какие успокоительные можно при грудном вскармливании маме при нервах комаровский
Что нужно знать о послеродовой депрессии?
Каждая шестая молодая мама страдает от послеродовой депрессии — тяжелого психического заболевания. Многие воспринимают его как лень или капризность до тех пор, пока не случится трагедия. Рассказываем, кто в группе риска, как болезнь обнаруживают, чем лечат и что сделать, чтобы ее предотвратить.
Что это такое
Послеродовая депрессия — это болезнь, возникающая в течение 4-6 недель после родов и длящаяся больше двух недель. Симптомы — те же, что и у обычной: сниженное настроение, двигательная и мыслительная заторможенность. Есть и другие :
Не все больные депрессией постоянно плачут и лежат, смотря в потолок. Часто даже опытный врач-психиатр может не заметить, что улыбчивая и приветливая женщина ощущает пустоту внутри, осознает бессмысленность жизни и давно ищет способы все прекратить.
Человек в депрессии лишен энергии и воли. Организм экономит силы, оставляя их на базовые процессы — работу сердца, сон, бодрствование и пищеварение. Многие женщины с тяжелой депрессией перестают ухаживать за собой, выполнять даже простейшие домашние дела. Последним «умирает» материнский инстинкт — мать становится «глухой» к потребностям ребенка.
В норме, мама одно-двухмесячного ребенка пользуется любой возможностью поспать, а при послеродовой депрессии появляется бессонница или сильная тревога, мешающая засыпанию. Реже мама вообще не просыпается на крик малыша, спит больше 12 часов в сутки и при этом чувствует постоянную сонливость У нее может пропасть молоко. Нет желания ни с кем общаться, нет желания что-то делать. Повышается плаксивость, снижается самооценка, возникает чувство вины и постоянная тревога.
Отцы тоже болеют послеродовой депрессией — так говорит мета-анализ. Часто они получают ее из-за послеродовой депрессии матери. Папы с этой проблемой с трудом осваивают родительскую роль, эмоционально отстраняются от ребенка, чувствуют себя одинокими, изолированными от общества. Так что послеродовая депрессия опасна для жизни и здоровья всей семьи, а не только матери.
Депрессия часто вытекает из бэби-блюза — кратковременной неустойчивости настроения в первые дни после родов. Это нормальная реакция нервной системы на смену гормонального фона, а психики — на новую социальную роль. Разница в том, что после непродолжительного бэби-блюза женщина возвращается к нормальной жизни, привычной заботе и радости, а при депрессии ей становится так же плохо или все хуже с течением времени.
«Baby blues проявляется в колебаниях настроения, в плаксивости, изменениях сна, — рассказывает Марина Гармаш, — Подавленного настроения при этом нет и функционирование женщины не нарушено. Послеродовой блюз длится 1-2 недели и рассматривается как нормальная реакция психики на роды».
Известны случаи, когда матери выбирают закончить жизненный путь и уводят за собой детей. Такие решения они принимают спонтанно, под воздействием аффекта. Депрессия убивает даже тех, кто перед родами читал книжки о воспитании детей, ходил к психотерапевту, готовился финансово и с нетерпением ждал малыша. Многие просят о помощи — и не получают ее, что ведет к фатальным последствиям. Половина мам, живущих с послеродовой депрессией, не обращается к врачу, ругая себя за лень и недостаточные старания.
«Люди, страдающие от депрессивных эпизодов, совершают 40-60% законченных самоубийств. Официальной статистики по послеродовой депрессии нет, и часто мы узнаем о фатальных случаях из СМИ, — говорит Валерия Замятина. — Важно отметить, что при классической депрессии человек может уйти с работы, не общаться с людьми и не выполнять какие то задачи. А женщина в послеродовой депрессии все время находится с ребенком и не может отказаться за ним ухаживать или просто уйти. Это постепенно усугубляет ее состояние. Если в такой момент близкие не помогут, ситуация становится критической».
