какие физиотерапевтические методы дадут положительный эффект при слабости аккомодации
Физиотерапевтические методы лечения болезней глаз
Автор:
Электролечение
Электролечение заключается в воздействии электрическими токами: низкого напряжения (электрофорез, гальванизация), периодическими токами низкого напряжения (диадинамотерапия, электростимуляция), электрическими полями высокого напряжения (УВЧ-терапия) и переменные магнитные поля (низкочастотная магнитотерапия).
Электрофорез
Метод лекарственного электрофореза является наиболее распространенным в офтальмологии. Он представляет собой вариант физико-химического сочетания воздействий постоянным электрическим током и водными растворами лекарственных средств.
При применении метода возникают гальванические реакции с образованием тепла и изменением рН среды, происходит перераспределение ионов в клеточном веществе, образование и активация биохимически активных веществ. Такие реакции стимулируют местное кровообращение и резорбционную способность тканей, активизируют обменно-трофические процессы и секреторную функцию желёз, повышают проницаемость гематоофтальмического барьера.
Назначение электрофореза эффективно при острых воспалительных и дистрофических болезнях глаз, хронических патологиях:
Диадинамофорез
Метод обеспечивает введение необходимых доз лекарства в участок поражения посредством импульсов постоянного тока частотой 50/100 Гц.
Под действием диадинамических токов чувствительные нервные окончания блокируются, происходит стимуляция трофических и обменных процессов. Это способствует скорейшему рассасыванию отеков, кровоизлияний и помутнений стекловидного тела.
Диадинамофорез назначают при:
Электростимуляция
Лечебное воздействие электростимуляции заключается в активации процессов регенерации и репарации тканей. В результате восстанавливаются функции тех структур, которые сохранили жизнеспособность при уменьшении проводимости нервных импульсов. Электростимуляция назначается при повреждениях нейрорецепторов глаза и рефлекторной дуги:
Противопоказания для электростимуляции глаз. Процедуры электростимуляции не назначают при:
Кроме того, противопоказанием к проведению электростимуляции служат:
Электрорефлексотерапия
Это воздействие на акупунктурные точки человеческого тела определенными физическими факторами.
Электрорефлексотерапия назначается при:
УВЧ-терапия
Лечение данным методом подразумевает воздействие на орган зрения непрерывного и импульсного электрического поля ультравысокой частоты.
При подобном воздействии возникает такой же частоты колебание ионов, поляризация диэлектрических частиц и вращение дипольных молекул с нагреванием тканей и образованием внутриклеточного тепла.
УВЧ-терапия показана при:
Магнитотерапия
Данный метод лечения проводят с применением переменных и прерывистых постоянных магнитных полей.
Магнитотерапия обеспечивает противовоспалительное, анальгезирующее, а также противоотечное действие. Процедуры способствуют улучшению трофики, стимуляцию регенерации тканей, улучшают микроциркуляцию, способствуют быстрой эпителизации язвенных поверхностей.
Основным преимуществом магнитотерапии, является дистанционное воздействие без контакта глаза с индуктором.
Лечение назначают при:
Магнитофорез
Метод позволяет доставлять лекарственные средства к пораженной области посредством низкочастотного магнитного поля.
Процедуры обеспечивают сочетанное воздействие магнитного поля и лекарственных средств, благодаря чему достигается вазоактивный (улучшение микроциркуляции), противовоспалительный, трофический, обезболивающий, а также гипокоагулирующий эффекты. Воздействие проводится через закрытые веки, с нанесением на веки лекарственных веществ или введением их в конъюнктивальный мешок.
Магнитофорез назначают при:
Светолечение
Данный тип физиотерапии включает варианты воздействия энергией электромагнитных колебаний светового, а также близких к нему волновых диапазонов, в т. ч. ультрафиолетового и инфракрасного излучения. В клинической практике особое распространение получило лечение лазерным излучением.
