин. Эта фаза обусловлена в первую очередь действием гистамина, а также лейкотриена Е4, серотонина, брадикинина на венулы диаметром не более чем 100 мкм. Проницаемость капилляров при этом практически не меняется. Повышение проницаемости на территории венул связано с сокращением эндотелиоцитов сосуда, округлением клеток, образованием межэндотелиальных щелей, через которые происходит выход жидкой части крови и клеток.
Вторая фаза – поздняя, замедленная, развивается постепенно, достигает максимума через 4-6 ч, когда происходит фиксация лейкоцитов к эндотелию сосудов и длится иногда до 100 часов в зависимости от вида и интенсивности воспаления. Для этой фазы характерно стойкое увеличение проницаемости сосудов (артериол, капилляров, венул), обусловленное главным образом продуктами, освобождаемыми лейкоцитами – лизосомальными ферментами, активными метаболитами кислорода, простагландинами, комплексом лейкотриенов, водородными ионами. Кроме того при воспалении возможно повышение проницаемости в результате структурных изменений сосудистой стенки, вызванное лизосомальными протеазами, активацией процессов перекисного окисления липидов.
В механизмах развития экссудации, помимо увеличения проницаемости сосудов, определенная роль принадлежит пиноцитозу – процессу активного захватывания и проведения через эндотелиальную стенку мельчайших капелек плазмы крови. В связи с этим экссудацию можно рассматривать как своеобразный микросекреторный процесс, обеспечиваемый активными транспортными механизмами. Активация пиноцитоза в эндотелии микрососудов в очаге воспаления предшествует увеличению проницаемости сосудистой стенки за счет сокращения эндотелиоцитов.
Нарушение проницаемости сосудистой стенки лежит в основе развития отеков в зоне воспаления в случаях развития декомпенсированного метаболического ацидоза, а также неврогенных отеков (при поражениях задних корешков и столбов спинного мозга).
Проницаемость сосудистой стенки может повышаться под влиянием токсических соединений бактериальной природы (токсины дифтерийный, сибиреязвенный и др.), при действии экзогенных химических веществ (хлор, фосген и др.), при действии некоторых ядов различных насекомых и пресмыкающихся (комары, пчелы, шершни, осы, змеи и др.). Под влиянием воздействия этих агентов, помимо повышения проницаемости сосудистой стенки, происходит нарушение тканевого обмена и образование продуктов, усиливающих набухание коллоидов и повышающих осмотическую концентрацию тканевой жидкости. Возникающие при этом отеки называются токсическими.
Таким образом, одним из ведущих патогенетических факторов развития местного отека является мембраногенный фактор, связанный с повышением проницаемости сосудистой стенки.
Как отмечено ранее, механизмами реализации мембранногенного фактора развития отека являются облегчение фильтрации жидкости в микрососудах, избыточный транспорт белков, ионов из микрососудов в интерстициальную жидкость. Осмотическому и онкотическому факторам принадлежит большое значение в развитии воспалительного отека.
Гиперосмия тканей в очаге воспаления обусловлена повышением в них концентрации осмоактивных частиц – ионов, солей, органических соединений с низкой молекулярной массой. К факторам, вызывающим гиперосмию, относятся усиленная диссоциация солей вследствие ацидоза тканей (лактатный ацидоз типа А), выход из клеток калия и сопутствующих ему макромолекулярных анионов, повышенный распад сложных органических соединений на менее сложные, мелкодисперсные, а также сдавление и тромбоз лимфатических сосудов, препятствующие выведению осмолей из очага воспаления.
Одновременно с увеличением осмотического давления наблюдается увеличение и онкотического давления в тканях очага воспаления, в то время как в крови онкотическое давление снижается. Последнее обусловлено выходом из сосудов в ткани, в первую очередь, мелкодисперсных белков – альбуминов, а по мере повышения проницаемости сосуда – глобулинов и фибриногена. Кроме этого, в самой ткани под влиянием лизосомальных протеаз происходит распад сложных белковых макромолекул на более мелкие, что также способствует повышению онкотического давления в тканях очага воспаления. Это вызывает снижение эффективной онкотической всасывающей силы плазмы крови.
