какие симптомы характерны для начинающегося разрыва матки
Повреждения матки
Повреждения матки – нарушения анатомической целостности тканей шейки или тела матки, обусловленные воздействием механических, химических, термических, лучевых и других факторов. Повреждения матки обычно сопровождаются кровотечениями, болями внизу живота; возможно образование свищей. В дальнейшем такие травмы могут привести к невынашиванию беременности или бесплодию. Повреждения матки обнаруживаются с помощью гинекологического осмотра, цервикоскопии, гистероскопии, УЗИ, диагностической лапароскопии. Тактика лечения (консервативная или оперативная) зависит от вида повреждающего фактора и характера травмы.
Общие сведения
Повреждения матки – различного рода травмы, приводящие к образованию анатомических дефектов и нарушению функции органа. Чаще случаются во время медицинских вмешательств и родов, но могут возникать и вне этих событий. К повреждениям матки в гинекологии относят ушибы, разрывы, перфорацию, свищи, лучевые, химические и термические травмы. Повреждения матки нередко требуют оказания экстренной помощи, поскольку сопровождаются кровотечением, болевым шоком, инфицированием и в дальнейшем могут привести к серьезным нарушениям репродуктивной функции. Родовые травмы подробно рассматриваются нами отдельно, поскольку имеют свои причины и особенности. Что касается травм внутренних гениталий, связанных с ушибами, внутриматочными манипуляциями, операциями или половым сношением, они составляют примерно 0,5% от всех причин госпитализации в гинекологические стационары.
Причины повреждений матки
Такие повреждения, как разрывы шейки или тела матки, чаще возникают в процессе родов, однако также могут происходить и во время искусственного аборта или диагностического выскабливания. Родовые травмы обычно связаны с рождением крупного плода, стремительными родами, рубцовой деформацией или ригидностью шейки матки, использованием акушерских пособий в родах (наложением акушерских щипцов, проведением вакуум-экстракции плода и плодоразрушающих операций и др.). Причиной разрыва матки, как правило, становится несостоятельность рубца, оставшегося после кесарева сечения, миомэктомии, ушивания матки. В этих случаях возможен разрыв матки по рубцу во время следующей беременности и родовой деятельности.
Повреждения матки по типу разрывов иногда наблюдаются при введении во влагалище инородных предметов с острым концом. Травматический некроз шейки матки развивается в результате сдавления шейки между стенками таза роженицы и головкой плода. Подобная ситуация может возникнуть при узком тазе, слабой родовой деятельности, рубцовой деформации шейки матки. Перфорация матки связана с ятрогенными причинами – ошибочными или грубыми действиями медперсонала во время проведения аборта, зондирования полости матки, РДВ, гистероскопии, введения внутриматочного контрацептива и других внутриматочных процедур. Способствовать прободению стенки матки также могут различные патологические состояния: послеоперационные рубцы, рак эндометрия, эндометриты и пр.
Ушибы матки чаще встречаются у беременных; они могут быть вызваны падением, ударом по животу тупым предметом, автомобильной аварией. Брюшно-маточные, пузырно-маточные, мочеточниково-маточные свищи могут возникать по причине родовых травм, оперативных вмешательств с вторичным заживлением раны, ятрогенного повреждения мочевого пузыря или мочеточников при гинекологических операциях, распада злокачественных опухолей, лучевых воздействий и т. д.
Термические и химические повреждения матки встречаются нечасто. Термические травмы обычно возникают в связи со спринцеванием слишком горячими растворами. Химические повреждения матки могут быть обусловлены использованием веществ прижигающего действия (нитрата серебра, уксусной или азотной кислоты), а также умышленным введением в полость матки химических веществ с целью криминального аборта.
Виды повреждений матки
Ушиб матки
Риск подобных повреждений матки повышается у беременных пропорционально увеличению гестационного срока. Изолированные ушибы матки могут провоцировать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке, преждевременную отслойку плаценты или преждевременные роды. На эти осложнения обычно указывают кровянистые выделения из половых путей, боль в животе, повышение тонуса матки. В случае повреждения ворсин хориона может развиться фето-материнская трансфузия, при которой кровь плода попадает в кровоток беременной. Данное состояние опасно развитием анемизации плода, гипоксии плода, а также внутриутробной гибели. При тяжелой тупой травме живота также возможно возникновение разрывов печени, селезенки, матки, в связи с чем развивается массивное внутрибрюшное кровотечение.