Лазерная терапия
Процедуры подразумевают облучение определенных областей глаза когерентным монохроматичным излучением генераторов, называемых лазерами.
Лазерная терапия эффективна, при:
Для облучения различных областей глаза, применяются лазерные аппараты с разными видами излучения. Курс терапии не превышает десяти процедур.
Квантовая терапия
Процедуры воздействия на систему зрения световой энергией низкой интенсивности, с различными длинами волн.
Терапевтический эффект обусловлен регуляцией подкорково-кортикальных электрических процессов, активацией обмена нейромедиаторов в иммунной системе, активацией функции эндокринных желёз, улучшением нейро- и гемодинамики.
Процедуры назначают при:
Используются специальные спектральные аппараты с разной частотой цветоимпульсного воздействия. Некоторые устройства сочетают лечение инфракрасным лазером и квантовую терапию.
Видео нашего врача по теме
Механолечение
Это различные виды массажа, ультразвуковая терапия и вибролечение. Особенно широко в офтальмологии используется метод фонофореза.
Фонофорез
Метод сочетает акустическое воздействие колебаниями ультравысокой частоты и применение лекарственных средств.
Среди терапевтических эффектов метода, необходимо отметить противовоспалительное, спазмолитическое, обезболивающее, метаболическое, а также дефиброзирующее действие.
Фонофорез применяется при:
Фонофорез не назначается при свежих кровоизлияниях, иридоциклитах и увеитах в острой фазе.
Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых. Стоимость различных физиотерапевтических методов в клинике можно узнать по ссылке.
Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:
Главный врач клиники, офтальмолог высшей категории, офтальмохирург. Хирургическое лечение катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.
Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.
Врач ретинолог, пециалист по сетчатке глаза, проводит диагностику и лазерное лечение заболеваний сетчатки (дистрофий, разрывов, кровоизлияний).
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись ФОРМОЙ ОНЛАЙН ЗАПИСИ.
location_on Семёновский переулок, дом 11 (м.Семеновская)
Спазм аккомодации (ложная близорукость) у детей и взрослых
В переводе с латинского «аккомодация» означает «приспособление». В офтальмологию этот термин вошёл как обозначение способности глаза к одинаково чёткому восприятию объектов, расположенных в поле зрения на разных расстояниях. Согласованная работа этого механизма обусловлена функциональным взаимодействием трёх элементов глаза: цилиарной мышцы, ресничной связки и хрусталика.
В спокойном состоянии глаз настроен на зрение вдаль. При этом аккомодация обеспечивается мышцами, находящимися в расслабленном состоянии. При переводе же взгляда на ближние объекты происходит сокращение ресничной мышцы (цилиарной) с одновременным расслаблением цинновых связок. Следствием этого становится увеличение кривизны поверхности хрусталика – эластичного прозрачного элемента глаза, отвечающего за фокусировку световых лучей на сетчатке. Проекция чёткого изображения на её фоточувствительную поверхность обеспечивается возрастанием оптической силы хрусталика до 12-13 диоптрий.
Когда отпадает необходимость в аккомодации на ближайших объектах, ресничная мышца расслабляется, преломляющая сила ослабевает, глаз фокусируется на бесконечности. Аккомодация вдаль также называется дезаккомодацией.
Аккомодационная функция тесно связана с состоянием хрусталика. Четкое зрение требует его идеальной прозрачности и хорошей эластичности. Наиболее эластичен хрусталик в детстве; с возрастом механическая упругость постепенно утрачивается, чем и обусловлено снижение остроты «ближнего зрения» у многих людей после 40-45 лет. В этом случае диагностируется возрастная дальнозоркость (пресбиопия). К 60-70-летнему возрасту способность к аккомодации может быть утрачена полностью.