Кто в группе риска
Шанс заболеть есть у всех. Послеродовой депрессией страдают домохозяйки, железные бизнес-леди, менеджеры, уборщицы и даже психиатры. Но есть факторы, увеличивающие вероятность развития этой болезни:
Частые жертвы депрессии — перфекционистки и девушки, склонные к подавлению своих чувств, неспособные просить о помощи, обладающие нестабильной самооценкой и фиксирующие внимание на негативных событиях. У многих из них недостаточно развиты регуляторные функции — умение целенаправленно решать задачу и гибко реагировать на новую ситуацию. Еще они подвержены руминации — бесконечному «пережевыванию», передумыванию актуальной негативной ситуации.
«У некоторых людей есть склонность именно такой реакции нервной системы на стресс, — говорит Валерия Замятина, — Так что девушки, столкнувшиеся хоть раз с депрессивным эпизодом, имеют больший риск. Чаще всего они и обращаются к специалистам. Но и женщины, никогда не встречавшиеся с подобными состояниями, могут заболеть послеродовой депрессией»
Нежеланная и неожиданная беременность — предиктор послеродовой депрессии. Некоторые ученые замечают повышенный риск у женщин, которые перенесли стресс во втором и третьем триместрах и осложнения во время беременности и родов, а также испытали на себе акушерскую агрессию — грубое и неподобающее отношение персонала, лишние болезненные или унижающие действия в родах.
Чаще послеродовой депрессией болеют женщины, которые не получали поддержку от своих близких во время беременности, испытывали тяжелую физическую или эмоциональную нагрузку. Возможно, с этим связана повышенная частота депрессии у женщин в развивающихся странах. Воспитание ребенка в одиночку — еще один ухудшающий фактор.
Как выявляют
«Я рекомендую обратиться к психиатру или клиническому психологу при первых появлениях симптоматики и не запускать свое состояние, — говорит Валерия Замятина. — Здесь как в самолете: сначала маску на себя, а потом на ребенка. Важно понимать, что мама в депрессии — фактор риска развития многих социальных и психологических проблем у ребенка в будущем».
Если диагноз не подтвердится, психиатр расскажет, как справиться с неприятными ощущениями, и назначит успокоительные препараты. Иногда за симптомами депрессии скрывается другое заболевание — например, гормональное нарушение. Тогда врач порекомендует обратиться к другому специалисту — эндокринологу.
Как лечат
Послеродовая депрессия не лечится силой воли и словами «не грусти». Нужны смена образа жизни, психотерапия и лекарства. При депрессии врачи назначают антидепрессанты — препараты, выравнивающие работу мозга.
«Для лечения на начальной стадии есть препараты и методы, совместимые с грудным вскармливанием. Просто женщина сцеживает 1-2 порции молока в период вывода препарата. Также возможен вариант психотерапии. Чаще всего это встречи со специалистом 1-2 раза в неделю на протяжении от 3 до 6 месяцев, — рассказывает Валерия Замятина, — Если же мы говорим о среднем и тяжелом состоянии, то с большей вероятностью будет необходим отказ от грудного вскармливания в пользу психического здоровья мамы. При этом у меня были пациентки, которые на протяжении всего медикаментозного лечения просто сцеживались и не теряли молоко до периода, когда разрешено вернуться к грудному вскармливанию».
Ребенок — это гигантская нагрузка на семью, и рекомендации врача «больше отдыхать» часто вызывают нескрываемое раздражение у молодой матери и ее семьи. Но без этого никак: нужно искать любую возможность спать положенные 7-9 часов, вовремя и достаточно питаться, гулять и находить время для любимых дел. Важно давать себе моральное право выбираться из дома хотя бы раз в неделю — в кафе с подругой, спортзал или на шоппинг.
Как защититься
Депрессия — болезнь внезапная, как перелом ноги. Полностью предотвратить ее нельзя, но можно снизить вероятность заболеть — тщательно подготовиться к рождению ребенка. Заняться этим стоит задолго до двух полосок на тесте, на этапе планирования.
Важно создать вокруг себя поддерживающее окружение. Это партнер, родители, родственники и друзья. Те, кто поможет советом или делом, не осудит и всегда рядом. Если муж не готов к диалогу и требует, чтобы жена продолжала работать вплоть до родов из-за нехватки денег, ожидать помощи в трудную минуту от него вряд ли придется.