Для определения тяжести полученной травмы, состояния беременной и плода, кроме традиционных физикальных и лабораторных исследований, проводится гинекологический осмотр, УЗИ матки и плода, КТГ. С целью выявления крови в полости таза выполняется кульдоцентез или перитонеальный лаваж.
Лечение повреждений матки и их последствий проводится с учетом тяжести травмы и срока гестации. При нетяжелых ушибах и ранних сроках гестации может осуществляться динамическое наблюдение с УЗИ-контролем и КТГ-мониторированием. При сроках беременности, близких к доношенной, ставится вопрос о досрочном родоразрешении. В случае обнаружения крови в брюшной полости производится экстренная лапаротомия, остановка кровотечения и ушивание поврежденных органов. При фето-материнской трансфузии может потребоваться внутриутробное переливание крови.
Разрывы матки
Незначительные разрывы шейки матки могут протекать бессимптомно. При обширных и глубоких дефектах появляются кровянистые выделения ярко-красного цвета: кровь может вытекать струйкой или выделяться со сгустками. Разрывы шейки матки обычно распознаются по клинике или при осмотре шейки в зеркалах. При таких повреждениях на шейку матки накладываются кетгутовые швы. Если подобные повреждения матки не были своевременно обнаружены или правильно ушиты, в дальнейшем они могут осложниться формированием гематомы в параметрии, цервицитом, послеродовым эндометритом, эктропионом и эрозией шейки матки.
Перфорация матки
При прободении стенки матки хирургическим инструментом развивается внутрибрюшное или смешанное кровотечение. Пациентки при этом ощущают резкую боль в нижних отделах живота, жалуются на кровянистые выделения, головокружение и слабость. При массивном внутреннем кровотечении отмечается артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи. Наряду с повреждением матки, может происходить травмирование мочевого пузыря или кишечника. Наиболее частым осложнением перфорации матки служит перитонит.
Прободение маточной стенки может распознаваться еще в ходе внутриматочной манипуляции по характерным признакам (ощущению «провала» инструмента, визуализации петель кишечника и др.). Диагноз в этом случае подтверждается данными гистероскопии, трансвагинального УЗИ органов малого таза. Основной метод лечения сквозных повреждений матки – хирургический (ушивание разрыва, субтотальная или тотальная гистерэктомия).
Свищи матки
Маточно-кишечные свищи могут являться следствием перфорации матки с повреждением кишки, прорыва в кишечник абсцесса, развившегося после консервативной миомэктомии или кесарева сечения. Течение кишечно-маточных свищей воспалительного генеза рецидивирующее. Перед прорывом гнойника в толстую кишку нарастают боли внизу живота, гипертермия, озноб, тенезмы. В кале появляются слизь и гной. После опорожнения абсцесса состояние больной улучшается. Однако ввиду того, что свищевое отверстие быстро подвергается облитерации, в полости абсцесса вскоре вновь скапливается гной, что вызывает новое обострение заболевания.
Для диагностики применяются осмотр влагалища с помощью зеркал, комбинированное гинекологическое УЗИ, ректовагинальное исследование, ректороманоскопия, фистулография, КТ и МРТ малого таза. Тактика при патологии такого рода только хирургическая; включает в себя «кишечный» и «гинекологический» этапы. Детали вмешательства определяются оперирующим гинекологом и проктологом. Иссечение некротических тканей и восстановление целостности кишки обычно сочетается с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.
Химические и термические повреждения матки
Диагностика основана на уточнении анамнеза (выявлении факта введения во влагалище горячих растворов или химических веществ), данных осмотра шейки матки в зеркалах, гинекологического УЗИ. Лечение – дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. При развитии перитонита осуществляется лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; при обширных некротических повреждениях матки – экстирпация органа. В дальнейшем для восстановления проходимости цервикального канала производится его бужирование. При синдроме Ашермана показано гистероскопическое разделение синехий.
Разрыв матки
Разрыв матки – это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.
Общие сведения
Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов. Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве. Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.
Причины разрыва матки
На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение, асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.
Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний, кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов. Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.
Классификация разрыва матки
В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:
По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:
Симптомы разрыва матки
Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания, отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода, которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.
Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.
Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.
Диагностика разрыва матки
Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.
При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог. При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография.
Лечение разрыва матки
Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.
При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.
Прогноз и профилактика разрыва матки
Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты. Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.