Аккомодация в условиях сумерек осуществляется несколько иначе. В темноте глаз видит лишь на коротких дистанциях; дезаккомодация «не срабатывает», зрительная система стремится максимально использовать имеющийся уровень освещенности и фокусируется на ближайших объектах. В таких условиях у человека с рефракционной аномалией гиперметропия (дальнозоркость) уменьшается на 2,0 диоптрии, а близорукость в той же степени увеличивается. Нормальное же зрение ведёт себя как близорукое.
Причины развития ложной близорукости
В условиях оптимальной освещённости изображение на сетчатке расфокусируется. Это даёт стимул для включения механизмов аккомодации. Когда проекция лучей от рассматриваемых вблизи объектов фокусируется на сетчатке расплывчато, мозг воспринимает это как необходимость коррекции, и посылает импульсы к ответственным за аккомодацию структурам. По глазодвигательному нерву эта команда попадает к ресничной мышце, заставляя её сокращаться. Под действием мышечного усилия в сочетании с расслаблением цинновых связок меняется кривизна хрусталика. Такая подстройка останавливается в момент, когда изображение четко фокусируется на сетчатке. Перевод взгляда вдаль вновь расслабляет ресничную мышцу, поскольку фокусировка в плоскости сетчатки происходит без её напряжения, в результате чего кривизна поверхности хрусталика уменьшается, и он становится более плоским.
Спазм аккомодации может развиться под действием следующих факторов:
Показатели аккомодации
Способность глаза аккомодировать измеряется в диоптриях или линейных величинах.
В процессе офтальмологической диагностики могут быть определены абсолютные и относительные показатели аккомодации. Исследование каждого глаза в отдельности даёт абсолютные значения. Диагностика обоих глаз, выполненная при определённой конвергенции (сведении) зрительных осей, позволяет определить относительные показатели.
Функции аккомодации неразрывно связаны с конвергенцией. При одном и том же угле сходимости зрительных линий степень аккомодации у людей с разными показателями остроты зрения неодинакова. К примеру, некорригированная дальнозоркость у детей (гиперметропия) может привести к аккомодационному сходящемуся косоглазию.
Нарушение аккомодации может проявляться в следующих формах:
Спазму аккомодации наиболее подвержены дети и молодые люди. Обусловлен такой спазм функциональными нарушениями в цилиарном теле, что приводит в ослаблению зрения как вблизи, так и вдаль. Спазмированная цилиарная мышца пребывает в состоянии аккомодирующего напряжения даже в тех ситуациях, когда требуется её расслабление. Развитию спазма аккомодации особенно способствуют учебные перегрузки; именно поэтому данный тип нарушений встречается преимущественно у школьников и студентов. Согласно результатам статистических исследований, у каждого шестого учащегося выявляются нарушения аккомодации, обусловленные мышечным спазмом.
Паралич и парез (частичный паралич) аккомодации может быть также следствием травм и действия токсинов. Кроме того, этот тип аккомодационных нарушений зачастую провоцируется нейрогенными факторами. При этом степень близорукости может не измениться или увеличивается несущественно, а вот острота нормального и пресбиопического зрения падает на ближних дистанциях. В любом случае параличи и парезы приводят к сокращению аккомодационных резервов и снижению общего объёма аккомодационных возможностей.
Аккомодативная астенопия нередко становится следствием неверного подбора очков или линз при дальнозоркости и астигматизме. Неадекватная оптическая коррекция становится причиной быстрой зрительной утомляемости, покраснения глаз, зуда в области век, сухости склер и нарастающего ощущения инородных частиц в глазу (хронический блефароконъюнктивит). Зрительный дискомфорт может вызывать головные боли, тошноту и даже рвоту, что связано с чрезмерным напряжением глазных мышц при ограниченных резервах аккомодации.
Возрастные нарушения аккомодации (пресбиопия) развиваются вследствие постепенной инволюции (обратного развития, возрастной деградации) хрусталика под влиянием внешних факторов и постепенного снижения скорости обменных процессов в пожилом возрасте. Хрусталик со временем теряет эластичность, уплотняется, становится менее прозрачным; глазные мышцы уже не в состоянии придать ему нужную кривизну и обеспечить достаточную оптическую силу преломления при таких изменениях.