Акушеры-гинекологи рекомендуют планировать зачатие ребенка после проверки здоровья обоих родителей. Если надеяться на авось, придется лечиться во время беременности, а это стресс. Важно читать отзывы о работе роддома и врачей, а когда есть возможность — выбирать своего доктора, который гарантированно примет роды. Даже если денег на платные роды нет, можно пригласить в родзал мужа или маму, чтобы снизить вероятность акушерской агрессии.
Организационные моменты тоже стоит решить заранее: когда будущая мама уйдет в декрет, на что купить вещи будущему ребенку, как будет организован уход за ним в первые месяцы. Если понадобится няня, рациональнее искать ее во время беременности, чтобы в спешке не соглашаться на компромиссные варианты.
Лекарственная терапия и кормящая мать
Необходимо ли принимать лекарство?
Самый первый и очевидный вопрос, который должна задать мать, задумываясь о лечении – а необходимо ли вообще данное лекарство в данном случае? Например, матери с простудой или другими легкими заболеваниями легко обходятся без лекарств, чтобы не навредить ребенку. В то же время, большинство препаратов совместимы с кормлением, поэтому мать может спокойно принять лекарство и не страдать от дискомфорта, связанного с заболеванием. «Большинство лекарств, которые прописывают кормящим матерям, не влияют на количество молока или на состояние ребенка» (ААП). Когда врач и мать рассмотрели все возможные варианты и пришли к выводу что лекарство все же необходимо, нужно подобрать препарат наиболее совместимый с кормлением грудью.
Если врач советует отлучить ребенка от груди
В некоторых случаях врач может порекомендовать прекратить кормить ребенка грудью на период лечения или же сказать отлучить ребенка навсегда. Множество объективных, например, возраст и состояние здоровья ребенка, и субъективных факторов могут влиять на рекомендацию врача. Некоторые врачи полагаются на неточные источники информации. Например, многие лекарственные справочники и вкладыши к лекарственным препаратам составляются фармацевтическими компаниями. Производители лекарств проявляют излишнюю осторожность в своих рекомендациях, опасаясь потенциальных судебных исков. В случаях с кормлением, производители лекарств часто пишут о том, что влияние на кормление и грудного ребенка не исследовано, и что препарат противопоказан при кормлении грудью.
Этические соображения затрудняют исследования совместимости лекарственных препаратов с беременностью и кормлением, поэтому если такие исследования вообще не проводились, часто в лекарственном справочнике препарат обозначается как несовместимый с кормлением.
Некоторые справочники приводят данные, которые позволяют проанализировать какое количество препарата может проникнуть в грудное молоко. Например, размер молекулы препарата помогает предположить насколько легко вещество проникает в молоко. Сведения об исследованиях состава молока матерей, которые принимали данный препарат, дополняют теоретические предположения практическими данными. Чем меньше вещества проникает в молоко, тем меньше оно влияет на ребенка.
Когда врач прописал относительно новое лекарство, о котором мало или почти нет данных, мать может попросить врача найти подходящую замену – лекарство, о котором собрано больше информации. Практически любую, сложную на первый взгляд, проблему приема лекарств во время кормления можно решить заглянув в репутабельные источники информации о кормлении и лекарствах.
Некоторые врачи придерживаются мнения, что кормящая мать должна избегать приема любых лекарств, а значит она должна отлучить ребенка от груди, если ей нужно лечиться. В таком случае имеет смысл обратиться за мнением к другому специалисту. В любом случае, очень важен диалог между матерью и врачом. Не нужно скрывать, что вы кормите, а также ясно объясните, что не хотите прекращать кормление на время лечения. Попросите врача подобрать лекарства наиболее безопасные для ребенка, и которые не требуют отлучения от груди (см. рекомендации в конце статьи).
Когда отлучение от груди необходимо
К сожалению, бывают случаи, когда медикамент представляет больший риск для грудного ребенка, чем отлучение от груди. Например, к таким веществам относятся радиоактивные препараты. В редких случаях, единственно возможный вариант лечения предполагает отлучение от груди временно или навсегда. Если у матери есть возможность и она желает продолжать кормить ребенка грудью после лечения, она может изучить информацию о сцеживании и поддержании лактации во время лечения.
