какие таблетки пить после стентирования прошел год

Правила жизни пациентов после коронарного стентирования

Дорогие друзья. Этот текст мы написали специально для наших пациентов после ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Надеемся, что Вы найдете здесь ответы на основные вопросы.

4 совета пациентам после стентирования

Стентами мы восстанавливаем кровоток по артериям. Но не вылечиваем ишемическую болезнь сердца. Все теперь зависит от правильного медикаментозного лечения и Вашего образа жизни. Что самое важное?

Не ограничен. Важный период- первые 12 месяцев, пока стент «врастает» в стенку артерии. Риск рестеноза в первый год в «покрытых» стентах, которые мы используем, не выше 1-2%. Дальше все зависит от правильного лечения, прежде всего от приема статинов. Сужения в стенте, которые возникают через 2 года и позже, почти всегда связаны с новыми холестериновыми бляшками.

Практически любую. Если мы не планируем дальнейшего стентирования, то считаем кровоснабжение миокарда достаточным. А значит и ограничений в физической нагрузке у Вас нет. Вы можете жить полноценной жизнью: бег, бассейн, силовые тренировки не противопоказаны начиная со следующего дня после выписки из стационара. Часто для того, чтобы убедиться в качестве выполненной операции, мы проводим нагрузочный тест- стресс-эхокардиографию. Почти всегда ее можно выполнять в первые дни после операции. Тест покажет не только есть ли признаки ишемии (нехватки крови сердцу), но и адекватность медикаментозной терапии.

Да. Через год мы, скорее всего, отменим часть антитромботиков, но основные препараты (статины, аспирин, гипотензивные препараты) нужно будет принимать всегда.

Да, без всяких ограничений. Коронарные стенты очень тонкие и не создадут никаких проблем в этих ситуациях.

Очень важно обратиться к врачу если Вы наблюдаете: 1. возобновление стенокардии, т.е. кратковременная тяжесть или дискомфорт в груди/шее/нижней челюсти, возникающий при физической нагрузке. 2. Любые непонятные боли в груди или внезапная одышка. 3. Кровотечение.

Позвонить в Клинику в любое время (телефон реанимации работает круглосуточно). Лечащий врач или заведующий отделением рентгенхирургии свяжутся с Вами.

Источник

Что делать после стентирования

В сосудистой хирургии все чаще используют малотравматичные рентгеноэндоваскулярные методики. Благодаря таким методам удалось сократить восстановительный период для пациентов, но больные часто забывают, что любое хирургическое вмешательство меняет жизнь. Очень важно не отказываться от госпитализации и соблюдать все врачебные рекомендации в постреабилитационный период. Досрочная выписка и игнорирование схемы лечения после сердечно-сосудистых операций увеличивают риск инфаркта в два раза. Сегодня мы поговорим о том, что нельзя делать после стентирования сосудов сердца и какой образ жизни показан прооперированным.

Как проводят стентирование сосудов сердца

Стент — это крошечная ячеистая конструкция, состоящая из различных металлов и сплавов, совместимых с человеческим организмом. По этой причине трубка не отторгается иммунной системой и хорошо приживается, со временем образуя с сосудом единое целое. До операции стенты в сложенном виде располагаются в баллонах. Стентирование совмещается с ангиопластикой.

Во время ангиопластики введенный в сосуд баллон устраняет атеросклеротическую бляшку, после чего происходит стентирование – размещение в нужном месте сосуда сетчатой конструкции. Операция не требует разрезов: катетер с баллоном вводится через прокол артерии.
Стенты отличаются не только материалами изготовления, но и моделями, размерами, диаметром, а также покрытием. Некоторые модели покрыты фармакологическим препаратом, который высвобождается в течение некоторого времени, предотвращая риск роста внутренней оболочки сосуда, следовательно, и рецидива стеноза. Если вам провели стентирование, придерживайтесь рекомендаций врача — от действий пациента во многом зависит прогноз выздоровления. В 95 % случаев наблюдаются успешные результаты операции.

Что делать после стентирования

Для профилактики осложнений пациент остается несколько дней под наблюдением врачей, а затем выписывается. Стоит помнить: операция не дает гарантий, что сосуд снова не сузится. По этой причине больные обязательно должны наблюдаться у кардиолога.

Что делать после стентирования сосудов сердца:

Чаще всего после операции давление у больных повышается, но бывает и обратная ситуация. Что делать, если после стентирования низкое давление? В первую очередь, таким больным необходим покой, в том числе эмоциональный. Для нормализации АД можно выпить крепкий чай. Пропуск или отмена лекарств могут сказаться на динамике выздоровления, поэтому при гипотонии нужно записаться на прием к лечащему кардиологу и скорректировать терапию.

Что нельзя делать после стентирования:

МРТ делают после того, как конструкция приживется. Стент содержит металлы, а аппарат МРТ— это большой магнит. Из-за магнитного поля стент может смеситься. По прошествии полугода исследование не представляет опасности и даже показано для контроля состояния конструкции. Однако рентгенолога необходимо предупредить о наличии других металлических протезов в организме. Поскольку модели имеют отличия, в инструкции к каждой указано, по истечении какого срока можно проходить МРТ. Клиника, проводящая операцию, должна выдать пациенту документ с указанием, какой стент был установлен. Многих пациентов интересует, можно ли делать КТ после стентирования. Компьютерная томография, как и МРТ, разрешена через время после хирургического вмешательства.

Что нельзя делать после стентирования сосудов

Один из факторов риска после операции — сгущение крови. Поэтому нужно избегать ситуаций, провоцирующих такое состояние. Не стоит посещать баню, усиленно тренироваться и простужаться (высокая температура влияет на показатели крови).

Многие прооперированные первое время ощущают слабость и сонливость. Но это не повод отказываться от активности. Чтобы вернуться к привычному образу жизни, необходимо увеличить физические нагрузки до разумного предела: заниматься скандинавской ходьбой, плавать, ездить на велосипеде. Нагрузки тренируют сердечную мышцу, помогают стабилизировать АД и, в целом, положительно сказываются на общем самочувствии. Травмоопасных видов спорта лучше избегать, а умеренные нагрузки показаны до 5 раз в неделю.

Пациентам придется навсегда отказаться от курения, снизить количество соли в пище, избегать жирной и копченой еды, кофеина. Диета — одна из составляющих ЗОЖ и важна не меньше физических упражнений.

Установка стентов – не чудесное исцеление

Простота и безболезненность эндоваскулярной методики, быстрое восстановление и разительное улучшение самочувствия создают у пациентов иллюзию полнейшего выздоровления. Однако стентирование — это процедура, направления на устранение симптомов. Основную болезнь, вызвавшую закупорку сосудов, необходимо грамотно лечить и чаще всего пожизненно. Атеросклероз и ИБС без должной терапии продолжают прогрессировать и создавать новые риски, в том числе опасность рестеноза. Необходимо помнить, что объем лекарств после операции не уменьшится, дополнительно добавится антитромбоцитарная терапия.

Чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь и рекомендации о том, что нельзя делать после стентирования сосудов сердца, обращайтесь в «Октябрьским сосудистый центр» республики Башкортостан. Здесь операции выполняют опытные сосудистые хирурги, а после хирургического вмешательства все пациенты получают план лекарственной терапии и консультации по правильному образу жизни во время и после реабилитации.

Источник

Памятка пациенту, перенесшему стентирование коронарных артерий

Атеросклероз – хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к снижению кровотока в зоне питания артерии и кислородному голоданию (ишемии) органа. Поэтому это заболевание называют ишемической болезнью. Если коронарная артерия сужена, то возникают симптомы стенокардии, если ее просвет полностью перекрывается, то возникает инфаркт миокарда. Этим заболеванием страдает большое количество людей во всем мире, в т.ч. в нашей стране. ИБС является основной причиной инвалидности и смерти. Поэтому лечение атеросклероза и ишемической болезни сердца крайне необходимо.

Заподозрить поражение коронарных артерий можно при появление характерных болей за грудиной при физической нагрузке, изменениям при выполнении ЭКГ и эхокардиографии. Наиболее информативным методом диагностики поражения артерий сердца является коронарография. Это исследование проводится путем прокола бедренной или лучевой артерии, проведения черезотверстие катетера к сосудам сердца и введения контрастного вещества поочередно сначала в правую. Затем в левую коронарные артерии. Введенное рентгеноконтрастное вещество, смешиваясь с кровью, течет по сосудам, а в это время включенные рентгеновский аппарат фиксирует изображение в режиме кинофильма. После записи всей серии изображений катетер удаляетсяи прижимается место пункции для остановки кровотечения. Оценивая изменения артерий, ренгенэндоваскулярный хирург может достоверно сказать, какая тактика лечения сможет улучшить качество жизни пациента – дальнейшая медикаментозная терапия или проведение выполнение инвазивного вмешательства (ангиопластики со стентированием или аорто-коронарное шунтирование).

Ангиопластика и стентирование артерий сердца в настоящее время является лидирующим и самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца благодаря ряду преимуществ:

Суть методики состоит в расширении суженного просвета сосуда изнутри

специальным баллонным катетером, который подводится непосредственно к атеросклеротической бляшке. Раздувая баллон, подобранный по размеру пораженного сегмента сосуда, бляшка раздавливается и просвет артерии восстанавливается. Чтобы сегмент артерии оставался расширенным как можно дольше, артерии укрепляют установкой специального металлического сетчатого трубчатого каркаса – стента.

ВАЖНО! Эффект от вмешательства зависит не только от того, какой и как установлен стент, но и от дальнейшего выполнения пациентом следующих правил:

1. Строгий контроль артериального давления

2. Отказ от вредных привычек – курения и алкоголя

3. Регулярное занятие физкультурой

При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и систем, улучшается эмоциональное состояние, снижается вес, ускоряется послеоперационное восстановление.

4. Соблюдение принципов рационального питания

5. Научиться противостоять стрессам, избегать конфликтных ситуаций и не создавать их

6. Строго следовать всем назначениям и рекомендациям врача – регулярно принимать лекарственные препараты и проходить назначенное обследование.

ВАЖНО! После стентирования в первую очередь необходим прием препаратов, препятствующих образованию тромбов:аспирин 75-100 мг\сут.пожизненно и клопидогрель 75 мг\сут. не менее 12 месяцев.

ВАЖНО! Также следует принимать статины, которые существенно снижают смертность и частоту осложнений ишемической болезни сердца. При этом целевые значения должны быть:

При возобновлении симптомов стенокардии необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Необходимо помнить, что, строго придерживаясь рекомендаций, можно быть уверенным в улучшении качества жизни на долгое время.

Разработано заведующей РКЦ Центрального района Большовой Е.В.

Источник

7 главных вопросов о стентировании

Стентирование — отличный пример медицины будущего. То, с чем раньше эскулапы бессильно боролись таблетками, а потом лечили с помощью большой и сложной операции аортокоронарного шунтирования, сегодня дело получаса и незаметной дырочки на предплечье.

Автор: Алексей Федоров

Дата публикации: 08.09.2020

А главное, что эта процедура сегодня доступна не только жителям мегаполисов или хорошо обеспеченных граждан – стентирование проводят по скорой помощи почти в любом уголке нашей страны. Операции выполняют бесплатно, ведь на коронарографию и стентирование распространяется программа ОМС и выделяются квоты ВТМП (высокотехнологичной медицинской помощи). К сожалению, многие не осведомлены о новых методах лечения, и нередко пациенты даже на фоне инфаркта отказываются от госпитализации в сосудистый центр.

Мы собрали наиболее распространенные вопросы и мифы о стентировании, и, как обычно, будем отвечать и развеивать.

1. Как проводится экстренное стентирование «по инфаркту»? Чем оно лучше консервативного лечения?

По сути – коронарография и операция ЧТКА со стентированием это единственная возможность точно верифицировать артерию, которая стала причиной инфаркта, и восстановить ее проходимость.

Для того, чтобы выполнить это процедуру, у врачей есть «120 золотых минут» – от момента начала приступа до попадания на операционный стол. Если в это время восстановить кровоток по артерии, то повреждение миокарда будет минимальным, и рубец либо не сформируется совсем, либо будет небольшим. Можно сказать, что инфаркта и не было.

2. Плавное стенирование

Моему мужу успели сделать коронарографию и установить стент «по инфаркту». Но сужение в другой артерии трогать не стали, сказав, что это ситуация для плавного стентирования. Насколько это оправданно?

Такая тактика абсолютно оправданна. В острой ситуации врачи обнаружили тромбированную артерию, восстановили по ней кровоток, имплантировали на место тромбированной бляшки стент. Но не стоит забывать, что операция проводится не в спокойном, плановом режиме, а на фоне острой ситуации, угрожающей жизни больного. Справившись с ней, более разумно не утяжелять операцию, а отложить решение вопроса со стабильной бляшкой на ближайшее будущее.

3. Чем отличаются обычные стенты от стентов с «лекарственным покрытием»?

Обычные или голометалические стенты представляют собой сетчатый каркас из специального сплава. Они широко применяются в мире и хорошо себя зарекомендовали, однако внимание разработчиков было направлено на то, чтобы снизить риск повторных стенозов – сужения, повторно возникающего непосредственно в стенте. Для этого ученые придумали покрывать поверхность стентов специальным веществом которое в течение многих месяцев постепенно выделяется и препятствует нарастанию неотинтимы и сужению стента.

Стенты с лекарственным покрытием показаны для людей, страдающих сахарным диабетом, для стентирования некоторых участков артерий (ствол левой коронарной артерии, проксимальная треть ПМЖВ), в других случаях больной может самостоятельно оплатить применение этих, более дорогих стентов.

4. Мне предложили установить не металлические, а биологические стенты, которые полностью рассасываются. Это новое поколение стентов?

Речь идёт о так называемых биодеградируемых стентах, которые в течение 1−2 лет полностью растворяются, оставляя после себя восстановленную структуру сосуда. Сегодня биодеградируемые стенты используют всё чаще, главное – четко соблюдать показания к их применению. В этом случае у нового поколения стентов очень хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

5. В каких случаях рекомендовано проводить стентирование, а в каких – открытую операцию на сердце (аортокоронарное шунтирование)?

На этот счёт написаны десятки страниц клинических рекомендаций и стандартов. Обобщив информацию, можно сказать: стентирование показано при локальных атеросклеротических бляшках, одно- или двухсосудистом поражении. В последние годы специалисты берутся и за три сосуда, но, если бляшки расположены, что называется, «удобно».

Если же поражены все основные коронарные артерии, бляшки расположены не в одном участке артерии, а в разных, на всем ее протяжении, то лучшие отдаленные результаты у открытой операции на сердце. Наличие сахарного диабета также часто трактуется в пользу шунтирования.

6. Как долго после стентирования необходимо принимать разжижающие кровь лекарства?

Обычная практика — это двухкомпонентная (клопидогрель + аспирин) антиагрегантная терапия в течение 12 месяцев после стентирования. Но универсальных ситуаций не бывает, в случае «сложных» бляшек или сомнений в качестве стентирования у оператора, такое лечение может быть назначено пожизненно. Главное, что должны знать пациенты, прекращение приема лекарств антиагрегантов до года после стентирования недопустимо – это грозит развитием тромбоза стента и повторного инфаркта.

7. Появились ли в последние годы способы сделать стентирование еще более безопасным?

Методика стентирования постоянно совершенствуется. В последние годы процедуру все чаще проводят под контролем внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ) или внутрисосудистой когерентной оптической компьютерной томографии (ОКТ). Эти методы позволяют оценить качество установки стента — насколько полно его удалось раздуть и плотно ли его край прилегает к внутренней стенке сосуда. Именно недостаточное раскрытие стента является одной из основных причин раннего и позднего тромбоза. Если стент раскрыт недостаточно, можно повторно раздуть баллон и добиться оптимальной позиции.

Онлайн консультации врачей
в мобильном приложении Доктис

Дежурный терапевт и педиатр консультируют бесплатно

Источник

Клопидогрел в профилактике тромботических осложнений у больных с коронарным атеросклерозом после чрескожных коронарных вмешательств (обзор)

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5

В.П.Лупанов, А.Н.Самко
Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва

Одним из ведущих направлений в фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС), профилактике развития новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) и улучшении прогноза больных является рациональное назначение оральных дезагрегантов, и прежде всего клопидогрела. Механизм его действия заключается в ингибировании АТФ-зависимой агрегации тромбоцитов путем необратимого связывания с белковым рецептором мембраны P2Y12. Клопидогрел представляет собой пролекарство, поэтому для подавления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов необходимо его превращение в активный метаболит под действием печеночных цитохромов. Подобное превращение требует времени, а скорость этого процесса и проявление антитромбоцитарного эффекта препарата определяются множеством факторов, среди которых немаловажное значение имеет доза клопидогрела [1]. Положительные эффекты клопидогрела, возможно, выходят за рамки его влияния на агрегационную способность тромбоцитов. Так, у больных с хроническими формами ИБС при лечении клопидогрелом увеличивается биодоступность эндотелиального оксида азота и снижается содержание биомаркеров оксидативного стресса, что приводит к снижению эндотелиальной дисфункции, причем этот эффект имеет дозозависимый характер [2, 3].

Обычно клопидогрел применяют в сочетании с малыми или средними дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК), поскольку отмечается синергизм действия этой комбинации в подавлении агрегации тромбоцитов посредством подавления цикла арахидоновой кислоты и АДФ-индуцированной активации тромбоцитов, а также в уменьшении коллаген- и тромбининдуцированной агрегации [4].

В 1997 г. клопидогрел был разрешен к применению по результатам исследования СARPIE (Clopidоgrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) [5] с участием 19 185 пациентов с атеросклеротическими проявлениями в различных артериальных бассейнах. Исследование длилось от 1 до 3 лет (в среднем 1,9 года) и показало способность клопидогрела (75 мг/сут) более эффективно, чем АСК (325 мг/сут), снижать суммарный риск ишемического инсульта, ИМ и сердечно-сосудистой смерти (статистически значимое снижение риска составило 8,7%). Лучшие результаты лечения клопидогрелом были получены у пациентов с перемежающейся хромотой, после коронарного шунтирования, с сахарным диабетом (СД), с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов и рецидивирующими ишемическими событиями.

В течение последних нескольких лет в научной литературе активно обсуждаeтся проблема позднего тромбоза покрытых лекарствами стентов. Поводом для ее возникновения стали результаты некоторых аутопсийных исследований, в которых наблюдались замедленная реэндотелизация, отложения фибрина и инфильтрация воспалительными клетками в области опорных участков стента, что может свидетельствовать о высоком потенциальном риске тромбоза [6]. На аутопсии выявлено также аневризматическое расширение стентированных сегментов с выраженной локальной реакцией гиперчувствительности, скоплением эозинофилов и Т-лимфоцитов. Поскольку сиролимус присутствует в стенке только в течение 60 дней после имплантации, указанные изменения скорее всего связаны с реакцией на полимер. Тромбоз может развиться как во время процедуры или непосредственно после имплантации стента, так и в последующем отдаленном периоде.

Возврат симптомов заболевания (стенокардии) более чем через 6 мес после успешного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) обычно связан с прогрессированием атеросклеротического процесса в другом сосуде и значительно реже является результатом внутристентового рестеноза.

Антитромбоцитарная терапия при ЧКВ

На результат ЧКВ влияет адекватность проводимой медикаментозной терапии, направленной на уменьшение риска тромботической окклюзии артерии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Существует большое количество современных антитромботических препаратов различных классов, рациональное применение которых позволяет существенно улучшить и ближайший, и отдаленный результаты ЧКВ, значительно уменьшив риски тромботических и геморрагических осложнений [7]. К основным препаратам, применяемым для профилактики тромботических осложнений при выполнении ЧКВ, относятся антитромбоцитарные препараты – АСК, производные тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрел, прасугрел) [8, 9]. АСК блокирует циклооксигеназу-1 тромбоцитов, нарушая синтез в них тромбоксана А2. Таким образом, АСК необратимо подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном, АДФ и тромбином.

Механизм антиагрегантного действия тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрел) связан с подавлением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов путем необратимого связывания с белковым рецептором мембраны Р2Y12.

Тиклопидин – эффективное антитромботическое средство, но обладающее нежелательными побочными эффектами, среди которых возможность развития гиперхолестеринемии и нейтропении (3,2%, в том числе в 0,8% тяжелая); описаны также случаи тромбоцитопении, анемии и тромботической тромбоцитопенической пурпуры (0,02%), смертность при развитии которой может достигать 20%. Поэтому в связи с высоким риском развития гематологических осложнений назначение тиклопидина требует регулярного контроля за общим анализом крови, особенно в первые 3 месяца лечения с частотой 2 раза в месяц. Но наиболее частым побочным эффектом, приводящим к преждевременной отмене медикаментозного лечения, являются тошнота, диарея (20% случаев) и сыпь (4,8–15%).

После того как клопидогрел (Плавикс ® ) в сравнительных исследованиях [10] показал в 2 раза лучший профиль безопасности по сравнению с тиклопидином, он практически полностью заменил последний в большинстве клинических ситуаций и клинических рекомендаций. Применение клопидогрела – неотъемлемый компонент медикаментозной поддержки в интервенционной кардиологии, официально рекомендованный всеми международными согласительными документами. При использовании нагрузочной дозы препарата в 300 мг ингибирование агрегации тромбоцитов начинается через 2 ч и достигает пика через 48 ч.

Вследствие синергизма действия клопидогрел чаще применяют в сочетании с АСК. Двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел) позволила в 1990-х годах во многом справиться с острыми и подострыми осложнениями ангиопластики и коронарного стентирования, снизив частоту развития тромбоза стента до уровня менее 1% [11–13], хотя и не смогла повлиять на рестеноз.

Схемы и оптимальная продолжительность назначения клопидогрела

В настоящее время согласно международным рекомендациям [14] при проведении ЧКВ всем больным заранее следует назначать двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию. При этом клопидогрел можно назначать: 1) в нагрузочной дозе 300– 600 мг (совместно с АСК, доза которой будет зависеть от конкретной клинической ситуации) не менее чем за 6 ч до вмешательства; 2) в дозе 75 мг/сут (совместно с АСК в дозе 100 мг/день) за 5–7 дней до планового ЧКВ, что позволит достичь оптимального уровня подавления агрегации тромбоцитов.

Адекватная антиагрегантная терапия перед проведением ЧКВ включает: АСК 75–125 мг (более 5 дней либо 325 мг однократно) и клопидогрел 300–600 мг (за 5 дней по 75 мг, либо за 24 ч однократно). После ЧКВ назначают АСК в дозе 75–125 мг/сут постоянно и клопидогрел 75 мг при имплантации непокрытых металлических стентов (НМС) как минимум в течение 4 нед, в идеале –12 мес; при имплантации стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), –на срок не менее 1 года (табл. 1).

Тромбоз СВЛ и риск преждевременной отмены клопидогрела

В большинстве ранних исследований с установкой стентов, покрытых сиролимусом, двойная антитромбоцитарная терапия продолжалась в среднем 2–6 мес за исключением одного исследования, в котором все больные получали терапию в течение 12 мес. В этих сериях наблюдений частота острого и подострого тромбоза стента находилась в интервале 0,2–1,1% [15].

Научная группа из Роттердама [16] опубликовала результаты серии наблюдений 2602 пациентов (998 со стентами «Cypher» и 1202 cо стентами «TAXUS»), в которых поздний тромбоз развивался у 15 человек (0,23%).

Таким образом, первичные наблюдения показывают, что частота позднего тромбоза стента является относительно низкой, однако это осложнение характеризуется крайне неблагоприятным исходом (9-месячный уровень смертности встречался в 49% случаев).

Следует подчеркнуть, что острый тромбоз (в течение 1-х суток после вмешательства) и подострый тромбоз стента (любой тромбоз стента, возникающий более чем через 30 сут до 1 года после имплантации стента) относительно просто диагностировать в стационаре, поскольку изменение клинической ситуации потребует проведения дополнительной коронарной ангиографии, способной подтвердить наличие тромба. Постановка диагноза значительно затрудняется при развитии отдаленных клинических осложнений, при которых роль тромбоза стента определить достаточно сложно.

При увеличении времени от проведения ЧКВ диагностика тромбоза затруднена, например если пациент внезапно умирает через 15–16 мес после процедуры. При отсутствии аутопсийного исследования не представляется возможным определить, связано ли это драматическое событие с тромбозом стента или оно обусловлено главным образом прогрессированием ИБС и коронарного атеросклероза. Таким образом, все еще остается некоторая неопределенность в отношении позднего тромбоза стента, несмотря на то, что его частота не особенно высока (0,23–0,35%), однако тромбоз стента – одна из основных причин ИМ, экстренной операции коронарного шунтирования, повторного ЧКВ и летального исхода.

Проблеме позднего тромбоза стента было посвящено исследование BASKET LATE [17]. Цель его заключалась в сравнительной оценке частоты поздних тромбозов у больных с имплантацией СВЛ или НМС после прекращения терапии клопидогрелом. В исследовании участвовали 743 пациента (у 433 был установлен СВЛ, у 244 – НМС). Через год от вмешательства потребность в реваскуляризации пораженного сосуда была достоверно ниже в группе с имплантацией СВЛ (4,5% против 6,7%). Тем не менее частота дополнительных событий, связанных с тромбозом стента, имела тенденцию к повышению у больных с имплантацией СВЛ, чем у больных с имплантацией НМС (2,6% против 1,3%). Эта зависимость не была статистически достоверной, возможно, в связи с малым числом наблюдений и недостаточной «мощностью» исследования. Другими словами, на каждые 100 больных с имплантацией СВЛ приходится 3 случая смерти или ИМ; в то же время данное вмешательство позволяет предотвратить 5 случаев повторной реваскуляризации пораженного сосуда. Данный компромисс имеет большое клиническое значение, если у большинства больных проводится имплантация СВЛ.

Проведено несколько исследований, показавших возникновение поздних тромбозов стентов у пациентов после имплантации СВЛ после преждевременного прекращения приема клопидогрела [18, 19]. J.Spertus и соавт. [20] опубликовали анализ из регистра PREMIER 500 больных с острым ИМ, леченных с применением СВЛ. Смертность пациентов, которые в течение последующих 11 мес прекратили терапию тиенопиридинами, составляла 7,5% в сравнении с 0,7% у тех, кто не прекращал терапию (отношение рисков – ОР 9,0, р

Оптимальная нагрузочная доза клопидогрела

Впервые целесообразность нагрузочной дозы клопидогрела (Плавикса) 300 мг была доказана в 2002 г. в исследовании CREDO [25]. В этом же исследовании также было установлено оптимальные время введения (за 6 ч до планового ЧКВ) и продолжительность комбинированной терапии Плавиксом и АСК после ЧКВ (12 мес). В дальнейшем целесообразность нагрузочной дозы 300 мг была подтверждена на популяции пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а также в подгруппе пациентов, получивших инвазивное лечение (PCI-CURE при ОКС без подъема ST и PCI-CLARITY– при остром ИМ) [26, 27]. В двух группах больных ИБС в течение 30 дней после ЧКВ назначали клопидогрел в дозе 75 и 150 мг в день. Большая доза препарата ассоциировалась со снижением реактивности тромбоцитов и большим увеличением ингибирования тромбоцитов по сравнению с общепринятой дозой 75 мг в день [28]. Увеличение нагрузочной дозы клопидогрела до 600– 900 мг и более существенно снижает агрегацию тромбоцитов по сравнению со стандартной дозой, что сокращает интервал времени между приемом препарата и возможностью безопасного выполнения ЧКВ до 2 ч. Однако эффект дозировки 900 мг не всегда существенно отличался по отдаленным результатам внутрикоронарной ангиопластики.

Исследование RELOAD [29] показало, что такой эффект высоких нагрузочных доз отмечается и у больных стабильной стенокардией, которые ранее длительно принимали клопидогрел. В исследованиях G.Patti и соавт. [30], M.Lotrionte и соавт. [31] было продемонстрировано достоверное уменьшение частоты сердечно-сосудистой смертности и несмертельного ИМ после применения высоких доз клопидогрела в ближайшем и отдаленном (до 6 мес) периодах.

В августе 2009 г. были представлены предварительные результаты клинического исследования CURRENTOASIS 7 на конгрессе Европейского общества кардиологов в Барселоне. В этом крупнейшем клиническом исследовании [32] с участием 25 087 пациентов по оценке различных режимов дозирования препарата Плавикс ® (клопидогрел) + АСК у различных групп пациентов с ОКС: нестабильной стенокардией, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST. Исследование проводилось с целью оценки оптимальной эффективности и безопасности применения двойной нагрузочной дозы клопидогрела (1-й день – нагрузочная доза 600 мг, на 2–7-й дни – поддерживающая доза 150 мг/сут, 8–30-й дни – 75 мг/сут) по сравнению со стандартной дозировкой клопидогрела (Плавикс ® ) (в 1-й день – нагрузочная доза 300 мг, 2–30-й дни – 75 мг/сут) у пациентов, для которых планировалась ранняя инвазивная стратегия лечения при помощи ЧКВ. Группы были рандомизированы и по дополнительному приему АСК – в низкой (75–100 мг) и в высокой (300–325 мг) дозах. Комбинированная первичная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистого заболевания, ИМ или инсульт через 30 дней) для всей исследуемой популяции при оценке различий между высокодозированным и стандартным режимами приема Плавикса не достигла статистически достоверных отличий (4,2% против 4,4%; ОР 0,95, р=0,37). Для клинически значимых подгрупп, в отношении которых был проведен заранее запланированный предварительный анализ, таких как ЧКВ (70% исследуемой популяции, 17 232 пациента), наблюдались значимые различия в отношении конечных исходов. В данной подгруппе анализ показал улучшение исходов у пациентов, получавших препарат в более высокой дозировке (1-й день – нагрузочная доза 600 мг, 2–7-й дни – 150 мг, 8–30-й дни – 75 мг) по сравнению со стандартной дозировкой (300 мг – нагрузочная доза в 1-й день, 75 мг – 2–30-й дни), что подтверждается снижением комбинированной конечной точки – количества случаев летального исхода в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ИМ и инсультом – на 15,4% (4,5% по сравнению с 3,9%, р=0,037). Кроме того, анализ показал значительное (на 42%) снижение ОР доказанного тромбоза стента (1,2% против 0,7%, р=0,001) при применении клопидогрела в высокой дозировке по сравнению со стандартным режимом дозирования.

Параметры достижения основной конечной точки безопасности оценивали по строгим критериям кровотечений, разработанным группой OASIS, при этом наблюдалось достоверное увеличение частоты кровотечений при применении высоких доз Плавикса по сравнению со стандартным режимом терапии во всей исследуемой популяции (2,5% по сравнению с 2,0%; ОР 1,25, р=0,01) и в популяции ЧКВ (1,6% против 1,1%; ОР 1,44, р=0,006). При этом не наблюдалось статистически значимых отличий по частоте внутричерепных кровотечений как в общей популяции, так и в популяции ЧКВ.

Данные исследования СURRENT-OASIS 7 могут стать основанием для широкого использования на практике удвоенных нагрузочной и поддерживающей доз клопидогрела. Речь идет о краткосрочном применении поддерживающей дозы (1 нед), которое не может существенно сказаться на общей стоимости лечения. Кроме обоснования целесообразности практического применения удвоенных доз клопидогрела в связи с ЧКВ, данные CURRENT-OASIS 7 важны с точки зрения значимости результатов сравнительных испытаний этого препарата с новыми антитромбоцитарными агентами при ОКС – прасугрелом (prasugrel) (исследование TRITONTIMI 38 [33]), кангрелором (сangrelor) [34], тикагрелором (ticagrelor). Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании PLATO [35] пероральный антагонист P2Y12-рецепторов тикагрелор тоже уменьшал частоту развития тромбоза стентов при ОКС по сравнению с клопидогрелом, но при этом увеличивал частоту кровотечений. Проявятся ли преимущества новых лекарственных средств при сравнении с удвоенной дозой клопидогрела у пациентов, подвергнутых ЧКВ, покажут дальнейшие их сравнительные многоцентровые исследования.

Долгосрочный прогноз больных ИБС в течение 2 лет после ЧКВ

При использовании НМС риск тромбоза стента практически ограничивался госпитальным периодом (7– 10 дней) и был минимальным спустя 1 мес после имплантации. Широкое внедрение в клиническую практику СВЛ отмечено тенденцией к сохранению тромбогенности этих эндопротезов в более поздние сроки. В нескольких исследованиях было показано, что риск позднего тромбоза СВЛ сохраняется на стабильном уровне в течение 2-го года после вмешательства [36–38], что требует дополнительных исследований и поиска решений данной проблемы.

E.Eisenstein и соавт. [39] провели обсервационное исследование 4666 больных ИБС с длительностью наблюдения 6, 12, и 24 мес после стентирования. У больных, леченных с применением НМС (3165 пациентов), продолженное использование клопидогрела не повлияло на частоту случаев смерти и ИМ между 6 и 12-м месяцами. В противоположность этому у больных с СВЛ (1501 пациент) продолженное использование клопидогрела через 6, 12, и 24 мес ассоциировалось с уменьшением частоты случаев смерти или комбинированной суммарной точки (смерть + ИМ) во всех временных интервалах (табл. 2).

В случае прекращения приема клопидогрела при имплантации СЛП частота неблагоприятных исходов сопоставима с таковой, если установлены НМС. Таким образом, исследователи сделали вывод, что длительный прием клопидогрела у пациентов с СЛП приводил к снижению риска смерти и ИМ за счет снижения частоты позднего тромбоза стента. В некоторых исследованиях был продемонстрирован важный вклад в развитие тромбоза стента резистентности к клопидогрелу, для преодоления которой необходим дальнейший поиск в этом направлении. Проблема вариабельности антиагрегантного действия клопидогрела и даже резистентности к его действию у некоторых пациентов пока не решена. Предполагают, что это связано с ограничениями во всасывании клопидогрела в желудочно-кишечном тракте или его трансформации в печени в активный метаболит. Продолжаются исследования и по оценке функциональной активности тромбоцитов при лечении клопидогрелом [40].

В недавно проведенное исследование S.Park и соавт. [41] включали пациентов, которые уже ранее в течение 12-месячного периода после имплантации СЛП принимали двойную антитромбоцитарную терапию АСК и клопидогрелом по стандартной схеме. Оценивался прогноз в двух рандомизированных группах: первая – Сorrelation of Clopidogrel Therapy Discontinuation in Real-World Patients Treated with Drug-Eluting Stent implantation and Late Coronary Arterial Thrombotic Events (REAL-LATE) в течение 2-го года наблюдения продолжала принимать двойную антитромбоцитарную терапию (клопидогрел 75 мг и АСК 100–200 мг в день), 2-я группа – за тот же период наблюдения принимала только АСК (Evaluation of the Long-Term Study after Zotarolimus-Eluting Stent, Sirolimus-Eluting Stent, оr Paclitaxel-Eluting Stent Implantation for Coronary Lesions-Late Coronary Arterial Thrombotic Events – ZEST-LATE).

Авторами сделано заключение, что двойная антитромбоцитарная терапия в сроки более чем 12 мес от проведения ЧКВ не более эффективна, чем монотерапия одной АСК в снижении риска ИМ или смерти от сердечных причин у больных, перенесших ЧКВ с имплантацией покрытых стентов. Такая терапия не сопровождается увеличением ишемических осложнений и увеличением частоты больших кровотечений, однако требуются дополнительные исследования для подтверждения безопасности непрерывного приема клопидогрела после 12 мес терапии.