Симптомы спазма аккомодации
Признаки ложной миопии:
Зачастую начавшиеся изменения длятся и прогрессируют годами. Самим человеком они воспринимаются как естественный процесс возрастной перестройки, хотя реальная причина может крыться в физиологических зрительных нарушениях, вполне поддающихся коррекции.
Профилактика и лечение спазма аккомодации
Ложная близорукость при отсутствии адекватного лечения и коррекции приводит к развитию истинных органических нарушений. Постоянный спазм препятствует нормальной васкуляции (кровоснабжению) цилиарной мышцы, вследствие чего она ослабевает. Таков механизм развития, в частности, хориоретинальной дистрофии при функциональной аккомодационной слабости. В настоящее время именно спазм аккомодации рассматривается как основная причина детской близорукости (сначала ложной, а затем истиной миопии).
Наш офтальмологический центр обладает всем необходимым для выявления и эффективного устранения ложной близорукости как у детей, так и у взрослых. В лечении используются не только глазные капли и упражнения для глаз, которые пациент может делать сам в домашних условиях, но действенные аппаратные методики, с помощью которых можно снять спазм аккомодации за несколько сеансов: быстро и безвредно!
Лечение спазма аккомодации заключается, прежде всего, в системе зрительных упражнений и занятий на специальных компьютерных тренажёрах. Также применяются капли-мидриатики (расширяющие зрачок), лазерное лечение, магнитная и электростимуляция. Хорошие результаты даёт массаж шейно-воротниковой зоны, курс которого рекомендуется проходить дважды в год. В качестве общеукрепляющей терапии назначаются витамины и разнообразная диета. Для учащихся крайне важна нормализация графика труда и отдыха, в который обязательно включаются периоды физической активности.
Капли для снятия спазма аккомодации
Глазные капли расширяющие зрачок (Ирифрин, Тропикамид, Мидриацил и т.д.) применяются, как правило на ночь. Это позволяет оказывать достаточное по силе и времени расслабляющее воздействие на аккомодационную мышцу, при этом сохраняя пациенту возможность днем иметь хорошее зрение.
Упражнения при ложной близорукости
Гимнастика для глаз, направленная на тренировку аккомодации, в первую очередь включает в себя фокусировку взгляда на равноудаленных предметах.
Наиболее популярным упражнением является так называемая «метка на стекле», заключающееся в следующем:
На оконное стекло крепится метка (размерами около 5 мм), это может быть небольшая наклейка или пятно, нарисованное маркером или любым другим подручным средством.
После этого необходимо отойти на 0.5 метра от стекла и находит на улице (за этой меткой) удаленный предмет (дерево, здание и т.д.), затем нужно поочередно переводить взгляд с указанного дальнего ориентира на метку.
Упражнение выполняется 10-20 раз за «подход к окну». В течении дня необходимо повторить гимнастику 3-5 раз. Это позволяет разработать спазмированную аккомодационную мышцу глаза.
Своевременно принятые меры по предотвращению спазма аккомодации – эффективная профилактика более серьёзных расстройств, сопровождающих истинную миопию.
Нарушение аккомодации – что это такое (механизм аккомодации)
Аккомодацией называют способность органа зрения адаптироваться к рассматриванию предметов, расположенных на разном расстоянии. Механизм этого процесса основывается на изменении кривизны хрусталика (путем согласованного сокращения цилиарной мышцы и цинновой связки), благодаря чему удается обеспечить нужное преломление лучей и высокую четкость изображения. Если необходимо рассмотреть близко находящийся предмет, то хрусталик становится выпуклым. Если человек смотрит вдаль, то хрусталик приобретает плоскую форму.
Если наблюдаются отклонения от нормы, то говорят о нарушении аккомодации глаза.