Разрыв матки
Разрыв матки (РМ) является серьезным осложнением, представляющим угрозу здоровью и жизни как матери, так и плода.
Частота РМ в среднем, по данным ВОЗ, в мире составляет 0,053—0,0770, или 5,3—7 на 10 000 родов, при достаточно низких показателях в развитых странах: в Австралии — 8,6, в Канаде — З, в Ирландии — 2,3, в Сингапуре — 1,6, в США — 0,67—1,3 на 10 000 родов и высоких — в развивающихся: Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене — 50—263 на 10 000 родов.
М.А. Репина (1984), взяв за основу классификацию Л.С. Персианинова, внесла в нее некоторые изменения: удалила понятие трещины матки; в качестве типичного предложила рассматривать гистопатический разрыв; настаивала на отсутствии отдельной клинической картины начавшегося разрыва, выделяя «риск разрыва», «угрожающий» и «совершившийся разрыв матки».
В настоящее время за рубежом используются термины rupture of unscarred uterus и rupture of scarred uterus — разрыв неоперированной и оперированной матки соответственно. В Wrlliams 0bstetrics (2018) предложено выделять primary uterine rupture (первичные, при неоперированной матке) и secondary uterine rupture (вторичные, при оперированной матке).
Деление исключительно на разрывы оперированной и неоперированной матки не позволяет диагностировать РМ при: 1) несоразмерности таза и родовых путей; 2) изменении стенки матки, но не подвергшейся оперативному вмешательству (высокий паритет, инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание слизистой матки, метроэндометрит и т.д.).
Клиническая картина РМ любого генеза, по данным многих авторов, начиная с Л. Бандля, состоит из следующих стадий: угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв (проникающий и непроникающий).
Большое значение в предупреждении любого типа РМ имеет выявление симптомов угрожающего и начавшегося разрыва, характер которых определяется этиологией.
Механический разрыв матки.
Симптомы угрожающего РМ определяются перерастяжением нижнего маточного сегмента:
Некоторые акушеры считали, что при угрожающем РМ может быть примесь крови в моче. Появление кровяных выделений возможно при длительном нахождении головки плода в одной из плоскостей таза (в связи с клиническим несоответствием между тазом и головкой, сдавлением мочеиспускательного канала), но в настоящее время трудно представить подобное выжидательное ведение родов.
Симптомы начавшегося РМ связаны с нарушением целостности стенки матки и образованием в ней гематомы, что приближает признаки разрыва к таковым при отслойке нормально расположенной плаценты (гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода, появление кровяных выделений из половых путей). Сочетание давления выраженной родовой опухоли головки плода на крестец и диафрагму таза приводит к тому, что схватки приобретают «потужной» характер.
Проникающий совершившийся РМ для диагностики трудностей не представляет:
При непроникающем разрыве гематома образуется либо под plica vesico-uterina, либо между листками широкой связки матки.
Клиническими симптомами непроникающего РМ являются:
Ручное обследование матки является важной операцией, повышающей вероятность установки правильного диагноза РМ.
Разрывы оперированной матки становятся доминирующими во многих странах мира. Очевидна прямая связь увеличения частоты РМ по рубцу с повсеместным прогрессивным ростом частоты кесарева сечения, выполняемого у более 2570 женщин в России, Европе, США. В Китае, некоторых странах Южной Америки показатель достигает 50—7070.
Расширение показаний к органосохраняющим операциям при миоме матки сформировало проблему РМ по рубцу после лапароскопической миомэктомии и миомрезекции. Энуклеация миомы при ее выраженном интерстициальном компоненте (2—5й типы по классификации FIGO), использование электрокоагуляции при удалении узлов, неадекватное сопоставление краев раны сопровождается образованием рубцовой ткани, благоприятствующей РМ при последующей беременности.
Диагностировать гистопатический РМ на начальных стадиях трудно, так как симптомов немного, и надо знать их, чтобы активно выявлять угрожающий РМ.
Симптомы гистопатического разрыва матки по рубку во время беременности:
Начавшийся РМ определяется надрывом стенки матки по рубцу с образованием в месте разрыва гематомы, что приводит к гипертонусу матки и гипоксии плода (брадикардия).
Многие авторы объединяют симптомы угрожающего и начавшегося РМ. Следует полагать, что выявление симптомов угрозы РМ у пациенток с рубцом ускоряет решение об осуществлении кесарева сечения.