Если вы обратились к терапевту или любому другому специалисту, который работает преимущественно со взрослыми, он может знать меньше о влиянии лекарств на детей, чем педиатр или фармацевт. Поищите врача, который имеет опыт работы с маленькими детьми.
Каждый раз, когда встает вопрос о приеме лекарств, мать имеет полное право ставить под сомнение рекомендации специалистов и искать дополнительную информацию. В задачи матери входит как забота о себе, так и забота о благосостоянии ребенка. Кормление является важной частью этой заботы, и оно важно и для матери, и для ребенка. В большинстве случаев можно без проблем совместить заботу о себе с заботой ребенке.
Доктор Комаровский о неврологических проблемах у детей
Особенности детской нервной системы
Нервная система у новорожденного претерпевает самые существенные изменения в процессе роста. Дети рождаются с незрелой нервной системой, и ей еще только предстоит сформироваться, окрепнуть. Самые интенсивные изменения приходятся на период новорожденности и первый год жизни, а потому найти те или иным неврологические симптомы у малыша в 2 месяца или в 6 месяцев любому доктору-неврологу не составит никакого труда.
В период становления функций нервной системы не все идет гладко, говорит Евгений Комаровский, отсюда и непонятный крик по непонятному поводу, спазмы и тики, икание и срыгивание, которые доставляют столько переживаний родителям и богатую пищу для деятельности докторов.
Если мамы поймут всю серьезность происходящих с ребенком процессов, вопросов, страхов и сомнений станет значительно меньше.
Головной мозг новорожденного по сравнению с телом довольно большой, по мере роста чада пропорции меняются, усложняется структура мозга, появляются дополнительные борозды.
Самые активные перемены происходят в период с рождения до 5 месяцев.
Спинной мозг и позвоночник у крохи растут неравномерно, и их рост выравнивается в своих темпах только к 5-6 годам. Скорость передачи нервных импульсов в нервной системе ребенка иная, чем у взрослого, и в соответствие с маминой и папиной она придет только к 6-8 годам.
Некоторые рефлексы, которые есть у новорожденного, уходят со временем и уже к году от них не остается следа, им на смену приходят рефлексы постоянные. Органы чувств у новорожденных функционируют с первых минут после появления на свет, но не так, как у взрослых. К примеру, четко видеть малыш начинает примерно в 1,5-2 месяца, а хорошо слышать он может уже на третий день после рождения.
Неврологические проблемы
Когда мамы с жалобами на дрожащий подбородок чада, на трясущиеся ручки или регулярную икоту приходят к врачу, тот прекрасно понимает, что в 99% случаев такие симптомы являются вариантом нормы, учитывая интенсивный процесс совершенствования нервной системы. Доктор знает, что эти маленькие «неприятности», скорее всего, пройдут сами по себе, и возможно, уже очень скоро. Но он, по мнению Комаровского, не хочет брать на себя ответственность за вашего ребенка, а потому ему проще сказать, что трясущийся подбородок — неврологический симптом, и назначить определенное лечение, от которого вреда не будет (массаж, плавание в надувном круге на шею, витамины).
Реальные проблемы неврологического плана, конечно, существуют, и они все без исключения являются очень серьезными, говорит Комаровский, но встречаются они всего у 4% детей.
Поэтому большинство неврологических диагнозов, поставленных малышам неврологами в поликлинике на очередном плановом осмотре, мало что общего имеют с настоящими заболеваниями.
Хуже всего, если доктор назначает ребенку медикаменты для устранения неврологических симптомов, которые по большому счету существуют только на бумаге.
Реальных ситуаций, когда такие таблетки нужны — не более 2-3% от всех установленных диагнозов. Но принимают их все, кому они прописаны.
Эффективным медикаментозное лечение Комаровский считает только для детей первого месяца жизни, если у них действительно в процессе родов возникли серьезные нарушения. Затем даже им показаны только массаж и физиопроцедуры.