Симптомы и признаки нарушения
Патологические изменения сопровождаются:
Диагностика
При зрительных проблемах офтальмолог выслушивает жалобы пациента, расспрашивает о наличии хронических заболеваний и перенесенных операциях, осматривает орган зрения, изучает реакцию зрачков на свет.
Чтобы правильно диагностировать аккомодационные нарушения зрения, проводят инструментальные исследования:
Виды нарушений
Аккомодационные нарушения разделяют на несколько видов:
Лечение нарушения аккомодации
Обычно расстройство аккомодационного аппарата лечат консервативно при помощи оптики (очков и контактных линз), упражнений для глаз, физиотерапии (лазеротерапии, магнитотерапии, рефлексотерапии, электрофореза) и аппаратной терапии. Для активации кровообращения в шейно-воротниковой зоне делают массаж. Чтобы расширить зрачок, улучшить сократительную способность глазных мышц и снять спазм используют глазные капли.
Действенный результат окажет лечение на аппарате МАКДЭЛ-09. Оно улучшает поступление питательных веществ и кислорода в клетки, укрепляет цилиарную мышцу, повышает ее сократительную способность, корректирует рефракционные нарушения, снимает аккомодационный спазм и зрительное утомление, увеличивает резервные возможности глаза, позволяет сохранить профессиональное долголетие.
Если в точности выполнять все рекомендации врача, то удастся полностью восстановить зрение.
Нарушение аккомодации у детей
Чаще всего нарушение аккомодации у детей развивается в школьном возрасте в результате длительного сидения за компьютером, чтения при плохом освещении, неправильного питания. Поэтому необходимо разнообразить рацион ребенка, ограничить его время пребывание за компьютером, планшетом, смартфоном.
Профилактика
Чтобы предотвратить нарушение аккомодации, необходимо:
Своевременно выявить и устранить любые отклонения в функционировании зрительного аппарата позволят ежегодные профилактические осмотры у офтальмолога.
Специалистам
Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru
Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение. Воронцова Татьяна Николаевна
Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение
Воронцова Татьяна Николаевна
Кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург
Российская медицинская академия постдипломного образования
Нарушения аккомодации в клинических примерах и их медикаментозное лечение
Добрый день, уважаемые коллеги.
Сегодня мы поговорим о чисто практических проблемах: основных нарушениях аккомодации и некоторых методах их лечения.
Существует множество методов исследования аккомодации. Они подразделяются на две большие группы: объективные и субъективные. К сожалению, объективных методов не так много, и далеко не все клиники имеют возможность их использовать. В основном поликлинические врачи ориентируются на субъективные методы оценки аккомодации.
Из объективных методов исследования аккомодации наиболее наглядно работу цилиарной мышцы отображает компьютерная аккомодография. Аккомодография производится с помощью аккомодографа Rington Speedy-K (производство Япония). По своей сути это обычный авторефрактометр, но с функцией аккомодографии. Исследование проводится монокулярно. Задается определенный стимул к аккомодации, и величина его автоматически меняется.
В результате на экране монитора мы видим графическую запись работы цилиарной мышцы на правом и на левом глазу. По полученной кривой аккомодограммы оцениваются результаты.
Аккомодационный стимул на полученном графике указан пунктирной линией (ступеньки), а аккомодационный ответ – цветным графиком (столбики). То есть ответ всегда отстает от стимула, что называется отставанием или задержкой аккомодации (accommodation lag). Обратите внимание, что кривая работы цилиарной мышцы постоянно нарастает, и происходит это постепенно.
Следующий момент, на который необходимо обратить внимание – это устойчивость аккомодации. То есть, никаких «провалов» в работе цилиарной мышцы быть не должно, кривая нарастает достаточно плавно. И на графике мы это видим.
Далее необходимо оценить выраженность аккомодационных микрофлюктуаций, то есть собственно оценить работу цилиарной мышцы. В норме цилиарная мышца совершает 50-62 микрофлюктуаций в минуту. На графике такая частота микрофлюктуаций показана зелеными и желтыми столбиками. Повышение частоты микрофлюктуаций означает перенапряжение цилиарной мышцы, и график аккомодограммы окрашивается в оранжевый и красный цвет.