Оперативное лечение разрывов матки
За последние десятилетия кардинальным образом изменился объем оперативного лечения при РМ. Широко используемая гистерэктомия стала заменяться органосохраняющими операциями: 1) ушиванием разрыва отдельными швами с использованием рассасывающегося шовного материала; 2) при размозжении тканей возможно их иссечение с дальнейшим ушиванием дефекта. Если в 2004 г. в родовспомогательных учреждениях гистерэктомия произведена у 68,7% пациенток с РМ, то в 2018 г. у всех пациенток удалось ушить разрыв. Основной причиной широкого внедрения органосохраняющих операций явилось доказанное снижение величины кровопотери в 2,2 раза при ушивании разрыва по сравнению с удалением органа.
Выполнение органосохраняющих операций имеет целью как снижение осложнений у матери, так и сохранение репродуктивного потенциала женщин.
Для предотвращения РМ все акушеры-гинекологи амбулаторных клиник и стационаров должны знать патогенез этого опасного осложнения беременности и родов, первые его симптомы в зависимости от характера нарушения целостности мышцы матки и своевременно осуществлять чревосечение. Своевременная диагностика клинически узкого таза, тщательный отбор пациенток для родов при наличии рубца на матке после кесарева сечения важны для снижения травматизма рожениц.
Профилактика РМ заключается в попытках уменьшения количества операций кесарева сечения, особенно при относительных показаниях или вообще при отсутствии таковых.
Для сокращения частоты неполноценных рубцов при миомэктомии узлов типов 2—5 лучше прибегать к чревосечению, так как при таком доступе имеют место более адекватная сопоставимость краев раны и более контролируемый гемостаз.
Методом выбора объема оперативного вмешательства при РМ являются органосохраняющие операции, и лишь в крайних ситуациях, когда нет возможности сопоставить края разрыва после иссечения размозженных тканей, возможна гистерэктомия. Экстирпация матки при условии одновременного лечении геморрагического шока допустима в исключительных ситуациях, когда невозможно сопоставить размозженные края раны.
Хирургические вмешательства у пациенток с РМ должны проводиться на фоне аппаратной реинфузии аутоэритровзвеси, которая приводит к снижению в 2 раза объема переливаемых донорских эритроцитов, потребности в свежезамороженной плазме.
Разрыв матки – угрожающий или свершившийся – что делать, если вы в группе риска?
Разрыв матки происходит в 0,1-0,5% всех родов, но он опасен для жизни матери и плода и может привести к смерти. Уровень современной медицины позволяет спрогнозировать и снизить вероятность возникновения осложнения, но это не меняет статистику. Объяснение кроется в причинах, которые предрасполагают к разрыву матки во время родов.
Факторы риска и основные причины
Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение травмы. Создателем одного из них является Бандл, который объяснил патологию механическими причинами. Он описал этот процесс как чрезмерное растяжение нижней части матки из-за большого размера плода и узкого таза роженицы. Но эта теория не может объяснить, почему травма возникает, когда ребенок маленький.
Эта теория была дополнена исследованиями Я. Ф. Вербов, считавший, что патологически измененные ткани необходимы для образования дефекта стенки. Это заболевание возникает на фоне хронического эндометрита, после множественных абортов и выскабливания, эндометриоза или рубцовых изменений.
В настоящее время причины разрыва матки значительно расширились. Считается, что гистологические изменения в стенке предрасполагают к образованию полости, и этот процесс запускается механическим или насильственным действием.
Гистологические причины включают следующее:
Дефект может возникнуть не только на месте рубца или измененной стенки, но травма возникает вокруг рога простаты. В этом случае разрыв происходит на 16-20 неделе беременности при условии прикрепления плода к области рога предстательной железы. Клинические проявления патологии напоминают тубулярный аборт.
Механические причины объединяют случаи, вызывающие несоответствие размеров плода и женского таза:
Возникновение этого осложнения может быть вызвано внезапными действиями, возникшими в результате неправильного применения хирургических или акушерских манипуляций:
Причины насилия включают случайные травмы, которые могут возникнуть вне родов.
Особенности механизма
Одна из частых причин этого осложнения — несогласованный способ родоразрешения. Это состояние развивается в результате стимуляции родов, к которой нет показаний, или в связи с индивидуальными особенностями организма (подробнее о показаниях и противопоказаниях к стимуляции родов). К ним относятся нарушения баланса вегетативной нервной системы с преобладанием влияния парасимпатического отдела. Такие нарушения возникают во время родов на фоне повышенного тонуса миометрия. Сокращения стимуляции учащаются и не уменьшаются.