Возрастание гидростатического давления в фазу венозной гиперемии имеет место в связи с развитием тромбоза, эмболии, престаза, приводящих к нарушению оттока венозной крови. В то же время экссудат при воспалении вызывает сдавление венозных и лимфатических сосудов и усугубляет нарушение оттока крови. При этом площадь и интенсивность пропотевания плазмы крови на территории сосудов микроциркуляторного русла увеличивается.
Таким образом, при возрастании гидростатического давления в сосудах микроциркуляторного русла (при воспалении, тромбозах, эмболии, беременности и др.) возникают условия для развития отеков.
В развитии местного отека также играет роль снижение внутрисосудистого коллоидно-осмотического давления за счет локальной гипопротеинемии связанной с повышением проницаемости сосудистой стенки в зоне альтерации.
Гиперонкия, гиперосмия тканей в зоне альтерации, повышение их гидрофильности в связи с плазмопотерей в зону альтерации в комплексе с белками, а также развитием цитолиза, выходом внутриклеточных электролитов и белков также способствует развитию отека. Происходит уменьшение резорбции жидкости из интерстиция в посткапиллярах и венулах.
Впервые экспериментальные доказательства значения онкотического фактора в развитии отеков были получены Э.Старлингом (1896).
В ряде случаев в развитии местных отеков лежит нарушение лимфодинамики. Лимфогенный (лимфатический) фактор развития местного отека характеризуется затруднением оттока лимфы от тканей вследствие либо механического препятствия, либо избыточного образования лимфы. Причинами включения лимфогенного фактора являются:
1) врождённая гипоплазия лимфатических сосудов и узлов;
2) сдавление лимфатических сосудов (например, опухолью, рубцом);
3) эмболия лимфатических сосудов (например, клетками опухоли, паразитами);
4) опухоль лимфоузла, а также метастазы в лимфоузел опухолей других органов;
5) значительное увеличение образования лимфы в тканях, приводящее к перегрузке лимфатических сосудов и замедлению оттока от тканей.
В зависимости от особенностей этиологического фактора, степени повреждения сосудистой стенки и, соответственно, состава отечной жидкости выделяют следующие виды экссудатов: серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический.
Механизмы развития, характеристика транссудации
Транссудация – выход жидкости из сосудистого русла в неповрежденную ткань; имеет место в условиях нормы, обеспечивает обмен между кровью и тканями электролитами, трофическими субстанциями, газообразными соединениями, продуктами метаболизма.
В связи с тем, что транссудация жидкости в ткани в условиях нормы и при ряде форм патологии происходит через неповрежденную сосудистую стенку или на фоне незначительного возрастания ее проницаемости, транссудат по химическому составу и биологической активности значительно отличается от экссудата. Так, удельная плотность транссудата ниже, чем экссудата. Это обусловлено высоким содержанием белка и форменных элементов в экссудате. Транссудат содержит белка менее 30 г/л, и общее количество клеток в нем, как правило, не превышает 100, в то время как в экссудате содержание белка превышает 30 г/л, а клеточных элементов более 3000. Экссудат содержит значительное количество иммуноглобулинов, факторов свертывания крови, лейкоцитов, эритроцитов, медиаторов воспаления, в связи с чем является биологически активной жидкостью, обеспечивающей одномоментное развитие как защитно-приспособительных реакций в зоне воспаления, так и дезорганизации, деградации структур клеток и межклеточного вещества.
Резюмируя вышеизложенное, следует заключить доминирующую роль мембраногенного фактора в инициации местных отеков воспалительного генеза с последующим присоединением онкотического фактора и возрастанием гидродинамического давления в зоне тромбоза и эмболии сосудов при венозной гиперемии.
Активация процессов транссудации в нормальную по структуре и функции не поврежденную ткань связана с инициирующим воздействием возрастания гидростатического давления в сосудах микроциркуляторного русла и увеличением площади трассудации, нарушением обратного траспорта тканевой жидкости в систему микроциркуляции.
Чрезмерная транссудация лежит в основе ряда местных и системных нарушений распределения внутри- и внесосудистой внутриклеточной и внеклеточной жидкости.
Таким образом, при возрастании гидростатического давления в сосудах микроциркуляторного русла (при тромбозах, эмболии, беременности) возникают усиление транссудации, развитие застойных отеков.