На этой аккомодограмме преобладает зеленый и желтый цвет, и только в самом конце при максимальных стимулах к аккомодации появляется красный цвет.
Нарушения аккомодации на протяжении многих лет служат предметом разноплановых исследований, изучается их патогенез, проводится поиск рациональных методов лечения. К самым распространенным видам нарушений аккомодации относятся спазм аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), парез и паралич аккомодации, пресбиопия и аккомодативная астенопия.
При этом многочисленные клинико-экспериментальные исследования подтверждают наличие связи между развитием близорукости у детей и нарушениями аккомодации. Более того, доказана взаимосвязь прогрессирования близорукости с аккомодационными нарушениями.
Очень упрощенно и схематично возникновение и прогрессирование близорукости у школьников можно представить следующим образом. Отягощенная наследственность, родовая травма шейного отдела позвоночника, чрезмерная зрительная нагрузка, неблагоприятная экологическая обстановка приводят к воздействию на цилиарную мышцу, и возникает привычно-избыточное напряжение аккомодации, сопровождающееся развитием псевдомиопии. При отсутствии лечения ложная близорукость переходит в истинную. Если чрезмерная зрительная нагрузка продолжается, то на истинную близорукость наслаивается ПИНА, что сопровождается прогрессированием миопии и, в дальнейшем, может привести к развитию осложненных ее форм.
Следует отметить, что в схеме используется понятие «ПИНА». Аббревиатура была предложена профессором Сомовым Е.Е. в 1993 году. Экспертный совет по аккомодации и рефракции (ЭСАР) включил этот термин в глоссарий и выделил как отдельный вид нарушений аккомодации.
Далее на конкретных клинических примерах постараемся разобраться, как отличаются различные виды нарушений аккомодации. Все примеры взяты из собственной клинической практики.
Девочка 16 лет была проконсультирована в неврологическом отделении. Поступила она в неврологическое отделение с жалобами на головные боли. Из анамнеза известно, что у ребенка были конфликты в школе, и в один из дней она пожаловалась на резкое ухудшение зрения обоих глаз вдаль.
Рассмотрим аккомодограмму этого ребенка: аккомодационный ответ резко превышает стимул, цветовая палитра аккомодограммы представлена красным цветом, что соответствует резкому перенапряжению цилиарной мышцы. Состояние правого глаза явно хуже, чем левого.
Однако через неделю у девочки манифестная рефракция опять была М 9 дптр. Был назначен цикломед 1% и ирифрин 2,5% на ночь 1 месяц, кроме этого, лечение, назначенное неврологом и психотерапевтом. Проводилась также иглорефлексотерапия. Несмотря на такую интенсивную терапию, рецидивы отмечались еще 2 раза. И только через 6 месяцев мы получили стойкий положительный результат лечения.
Если сравнивать аккомодограммы до и после лечения, отмечается явное улучшение. Однако до нормализации всех показателей аккомодограммы еще далеко.
Максимальная острота зрения с оптимальной коррекцией, как и в первом случае, неполная – 0,6- 0,7.
Уже после закапывания мидриацила есть изменения рефракции. На правом глазу миопия уменьшилась до 1Д. На левом глазу выявилась гиперметропия в 1,5 дптр.
Итак, в двух рассмотренных клинических примерах диагностирован спазм аккомодации. Спазм аккомодации – это острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения (определение ЭСАР).
Чаще всего спазм возникает у подростков в возрасте 12-18 лет. Для этого состояния характерно острое начало, часто предшествует стресс. Пациенты отмечают резкое и достаточно внезапное снижение остроты зрения вдаль. При этом подростки и взрослые пациенты отмечают, что могут видеть близко расположенные предметы, которые они ранее не различали. Часть пациентов испытывает довольно интенсивные боли в надбровной области. Спазм аккомодации является чаще всего нейрогенным заболеванием, реже – причиной является отравление фосфорорганическими соединениями или применение холиномиметиков.