Современным методом оценки рестеноза после ЧКВ является внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или коронарная ангиоскопия [42]. Измерение размеров артерии посредством ВСУЗИ (минимальные и максимальные диаметры, площадь поперечного сечения), площадь и структура атеросклеротических бляшек (в том числе атером, не видимых на коронарографии), оценка вероятности атеротромбоза, осложнений ЧКВ (диссекций) – дополняют и уточняют данные ангиографического исследования. Выполненные ВСУЗИ через 6 и 9 мес после имплантации СВЛ выявили низкую степень (менее 50%) эпителизации эндопротезов вследствие высокой антипролиферативной активности лекарственного вещества. Металлическая поверхность стента остается морфологическим субстратом тромбоза и способствует повышенному риску его возникновения. Некоторые исследования выявили также глубокое деструктивное воздействие рапамицин-покрытых стентов на сосудистую стенку с образованием локальных сосудистых аневризм в отдаленном периоде, что также является существенным фактором риска развития острых сосудистых осложнений. При имплантации СЛП описан феномен позднего неполного прилегания стента к стенке сосуда. ВСУЗИ помогает диагностировать этот феномен и определить степень эндотелизации после имплантации стентов [43, 44]. Еще одним фактором, способствующим развитию тромбоза стента, является само действующее вещество. Имеются указания на усиленную экспрессию тканевого фактора, а также рецептора фактора VII под воздействием паклитаксела и сиролимуса.

В табл. 3 представлены предикторы тромбоза СВЛ, принимая во внимание применение пациентами длительной двойной антитромбоцитарной терапии.

Представляется логичным увеличить длительность комбинированной антитромбоцитарной терапии у больных с имплантацией СВЛ в связи с дистальным стенозом левой основной коронарной артерии. Это обосновано двумя причинами: поражение в области бифуркации является одним из факторов, определяющих риск тромбоза стента, и тромбоз в этой области практически всегда приводит к немедленной смерти. Больные СД также могут рассматриваться в качестве кандидатов на более продолжительное профилактическое антитромбоцитарное лечение. СД является высокотромбогенным состоянием, и хотя пока еще нет более точной информации, представляется логичным продлить комбинированную антитромбоцитарную терапию на несколько больший период (более 1 года) у этой категории больных. Результаты немногочисленных наблюдательных исследований показали, что при отсутствии тяжелых кровотечений и других противопоказаний двойная антитромбоцитарная терапия может быть продолжена более 1 года, однако максимальная ее длительность пока не определена [46].

Удлинение сроков лечения клопидогрелем более 12 мес, кажущееся логичным с точки зрения клинициста, требует дополнительного подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях, которые должны продемонстрировать не только пользу такой терапии, но и риски кровотечения, а также оценить ее экономическую эффективность. Основными причинами прекращения двойной антитромботической терапии после ЧКВ с имплантацией СЛП являлись: кровотечение, прием сопутствующей антикоагулянтной терапии, хирургические вмешательства, гастрит и гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергия [47].

Долгосрочная тройная антитромботическая терапия после ЧКВ

У пациентов, перенесших ЧКВ, применение антагонистов витамина К не рекомендуется, если к ним нет специальных показаний [48]. Однако иногда пациенты с установленным стентом имеют абсолютные показания к приему витамина К. В таком случае, несмотря на потенциально более высокий риск кровотечений, необходимо использовать тройную антитромботическую терапию: варфарин (целевое МНО 2,0–2,5) + АСК 75 мг/день + клопидогрел 75 мг/день.

В проспективном многоцентровом исследовании SNENTICO [48] у 349 пациентов было показано, что использование тройной антитромбоцитарной терапии (от 2 до 12 мес) увеличивает риск осложнений, в первую очередь тяжелых и средних кровотечений. Больные были разделены на 2 группы: 1-я – группа из 234 пациентов, которые прекратили прием антикоагулянтов (22±31 день), 2-я (125 пациентов), у которой терапия не прекращалась. Основные характеристики групп были сопоставимы. Частота инсультов в 2 группах достоверно не отличалась. Тяжелые и средней тяжести кровотечения встречались в 2,1 и 6,4% (р=0,04) [49]. При необходимости приема тройной антитромботической терапии и высоком риске кровотечений эксперты рекомендуют в случае установки НМС снизить длительность применения клопидогрела до 2–4 нед. При установке СВЛ и доказанной необходимости приема клопидогрела не менее 12 мес – исключить из тройной схемы АСК [48].

Из-за важности двойной антитромботической терапии АСК и клопидогрелом после имплантации стента, особенно если рассматривается СВЛ, лечащим врачам следует убедиться в том, что пациент может следовать предписаниям двойной антитромботической терапии продолжительностью 1 год. Пациентов также следует проинструктировать о необходимости проконсультироваться со своим лечащим врачом перед прекращением любой антитромботической терапии, поскольку резкое прекращение ее может сопровождаться риском тромбоза стента – сoбытия, которое может привести к ИМ или даже смерти. Врачам других специальностей следует отложить плановые хирургические процедуры до истечения 12 мес после имплантации СВЛ. Если хирургическое вмешательство должно быть выполнено быстрее, чем до истечения 12 мес, пациенту следует оставить поддерживающую терапию АСК и минимизировать перерыв в приеме тиенопиридинов [50].

Специалистами по чрескатетерной кардиоваскулярной терапии предложены рекомендации, когда не следует имплантировать СВЛ во избежание возможных осложнений [51, 52]:

В исследовании, проведенном в ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ [53], изучали судьбу больных ИБС, которым с марта 2002 г. по сентябрь 2004 г. проводили ЧКВ с имплантацией НМС – 275 больных или СВЛ – 338 больных. К каждому больному осуществлялся индивидуальный подход: решение о необходимости вмешательства и его виде принимал лечащий врач на основании рекомендаций специалистов по инвазивной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. В течение 3,5 года наблюдения частота развития основных неблагоприятных событий (общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или транзиторная ишемическая атака) в 2 группах достоверно не различалась (10,7 и 12,4% соответственно). Частота развития поздних тромбозов стента в течение 3,5 года наблюдения составила: после имплантации СВЛ – доказанных 0,89% и НМС – 0,36%, вероятных – 3,3 и 2,9% соответственно (р>0,05). Потребность в проведении повторной реваскуляризации миокарда (ЧКВ/КШ) при использовании СВЛ составила 10,9% и НМС – 21,5% с достоверным снижением относительного риска развития на 49% вследствие снижения частоты развития внутристентового рестеноза. По данным многофакторного анализа прямое стентирование и прекращение приема тиенопиридинов в течение 2 мес после процедуры являлись основными факторами риска развития позднего тромбоза при использовании СВЛ.

