какие ребра прикрепляются своими хрящами к грудине
РЕБРА
Ребра, costae, 12 пар, — узкие, различной длины изогнутые костные пластинки, симметрично располагаются по бокам грудного отдела позвоночного столба.
В каждом ребре различают более длинную костную часть ребра, os costale, короткую хрящевую — реберный хрящ, cartilago соstalis, и два конца — передний, обращенный к грудине, и задний, обращенный к позвоночному столбу.
Костная часть ребра имеет головку, шейку и тело. Головка ребра, caput costae, располагается на его позвоночном конце. На ней имеется суставная поверхность головки ребра, facies articularis capitis costae. Эту поверхность на II-X ребрах разделяет горизонтально идущий гребень головки ребра, crista capitis costae, на верхнюю, меньшую, и нижнюю, большую, части, каждая из которых соответственно сочленяется с реберными ямками двух соседних позвонков.
Шейка ребра, collum costae, — наиболее суженная и округлая часть ребра, несет на верхнем крае гребень шейки ребра, crista colli costae (I и XII ребра этого гребня не имеют).
На границе с телом у 10 верхних пар ребер на шейке имеется небольшой бугорок ребра, tuberculum costae, на котором находится суставная поверхность бугорка ребра, facies articularis tuberculi costae, сочленяющаяся с поперечной реберной ямкой соответствующего позвонка.
Между задней поверхностью шейки ребра и передней поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка образуется реберно-поперечное отверстие, foramen costotransversarium.
Тело ребра, corpus costae, простираясь от бугорка до грудинного конца ребра, является наиболее длинным отделом костной части ребра. На некотором расстоянии от бугорка тело ребра, сильно изгибаясь, образует угол ребра, angulus costae. У I ребра он совпадает с бугорком, а на остальных ребрах расстояние между этими образованиями увеличивается (вплоть до XI ребра); тело XII ребра угла не образует.
На всем протяжении тело ребра уплощено.
Это позволяет различать в нем две поверхности: внутреннюю, вогнутую, и наружную, выпуклую, и два края: верхний, округлый, и нижний, острый. На внутренней поверхности вдоль нижнего края проходит борозда ребра, sulcus costae, где залегают межреберные артерия, вена и нерв. Края ребер описывают спираль, поэтому ребро перекручено вокруг своей длинной оси.
На переднем грудинном конце костной части ребра имеется ямка с небольшой шероховатостью; к ней прикрепляется реберный хрящ.
Реберные хрящи, cartilagines costales (их также 12 пар), являются продолжением костных частей ребер. От I до II ребра они постепенно удлиняются и соединяются непосредственно с грудиной. Верхние 7 пар ребер — истинные ребра, costae verae, нижние 5 пар ребер — ложные ребра, costae spuriae, a XI и XII ребра — колеблющиеся ребра, costae fluitantes. Хрящи VIII, IX и X ребер непосредственно к грудине не подходят, но каждый из них присоединяется к хрящу вышележащего ребра. Хрящи XI и XII ребер (иногда X) не достигают грудины и своими хрящевыми концами лежат свободно в мышцах брюшной стенки.
Некоторые особенности имеют две первые и две последние пары ребер. Первое ребро, costa prima (I), короче, но шире остальных, имеет почти горизонтально расположенные верхнюю и нижнюю поверхности (вместо наружной и внутренней у других ребер). На верхней поверхности ребра, в переднем отделе, имеется бугорок передней лестничной мышцы, tuberculum m. scaleni anterioris. Кнаружи и сзади от бугорка лежит неглубокая борозда подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, след пролегающей здесь одноименной артерии, a. subclavia), кзади от которой находится небольшая шероховатость (место прикрепления средней лестничной мышцы, m. scalenus medius). Кпереди и кнутри от бугорка имеется слабо выраженная борозда подключичной вены, sulcus v. subclaviae. Суставная поверхность головки I ребра не разделена гребнем; шейка длинная и тонкая; реберный угол совпадает с бугорком ребра.
Второе ребро, costa secunda (II), имеет на наружной поверхности шероховатость — бугристость передней зубчатой мышцы, tuberositas m. serrati anterioris (место прикрепления зубца указанной мышцы).
Одиннадцатое и двенадцатое ребра, costa II et costa XII, имеют не разделенные гребнем суставные поверхности головки. На XI ребре угол, шейка, бугорок и реберная борозда выражены слабо, а на III они отсутствуют.
Реберный хондрит (синдром Титце)
Реберный хондрит (синдром Титце)
Причины
Симптомы
Болям в груди, связанным с реберным хондритом, как правило, предшествуют физические перегрузки, небольшие травмы или острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей.
Когда причиной реберного хондрита является послеоперационная инфекция, то можно заметить отечность, красноту и/ или выделение гноя в области послеоперационной раны.
