какие спинномозговые нервы не имеют сплетений
Какие спинномозговые нервы не имеют сплетений
Спинномозговые нервы, nn. spinales, располагаются в правильном порядке (невромеры), соответствуя миотомам (миомерам) туловища и чередуясь с сегментами позвоночного столба; каждому нерву соответствует относящийся к нему участок кожи (дерматом).
У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов, а именно: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых. Каждый спинномозговой нерв отходит от спинного мозга двумя корешками: задним (чувствительным) и передним (двигательным); оба корешка соединяются в один ствол, truncus n. spinalis, выходящий из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие.
Вблизи и несколько кнаружи от места соединения задний корешок образует узел, ganglion spinale, в котором передний двигательный корешок не принимает участия. Благодаря соединению обоих корешков спинномозговые нервы являются смешанными нервами: они содержат чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов, двигательные (эфферентные) волокна от клеток переднего рога, а также вегетативные волокна от клеток боковых рогов, выходящие из спинного мозга в составе переднего корешка.
Вегетативные волокна имеются и в заднем корешке. Вегетативные волокна, попадающие через корешки в анимальные нервы, обеспечивают в соме такие процессы, как трофика, сосудодвигательные реакции и т. п.
У круглоротых (миноги) оба корешка продолжаются в отдельные нервы — двигательные и чувствительные. В дальнейшем ходе эволюции, начиная с поперечноротых рыб корешки сближаются и сливаются, так что раздельный ход сохраняется только для корешков, а нервы становятся смешанными.
Каждый спинномозговой нерв при выходе из межпозвоночного отверстия делится соответственно двум частям миотома (дорсальной и вентральной) на две ветви:
1) заднюю, ramus dorsalis, для развивающейся из дорсальной части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи;
2) переднюю, ramus ventralis, для вентральной стенки туловища и конечностей, развивающихся из вентральных частей миотомов.
Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей:
3) для иннервации внутренностей и сосудов — соединительные ветви к симпатическому стволу, rr. communicantes;
4) для иннервации оболочек спинного мозга — r. meningeus, идущая обратно через межпозвоночное отверстие.
Видео урок для зубрешки анатомия сегмента спинного мозга, спинномозгового нерва
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 20.8.2020
Какие спинномозговые нервы не имеют сплетений
Каждый спинномозговой нерв дает начало своей возвратной ветви, которая обеспечивает твердую мозговую оболочку, заднюю продольную связку позвоночника и межпозвонковый диск механорецепторами и рецепторами боли. Каждый синовиальный фасеточный (межпозвонковый) сустав (сустав между суставными отростками позвонков) иннервируют три близлежащих спинномозговых нерва. Боль, вызванная прямым повреждением или заболеванием перечисленных выше структур, проецируется на участок кожи, иннервируемый соответствующими задними ветвями.
Иннервация кожи задними ветвями спинномозговых нервов.
а) Зоны сегментарной чувствительной иннервации: дерматомы. Дерматом — это участок кожи, иннервируемый нервными волокнами одного заднего нервного корешка. Дерматомы «правильной формы» существуют только у эмбриона, позднее их очертания искажаются из-за роста конечностей. Спинномозговые нервы сегментов С5-Т1 спинного мозга идут в верхнюю конечность, поэтому дерматом С4 в области угла грудины примыкает к дерматому Т2.
Спинномозговые нервы сегментов L2-S2 спинного мозга идут в нижнюю конечность, поэтому дерматом L2 в области над ягодицами примыкает к дерматому S3. Схемы, подобные представленной на рисунке ниже, не отражают смешанную иннервацию кожи в области, иннервируемой несколькими следующими друг за другом задними нервными корешками.
Так, например, кожа на туловище над межреберными промежутками получает дополнительную импульсацию от спинномозговых нервов, находящихся сразу над и под основным иннервирующим нервом.
б) Зоны сегментарной двигательной иннервации. Каждая мышца верхней или нижней конечности получает иннервацию более чем от одного спинномозгового нерва, что обусловлено взаимным обменом импульсации в плечевом и пояснично-крестцовом сплетениях. Изменение сегментарной иннервации конечностей в зависимости от движений человека представлено на рисунке ниже.
Направляющиеся от центра к периферии чувствительные сегментарные нервы взаимодействуют с идущими от периферии к центру двигательными сегментарными нервами при осуществлении сгибательного или избегающего рефлекса. (Распространенный термин «сгибательный рефлекс» довольно условен, так как, например, стимуляция латеральной поверхности конечности может вызвать ее приведение, а не сгибание.)
Сегментарный контроль движений конечностей человека. 
в) Сгибательный рефлекс нижней конечности. На рисунке ниже показан сгибательный рефлекс нижней конечности при перекрестной тяге разгибателей.
(А) Начало опорной фазы движения с правой ноги.
(Б) Контакт ноги с острым предметом вызывает сгибательный рефлекс нижней конечности, одновременно с которым происходит перекрестный ответ мышц-разгибателей, необходимый для поддержки всей массы тела.
1. Импульсы идут от подошвенных ноцицепторов по афферентным большеберцово-седалищным путям к телам ганглиев задних корешков, находящимся в межпозвонковых отверстиях на уровне L5-S1. Импульсация поднимается по конскому хвосту (б) и попадает в сегмент L5 спинного мозга. Часть импульсов распространяется вверх и вниз по тракту Лиссауэра (в) для активации сегментов L2-L4 и S1 спинного мозга.
2. Во всех пяти сегментах первичные ноцицептивные афференты возбуждают вставочные нейроны дуги сгибательного рефлекса, находящиеся в основании задних рогов (2а). Между ноцицептивными афферентами и конечными мотонейронами может существовать цепочка из нескольких последовательных вставочных нейронов. При этом аксоны медиально расположенных вставочных нейронов пересекают спинной мозг в его комиссуре, тем самым делая возможным переход возбуждения на контралатеральные вставочные нейроны (2б).
3. На стороне возбуждения α- и γ-мотонейроны сегментов L3-S1 спинного мозга осуществляют сокращение подвздошно-поясничной мышцы (а), мышц задней поверхности бедра (б), а также мышц, отвечающих за тыльное сгибание голеностопного сустава (г). При этом происходит активация ипсилательных ингибиторных вставочных нейронов 1а (не показаны на рисунке), отвечающих за ингибирование импульсации по мотонейронам антигравитационных мышц.
4. На контралатеральной стороне α- и γ-мотонейроны сегментов L2-L5 спинного мозга осуществляют сокращение большой ягодичной мышцы (не указана здесь) и четырехглавой мышцы бедра (в).
Обратите внимание: на рисунке не указаны переключающие нейроны спиноталамического тракта. Данные нейроны получают возбуждение в тракте Лиссауэра от ноцицептивных афферентных волокон, перенаправляя поток импульсации к участкам мозга, способным определить локализацию и природу первоначальных импульсов.
Сгибательный рефлекс. МН—мотонейрон.
в) Синдромы сдавления нервных корешков. Самые частые места возникновения сдавления нервных корешков внутри позвоночного канала — области наибольшей подвижности спинного мозга, т.е. нижний шейный и нижний поясничный уровни. Сдавление нервного корешка может проявляться пятью следующими симптомами.
1. Боль в мышцах, иннервируемых соответствующими спинномозговыми нервами.
2. Парестезии (онемение или покалывание) в области соответствующего дерматома.
3. Потеря кожной чувствительности, особенно при совпадении двух видов иннервации при поражении двух соседних дерматомов.
4. Двигательная слабость.
5. Потеря сухожильных рефлексов при поражении иннервации на соответствующем уровне.
Обратите внимание: синдромы компрессии (защемления) периферических нервов описаны в отдельной статье на сайте.
г) Компрессия нервных корешков:
1. Компрессия шейных нервных корешков. У 50 % пациентов в возрасте 50 лет и у 70 % пациентов в возрасте 70 лет межпозвонковые диски и синовиальные суставы шеи становятся мишенью для такого дегенеративного заболевания, как шейный спондилез Несмотря на то, что заболевание может поражать любые шейные межпозвонковые суставы, чаще всего дегенеративные патологические процессы развиваются на уровне шейного позвонка С6—центра вращения при сгибательных и разгибательных движениях шеи.