Давление в матке быстро меняется, и вместо постепенного распространения мышечных волокон они быстро растягиваются. При наличии патологических изменений образуется трещина.
Перелом, который происходит в основном из-за механической обструкции, происходит по другому механизму. Плод не может двигаться по родовым путям, поэтому миометрий перемещается на дно, а нижний сегмент растягивается. Голова ребенка прижимает шейку матки к костям таза, вызывая гиперемию и отек. Минимальная толщина стенки матки с вероятностью разрыва в таком состоянии составляет несколько миллиметров. Когда ткань больше не растягивается, начинается следующий процесс:
Механизм бурного разрыва при родах связан с дополнительным воздействием на матку, которая уже находится в критическом состоянии. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента в клинически узком тазу и давление на дно матки вызывают повышенное натяжение тканей и дефект.
Принято считать, что здоровый миометрий не склонен к образованию трещин. Если у здоровой женщины наблюдается несоответствие между размером головки плода и родовых путей, роды обычно прекращают. Патологически измененные ткани после аборта, выскабливания и воспаления характеризуются наличием соединительной ткани и нарушением кровоснабжения. Гистологические изменения происходят на клеточном уровне, поэтому иногда их невозможно заметить при обследовании.
Такая видоизмененная стена способна растягиваться при беременности, выдерживает схватки при обычных родах, но не выдерживает дополнительной нагрузки.
После каждой операции на внутренних половых органах, которая сопровождалась разрезанием стенки, часть мышечных клеток на краю раны теряется. Во время заживления раневая поверхность заполняется новыми миоцитами и соединительной тканью, но структура не восстанавливается. Если от образования рубца до наступления беременности прошло недостаточно времени, недоработка его тканей может привести к разрыву матки по длине рубца.
Варианты родовой травмы
Существует несколько различных вариантов разрыва матки, которые стали основой различных подходов к классификации этого патологического состояния. Исходя из особенностей механизма образования различают:
Стадия продвижения определяется клиническим течением:
Характер повреждений может быть разным:
Разрыв матки: рис. 1 — через рубец после кесарева сечения; Копать. 2 — неполный, в нижнем сегменте с образованием гематомы
Чаще всего трещина возникает в нижнем сегменте. Эта область наиболее редко встречается во время родов. Но возможно и другое расположение:
Разрыв матки — это состояние, связанное с периодом родов плода. Следовательно, невозможно рассматривать причины разрыва вне беременности с этой точки зрения. Нарушение целостности стенки у небеременных женщин чаще называют перфорацией.
Клинические проявления разных стадий процесса
Симптомы разрыва матки разнообразны и зависят от стадии процесса. Механизм и время травмы имеют большое значение для клинических симптомов. Иногда при явных изменениях стенки симптомы на начальной стадии минимальны, наблюдается постепенный рост тканей, который сложно диагностировать.
Угрожающий
При наличии стойкого рубца или воспаления тканей это может произойти после 30 недель беременности. Растяжение миометрия в этот период достигает максимума. У женщины наблюдаются следующие симптомы:
В процессе родов скорый разрыв проявляется различными симптомами:
Симптомы родовой травмы могут быть более тонкими из-за частого использования обезболивающих.
Начавшийся
Следующая стадия характеризуется всеми вышеперечисленными симптомами, но они могут проявляться в различных комбинациях и быть более серьезными.
Схватки становятся резкими, болезненными, иногда сопровождаются судорогами. Резкая боль внизу живота в области матки сохраняется и после схваток. Состояние женщины возбужденное, зрачки расширены, появляется чувство страха. Вагинальное кровотечение скудное, может наблюдаться задержка мочеиспускания или небольшое количество крови в моче. Головка плода перестает двигаться по родовым путям, и над маткой появляется выраженная припухлость.
Состояние плода ухудшается. Это может стать сверхактивным. КТГ-исследование показывает учащение или учащение пульса и приглушенные звуки. Если эту стадию не лечить, гибель плода наступает в 80% случаев.