Учитывая, что симптоматика хондрита нередко похожа на неотложные состояния, необходимо экстренно обратиться за медицинской помощью в случаях:
Диагностика
Основой диагностики является история болезни и внешний осмотр. Характерным для этого синдрома является болезненность при пальпации в области крепления 4-6 ребра.
Рентгенография (КТ, МРТ) обычно малоинформативна для диагностики этого синдрома и применяется только для дифференциальной диагностики с другими возможными причинами болей в грудной клетке (онкологические заболевания, заболевания легких и т.д.). ЭКГ, лабораторные исследования необходимы для исключения заболеваний сердца или инфекций. Диагноз реберного хондрита выставляется в последнюю очередь после исключения всех возможных других причин (особенно заболеваний сердца).
Лечение
Если диагноз верифицирован, то лечение заключается в назначении НПВС на короткое время, физиотерапии, ограничение на некоторый период времени физических нагрузок, иногда инъекции в область локализации боли анестетика совместно со стероидом.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Публикации в СМИ
Деформации грудной клетки врождённые
Врождённые деформации грудной клетки — пороки развития, связанные с изменением формы стенки грудной клетки.
Воронкообразная грудная клетка (pectus excavatus) — порок развития, который, кроме косметического дефекта в виде западения грудины и рёбер, сопровождается различными функциональными нарушениями в дыхательной системе и ССС. У мальчиков наблюдают в 3 раза чаще. Различают три стадии заболевания (компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную), три формы деформаций (симметричную, асимметричную и плосковоронкообразную), три степени деформации (I степень — глубина деформации менее 2 см, смещения сердца нет; II степень — глубина деформации менее 4 см, смещение сердца на 2–3 см; III степень — глубина деформации более 4 см, смещение сердца более чем на 3 см). Лечение: общие и специальные гимнастические упражнения, массаж. Оперативное лечение показано при прогрессирующих деформациях с функциональными нарушениями в возрасте 4–5 лет. В арсенале хирургического лечения много методов, однако ни один из них не принят как оптимальный. При каждом отмечают риск поздних рецидивов • Удаление деформированных рёберных хрящей • Остеотомия грудины • Коррекция дефекта грудины введением костного клина • Фиксация поддерживающим бруском, расположенным позади грудины • Другие варианты: дозированное вытяжение, использование магнитов и т.д.
Килевидная деформация грудной клетки («куриная» грудь, pectus carinatum) — выступание грудины и прикрепляющихся к ней рёберных хрящей. Поражение рёберных хрящей может быть одно- или двусторонним, а грудина выступать кпереди в верхнем или нижнем отделах. При консервативном лечении назначают общие и специальные гимнастические упражнения, массаж. Из предложенных оперативных методов лечения наиболее приемлема субперихондральная резекция хрящей. Корригируют путём поперечной остеотомии с перемещением грудины кзади.
Синдром Полэнда — сочетание аномалий, включающих отсутствие большой и малой грудной мышц, синдактилию, брахидактилию, ателию и/или амастию, деформации или отсутствие рёбер, отсутствие волос в подмышечной впадине и уменьшение толщины подкожной клетчатки. У каждого пациента отмечают различные компоненты синдрома. Деформация грудной клетки варьирует от лёгкой гипоплазии рёбер и рёберных хрящей на стороне поражения до аплазии передней части рёбер и всех рёберных хрящей. Хирургическое лечение необходимо лишь небольшой части пациентов.
Дефекты грудины — широкий спектр редких аномалий грудины, сердца и верхних отделов брюшной стенки • Торакальная эктопия сердца — классическое «обнажённое сердце», не прикрытое спереди никакими тканями, часто отмечают тетраду Фалло, стеноз лёгочной артерии, транспозицию магистральных сосудов и ДМЖП. Лечение торакальной эктопии сердца почти всегда безуспешно • Шейная эктопия сердца. Пациенты отличаются от больных с торакальной эктопией расстоянием, на которое перемещено сердце • Торако-абдоминальная эктопия сердца. Расщепление нижней части грудины, сердце покрыто мембраной. Хирургическое вмешательство направлено на закрытие дефекта кожи над сердцем и брюшной полостью • Расщепление или раздвоение грудины • Дистальный дефект грудины встречают как составную часть пентады Кэнтрелла.
Синдром передней лестничной мышцы • Причины: добавочное шейное ребро, спазм и вторичное укорочение лестничной мышцы или травматическая деформация костей грудной клетки и плечевого пояса • Клиническая картина. Боли в области шеи, надплечья и руки (по ходу локтевого нерва) и периферический парез руки, вызванные сдавлением сосудисто-нервного пучка в переднем межлестничном пространстве (между передней и средней лестничными мышцами). Клиническая картина напоминает болезнь Рейно • Диагноз подтверждают исследованием функций локтевого нерва • Лечение. Декомпрессия сосудисто-нервного пучка, чаще всего путём резекции I или добавочного шейного ребра (при его наличии), рассечения передней лестничной мышцы. Освобождение нервов из окружающих рубцовых тканей, обычно выполняемое через надключичный доступ.