Однако ЧКВ не устраняет причину ИБС – атеросклероз, а лишь нивелирует патофизиологическое влияние гемодинамически значимой атеросклеротической бляшки. Атеросклеротический процесс может прогрессировать как в стентированном или баллонированном, так и в других сегментах коронарного русла. Кроме того, имплантация стента может вызвать его тромбоз в отдаленном периоде. Поэтому лечение больного ИБС, помимо антитромботических препаратов, следует проводить с соблюдением всех мер вторичной профилактики ИБС с целью снижения развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности у больных после ЧКВ [54, 55]. Поэтому после проведения стентирования к моменту окончания наблюдения (3,5 года) пациенты продолжали принимать АСК (90%), β-блокаторы (80%), статины (69%), ИАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина (65%). Средний срок приема тиенопиридинов составил в группе СВЛ 8,7 мес, в группе НМС – 7,1 мес, что не соответствует современным рекомендациям, согласно которым антитромбоцитарную терапию рекомендовано продлить как минимум до 12 мес. Приверженность больных приему лекарственных препаратов оказывала влияние на отдаленный прогноз после проведения вмешательства.

Клопидогрел и дженерики

Таким образом, ЧКВ на коронарных артериях является эффективным методом лечения ИБС и ее обострений. Остается проблема рестеноза после вмешательства, хотя его частоту удалось снизить путем использования СВЛ. Благодаря появлению коронарных СВЛ эндоваскулярные методы заняли лидирующие позиции в лечении ИБС. Достигнуто радикальное снижение частоты развития рестеноза стента благодаря антипролиферативным свойствам препаратов, нанесенных на металлическую основу эндопротеза (пакситаксела, сиролимуса, его производного эверолимуса и др.). Наибольшее преимущество от использования СВЛ получают пациенты, страдающие СД, имеющие протяженные поражения коронарных артерий и поражения в артериях малого диаметра, а также с рестенозом после баллонной ангиопластики или стентирования, поскольку для этих пациентов характерна значительно более высокая частота осложнений и повторных реваскуляризаций.

Основной причиной, которая может ухудшать прогноз пациентов с ИБС после имплантации СВЛ, является поздний тромбоз. Наиболее вероятными механизмами, приводящими к увеличению его частоты, принято считать замедление процесса эндотелизации, реакцию гиперчувствительности, развитие неполного прилегания стента к стенке сосуда [57, 58]. Двойную антитромботическую терапию следует применять у всех больных, перенесших ЧКВ (баллонную ангиопластику и/или стентирование) [59, 60]. Рекомендуется неограниченно долго (пожизненно) принимать АСК в суточной дозе 75–100 мг. Больные с имплантацией СВЛ должны получать в течение 1 года комбинацию антитромбоцитарных препаратов – АСК 100 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут. Пациентам, перенесшим стентирование, рекомендуется принимать клопидогрел, а не тиклопидин. Через 1 год после имплантации СВЛ все больные должны продолжать принимать АСК (или клопидогрел 75 мг/сут, если АСК плохо переносится) на протяжении всей последующей жизни.

Если перед вмешательством врач предполагает прогрессирование заболевания, развитие возможных осложнений или недостаточную приверженность последующему антитромботическому лечению, следует рассмотреть возможность имплантации НМС (двойная антитромбоцитарная терапия проводится только в течение 1–3 мес), а не СВЛ.

Основная причина подострого или позднего тромбоза стента заключается в прекращении антитромбоцитарной терапии (даже через 1 год после вмешательства, когда больной принимает только АСК) [61–63]. У пациентов с непереносимостью АСК, перенесших ЧКВ, единственной альтернативой является клопидогрел. Пациентам, перенесшим ЧКВ, при отсутствии иных абсолютных показаний применение непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) не рекомендуется. Необходимо, чтобы врачи общей практики, хирурги и анастезиологи не отменяли антитромбоцитарную терапию (в том числе прием АСК) при отсутствии на это противопоказаний. Вопросы прекращения приема антитромбоцитарных препаратов у больных с имплантированными стентами требуют тщательного обсуждения с участием кардиологов, анастезиологов, хирургов и врачей общей практики.

Заключение

Двойная антитромбоцитарная терапия (клопидогрел в комбинации с АСК) стала основой стратегии предупреждения тромбоза стентов после ЧКВ. Оптимальная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии составляет 12 мес независимо от типа стента (обновленные рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского кардиологического общества/Европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии, 2010) [64]. При острых состояниях (ОКС) в догоспитальной фазе и перед проведением ЧКВ доказана эффективность назначения клопидогрела (Плавикса) в дозах 300–600 мг [65–68].

Преждевременное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии заметно увеличивает риск тромбоза стента – катастрофического события, которое часто приводит к ИМ и/или смерти. Если не ожидается, что больной по экономическим или другим причинам будет соблюдать 12-месячную двойную антитромбоцитарную терапию, это должно рассматриваться как серьезный аргумент в пользу отказа от применения СВЛ. Необходимо после ЧКВ перед выпиской больных предупредить их о риске преждевременного прекращения приема АСК и клопидогрела. Если необходимы плановые операции (процедуры), при которых существует значительный риск пери- или послеоперационного кровотечения, то они должны быть отложены до того момента, когда больной закончит 12-месячный курс приема клопидогрела. Все крупные клинические исследования проведены с использованием оригинального клопидогрела (Плавикса).

В ноябре 2010 г. компания Санофи-Авентис зарегистрировала в России новую дозировку Плавикса – 300 мг в 1 таблетке, использование которой, бесспорно, более удобно, эффективно и имеет большое преимущество перед дженериками. В то время как известная проблема избытка примесей и точного содержания лекарственного вещества в таблетке препарата в случае использования нагрузочных доз из 8 и более таблеток без должной проверки эффективности и безопасности именно нагрузочных доз дженериков может иметь драматические последствия для больного, поскольку у них отсутствуют данные по биоэквивалентности нагрузочных доз. Для фармацевтичеcкого рынка РФ, где около 80% всех лекарств – воспроизведенные лекарственные средства, проблема качества весьма существенна [69]. При этом крайне важно, чтобы дженерическое лекарственное средство было воспроизведено по стандартам GMP (Good Manufacturing Practice). Немаловажным является факт, зарегистрирован ли данный препарат в США и странах Евросоюза, где контролирующие организации и регуляторы рынка следят за этим.

Источник