Располагающийся над позвонком С6 спинномозговой нерв и находящийся под позвонком С7 спинномозговой нерв могут сдавливаться в области межпозвонкового сустава при экструзии межпозвонкового диска или образовании костных выростов (остеофитов). При ситуациях, представленных на рисунках ниже, а также в таблице ниже возможно возникновение чувствительных и двигательных нарушений, а также нарушений рефлексов.
2. Компрессия пояснично-крестцовых нервных корешков. Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника — термин, означающий сужение позвоночного канала поясничного отдела позвоночника из-за внедрения в него остеофитов или межпозвонкового диска (при его пролапсе). Место локализации 95 % пролапсов межпозвоночного диска — уровень сразу над или под последним поясничным позвонком. Типичное направление грыжеобразования—заднелатеральное, при котором происходит компрессия нервных корешков, идущих к следующему межпозвонковому отверстию.
При этом возникают такие симптомы, как боль в спине, обусловленная разрывом фиброзного кольца, и боль в ягодицах/бедре/ноге, обусловленная сдавлением задних нервных корешков (идущих к седалищному нерву). Боль усиливается при растяжении поврежденного корешка, например, если врач поднимает выпрямленную ногу пациента.
Пролапс межпозвонкового диска на уровне L4-L5 вызывает боль или парестезии в области дерматома L5. Двигательную слабость можно диагностировать при тыльном сгибании большого пальца ноги (а позднее—всех пальцев и лодыжки) и при эверсии стопы. Кроме того, двигательную слабость можно диагностировать при отведении бедра (тест проводят в положении пациента на боку).
При пролапсе межпозвонкового диска на уровне L5-S1 (наиболее частый вариант) симптомы субъективно ощущают в области задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы (дерматом S1). Также можно выявить двигательную слабость при подошвенном сгибании стопы, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса.
Спондилез шейного позвонка С7 справа.
Компрессия ствола спинномозгового нерва С7 остеофитами. 
Сдавление нервов (стрелки) при заднелатеральном пролапсе двух нижних межпозвонковых дисков. 
МРТ, сагиттальная проекция.
Определяется пролапс диска L5/S1 с компрессией cauda equina (стрелка).
д) Резюме. В эмбриогенезе нейроэпителиальные клетки спинного мозга митотически делятся в вентрикулярной зоне нервной трубки. После этого дочерние клетки переходят в промежуточную зону и дифференцируются до нейробластов или глиобластов. Аксоны развивающихся задних рогов спинного мозга образуются из спинальных ганглионарных клеток нервного гребня. Передние рога спинного мозга образуют аксоны, которые позднее формируют передние нервные корешки. Внешняя зона нервной трубки (маргинальная) содержит аксоны развивающихся нервных путей.
Каудальный конец спинного мозга развивается отдельно, из клеток каудальной зоны, связанной нервной трубкой. После 12-й недели развития начинается быстрый рост позвоночника, за счет которого нижний край спинного мозга перемещается выше в позвоночном канале; при рождении он соответствует уровню L2-L3, а еще через восемь недель—находится на уровне поясничных позвонков L1-L2. Результатом данного смещения становится прогрессирующее несоответствие между уровнем сегмента, от которого отходит нервный корешок, и уровнем межпозвонкового отверстия, через которое он выходит из позвоночного канала. Рефлекторные дуги представляют собой дорсальные нервные волокна мезенхимы позвонков; в норме расщепленное строение нервной трубки исчезает за счет объединения этих нервных волокон в спинномозговые нервы.
Спинной мозг и нервные корешки взрослого человека, находящиеся в субарахноидальном пространстве, покрыты мягкой мозговой оболочкой и прикреплены к твердой мозговой оболочке зубчатыми связками. В экстрадуральном пространстве расположены вены, по которым происходит отток крови от красного костного мозга позвонков. Данные вены не обладают клапанами, что делает возможным перемещение по ним раковых клеток. На уровне окончания спинного мозга расположен конский хвост, образованный парами спинномозговых нервов сегментов L3-S5.
По мере выхода через межпозвонковое отверстие (в котором расположен ганглий заднего корешка) спинномозговой нерв дает начало своей возвратной ветви, отвечающей за иннервацию связок и твердой мозговой оболочки.
Сегментарная чувствительная иннервация в норме проявляется дерматомным характером иннервации кожи задними корешками (посредством смешанных периферических нервов). Сегментарная двигательная иннервация проявляется в форме двигательной активности, осуществляемой специфическими группами мышц. Сдавление нервного корешка (например, при пролапсе межпозвонкового диска) может проявляться на сегментарном уровне мышечной болью, парестезиями в области определенных дерматомов, потерей кожной чувствительности, двигательной слабостью, потерей сухожильных рефлексов.
Поясничная (спинномозговая) пункция — процедура, при которой осуществляют аккуратное введение иглы в промежуток между остистыми отростками позвонков L3-L4 или L4-L5. Проведение данной процедуры противопоказано при подозрении на повышение внутричерепного давления. Спинальную анестезию осуществляют путем введения местного анестетика в поясничную цистерну; при эпидуральной анестезии анестетик вводят в поясничное эпидуральное пространство; при каудальной анестезии анестетик вводят через крестцовую щель.
Видео урок анатомии спинномозговых нервов и шейного нервного сплетения
— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2018
Какие спинномозговые нервы не имеют сплетений
1. Корешковые волокна: отдельные нервные волокна, выходящие непосредственно из спинного мозга и участвующие в образовании дорзального и вентрального корешков
2. Корешки спинного мозга: образуются при слиянии множества отдельных дорзальных или вентральных корешковых волокон
• Дорзальные чувствительные корешки спинного мозга отходят от дорзо-латеральной поверхности спинного мозга и состоят из аксонов клеток, расположенных в дорзальных корешковых ганглиях (ДКГ)
• Вентральные двигательные корешки начинаются от передней поверхности спинного мозга и связаны с серым веществом передних рогов спинного мозга, где расположены тела двигательных нейронов
3. Дорзальный корешковый ганглий (ДКГ): чувствительный ганглий дорзального корешка спинного мозга, расположен в невральном отверстии
4. Спинномозговой нерв (собственно): образуется путем слияния дорзального и вентрального корешков спинного мозга
• 31 пара нервов (восемь шейных, 12 грудных, пять поясничных, пять крестцовых и один копчиковый)
• Сам по себе спинномозговой нерв имеет небольшую длину и вскоре после образования разделяется на вентральную и дорзальную ветви
5. Ветвь: первичная ветвь спинномозгового нерва:
• Более крупная вентральная первичная ветвь (ВПВ) иннервирует вентральные мышцы и дугоотростчатые суставы
• Меньшая дорзальная первичная ветвь (ДПВ) иннервирует паравертебральные мышцы и отчасти дугоотростчатые суставы
6. Периферический нерв: слияние одной и более ветвей в единый ствол
7. Сплетение: сеть анастомозирующих друг с другом нервов
б) Лучевая анатомия нервов и нервных сплетений:
1. Шейное сплетение. Шейное сплетение образуется вентральными ветвями С1-С4 спинномозговых нервов и иногда малой ветвью С5. Оно состоит из восходящих поверхностных, нисходящих поверхностных и глубоких ветвей, иннервирующих мышцы шеи, диафрагму и поверхностные ткани головы и шеи.
С анатомической точки зрения ПС классически последовательно (в направлении сверху вниз) делится на 5 сегментов: корешки/первичные ветви, стволы, ветви, пучки и терминальные нервы. Корешки/ветви начинаются непосредственно от спинного мозга на уровне С5-Т1. Три ствола включают верхний (С5-С6), средний (С7) и нижний (С8, Т1). От этих стволов берут начало надлопаточный нерв и нерв, иннервирующий подключичную мышцу. Далее следуют передние и задние ветви плечевого сплетения: передние ветви иннервируют мышцы-сгибатели, задние-мышцы-разгибатели. В этих отделах сплетение не дает каких-либо малых ветвей. Три пучка плечевого сплетения включают латеральный пучок (передние ветви верхнего и среднего стволов), иннервирующий передние мышцы верхней конечности (сгибатели), медиальный пучок (передняя ветвь нижнего ствола), который также иннервирует мышцы-сгибатели, и задний пучок (задние ветви всех трех стволов), который иннервирует задние мышцы верхней конечности (разгибатели). Ветви этих трех пучков образуют несколько терминальных периферических нервов верхней конечности.