МКБ-10 • M95.4 Приобретённая деформация грудной клетки и рёбер • Q67 Врождённые костно-мышечные деформации головы, лица, позвоночника и грудной клетки • Q67.6 Впалая грудь • Q67.7 Килевидная грудь • Q67.8 Другие врождённые деформации грудной клетки
Код вставки на сайт
Деформации грудной клетки врождённые
Врождённые деформации грудной клетки — пороки развития, связанные с изменением формы стенки грудной клетки.
Воронкообразная грудная клетка (pectus excavatus) — порок развития, который, кроме косметического дефекта в виде западения грудины и рёбер, сопровождается различными функциональными нарушениями в дыхательной системе и ССС. У мальчиков наблюдают в 3 раза чаще. Различают три стадии заболевания (компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную), три формы деформаций (симметричную, асимметричную и плосковоронкообразную), три степени деформации (I степень — глубина деформации менее 2 см, смещения сердца нет; II степень — глубина деформации менее 4 см, смещение сердца на 2–3 см; III степень — глубина деформации более 4 см, смещение сердца более чем на 3 см). Лечение: общие и специальные гимнастические упражнения, массаж. Оперативное лечение показано при прогрессирующих деформациях с функциональными нарушениями в возрасте 4–5 лет. В арсенале хирургического лечения много методов, однако ни один из них не принят как оптимальный. При каждом отмечают риск поздних рецидивов • Удаление деформированных рёберных хрящей • Остеотомия грудины • Коррекция дефекта грудины введением костного клина • Фиксация поддерживающим бруском, расположенным позади грудины • Другие варианты: дозированное вытяжение, использование магнитов и т.д.
Килевидная деформация грудной клетки («куриная» грудь, pectus carinatum) — выступание грудины и прикрепляющихся к ней рёберных хрящей. Поражение рёберных хрящей может быть одно- или двусторонним, а грудина выступать кпереди в верхнем или нижнем отделах. При консервативном лечении назначают общие и специальные гимнастические упражнения, массаж. Из предложенных оперативных методов лечения наиболее приемлема субперихондральная резекция хрящей. Корригируют путём поперечной остеотомии с перемещением грудины кзади.
Синдром Полэнда — сочетание аномалий, включающих отсутствие большой и малой грудной мышц, синдактилию, брахидактилию, ателию и/или амастию, деформации или отсутствие рёбер, отсутствие волос в подмышечной впадине и уменьшение толщины подкожной клетчатки. У каждого пациента отмечают различные компоненты синдрома. Деформация грудной клетки варьирует от лёгкой гипоплазии рёбер и рёберных хрящей на стороне поражения до аплазии передней части рёбер и всех рёберных хрящей. Хирургическое лечение необходимо лишь небольшой части пациентов.
Дефекты грудины — широкий спектр редких аномалий грудины, сердца и верхних отделов брюшной стенки • Торакальная эктопия сердца — классическое «обнажённое сердце», не прикрытое спереди никакими тканями, часто отмечают тетраду Фалло, стеноз лёгочной артерии, транспозицию магистральных сосудов и ДМЖП. Лечение торакальной эктопии сердца почти всегда безуспешно • Шейная эктопия сердца. Пациенты отличаются от больных с торакальной эктопией расстоянием, на которое перемещено сердце • Торако-абдоминальная эктопия сердца. Расщепление нижней части грудины, сердце покрыто мембраной. Хирургическое вмешательство направлено на закрытие дефекта кожи над сердцем и брюшной полостью • Расщепление или раздвоение грудины • Дистальный дефект грудины встречают как составную часть пентады Кэнтрелла.
Синдром передней лестничной мышцы • Причины: добавочное шейное ребро, спазм и вторичное укорочение лестничной мышцы или травматическая деформация костей грудной клетки и плечевого пояса • Клиническая картина. Боли в области шеи, надплечья и руки (по ходу локтевого нерва) и периферический парез руки, вызванные сдавлением сосудисто-нервного пучка в переднем межлестничном пространстве (между передней и средней лестничными мышцами). Клиническая картина напоминает болезнь Рейно • Диагноз подтверждают исследованием функций локтевого нерва • Лечение. Декомпрессия сосудисто-нервного пучка, чаще всего путём резекции I или добавочного шейного ребра (при его наличии), рассечения передней лестничной мышцы. Освобождение нервов из окружающих рубцовых тканей, обычно выполняемое через надключичный доступ.
