какие свечи можно использовать при молочнице во время месячных
Лечение молочницы
Клиническая картина заболевания: обзор
Молочница (вульвовагинальный кандидоз, ВВК) является одним из самых распространенных видов инфекционного воспаления влагалища, вызываемого грибами рода Candida [1]. По разным данным, частота ВВК варьируется от 20% до 40% [2,3], при этом число воспалительных заболеваний половых органов продолжает неуклонно расти [4]. Многие авторы отмечают, что 75% женщин репродуктивного возраста хотя бы раз в жизни сталкивались с данным заболеванием [5,6]. ВВК характеризуется достаточно высоким процентом рецидивов: почти каждая вторая женщина переживает как минимум один повторный эпизод молочницы [1], а у 10-15% женщин данное заболевание переходит в хроническую форму [5].
Среди их многообразия (более 170 видов [4]) наиболее часто воспаление влагалища провоцируют Candida albicans (75-85% случаев [3,7]). Однако в последнее время наблюдается учащение случаев инфицирования Candida non-albicans [3,7], среди которых наиболее часто встречаются Candida glabrata (10-15% случаев [4]). До 5% случаев возбуждения вагинального кандидоза приходится на Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei [3,4]. Данные виды грибов Candida чаще ассоциируются с хроническим течением ВВК и трудно поддаются лечению [1,3,7].
Следует отметить, что присутствие грибов Candida в микрофлоре влагалища далеко не всегда свидетельствует о его инфицировании [1]. От 10% до 20% женщин являются бессимптомными носителями данного рода грибов [1,7], являющихся частью их нормальной влагалищной микрофлоры [1]. Таким образом, вагинальный кандидоз вызывается условно-патогенной микрофлорой, что происходит при ослаблении защитных механизмов организма [3].
Причины дискомфорта при молочнице
Существует ряд факторов, предрасполагающих к возникновению молочницы:
Зачастую оказывается сложно выделить какой-то один фактор, повышающий риск инфицирования, так как чаще всего к заболеванию приводит целый ряд факторов, находящихся в тесном взаимодействии друг с другом [7].
К факторам, предрасполагающим к заболеванию ВВК, также относят беременность, во время которой риск заражения повышается на 10-20% [2]. Также одним из факторов риска является возраст: доказано, что случаи заболевания молочницей сравнительно редки до первой менструации [8], однако после 17 лет риск возникновения ВВК резко возрастает, достигая своего максимума к 40 годам [1]. Случаи заболевания молочницей в постклимактерическом возрасте так же редки, как и до начала менструации [1,8].
В медицинской практике принято различать неосложненный (90%
случаев [1]) и осложненный (10% случаев [1]) вагинальной кандидоз
Предполагают, что хронический вагинальный кандидоз может развиться двумя путями: вследствие реинфицирования или вследствие неполного устранения возбудителя заболевания и рецидивирования [7]. При этом рецидивирование, как правило, вызывается одним и тем же штаммом гриба [4].
Клинические проявления острого ВВК
Интенсивные зуд и жжение в области вульвы и влагалища [5], нарушающие сон [4]
Отечность слизистых [4], обильные выделения из влагалища различного цвета (белые, «творожистые») и консистенции (жидкие [1], густые, хлопьевидные), имеющие нерезкий, кисловатый запах [7]
При распространении инфекции на мочевыводящие пути возможно нарушение мочеиспускания (дизурии) [3].
Исследователи отмечают прямую зависимость между интенсивностью зуда, объемом влагалищных выделений и количеством возбудителей [1]. Симптомы обычно обостряются за неделю до начала менструации и во время беременности [1].
На сегодняшний день лечение молочницы осложняется рядом взаимосвязанных факторов.
Зачастую диагноз устанавливается без проведения надлежащих диагностических мер, что приводит к неправильному медицинскому заключению и назначению ошибочного лечения [1,8]. Также часты случаи самостоятельного диагностирования пациентов [8], а легкодоступность и безрецептурный отпуск многих противогрибковых препаратов [9] только повышают процент самолечения пациентов [7].
Бесконтрольный прием антибиотиков приводит к развитию резистентности к лекарственным препаратам в штаммах грибов [1]. Также одной из потенциальных причин развития резистентности к антибиотикам является способность грибов образовывать биопленки, непроницаемые для противогрибковых средств [4].