С клинической точки зрения ПС в зависимости от его взаимоотношений с ключицей можно подразделить на три отдельных сегмента. Это надключичный сегмент (корешки, стволы), позадиключичный сегмент (ветви стволов) и подключичный сегмент (пучки, терминальные нервы) плечевого сплетения.
3. Поясничное сплетение. Поясничное сплетение образуется вентральными ветвями L1-L4 спинномозговых нервов и малой ветвью Т12. Важными малыми терминальными ветвями этого сплетения являются подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра (L2-L3), верхний (L4-S1) и нижний (L5-S2) ягодичные нервы. Главными крупными терминальными ветвями сплетения являются бедренный нерв (задние ветви сплетения из L2-L4 корешков) и запирательный нерв (передние ветви сплетения из L2-L4 корешков) (табл. 2).
6. Копчиковое сплетение. Копчиковое сплетение образовано вентральной ветвью S5, корешком Cx1 и малой ветвью S4. Основным нервом, образующимся из этого сплетения, является анально-копчиковый нерв.
в) Анатомические аспекты лучевой диагностики:
1. Визуализация нормальных нервных стволов. Окружающая нервы периневральная клетчатка обеспечивает отличную визуализацию нервных стволов и позволяет отличить их от окружающих мягких тканей. Нормальный периферический нерв имеет округлую или овоидную форму и отличается хорошо выраженной внутренней волокнистой архитектурой. Нервные волокна в норме имеют одинаковые размеры и форму, а характерная волокнистая структура нерва позволяет отличить его от других образований, внутренние отделы которых отличаются высокой интенсивностью Т2-сигнала, например, шванном или ганглионарных кист.
Интенсивность сигнала внутренних волокон периферических нервов определяется в основном эндоневральной жидкостью и жидкостным компонентом аксоплазмы, тогда как сигнал межфасцикулярных пространств, состоящих из фиброзно-жировой соединительной ткани, можно подавить, используя режимы подавления жировой ткани. Таким образом, нормальные нервные волокна выглядят изоинтенсивно по сравнению с окружающими мышцами в Т1 и несколько гиперинтенсивно в Т2 и STIR-режимах, в последних режимах в структуре нервных волокон прослеживаются гипоинтенсивные фиброзно-жировые соединительнотканные перегородки. В норме также не бывает резких изменений размеров или хода нервных стволов.
2. Патологические изменения нервов. При тех или иных патологических изменениях нервов можно обнаружить один или несколько из следующих признаков: сегментарное увеличение размеров нерва, нарушение анатомический непрерывности нерва, интенсивность Т2-сигнала, близкая к ИС регионарных кровеносных сосудов в режимах Т2 или STIR с насыщением жировой ткани, нарушение целостности или искажение нормальной архитектуры нервных волокон. При сдавлении или рубцовых изменениях может резко меняться калибр или ход нерва.
3. Нюансы лучевой диагностики. Периферический нерв иногда бывает сложно отличить от соседних сосудистых образований, особенно в условиях тех или иных патологических изменений, при которых нерв отличается гиперинтенсивностью Т2-сигнала. Сосуды выглядят как пустоты, ветвятся под более значительными углами и характеризуются интенсивным контрастным усилением. Нервы в отличие от сосудов не выглядят как пустоты, ветвятся под острыми углами, минимально накапливают контраст, поперечное сечение нервов характеризуется отчетливой фасцикулярной архитектурой.
4. Клиническое значение. МРТ высокого разрешения обеспечивает отличные возможности визуализации крупных нервных стволов и нервных сплетений и достаточно точно позволяет оценить их внутреннюю архитектуру, но в то же время разрешения этого метода недостаточно для того, что оценить анатомию менее крупных, а также всех мелких периферических нервов.
г) Дифференциальный диагноз нормальной анатомии нервов и нервных сплетений:
1. Нормальные нервы/сплетения. Нормальные нервы/сплетения отличаются нормальным ходом и расположением, калибром, формой и внутренней фасцикулярной архитектурой. Не следует забывать о том, что причиной проблем у пациента могут быть не только патология нервов, но также различные миопатии и другие, не связанные с патологией нервов заболевания
2. Объемные образования нервов/сплетений. Опухоли нервов чаще всего развиваются из клеток оболочек нерва. Наиболее распространенными примерами таких опухолей являются солитарная или плексиформная нейрофиброма, шваннома или злокачественная опухоль оболочки периферического нерва. Менее распространенными опухолями нервов являются нейролимфоматоз и метастатическое поражение периферического нерва.
3. Травма. Причиной травм нервов может быть тракция (растяжение или отрыв), прямое повреждение (осколочное, костным фрагментом или острым предметом) или прямое сдавление (гематома, перелом).
4. Синдром сдавления нерва. Сдавление нервов обычно происходит в строго определенных местах. Этот тип повреждений часто, однако не всегда, связан с монотонной низкоэргономичной работой или однотипными повторяющими физическими нагрузками.
6. Инфекция/воспаление. Эта разнородная группа заболеваний включает множество состояний, характеризующихся самыми различными причинами и клиническими проявлениями. Важнейшими представителями этих заболеваний являются сифилитическая инфекция («спинная сухотка»), лепра, инфекционный неврит (чаще всего вирусной этиологии) и саркоидоз. Иммуноопосредованные неинфекционные заболевания включают поствирусное или постинфекционное поражение (синдром Гийена-Барре), хроническую иммунную демиелинизирующую полинейропатию (ХИДП) и идиопатический плечевой плексит (синдром Парсонейджа-Тернера).
7. Лекарственное/токсическое повреждение. К повреждениям нервов может приводить прием препаратов из группы алкалоидов барвинка, препаратов золота, амиодарона, дапсона, талидомида, а также интоксикация соединениями свинца или ртути.
8. Сосудистые нарушения. Еще одной причиной повреждения периферических нервов является ишемия нерва, связанная с поражением периферических сосудов, их травмой или последствиями перенесенного васкулита. Наиболее частыми причинами васкулопатий являются сахарный диабет, синдром Чарга-Стросса, узелковый полиартериит и гранулематоз Вегенера.
д) Список использованной литературы:
1. Chhabra A et al: Peripheral nerve injury grading simplified on MR neurography: As referenced to Seddon and Sunderland classifications. Indian J Radiol Imaging. 24(3):217-24, 2014
2. Crush AB et al: Malignant involvement of the peripheral nervous system in patients with cancer: multimodality imaging and pathologic correlation. Radiographics. 34(7):1987-2007, 2014
3. Demehri S et al: Conventional and functional MR imaging of peripheral nerve sheath tumors: initial experience. AJNR Am J Neuroradiol. 35(8): 161 5-20, 2014
4. Pham M et al: Peripheral nerves and plexus: imaging by MR-neurography and high-resolution ultrasound. Curr Opin Neurol. 27(4):370-9, 2014
5. Sureka J et al: MRI of brachial plexopathies. Clin Radiol. 64(2):208 18, 2009
6. Bowen BCet al: Plexopathy. AJNR Am J Neuroradiol. 29(2):400-2, 2008
7. Hof JJ et al: What’s new in MRI of peripheral nerve entrapment? Neurosurg Clin N Am. 19(4):583-95, vi, 2008
8. Kim S et al: Role of magnetic resonance imaging in entrapment and compressive neuropathy—what, where, and how to see the peripheral nerves on the musculoskeletal magnetic resonance image: part 2. Upper extremity. Eur Radiol. 1 7(2):509-22, 2007
9. Castillo M: Imaging the anatomy of the brachial plexus: review and selfassessment module. AJR Am J Roentgenol. 185(6 Suppl):S196-204, 2005
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2019