МКБ-10 • M95.4 Приобретённая деформация грудной клетки и рёбер • Q67 Врождённые костно-мышечные деформации головы, лица, позвоночника и грудной клетки • Q67.6 Впалая грудь • Q67.7 Килевидная грудь • Q67.8 Другие врождённые деформации грудной клетки
Органы грудной клетки здорового человека в рентгеновском изображении
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Кафедра рентгенологии и радиологии РГМУ
Теневая картина органов грудной клетки представляет собой плоскостное изображение всех органов и тканей, входящих в ее состав. Чтобы правильно расшифровать теневую картину рентгенограммы, необходимо на основе знаний топографической анатомии грудной полости суметь перевести анатомические понятия в скиалогические. Основная трудность заключается в том, что анатомические образования, расположенные на разной глубине грудной клетки, могут изобразиться на снимке рядом или накладываясь друг на друга. Следует учитывать, что на рентгенограмме не удается получить истинных размеров анатомических образований из-за расходящегося хода рентгеновских лучей. Большое значение в правильном истолковании теневого изображения имеют и технические параметры, которые используют при получении каждого конкретного снимка. Поэтому, чтобы во всей полноте изучить теневую картину органов грудной клетки и избежать ошибок при ее расшифровке, лучевой диагност должен учитывать все эти факторы и строго придерживаться алгоритма исследования рентгенограммы:
1) Оценка качества рентгенограммы грудной клетки.
2) Оценка теневой картины органов грудной клетки:
а) изучение мягких тканей;
б) изучение костной системы;
в) изучение диафрагмы и синусов;
г) изучение корней легких;
д) изучение легочных полей;
е) изучение органов средостения.
Оценка качества рентгенограммы
Качество технического исполнения рентгенограммы грудной клетки включает в себя: паспортную часть рентгенограммы, полноту охвата грудной клетки, положение больного во время снимка, контрастность рентгенограммы, жесткость и четкость, наличие артефактов. Все характеристики хорошего качества мы приведем для наиболее часто используемой передней прямой проекции, которая выполняется при ортопозиции пациента, плотно прилегающего передней поверхностью грудной стенки к кассете с пленкой, а рентгеновский луч по отношению к исследуемому направлен сзади наперед.
Паспортная часть рентгенограммы содержит: фамилию, имя, отчество, возраст пациента, дату и место проведения исследования. Полнота охвата грудной клетки включает в себя изображение всей грудной клетки, от верхушек легких до реберно-диафрагмальных синусов.
Положение больного во время снимка должно быть правильным, что оценивается по симметричному расположению грудинно-ключичных сочленений относительно средней линии, проведенной через остистые отростки позвонков. Расстояние между грудинно-ключичными сочленениями и срединной линией, проведенной через остистые отростки позвонков, должно быть одинаковым. В оценку правильности установки больного входит также отсутствие на легочных полях теней лопаток — они должны находиться кнаружи от легочных полей.
Критерием четкости рентгенограммы является одноконтурность изображения передних отрезков видимых на рентгенограмме ребер, поскольку они являются наиболее подвижными органами. Их смещения возможны даже при поверхностном дыхании пациента, что приводит к нечеткости рентгеновского снимка.
Контрастность рентгенограммы определяется ее цветовой гаммой — от белого до черного, т. е. при изучении контрастности снимка следует сравнить изображение органов, дающих максимальную плотность, с органами, почти не задерживающими рентгеновское излучение. Наиболее плотные тени дают органы средостения и печень — их принимают за абсолютное затемнение. Участки легочных полей, проецирующиеся в межреберные промежутки представлены на рентгенограммах просветлениями, так как рентгеновское излучение они почти не задерживают. Разница в цветовом изображении затемнений и просветлении дает представление о контрастности снимка.
Жесткость рентгенограммы зависит от жесткости рентгеновского излучения, т.е. от его проникающей способности или от длины волны. Известно, что рентгеновское излучение обладает меньшей или большей проникающей способностью в зависимости от длины волн. В зависимости от конституции пациента условия съемки должны быть подобраны так, чтобы получился снимок средней жесткости. Критерием оптимальной (средней) жесткости является видимость на рентгенограмме тел 3—4 верхних грудных позвонков; все остальные позвонки могут быть видны в виде единой колонны на фоне органов средостения или сливаться с ним (рис. 1). При недостаточной жесткости, т.е. на мягком снимке, позвоночный столб не дифференцируется. Рентгенограмму следует считать жесткой, если позвоночный столб виден состоящим из тел позвонков, отделенных друг от друга просветлениями межпозвоночных дисков. Мягкие и жесткие рентгенограммы делают по особым показаниям. Стандартными являются снимки средней жесткости, которые обладают таким достоинством, как максимальная контрастность.
Обязательность отсутствия артефактов или изображения посторонних предметов на снимке не требует пояснений. Чтобы достичь этого, необходимо полностью освободить от одежды изучаемую область и проверить, не попали ли в рентгеновские кассеты посторонние предметы.
Если рентгенограмма удовлетворяет всем предъявляемым к ней техническим требованиям, то она как объективный клинический документ подлежит изучению.