Диагностика вагинального кандидоза
В этой связи важно не пренебрегать существующими мерами диагностики вагинального кандидоза. Постановка диагноза должна в первую очередь опираться на клинико-лабораторные методы исследования [7]. Один из ведущих экспертов в области изучения ВВК Джэк Д. Собель предложил следующую схему диагностирования вагинального кандидоза [8]:
Для постановки адекватного диагноза необходимо последовательно применять данные методы диагностики. Не специфичность симптомов молочницы не позволяет поставить точный диагноз при одном лишь клиническом осмотре [8].
При наличии у пациента характерных симптомов, а также положительного микроскопического анализа на ВВК дальнейшая диагностика не требуется [8].
В то же время положительный микроскопический анализ в отсутствие симптомов не свидетельствует о наличии заболевания и не является показанием к лечению, так как грибки рода Candida могут быть частью нормальной вагинальной микрофлоры пациентки, поэтому женщинам без выраженной симптоматики не cледует проводить обследование на выявление грибов Candida в микрофлоре [5].
Дж.Д.Собель выделил следующие характеристики, которыми должно обладать идеальное противогрибковое лекарственное вещество [8]:
Удобные формы выпуска и схема приема
Эффективно при краткосрочной терапии
Моментально облегчает симптомы, сопутствующие ВВК
Не вызывает системные и местные побочные эффекты
Его прием безопасен при беременности
Не вызывает изменения нормальной влагалищной микрофлоры
Широкий спектр противогрибковой активности
Местные и системные лекарственные препараты
Существующие на сегодняшний день и применяемые в лечении вагинального кандидоза лекарственные вещества отвечают не всем заявленным требованиям. Так, системные препараты хуже снимают симптомы заболевания, а местные препараты облегчают их не столько за счет свойств самого лекарственного вещества, сколько из-за способа их применения [8]. Кроме того, системные препараты оказывают больше побочных эффектов, чем местная терапия, в связи с чем их применение не рекомендовано во время беременности [8].
Однако ряд недостатков существует и у местной противогрибковой терапии. Препарат может неравномерно распределяться по слизистой, что приводит к образованию «резервуаров» инфекции и, как следствие, неполному излечиванию [7]. Также многие пациентки отмечают неудобство использования местных лекарственных препаратов и отдают предпочтение пероральной терапии [7,10].
Факторы выбора лекарственного средства для лечения ВВК (азоловая группа) [10]
Возможны к использованию
Не возможны к использованию
Менее удобны в применении (зависит от продолжительности терапии)
В целом более удобны для применения
Зависит от страны (в целом системные обычно дороже) [10]
Использование в терапии хронического ВВК
Противогрибковые препараты, использующиеся в современной практике лечения ВВК, можно разделить на две основные группы:
Противогрибковые вещества (группа полиеновых антибиотиков)
Синтетические противогрибковые вещества (азоловая группа)
Природные противогрибковые вещества
Нистатин был получен в 50-х годах XX века и стал одним из первых широко используемых противогрибковых препаратов [3]. Однако с тех пор возникло много устойчивых к данному веществу штаммов гриба, что снижает эффективность нистатина в терапии ВВК [3]. Эффективность другого противогрибкового препарата полиеновой группы – леворина – также невелика, при этом данное вещество является довольно токсичным: его прием запрещен при беременности, заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта [3]. Высокотоксичным является и амфотерицин В, поэтому в настоящее время его не используют для лечения вагинального кандидоза [3]. Последний препарат из группы полиеновых антибиотиков – натамицин – используется только для местного применения. Натамицин может применяться во время беременности и в период лактации, так как обладает низкой токсичностью и не оказывает системного действия на организм [3].
Синтетические противогрибковые веществ
Существенным прорывом в лечении вагинального кандидоза стало создание синтетических противогрибковых препаратов [3]. Исследования продемонстрировали, что препараты азоловой группы обладают сопоставимой эффективностью, однако они не идентичны с точки зрения оказываемых ими местных побочных эффектов [10]. Самой высокой переносимостью обладает клотримазол. Прием других азоловых противогрибковых средств – миконазола, бутоконазола – может ассоциироваться с возникновением таких местных побочных эффектов, как зуд и жжение [10]. Высокая токсичность для печени кетоконазола послужила основанием для прекращения его использования в терапии молочницы [10].Наиболее широко используемым в лечении молочницы системным противогрибковым средством является флюконазол [10]. Препарат, как правило, хорошо переносится, системные эффекты в виде сыпи, головной боли и головокружения встречаются редко [3].