Свершившийся
Симптомы происходящего соответствуют клиническим признакам массивного кровотечения. Но сначала возникает резкая боль внизу живота. Женщине может казаться, что внутри нее что-то сломалось. Схватки в этом случае резко прекращаются, плод скатывается вниз и погибает. Форма живота меняется, и части плода можно прощупать под кожей. Состояние женщины тяжелое, преобладают симптомы кровотечения:
Увеличивается кровотечение из половых путей. Матка становится неправильной по мере продвижения вверх. Перелом по длине рубца дает выпуклость, по передней стенке имеется выпуклость. В случае неполного разрыва и образования гематомы ощущается как объемная масса, прилипшая к боковой поверхности.
Если разрыв произошел в период изгнания, ребенок может остаться живым и не проявлять признаков гипоксии. Но сразу после родов состояние роженицы резко ухудшается, начинается массивное кровотечение, появляются симптомы геморрагического шока.
Диагностические приемы
Уже во время беременности беременные проходят обследование и отнесены к группе риска развития врожденных аномалий. Если в анамнезе есть выкидыш, хроническое воспаление матки, предыдущее кесарево сечение или операция, это увеличивает вероятность травмы.
Обязательна оценка целостности рубца. Роды через естественные родовые пути после первого кесарева сечения не противопоказаны, но второе кесарево сечение чаще предпочитают на постсоветском пространстве.
Диагностировать разрыв во время родов бывает сложно. Врач должен срочно оценить ухудшение состояния матери и плода, определиться с диагнозом и тактикой проведения процедуры.
При осмотре родовых путей отмечаются следующие симптомы:
При внешнем осмотре сокращающееся кольцо высокое и может быть наклонным.
Диагностика включает измерение артериального давления и пульса. Для определения состояния плода проводится КТГ.
Когда во время родов происходит разрыв матки первой степени, диагностика не составляет труда. Есть все признаки массивного кровотечения, состояние женщины требует помощи скорой помощи.
Иногда диагноз можно поставить после родов. У женщины отмечено вздутие живота. Ручное обследование полости матки позволяет выявить дефект и принять необходимые меры по устранению кровотечения и его последствий. Если заболевание не диагностируется в родильном зале, симптомы перитонита появляются на следующий день.
Ведение женщины в период беременности и родов
Клинические рекомендации относительно этого осложнения запрещают активные роды и требуют родоразрешения путем кесарева сечения. Женщине проводят глубокий наркоз. Если плод еще жив, операция проводится вне зависимости от акушерской ситуации.
Даже если головка плода находится в полости таза, не следует пытаться извлечь ее без хирургического вмешательства. Тогда чрезвычайное положение превратилось бы в свершившийся факт.
Если плод мертв, кесарево сечение не выполняется, а заменяется операцией по удалению плода.
Протокол лечения уже произошедшего разрыва матки включает выполнение экстренной лапаротомии. В этом случае роды не проводятся, так как гибель плода наступает практически сразу. Необходимо остановить кровотечение, предотвратить развитие тяжелого геморрагического шока и ДВС-синдрома. Поэтому уже при подготовке к операции следует переливать кровь, плазму или другие противошоковые растворы.
Мы стараемся завершить операцию как можно скорее. Для этого требуется перевязка питающих сосудов, ликвидация кровотечения. Определены показания к экстирпации матки при разрыве:
В случае линейной трещины дефект стенки зашивается. Производится ревизия брюшной полости, удаляются тромбы. При неполном разрыве необходимо удалить образовавшуюся гематому, определить источник кровотечения и остановить его.
После операции назначают инфузии растворов для компенсации кровопотери и антибиотики для предотвращения инфекционных осложнений. Обязательна точная анестезия.
Женщинам, потерявшим ребенка при родах, может потребоваться помощь опытного психолога.
Последствия и возможности профилактики
Последствия разрыва миометрия могут быть ужасными. Это состояние, даже при нынешнем уровне охраны материнства, сопровождается высоким процентом гибели плода. Женщине, страдающей обильным кровотечением, требуется длительный период восстановления.
Переливание крови всегда сопровождается риском заражения ВИЧ, гепатитом С. Однако опасность представляет массивное кровотечение, которое приводит к гипоксии гипофиза и развитию синдрома Шихана. Этот гормональный дисбаланс затрудняет повторную беременность.
Профилактика проходит еще на этапе планирования беременности. Женщинам после операции требуется комплексная оценка плотности рубца на матке, которая должна включать не только данные УЗИ, но и гистероскопию.
На протяжении всей беременности следует соблюдать указания врача. При наличии нескольких факторов риска роды могут проходить только в учреждениях первой или второй степени, включая региональные родильные дома и крупные перинатальные центры. Госпитализацию следует проводить заранее.