Оценка теневой картины органов грудной клетки
Сразу оговоримся, что к “мягким тканям” относят все образования, покрывающие снаружи грудную клетку и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы. К ним относят грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, которые создают симметричные затемнения с четким наружным контуром в медиальных отделах обеих верхушек. Наружная граница грудинно-ключично-сосцевидной мышцы проекционно переходит в четкий контур дубликатуры кожной складки над ключицей, представленной малоинтенсивной тенью шириной не более 0,3 см, расположенной параллельно ключице. Эта полоска обычно отсутствует у лиц с выполненной жировой клетчаткой надключичной ямкой.
Грудные мышцы отображаются в виде симметрично или односторонне расположенных теней средней плотности, треугольной формы, с направленной к головке плечевой кости вершиной и подчеркнутым нижнелатеральным контуром, обычно уходящим за пределы костного остова грудной клетки. Они видны чаще у мужчин в верхнелатеральных отделах легочных полей (рис. 2).
Тени молочных желез занимают нижние отделы легочных полей и в зависимости от размера дают симметрично расположенные тени разной интенсивности (рис. 3). При провисающем типе молочных желез отчетливо видны их нижние выпуклые границы за счет дубликатуры кожной складки. При пуговчатом типе молочных желез, когда отсутствует дубликатура кожи, их тени не имеют четкого нижнего контура. У мужчин молочные железы видны в пожилом возрасте и на рентгенограмме сходны с провисающими молочными железами женщин. Соски молочных желез отображаются с одной или с обеих сторон симметрично в виде крупно- или среднеочаговых теней средней плотности с довольно четкими контурами. Геометрическая форма соска — цилиндр, усеченный конус или сегмент шара. Соски видны чаще у мужчин, поскольку в отличие от женщин во время производства рентгенограмм их небольшие молочные железы не смещаются.
При изучении костного остова грудной клетки следует обратить внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии. Наиболее ясно видны тела первых 3—4 позвонков, чему способствует светлая полоска, отображающая трахею, которая содержит воздух и ослабляет в верхней части плотность тени средостения. На этом же уровне определяются тени поперечных отростков.
Контуры ребер четкие, ровные, за исключением нижних контуров задних отделов. Структура ребер мелкопетлистая, больше выраженная в передних отделах. Полосообразные тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном фоне, четко определяются в количестве 6—7 пар, видны также боковые и задние отрезки большинства нижних ребер. Передние отрезки ребер стоят значительно ниже задних и направлены изнутри снизу вверх. Места прикрепления ребер к грудине у взрослых людей не видны, так как медиальные участки их передних отделов представлены хрящом, который на рентгенограмме не определяется. Окостенения в хрящевой части ребер обусловливает появление конгломератов неправильной формы или очаговоподобных разновеликих теней во внутренних зонах легочных полей. Раньше всех окостеневает передний отрезок I ребра, что может наблюдаться уже с возраста 16—18 лет. Задние, более плотные концы ребер дают интенсивные тени, которые направлены в продолжение передних концов снаружи внутрь и вверх к соответствующему позвонку. В некоторых случаях из-за суммации теней внутреннего конца заднего отрезка ребра с поперечным отростком позвонка могут образовываться крупные очаговоподобные тени в паравертебральной области и в проекции корней легких.
К анатомическим особенностям следует отнести наличие вилочкообразных (ребра Люшка) и добавочных шейных ребер, которые могут быть расценены как патологические процессы. Ребра Люшка могут располагаться односторонне, симметрично, несимметрично (рис. 4). Раздвоение чаще локализуется в переднем отделе ребра, реже — в заднем и боковом.
Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства. Костная структура ключиц не везде равномерна. В области медиального отрезка ключицы костные трабекулы могут располагаться более концентрированно ближе к компактному ее веществу, оставляя прозрачным внутреннюю часть ключицы и симулируя полость в легком.
Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы. При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения.
Диафрагма ограничивает снизу легочные поля куполообразной тенью. В своей центральной части она стоит наиболее высоко, к периферии легочных полей тень диафрагмы довольно круто спускается книзу и образует острые реберно-диафрагмальные углы — синусы. В медиальных отделах тень диафрагмы образует с тенью органов средостения кардиодиафрагмальные синусы, которые менее глубоки, чем реберно-диафрагмальные, а острота их углов значительно варьирует, особенно слева — от острого до тупого. Высота стояния диафрагмы изменяется в зависимости от возраста и конституции. У взрослых людей при глубоком вдохе купол диафрагмы расположен справа на уровне переднего отрезка V—VI ребер, слева — на 1 ребро ниже. В положении глубокого вдоха средняя часть купола диафрагмы уплощается. При значительной дыхательной экскурсии, что наблюдается обычно у спортсменов, контур диафрагмы может быть зубчатым, причем зубцы расположены достаточно симметрично и каждый зубец подходит к верхним краям передних концов ребер, что отражает места прикрепления отдельных групп мышц сухожильными волокнами к верхним краям ребер. Правый купол диафрагмы сливается с тенью печени, под левым куполом обычно видно одно или два просветления, отображающие газ в своде желудка и в селезеночном углу толстой кишки.
Корни легких с точки зрения анатомии представляют собой совокупность определенным образом топографически расположенных анатомических элементов: легочной артерии, легочной вены, бронхов, лимфатических сосудов и узлов, нервов, клетчатки, плевры. При этом следует учитывать, что на большом своем протяжении указанные образования лежат экстрапульмонально, а потому на рентгенограмме скрыты плотной тенью средостения. Общепринятое в рентгенологии деление тени корня легкого на верхнюю часть (или головку), среднюю (или тело) и нижнюю (или хвостовую), не воспроизводит анатомических частей корня, но по практическим соображениям сохраняется (рис. 5). Основная роль в тенеобразовании корня легкого принадлежит легочной артерии, в меньшей степени — легочным венам, при обязательном сопровождении их бронхами, вносящими элемент контрастности в изображение корня, а потому “рентгеновский” корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов (рис. 6, 7). Остальные анатомические составляющие корня принимают ничтожное участие в его тенеобразовании.
Расположение корней легких с обеих сторон неодинаково, что отражает отсутствие их анатомической симметрии. Так, правый корень представлен лентовидной дугообразно искривленной в верхнем отделе и суживающейся книзу тенью средней плотности с верхней границей на уровне II ребра — II межреберья. Между тенью правого корня и тенью средостения отчетливо определяется просветление, обусловленное промежуточным и нижнедолевым бронхами. Слева тень корня обычно в большей или меньшей степени скрыта тенью сердца, только у 3—5% пациентов левый корень виден полностью. В соответствии с особенностями анатомического положения левой легочной артерии, верхняя граница тени левого корня располагается на одно ребро выше правого.
Тень корня легкого средней плотности, никогда не бывает однородной: она состоит из тяжеобразных, овальных, округлых теней, представляющих собой проекционное наложение на легочную артерию ее собственных разветвлений, а также верхних и нижних зональных и сегментарных легочных вен. В отдельных местах плотность тени корней уменьшается продольной или поперечной проекцией наслаивающихся на них бронхов. Видимость на рентгенограмме указанных анатомических образований определяет структуру корня легкого.
На прямой рентгенограмме можно видеть правое и левое легочные поля, которые представляют собой проекцию легких на плоскость рентгеновской пленки. Правое легочное поле короткое и широкое, левое — узкое и длинное за счет особенностей расположения органов средостения и куполов диафрагмы. Окружая органы средостения, легкие как бы окутывают их и потому частично проецируются на срединную тень. Эти части легкого, а также области легкого, прикрытые диафрагмой, на прямой рентгенограмме не видны. Лучше всего их видно в боковых и косых проекциях.
Для удобства легочные поля принято делить на 3 пояса и 3 зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят легочное поле на 3 пояса — верхний, средний и нижний. Надключичная область или верхушки легких ни к одному из поясов не относятся. Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным контуром и через середину отрезка ключицы, проецирующегося на фоне легочного поля, делят легочное поле на 3 зоны — внутреннюю, среднюю и наружную.
Основная характеристика легочных полей — их прозрачность, которая определяется тремя основными факторами: воздухонаполнением, кровенаполнением сосудов, количеством паренхимы легкого. Соотношение этих факторов обусловливает степень прозрачности легочных полей. Очевидно, что прозрачность прямо пропорциональна количеству воздуха, содержащегося в легких, и обратно пропорциональна количеству кровеносных сосудов и легочной ткани на единицу объема.
Помимо внутрилегочных факторов на прозрачность легочных полей влияет и состояние грудной стенки. Так, прозрачность зон и поясов в нормальных условиях неодинакова из-за проеционного наложения на них мягких тканей грудной клетки. Поэтому у мужчин наиболее прозрачны нижние пояса, затем — верхние и наименее прозрачны средние пояса; у женщин — наименее прозрачны нижние пояса из-за наложения теней молочных желез, наиболее прозрачны верхние пояса. Прозрачность зон как у мужчин, так и у женщин убывает от средней к латеральной и внутренней зонам.
Легочные поля имеют хорошо выраженный и сложный легочный рисунок. Анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных условиях являются легочные сосуды — артерии и вены. Роль стенок бронхов и других внутрилегочных элементов в образовании легочного рисунка чрезвычайно мала. В основном легочный рисунок представлен тяжеобразными переплетающими тенями неравномерной интенсивности. Эти тени местами усиливаются от перекреста с другими сосудистыми веточками или ослабляются от перекреста с бронхами, лежащими в продольной и поперечной проекциях. Наряду с тяжеобразными тенями в легочных полях отмечаются округлые и овальные большой плотности теневые образования (поперечные сечения сосудов), рядом с которыми заметны кольцевидные затемнения с просветлениями внутри (просветы бронхов).