Рекомендуемый препарат от молочницы
Многие исследователи сходятся во мнении о необходимости комплексной терапии при лечении вагинального кандидоза [3,4].
Эффективным лекарственным средством в комбинированной терапии молочницы противогрибковыми лекарствами может стать препарат Тантум Роза. Тантум Роза представляет собой раствор для вагинальных орошений. Действующим веществом Тантум Розы является бензидамин, благодаря которому препарат оказывает комплексное противогрибковое, противовоспалительное и болеутоляющее действие [11].
Низкая токсичность препарата делает его применение безопасным во время беременности и грудного вскармливания [15]. Препарат удобен в применении, а его лекарственная форма способствует вымыванию влагалищных выделений, сопровождающих течение молочницы [14].
[1] Ilkit M., Guzel A. The epidemiology, pathogenesis, and diagnosis of vulvovaginal candidosis: A mycological perspective // Critical reviews in microbiology, 2011(37): 250-261.
[2] Новые статистические данные инфекционных заболеваний влагалища : https://tantum-rosa.net/toexperts/news/novye-statisticheskie-dannye-infektsionnykh-zabolevaniy-vlagalishcha/ (дата обращения: 18.07.2019)
[3] Евсеев, А. А. Современные принципы диагностики и лечения вагинального кандидоза // Вестник репродуктивного здоровья, 2009(2): 20-25.
[4] Байрамова Г.Р., Баранов И.И., Припутневич Т.В., Чернова В.Ф. Вульвовагинальный кандидоз: клинические и терапевтические аспекты в практике акушера-гинеколога // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения, 2017, 4(18): 63-69.
[5] Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин, РОАГ, 2013.
[6] Watson M.C., Grimshaw J.M., Bond C.M., Mollison J., Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art.No.: CD002845.
[7] Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз – современные пути решения проблемы // Трудный пациент, 2006, 4(9): 33-36.
[8] Sobel J.D. Faro S., Force R., Foxman B., Ledger W., Nyirjesy P., Reed B., Summers P. R. Vulvovaginal candidiasis: Epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations // American journal of obstetrics and gynecology, 1998(178): 203-211.
[9] Мальбахова Е.Т., Арзуманян В.Г. Современный взгляд на проблему диагностики и лечения вульвовагинального кандидоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2015(2): 111-115.
[10] Sobel J. Factors involved in patient choice of oral or vaginal treatment for vulvovaginal candidiasis // Patient preference and adherence, 2013(8): 31-34.
[11] Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И. Пути повышения эффективности терапии микст-инфекций гениталий у женщин репродуктивного возраста // Клиническая дерматология и венерология. – 2009. – № 6. – С. 81-85.
[12] Pina-Vaz C., Rodrigues A.G., Sansonetty F., Martinez-De-Oliveira J., Fonseca A.F., Mårdh P.A. Antifungal activity of local anesthetics against Candida species // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. – 2000. – № 8 (3-4). – С. 124-137.
[13] Kosian K et al. Therapeutische Aspekte vaginaler und zervikaler Infektionen bei adjuvanter Benzydaminapplikation // Der Frauen arzt, 1992.
[15] Жабченко И.А. Современные представления о патогенезе и лечении воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей у женщин // Медичні аспекти здоров’я жінки. – 2017. – № 5 (110).
Кандидоз: симптомы и схема лечения
Кандидоз – инфекционное заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами, принадлежащими к роду Candida. Кандида входит в нормальную микробную флору организма даже у совершенно здоровых людей и размножается, не причиняя никакого вреда. При появлении благоприятных условий грибок начинает размножаться и провоцирует развитие различных нарушений.
Кандидоз включает в себя различные типы инфекций, начиная от самого поверхностного и заканчивая системным уровнем. Поверхностные инфекции, вызванные Candida, ответственны за местное воспаление, которое часто связано с сильным дискомфортом. Редкие, но более опасные системные инфекции, которые могут стать причиной таких осложнений, как абсцессы легких, эндокардит или менингит.
Виды кандидоза
Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.
Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы
незащищенные половые акты;
использование полотенец или белья инфицированного человека;
дисбаланс вагинальной или кишечной бактериальной флоры;
мытье интимных мест агрессивными средствами;
использование слишком плотного или нейлонового нижнего белья;
Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах.
Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки.
Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой.
признаки тяжелой интоксикации;
повышение температуры тела;
сильные боли в животе;
жидкий стул с примесями крови.
Диагностика кандидоза
Молочница во рту у взрослых и детей диагностируется только при сочетании характерных клинических проявлений и положительных дополнительных результатов обследования. При поражении гениталий проводятся соответствующие исследования в кабинете уролога и гинеколога.
Лечение кандидоза
Предлагаем список эффективных препаратов для лечения кандидоза. Рейтинг составлен на основе безопасности лекарственных средств и соотношения цена-качество. Предварительная консультация с врачом – залог скорейшего выздоровления.
№1 – «Флуконазол» (Озон ООО и Оболенское ФП, Россия).
Противогрибковый препарат, которое является селективным ингибитором образования стеролов в клеточных структурах возбудителя. Назначается для проведения системного лечения кандидоза у мужчин и женщин при тяжелых формах микозов.
Производитель: Оболенское ФП, Россия
№2 – «Мирамистин» (Инфамед, Россия).
Антисептический раствор для местного применения. Обладает широким спектром действия, подавляя госпитальные штаммы, устойчивые к антибиотикам. Выпускается во флаконах по 50, 150 и 500 мл.
Производитель: Инфамед ООО, Россия
№3 – «Пимафуцин» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды).
Вагинальные суппозитории (макролидный антибиотик), обладающие противогрибковым действием. Назначается в гинекологии для местного применения.
Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды
№4 – «Флюкостат» (Фармстандарт-Лексредства, Россия).
Противогрибковый препарат на основе флуконазола. Назначается при осложненных или генерализованных формах заболевания, преимущественно для лечения кандидоза кишечника. Выпускается в упаковке по 1, 2 и 7 (производитель: Вертекс, Россия) капсул.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№5 – «Экзодерил» (Sandoz, Австрия).
Раствор для наружного применения на основе нафтифина гидрохлорида. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих бактериальные инфекции.
Производитель: Sandoz [Сандоз], Австрия
№6 – «Дифлюкан» (Pfizer, Франция).
Противогрибковые капсулы, разработанные на основе флуконазола. Триазольное средство обладает высокой активностью против большинства возбудителей грибковых инфекций.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Франция
№7 – «Микодерил» (ФармЛек, Россия).
Противогрибковый раствор, содержащий нафтифина гидрохлорид. Используется для лечения кандидоза кожи, слизистых и ротовой полости
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№8 – «Ламизил» (Novartis Pharma, Швейцария).
Крем для наружного применения на основе тербинафина гидрохлорида. Назначается при дрожжевых инфекциях кожи, паховых складок и разноцветного лишая.
Производитель: Novartis Pharma [Новартис Фарма], Швейцария
Профилактика развития кандидоза
Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хлами
Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место в послеродовом или послеабортном периодах, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении внутриматочных контрацептивов (ВМК), гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностических выскабливаниях) [1, 5].
Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалища, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции.
В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].
Эндометрит
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как Т-лимфоциты и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].
Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, и возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя, дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. Из-за угрозы анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительны цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно + метронидазол по 100 мл внутривенно капельно.
Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7–10 дней.
В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или флуконазол по 50 мг в день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].
Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать назначение инфузионных средств, например: раствор Рингера — 500 мл, полиионные растворы — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 10% раствор хлорида кальция — 10 мл, унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы, препаратов аминокислот [12].
Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем высокой частоты или ультравысокой частоты (УВЧ), магнитотерапию, лазеротерапию.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день — 10 дней;
– диклофенак ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;
– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.
Рекомендуется дополнительное лечение.
– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон);
– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест);
– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден);
– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).
Дополнительное лечение в дни менструаций включает следующее.
Тетрациклины (обладают широким спектром действия: грамположительные кокки, спорообразующие бактерии, неспорообразующие бактерии, грамотрицательные кокки и палочки, хламидии, микоплазмы): доксициклин по 100 мг 2 раза в день.
Макролиды (активны в отношении грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий, гарднерелл, хламидий, микоплазм, уреаплазм):
– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;
– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;
– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.
Фторхинолоны (активны в отношении всех грамположительных и грамотрицательных бактерий): ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; офлоксацин — 800 мг однократно в день в течение 10–14 дней.
Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 4 раза в день.
Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida):
– нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день;
– натамицин по 100 мг 4 раза в день;
– флуконазол — 150 мг однократно.
Острый сальпингоофорит
Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать более широкие области малого таза, распространяясь на все близлежащие органы [9, 10, 13].
Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных пациентов наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания воспаления.
Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками, (предпочтительнее фторхинолоны III поколения — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), так как нередко сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.
При нетяжелой форме назначается следующее.
1. Антибактериальная терапия перорально в течение 5–7 дней.
– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;
– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;
– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.
– ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день;
– офлоксацин — 800 мг однократно в день — 10–14 дней.
2. Производные нитроимидазола перорально (активны в отношении анаэробов, простейших):
– метронидазол по 500 мг 3 раза в день;
– орнидазол по 500 мг 3 раза в день.
3. Противогрибковые средства перорально (активны в отношении грибов рода Candida):
– нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день;
– натамицин по 100 мг 4 раза в день;
– флуконазол — 150 мг однократно.
4. Антигистаминные препараты перорально (предупреждают развитие аллергических реакций):
– фексофенадин по 180 мг 1 раз в день;
– хлоропирамин по 25 мг 2 раза в день.
Дополнительное лечение включает следующее.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день;
– диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
При тяжелом течении назначаются препараты следующих групп.
1. Антибактериальная терапия перорально в течение 7–10 дней. Во время антибактериальной терапии оценка клинической эффективности комбинации препаратов проводится через 3 дня, при необходимости — смена препаратов через 5–7 дней.
– ципрофлоксацин 1000 мг однократно в день;
– пефлоксацин, офлоксацин по 200 мг 2 раза в день внутривенно.
– гентамицин по 240 мг 1 раз в день внутривенно;
– амикацин по 500 мг 2 раза в день внутривенно.
2. Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida): флуконазол 150 мг однократно перорально.
3. Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 2 раза в день внутривенно.
4. Коллоидные, кристаллоидные растворы (внутривенно капельно):
– реополиглюкин 400 мл;
– глюкоза 5% раствор 400 мл.
5. Витамины и витаминоподобные вещества (оказывают антиоксидантное действие). Внутривенно струйно или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида:
– аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл;
– кокарбоксилаза 100 мг.
Дополнительное лечение включает следующее.
– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;
– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.
Лечение при хроническом сальпингоофорите включает следующее.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды — 10 дней;
— диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
Рекомендуется дополнительное лечение.
– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон)
– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест).
– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден)
– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).
Низкодозированные пероральные контрацептивные препараты нормализуют функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При длительном приеме необходим контроль гемостаза, функций печени.
Пельвиоперитонит
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните средней тяжести температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы нарушается незначительно. При пельвиоперитоните кишечник остается невздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как цефтриаксон, перазон, цефтазидим, предпочтительнее.
«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение цефотаксима в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза в сутки внутримышечно или 1 дозу — 2,0 г внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг внутримышечно). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метронидазола внутривенно по 100 мл 1–3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней и варьировать можно в основном базисный препарат, назначая цефалоспорины II и III поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтриаксон, перазон, цефтазидим и другие в дозе 2–4 г в сутки) [14].
При неэффективности стандартной антибиотикотерапии применяется ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней.
При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если в этом возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессировании воспаления и о возможном нагноительном процессе.
Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов реополиглюкина, Рингера, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки внутривенно [14].
С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также внутривенно введение реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, фиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обеспечивает анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.
Гнойные тубоовариальные образования
Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].
Можно выделить следующие особенности, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
Встречаются следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:
Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:
Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково — антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. При гнойных процессах последствия воспалительной реакции в тканях носят зачастую необратимый характер. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью. Часто наблюдается тяжелое нарушение функции почек [3, 9].
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].
Гнойные тубоовариальные образования представляют собой тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить характерные синдромы.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих операциях, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной и время операции, и выбор ее объема должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно при дифференциации с онкологическим процессом. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно целесообразно введение одной суточной дозы антибиотиков на операционном столе, сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой и создает барьер для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры b-лактамные антибиотики (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, имипинем/циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота).
Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Курс лечения назначается в соответствии с клинической картиной, лабораторными данными; он не должен быть прекращен ранее чем через 7–10 дней. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, гипербарическая оксигенация, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующей терапией (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].
Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью восстановления функции органа и профилактики.
Литература
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва