какие системы здравоохранения вы знаете
Системы здравоохранения в РФ: типы и виды
Виды:
Государственная система здравоохранения.
Частная система здравоохранения: К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Особенности: цена на мед услуги устанавливаются самими мед организациями. Главный источник финансирования-личные средства граждан и юридических лиц, высокие доходы мед персонала.
Система здравоохранения, основанная на обязательном страховании. Признаки: наличие нескольких источников финансирования( средства бюджетов страховых компаний, граждан и юрид лиц), оценка качества работ осуществляется как страховыми компаниями, так и гос контролирующими органами. Параллельно существуют ка гос некомм. Так и частные организации.
Пациенты имеют право выбирать врачей и мед организацию.
Типы:
Система единого плательщика. Все мед услуги оказываемые населению финансируются государством, оно же руководит за качеством и оказанием мед помощи. Мед работники могут иметь статус гос служащих
Медицинское страхование по месту работу. Работодатели обеспечивают своих работников страховкой или формируют больничные кассы. Мед учреждения-независимые, а размер их вознаграждения устанавливается либо государством, либо путем соглашения с фондами, аккумулирующими страховые взносы.
newinspire
Система, типы и виды учреждений здравоохранения
Система учреждений здравоохранения состоит из трех типов учреждений здравоохранения :
— учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы;
К лечебно-профилактическим учреждениям относятся:
1) больничные учреждения (областные, краевые, республиканские, окружные, районные, участковые больницы; госпитали, медико-санитарные части, специализированные больницы — инфекционные, туберкулезные, психоневрологические и др.; центры — наркологический реабилитационный, восстановительной терапии, профессиональной патологии и др.);
2) учреждения здравоохранения особого типа (бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики, патологоанатомическое бюро; лепрозории; хосписы; центры медицины катастроф — федеральные, региональные, территориальные; центры медицинской профилактики и др.);
3) диспансеры (врачебно-физкультурные, онкологические, психоневрологические, противотуберкулезные и т.д.);
4) амбулаторно-поликлинические учреждения (городские, районные поликлиники; детские поликлиники; специализированные поликлиники — консультативно-диагностические, стоматологические, физиотерапевтические; фельдшерско-акушерские пункты; центры — диагностические, восстановительного лечения для детей, лечебной физкультуры и спортивной медицины и др.; амбулатории, лечебницы);
5) учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови (станции переливания крови, скорой медицинской помощи);
6) учреждения охраны материнства и детства (дома ребенка, женские консультации, молочные кухни, родильные дома и др.);
7) санаторно-курортные учреждения (бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, курортные поликлиники, санатории (курорт), санатории-профилактории, детские санатории, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия и др.);
8) клиники (клиники высшего медицинского образовательного учреждения, клиники медицинской научной организации).
К учреждениям государственной санитарно-эпидемиологической службы относятся:
1) санитарно-эпидемиологические учреждения (дезинфекционные станции, противочумные центры (станции), центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах РФ, городах и районах, административных округах и районах в городе и другие);
2) учреждения профилактической медицины (Центр гигиенического образования населения в Москве и др.).
К аптечным учреждениям относятся аптеки лечебно-профилактических учреждений, медицинские склады, контрольно-аналитическая лаборатория, центр контроля качества и сертификации лекарственных средств.
В структуру здравоохранения как комплексной социально-культурной отрасли и объекта государственного управления входят также ведомственные учреждения здравоохранения (Министерства обороны РФ, МВД РФ, Министерства путей сообщения РФ, Министерства юстиции РФ и некоторых других министерств и ведомств), полностью аналогичные рассмотренным типам и видам учреждений здравоохранения.
Модели систем здравоохранения мира
Несмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения, специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, можно все же выделить ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:
– способы финансирования (получения ресурсов);
– механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) и населения (потребителей);
– формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи.
В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.
Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения определяется многими обстоятельствами. Все зависит от того, что лежит в основе классификации той
или иной системы здравоохранения.
Так с точки зрения социально-политической структуры общества условно выделяют пять типов систем здравоохранения: 1) классическая (неупорядоченная), 2) плюралистическая, 3) страховая, 4) национальная, 5) социалистическая.
Российские ученые, с точки зрения приближения к сущности отношений в здравоохранении (О.П. Щепины, В.Б. Филатов, Я.Д. Погорелов и др.), предлагается различать три основных типа систем здравоохранения: а) утилитарную, б) коммунотарную, в) либеральную, в соответствии с тем, как Г. Жаркович с соавторами определяет общественные ценности «благополучного общества». Другие авторы (И.А. Торгунов и др.) считают, что в. современном подходе к типологии систем здравоохранения, изначально должны преобладать правовые характеристики универсальных отношений врача и пациента, в свою очередь определенные фундаментальными (конституционными) свободами личности.
Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D’Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) предложена классификация, по которой различается три первичных типа систем здравоохранения:
2 – система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка;
3 – негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения.
Обычно большинство авторов выделяют следующие модели:
1) универсалистская (модель Бевериджа),
2) социального страхования (модель Бисмарка),
3) «южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия),
4) институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель»,
5) либеральная (остаточного социального обеспечения),
6) консервативная корпоративная (Япония),
8) системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии,
9) системы здравоохранения стран с переходной экономикой.
Экономические модели систем охраны здоровья разных стран могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах.
В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.
Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.
Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.
Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.
В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.
Однако в основе выделения перечисленных моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение «товара» в сфере здравоохранения. Следует отметить, что однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности до сих пор не существует, хотя с древнейших времен на этот вопрос пытались ответить и египетские жрецы, и врачи китайских императоров.4
Например, в Египте гонорар врача определялся весьма специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни. Если болезнь была длительной, то волосы отрастали больше. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном лечении.
В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие элиту, получали жалование до тех пор, пока пациенты были здоровы, то есть фактически оплачивалось собственно состояние здоровья. В этом случае врач был экономически заинтересован в здоровье пациента.
Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни. Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется. В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.
Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.
Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения.
Однако, с другой стороны, недостаточный учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты:
чрезмерный рост затрат на медицину;
невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики;
возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг;
предпосылки для недобросовестных способов конкуренции;
чрезмерное влияние моды и рекламы;
и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи.
Наличие коммерческого страхователя, заинтересованного в сохранении своих доходов, может снизить объем услуг (с помощью экспертной оценки), цену медицинской услуги (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Снижение совокупных затрат расширяет круг потенциальных пациентов рынка медицинских услуг, повышая объем спроса.
Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг приходилось на 10% населения.
Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения. Однако процесс этот только начался. Например, в Швеции лишь в 1991 г. после экспериментальной апробации было принято решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения или врача на всей территории страны. Аналогичное решение было принято и в Дании, а вот в Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице.
Обратимся теперь к социально-страховой модели организации системы здравоохранения и рассмотрим, что же в данном случае понимается под товаром.
Таким образом, в бисмарковской модели здоровье играет по отношению к труду ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого «человеческого капитала». Аналогичный принцип был использован в России в начале 20-ых годов, когда создавалась заводская медицина. Основной ее задачей было повышение качества трудовых ресурсов в ключевых отраслях промышленности: тяжелой и оборонной. Таким образом, бисмарковская модель ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.
Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов, путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволило добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.
В свою очередь, фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование в 90-ых годах составлял 13% по отношению к фонду оплаты труда (ФОТ). Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5%.
В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит «очко». Количество очков отражает сложность услуги. Сумма очков для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования. Список стоимости медицинских услуг в очках публикуется в специальных справочниках. Цена «очка» в немецких марках пересматривается в соответствии с изменением уровня цен или изменением методов медицинского обслуживания в стране ежегодно, иногда даже чаще. Эта система позволяет оперативно, без большого объема работы менять цены, реагируя на конкретные экономические условия, например, инфляцию.
К числу стран, использующих социально-страховую модель, относится и Канада. Как отмечалось ранее, несмотря на то, что организация системы здравоохранения Канады относится к социально-страховой, она напоминает государственную модель. В первую очередь, это обусловлено ориентацией канадской системы здравоохранения на социальные. Характеристики медицинской услуги. Внимание специалистов в области организации здравоохранения к данной системе усилилось после того, как Канада достигла значительных успехов в сдерживании медицинских расходов. В 1965 г. в этой стране доля расходов на здравоохранение в ВВП составляла 6,5%, т. е. была равной США, а в 90-ых годах этот показатель составляет около 8,7%, в то время как в США приближается к 12%.
В Канаде действует Национальная система страхования здоровья. Эта система государственного социального страхования гарантирует медицинскую страховку практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья.
Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии.
В основном провинции аккумулируют свои фонды для здравоохранения из общих провинциальных налогов, но в ряде провинций (Альберта, Британская Колумбия) жители выплачивают специальный страховой взнос, а в провинции Квебек работодатели и работники выплачивают специальный налог на заработную плату для целей медицинского страхования.
Предпочтение отдается финансированию из местных налогов, так как считается, что сбор специальных страховых взносов влечет за собой рост административных расходов. Обычно расходы на здравоохранение составляют 1/3 от общих годовых расходов провинций.
Аккумулируемые средства идут на финансирование планов обязательного страхования и на развитие системы здравоохранения провинции. Чтобы провинция могла получить доступ к федеральным фондам, планы должны удовлетворять следующим условиям:
всеобщий охват населения (98-99%);
универсальность (страхование должно охватывать все необходимые медицинские услуги);
общественное управление программой на коммерческой основе;
доступность льгот в случае, если человек путешествует.
Строгий контроль над медицинскими расходами сдерживает темпы внедрения новейшей медицинской технологии. В Канаде очень тщательно и всесторонне взвешивают достоинства и недостатки новой медицинской техники, с тем, чтобы принять окончательное решение о целесообразности и последствиях ее применения с точки зрения эффективности использования и нагрузки на бюджет страны.
Однако, значительная доля бюджетных средств в общих расходах на здравоохранение, установление единого финансиста в лице Национальной системы страхования позволили канадскому правительству обеспечить четкую координацию программ здравоохранения и сократить административные расходы (в настоящее время они составляют 1-2% от общих расходов здравоохранения).
Если же Канадская социально-страховая модель близка к государственной, то французское социальное страхование обладает рядом параметров, характерных для рыночной модели. Несмотря на то, что для Франции характерен высокий охват населения программами ОМС (уже в 1988 г. программы ОМС распространялись на 80% французов), обязательное страхование возмещает застрахованному только 75% затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное медицинское страхование (ДМС). В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также 70-90% стоимости медикаментов.
Финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется из трех источников: государственного бюджета, обязательного медицинского страхования, личных средств граждан. Государственная организация социального страхования Франции «Securite social» подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Так осуществляется регулирование цен на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. Как уже отмечалось, «Securite social» возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования (ДМС), осуществляемого частными страховыми компаниями. Последних во Франции достаточно много и по количеству страховых компаний Франция занимает третье место после Германии и Голландии. 90 страховых компаний входят в федерацию страховых обществ во Франции. Они предлагают населению широкий спектр услуг по страхованию здоровья в дополнение к ОМС. В отличие от Германии, пациент непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система ОМС частично возмещает его затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения.
Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, хотелось бы остановиться еще на системе охраны здоровья Японии.
Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни.
В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства.
В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам. В настоящее время медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу.
Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн. человек). Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. 40% суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации государства. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму пациент выплачивает наличными деньгами при получении медицинских услуг. При очень высокой стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.
Система страхования лиц наемного труда, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнейшей в Японии (уже в 1985 г. ею было охвачено более 61млн. человек). В этой системе действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство). В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли.
Близки к системе страхования лиц наемного труда программы страхования здоровья моряков, поденных рабочих, отдельных категорий рабочих и служащих, программы ассоциаций взаимопомощи служащих государственных учреждений, работников органов местного самоуправления, общественных корпораций, учителей и служащих частных учебных заведений.
Страховой фонд программы общественного страхования формируется из взносов застрахованных, составляющих 3,45% заработка, и взносов предпринимателей, составляющих 4,62% заработка. В рамках этой программы государство покрывает 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности, которое выплачивается с 4 дня в размере 60% заработной платы. Предусмотрены также пособия при рождении ребенка, по уходу за больным, в связи с похоронами.
В системе национального страхования здоровья существует программа страхования лиц, вышедших в отставку по достижении пенсионного возраста, и членов их семей и программа страхования престарелых. По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют право на ежегодное освидетельствование. Бесплатной является консультативная помощь по охране здоровья престарелых, сестринская помощь лицам пожилого возраста на дому, медицинская помощь лицам старше 70 лет.
Кроме системы медицинского страхования в Японии существуют общественные фонды, за счет которых на основании законов осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.
Все перечисленное выше объединяется понятием «общественная гигиена». Также из общественных фондов. Финансируются мероприятия, объединяемые понятием «социальное обеспечение и социальное благосостояние». Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.
Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.
Какая же из моделей здравоохранения является наиболее эффективной: рыночная, государственная или социально-страховая? Как отмечалось ранее, каждая из моделей обладает своими достоинствами и недостатками. Для того, чтобы выделить их более четко, проведем сравнительный анализ и представим его результаты в виде таблицы. (См. таблицу ).
Рассмотрим эффективность каждой из моделей с точки зрения возможности применения в условиях переходной экономики. Для этого обозначим характерные черты, присущие экономике переходного периода:
1. Дефицит государственного бюджета.
2. Спад производства.
3. Высокий уровень безработицы.
4. Низкий уровень доходов населения.
5. Высокие темпы инфляции.
В условиях спада производства и роста безработицы, которые влекут за собой ухудшение качества жизни, потребность в медицинских услугах возрастает. Поэтому функционирование лечебно-профилактических учреждений нуждается, в первую очередь, в бесперебойном финансировании. Следовательно, в переходный период, с характерным для него дефицитом государственного бюджета, рассчитывать на эффективность государственной модели организации системы здравоохранения не приходится.
Низкий уровень доходов населения и высокие темпы инфляции будут значительно ограничивать платежеспособный спрос на медицинские услуги со стороны частных лиц. Спад производства и ориентация на выживание не позволят фирмам осуществлять добровольное страхование своих работников. Поэтому использование рыночной модели в условиях переходного периода приведет к тому, что значительная часть населения не сможет получить необходимую медицинскую помощь. Особенно это касается таких социально незащищенных слоев населения, как пожилые люди, инвалиды, дети, поскольку это группы с наименьшими доходами, но с наибольшими потребностями в медицинском обслуживании. Столь негативные последствия в период экономико-политических реформ чреваты социальным взрывом.
Как уже отмечалось, в переходный период потребности людей в медицинском обслуживании возрастают. Для обеспечения минимально необходимого объема финансирования лечебно-профилактических учреждений требуется консолидировать все возможные источники привлечения средств. В условиях дефицита государственного бюджета и низких доходов населения только социально-страховая модель с многоканальной системой финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) способна решить эту задачу.
Во Франции было более 5000 обществ взаимопомощи на случай потери работы, болезни или выхода на пенсию. Некоторые из них содержали центры здоровья, нанимали врачей, но чаще возмещали расходы пациента после визита независимого врача. Подобным образом создавались страховые товарищества в Великобритании, Австрии, Бельгии, Швейцарии, России, Скандинавских странах и многих других.
Однако такие добровольные структуры постоянно испытывали дефицит финансовых средств, а число застрахованных было ограниченным, не говоря уже об иждивенцах, стариках, детях и других категориях нуждающихся.
К началу нынешнего столетия во многих европейских странах были приняты законы о страховании работающих на случай болезни, инвалидности, старости, безработицы. Согласно этим законам в формировании страховых взносов помимо самих работников стали участвовать предприниматели, владельцы фабрик и мануфактур, выплачивавшие от 25 до 40% страховых взносов. В более поздний период в страховые фонды стали поступать субсидии и дотации государства.
Чем больше государство вносило средств (дотаций) в систему обязательного страхования здоровья, тем больше оно контролировало этот процесс. Стремление создать регулируемое страхование здоровья стало одной из главных предпосылок формирования государственного (бюджетного) здравоохранения в таких странах, как Великобритания, Швеция, Дания, Ирландия и других («бевериджская» модель). В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая «бисмаркская» модель, при которой существенную роль играло финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.
Показательной является реформа национального страхования в Великобритании.
Страховые взносы в Великобритании (а также в странах континентальной Европы) собирались через почтовые ведомства путем покупки специальных марок, затем эти средства поступали к страховым комиссарам в страховые комиссии. Последние и распределяли полученные суммы (фактически налоги) между всеми обществами взаимопомощи в зависимости от численности застрахованных за минусом средств, предназначенных на пополнение резервного фонда и содержание центральных органов страхования.
Спустя не полных 2 года (в 1913 г.) была проведена реформа национального страхования в Великобритании, в результате чего государство стало покрывать расходы, связанные со страхованием на случай болезни и инвалидности, из бюджета.
В июле 1913 г. во Франции был принят ‘закон, согласно которому проводилось страхование рабочих от несчастных случаев и профессиональных заболеваний. По этому закону предприниматель обязан был выплачивать денежное пособие в течение календарного года с момента увольнения работника, этот вопрос решался комиссией, в которую входили депутаты, сотрудники страховых учреждений, рабочие и предприниматели. Закон имел очень важное значение в становлении системы страхования здоровья.
Родоначальницей больничных касс по праву считается Германия, где они образовались еще за 30 лет до появления первых касс в России, а немецкий das Krankenversicherungsgesetz стал образцом для подготовки Закона о социальном страховании рабочих на случай болезни, принятого III Государственной Думой 23 июня 1912 г. в России.
Еще в 1883 г., сразу после принятия das Krankenversicherungsgesetz, по всей Германии стали формироваться больничные кассы: фабричные, строительные, общинные, местные и др. Опыт их деятельности показал, что крупные кассы несравненно лучше обеспечивают всеми видами помощи своих членов, чем мелкие. Поэтому с 1885 г. начался процесс объединения и централизации больничных касс, их реорганизация в местные (городские) больничные кассы. Наиболее крупными из них были Лейпцигская, Дрезденская, Мюнхенская, Штутгартская.
Касса содержала свои санатории и Цандеровский институт, где имелся рентгеновский кабинет, электро- и светолечение. Она состояла в договорных отношениях с 59 аптеками, 29 оптическими магазинами и другими учреждениями. У больных имелось право свободного выбора врача из опубликованного кассой списка врачей, работавших с ней по договору.
— обязанности больничных касс согласно закону входили:
— предоставление бесплатного лечения;
— выплата денежного пособия во время болезни;
— материальная помощь и пособие беременным и роженицам;
— пособие на погребение.
Каждая из систем имела свои преимущества и недостатки и применялась в зависимости от сложившихся традиций, социально-экономических и географических особенностей данной территории.