В силу уменьшения калибра кровеносных сосудов по направлению к периферии характер легочного рисунка в разных отделах легочного поля неодинаков. Если проследить за его особенностями по горизонтали в соответствии с делением легочного поля на зоны, видно, что легочный рисунок наиболее богат в медиальных зонах, где располагаются крупные сосудистые стволы. В средних зонах он становится беднее вследствие уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных зонах прослеживаются лишь отдельные сосудистые веточки. В краевой каемке легочных полей шириной 1—1,5 см легочный рисунок не должен быть виден. По вертикали закономерности образования легочного рисунка те же, что и в зональном направлении. Наиболее густой легочный рисунок отмечается в нижних поясах, где проецируется большое количество конечных разветвлений легочных артерий и вен. В верхних отделах легочный рисунок постепенно становится более бедным, а в области верхушек совсем не прослеживается или едва виден.
Долевое и сегментарное строение легких
На обзорных снимках отображается преимущественно суммированная масса всей легочной ткани. Большинство легочных долей наслаиваются друг на друга за исключением над- и подключичной областей, наружных реберно-диафрагмальных углов, куда соответственно проецируются верхняя и нижняя доли. Поэтому нет никаких опорных пунктов, на основании которых можно точно очертить границы отдельных долей. Однако при уплотнении листков плевры или совпадении направления рентгеновских лучей с ходом междолевых борозд на прямой рентгенограмме можно увидеть изображение добавочной междолевой щели в виде тонкой линии затемнения, горизонтально идущей на уровне III межреберья — IV ребра. Видимость на прямом снимке добавочной междолевой щели позволяет точно определить нижнюю границу верхней и верхнюю границу средней доли.
На боковой рентгенограмме и при тех же условиях отчетливо определяются тонкие тени главной и добавочной междолевой борозд, являющихся анатомическими границами верхней, средней и нижней доли (рис. 8). Чаще на прямых рентгенограммах нормальной грудной клетки проекции легочных долей определяются ориентировочно. При этом необходимо принимать во внимание известные основные топографо-анатомические данные о расположении междолевых границ.
Границы отдельных долей на передней прямой рентгенограмме грудной клетки проецируются следующим образом: известно, что граница правой главной междолевой борозды начинается сзади от уровня II грудного позвонка. Отсюда она идет косо снаружи и вниз в направлении передних отделов ребер и спускается к диафрагме на уровне IV ребра. Верхняя граница левой главной междолевой борозды находится несколько выше правой, спуск ее к диафрагме менее пологий. Добавочная междолевая щель у большинства людей имеется только в правом легком. Начинаясь от главной междолевой борозды на уровне IV ребра, она отделяет верхнюю долю от нижней и имеет горизонтальное направление. Таким образом, правое легочное поле делится на область проекций верхней, средней и нижней долей. Верхняя доля проецируется от верхушки до IV ребра. Здесь ее нижняя граница может определятся в виде очень тонкой горизонтальной линии, ниже которой расположена средняя доля. Средняя доля лежит в передневнутреннем отделе нижней части правой грудной полости. Ее верхняя плоскость граничит с основанием верхней доли, снаружи ее граница проекционно совпадает с направлением переднего конца VI ребра. Таким образом, нижненаружный участок правого легочного поля, расположенный ниже переднего конца VI ребра, занимает боковые отделы только нижней доли. С учетом анатомических особенностей уровня расположения передних концов ребер и тел позвонков изображение всей нижней доли справа проецируется на область легочного поля, начиная от II ребра вплоть до диафрагмы. Таким образом, от II до IV ребра нижняя доля проекционно наслаивается на верхнюю, а выше II ребра в над- и подключичное пространство проецируется только верхняя доля.
Слева проекция верхней доли соответствует сумме проекций верхней и средней долей справа. Нижняя доля слева занимает те же участки легочных полей, что и справа. Таким образом, в левом легочном поле, как и справа, изолированно без суперпозиций в над- и подключичное пространство проецируется верхняя доля, ниже и латеральнее переднего отрезка VI ребра у края грудной стенки — только нижняя доля.
Наиболее постоянными являются главные и правая добавочная междолевые борозды. Однако могут наблюдаться гомологичные междолевые борозды. В этом случае легкое может состоять из большего числа долей. Так, если в легком имеется задняя междолевая борозда, как продолжение кзади добавочной междолевой щели, то верхушка нижней доли правого легкого является самостоятельной задней долей. Слева возможно наличие язычковой доли — гомолога средней доли справа, отделенной от верхней, как и справа, добавочной междолевой щелью. Околосердечная доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, обычно справа. Размеры этой доли могут быть различными в зависимости от участка нижней доли, отсеченного косо расположенной добавочной междолевой бороздой.