На аккомодограмме цвет графика зелено-желтый, но аккомодационный ответ резко превышает стимул. На левом глазу в цветовой палитре появился красный цвет.
Уже после закапывания мидриацила миопия уменьшилась. В тот же день была проведена экспресс-циклоплегия цикломедом. Острота зрения на правом глазу достигла 1,0 без коррекции, на левом – 0,9. В этом случае у ребенка привычно-избыточное напряжение аккомодации, то есть ситуация, с которой офтальмолог постоянно сталкивается в поликлинике.
Была назначена терапия – в оба глаза инстилляции ирифрина 2,5% на ночь ежедневно 1 месяц. Через месяц аккомодационный ответ практически нормализовался.
Чаще всего ПИНА возникает в школьном и юношеском возрасте. Жалобы на снижение остроты зрения вдаль появляются медленно, постепенно. Возникновение жалоб связано с наличием длительной зрительной нагрузки, часто неконтролируемой, либо с усилением этой нагрузки.
Хотелось бы отметить, что к развитию ПИНА приводят не просто зрительные нагрузки, а чрезмерная нагрузка на близком расстоянии. Острота зрения с максимальной коррекцией либо не снижена, либо снижена незначительно.
Надо отметить, что ПИНА стремительно молодеет и все чаще диагностируется у детей ясельного возраста.
При ПИНА манифестная рефракция – миопия слабой или средней степени. Циклоплегическая рефракция – миопия меньшей величины, эмметропия или гиперметропия слабой степени.
Аккомодационный ответ превышает стимул, в цветовой палитре появляется красный цвет, свидетельствующий о перенапряжении цилиарной мышцы.
Следует отметить, что привычно-избыточное напряжение аккомодации отличается резистентностью к проводимому лечению и склонностью к рецидивам. Чтобы устранить ПИНА, требуется длительная многомесячная терапия, которая должна проводиться повторяющимися курсами, особенно во время повышения зрительных нагрузок. В этом плане весьма привлекательной представляется именно медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия отличается от аппаратных методик простотой, что особенно важно для детей, может проводиться в домашних условиях, отличается относительной дешевизной и при этом имеет хорошую терапевтическую эффективность.
В связи с тем, что различные порции цилиарной мышцы имеют парасимпатическую и симпатическую иннервацию, медикаментозное лечение привычно-избыточного напряжения аккомодации проводится по двум направлениям. С одной стороны, необходимо расслабить циркулярную и меридиональную порции цилиарной мышцы (мышцы Мюллера и Брюкке, парасимпатическая иннервация). С этой целью используются М-холинолитики. С другой стороны, нужно стимулировать радиальную порцию цилиарной мышцы (мышца Иванова, симпатическая иннервация). C этой целью применяются α-адреномиметики.
На слайде перечислены наиболее распространенные М-холинолитики. Ситуация по выбору препаратов, на первый взгляд, неплохая. Однако в таблице зеленым цветом выделены препараты, зарегистрированные в России. Гоматропин и скополамин сняты с производства и готовятся только ex temporае. Итак, что мы можем выбрать? Это препараты цикломед и атропин.
К М-холинолитикам относится также препараты на основе тропикамида. Вроде бы ситуация с выбором препаратов неплохая, несколько препаратов разрешены к применению в РФ. Однако, все эти препараты разрешены к применению у пациентов старше 18 лет. Поэтому при назначении этих препаратов у врача могут возникнуть большие проблемы.
Итак, мы с вами выбрали для терапии М-холинолитики. Применение этой группы препаратов имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны – препараты обладают выраженным циклоплегическим действием за счет расслабления мышцы Мюллера и Брюкке. С другой стороны, стойкая циклоплегия приводит к затруднению при чтении и письме. И все больше детей, особенно те, которые учатся в лицеях и гимназиях, отказываются от применения М- холинолитиков по этой причине. Что же касается атропина, то некоторые авторы обращают внимание на то, что атропин настолько сильно ослабляет цилиарную мышцу, она перестает справляться с нормальной зрительной нагрузкой, что приводит к дальнейшему прогрессированию близорукости.
Длительность циклоплегии после применения М-холиноблокаторов различна: время действия атропина – до 14 дней, скополамина и гоматропина – до 3- 4 дней, циклопентолата – до 2 дней, а вот тропикамида – как раз слишком маленькое, всего 4-6 часов.
Вторая группа препаратов – это α-адреномиметики, которые оказывают прямое стимулирующее действие на радиальную мышцу Иванова. За счет усиления этой порции цилиарной мышцы ослабляется тонус мышц-антагонистов (порций Мюллера и Брюкке).
На слайде перечислены наиболее распространенные препараты из группы α-адреномиметиков – это препараты на основе фенилэфрина. Зеленым цветом выделены зарегистрированные в России средства. Однако Мезатон производится в ампулах, что делает применение его неудобным. Кроме того, 1% раствор фенилэфрина обладает слишком слабым воздействием.
На фоне лечения ирифрином явно улучшается аккомодограмма пациентов: нормализуется цветовая палитра, уменьшается выраженность аккомодационного ответа. Следует обратить внимание, что в лечении нарушений аккомодации очень эффективна комбинация а-адреномиметиков и М-холинолитиков. Однако, в литературе работ, посвященных изучению эффективности комбинации этих препаратов, довольно мало.
Большинство авторов склоняются к тому, что комбинация препаратов более эффективна, чем монотерапия.
При слабости аккомодации пациентов беспокоит быстрая утомляемость при чтении и письме. В отличие от ПИНА, ближайшая точка от глаза отдаляется (при ПИНА она всегда приближается). Запас относительной аккомодации снижен. После циклоплегии происходит сдвиг клинической рефракции в сторону ослабления. Слабость аккомодации также приводит к формированию приобретенной осевой миопии.
Аккомодограмма пациентов со слабостью аккомодации сильно отличается от аккомодограмм детей с ПИНА и спазмом аккомодации. Цветовая палитра представлена зеленым и желтым цветом, но это практически плато. Если бы линия была ровной, то можно было бы предположить, что это перед нами пациент с пресбиопией. Однако аккомодография выполнена ребенку 12 лет. На фоне такой слабости аккомодации очень быстро развивается близорукость.
Кроме медикаментозного лечения, при слабости аккомодации возможна стимуляция цилиарной мышцы лазером, инфразвуковой пневмомассаж и вакуумный массаж.
Парез и паралич аккомодации – это расстройство аккомодации, возникающее остро или подостро, при котором изменение оптической установки глаза к любому расстоянию становится временно невозможным.
Заболеванию предшествуют острые общие заболевания, инстилляции атропина, такое состояние может быть после наркоза. Парез аккомодации возникает после лазеркоагуляции сетчатки в зоне цилиарных нервов.
Что делать в этой ситуации? Все авторы рекомендуют временное назначение плюсовых очков для работы. А вот по поводу назначений М-холиномиметиков (пилокарпин) мнения авторов расходятся.
Диагностика этого состояния проста. Пациент предъявляет много жалоб, в том числе психо-эмоционального характера, а при осмотре выявляются лишь аномалии рефракции.
Для астенопии характерна выраженная неустойчивость аккомодограммы, «западение» столбиков кривой.
При аккомодативной астенопии в первую очередь, необходимо назначить оптимальную оптическую коррекцию. М-холинолитики не показаны, однако есть необходимость в стимуляции сократительной способности цилиарной мышцы.
Вопросы диагностики и лечения нарушений аккомодации подробно освещены в руководстве для врачей «Аккомодация», которое было разработано Экспертным советом по аккомодации и рефракции.