По механизму образования несколько особняком стоит добавочная доля непарной вены (lobus venae azygos). Ее образование ставится в связь с пороком развития. В процессе онтогенеза v.azygos должна расположиться на верхнем контуре правого главного бронха, обойдя медиально верхушку легкого. При нормальном состоянии эта вена проецируется в виде овальной, довольно плотной тени в месте перехода правого контура трахеи в верхний контур правого главного бронха. Если v.azygos не огибает верхушку легкого, а как бы прорезает ее, увлекая за собой висцеральный и париетальный листки плевры, то образуется глубокая борозда, включающая четыре листка плевры, которая отделяет тот или иной участок верхней доли правого легкого. На рентгенограмме отшнурованная внутренняя часть верхушки легкого ограничена снаружи тонкой гладкой линейной тенью, которая книзу заканчивается каплеобразной тенью (проекцией непарной вены). Добавочная доля непарной вены может иметь различные размеры, прозрачность ее, как правило, снижена.
Каждая доля легкого состоит из определенного числа независимых участков — сегментов легкого. Самостоятельность этих отдельных частей обусловлена наличием определенного бронхососудистого пучка, который ветвится в строго определенном отделе каждой доли. Согласно Международной схеме принято выделять 10 основных легочных сегментов справа и 9 сегментов слева (рис. 9).
Боковая рентгенограмма производится в ортопозиции пациента, плотно прижатого к кассете исследуемой стороной, с поднятыми на голову руками. Снимок делают на высоте вдоха. Хорошего качества рентгенограмма включает в себя достаточную полноту охвата, контрастность, четкость, правильную установку, отсутствие артефактов. Контрастность рентгенограммы устанавливается сравнением плотной тени правого поддиафрагмального пространства со светлым участком легкого, проецирующегося в ретростернальное пространство за рукояткой грудины. Достаточная разница в цветовом изображении затемнений и просветлений свидетельствует о контрастности снимка. Четкость определяется по одноконтурности костных образований. О правильной установке больного свидетельствует строго в профиль расположенная грудина.
Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна.
Из теней костного скелета определяется внутренний конец прилежащей ключицы, которая спускается косо вниз и кпереди, образуя ясно видное грудинно-ключичное сочленение. Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный отросток. Тень позвоночника видна не на всем протяжении — раздельно определяются тела II—XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков. Тени лопаток видны не полностью — в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень позвоночника или перед ним. Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки грудной клетки, не выходя спереди за изображение грудины. Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с грудиной — у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра лежит тело VI позвонка. Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые более узки, структурны, контуры их видны резче. Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом можно получить проекцию главной междолевой щели. Проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) — проекцию добавочной междолевой щели.
Верхушечный сегмент верхней доли расположен в куполе легочного поля (рис. 9). Сзади к нему прилежит II задний сегмент верхней доли, кпереди и кнаружи — III передний сегмент верхней доли. В средней доле IV сегмент — наружный, расположен в углу между горизонтальной и нижней частью косой междолевой щели. Кпереди от наружного находится V внутренний сегмент.
Верхушку нижней доли занимает сегмент, нижняя граница которого определяется линией, мысленно продолженной кзади от добавочной междолевой щели. Остальные сегменты располагаются в основании нижней доли таким образом, что на боковой рентгенограмме VII сегмент наслаивается на VIII, IX и на Х, занимая по площади разные участки. Так, VII медиально-базальный примыкает к нижней части главной междолевой щели и заходит в передний костодиафрагмальный синус; XI — латерально-базальный, находясь между VIII и X сегментами, частично перекрывает заднебазальный сегмент и заходит в область наружного синуса. Х заднебазальный сегмент вверху граничит с VI сегментом и занимает большой объем заднемедиальных отделов нижней доли.
Слева локализация и число сегментов несколько иные, чем справа. Так, I и III сегменты чаще объединяются в один задневерхушечный из-за общего вентилирующего их бронха. Средней доли слева нет. Ее гомолог — язычковый сегмент, обычно не отделенный от верхней доли междолевой щелью, делится на IV верхний язычковый и V нижний язычковый сегменты, так что на боковой рентгенограмме IV сегмент располагается над V. Кроме того, слева отсутствует VII сегмент.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки завершает изучение тени органов средостения. Занимая несколько асимметричное положение, сердце большей своей частью располагается в левой половине грудной клетки, формируя на внутренней поверхности легкого вдавления и борозды. Тень сердца по структуре однородна и имеет большую плотность. Положение сердца в зависимости от конституции человека — косое, горизонтальное или вертикальное. Соответствие размеров сердца размерам грудной клетки определяется по сердечно-грудному индексу, который в норме равен 0,5, и по уровню расположения кардиовазального угла.
Таким образом, стандартными проекциями, наиболее часто используемыми в практике для изучения органов грудной клетки, являются передняя прямая, правая и левые боковые, I и II косые проекции. Информация, полученная при их изучении, позволяет получить объективное представление о состоянии органов грудной клетки. Знание нормы — это та основа, на которой строится возможность разграничения здоровья и болезни.