Когда проблема действительно существует?
Внутричерепное давление — диагноз, который очень любят ставить детям в российских поликлиниках. Тогда, когда оно действительно есть, ребенок нуждается в срочной госпитализации, а не в домашнем лечении таблетками, говорит Комаровский. Если ребенок весел, бодр, активен, общителен, не надо лечить ему внутричерепное давление, поскольку его с огромной долей вероятности, вообще нет.
С этого в большинстве случаев и начинается поиск заболевания, которое, скорей всего, будет найдено.
Комаровский призывает мам перестать искать болезни у чада и просто понять, что для крика у ребенка есть масса других причин — голод, жара, желание общаться, желание обратить на себя внимание, неудобный подгузник и так далее. Все эти причины не имеют никакого отношения к неврологическим заболеваниям.
К больным причисляют очень активных детей, им немедленно ставят диагноз «гиперактивность», нездоровыми считают и спокойных и медлительных ребятишек, им ставят клеймо «заторможенность», неврологическими проблемами пытаются объяснить плохой сон и аппетит. Делать этого не надо, говорит Евгений Комаровский, поскольку настоящие неврологические болезни случаются редко, и звучат они грозно, пробиотики и гимнастика их не лечат.
К ним относятся эпилепсия, детский церебральный паралич, неврозы разной степени выраженности, болезнь Паркинсона, энцефалопатия, патологические непроизвольные нервные тики и другие состояния, многие из которых имеют врожденный характер.
Советы доктора Комаровского
Не нужно сравнивать своего ребенка с другими детьми и существующими в теории нормами развития малышей. Ваш ребенок — личность, которая развивается в соответствии со своими внутренними «настройками», они сугубо индивидуальны.
Длительные и регулярные прогулки, купание, закаливание, разумное питание (без перекорма), удобный для мамы и ребенка режим дня, который неукоснительно соблюдается, укрепляющий массаж каждый день, помогут справиться и с гиперактивностью, и с дрожащим подбородком, и нарушениями сна у ребенка.
Не допускайте передозировки кальция и витамина D, поскольку такие состояния действительно могут вызывать определенные проблемы с нервной системой. Об этом более детально следует поговорить с лечащим педиатром, который определит необходимые дозировки для вашего конкретного ребенка, учитывая возраст, вес и состояние здоровья малыша.
Какие успокоительные можно при грудном вскармливании маме при нервах комаровский
При назначении психотропных препаратов (ПТП) кормящим грудью женщинам следует тщательно взвешивать пользу и потенциальные риски. Польза грудного вскармливания (ГВ) для детей первых месяцев жизни доказана. У детей, находящихся на ГВ, ниже риск заболеваемости (снижение риска желудочнокишечных, респираторных и мочевых инфекций, сепсиса, менингита, некротизирующего энтероколита, улучшение нейрокогнитивного развития) и смертности. Кроме того, дети и подростки, получавшие кормление грудью, реже страдают бронхиальной астмой, воспалительными заболеваниями кишечника, сахарным диабетом, злокачественными заболеваниями крови и ожирением [1]. ГВ также полезно для здоровья матери. Кроме того, тесный контакт между матерью и ребенком в момент кормления способствует установлению их взаимной привязанности. ВОЗ рекомендует ГВ в течение 6 месяцев всем детям, которые могут получать его [2]. Кормящих грудью женщин необходимо подробно проинформировать о пользе и рисках, связанных с фармакотерапией и нелеченым заболеванием. На начальной стадии фармакотерапии необходим тщательный мониторинг симптомов заболевания у матери. Детей нужно обследовать до назначения лекарственных средств (ЛС) матери. В период лечения они должны находиться под наблюдением педиатра, которому следует тщательно следить за ростом и весом ребенка. Терапию рекомендуется начинать с минимальной эффективной дозы препарата с последующим ее постепенным повышением. Предпочтение следует отдавать монотерапии. Для снижения риска развития нежелательных эффектов у ребенка (снижения концентраций в момент очередного кормления) принимать ПТП рекомендуется сразу после кормления [3].
При выборе конкретного ЛС необходимо учитывать опыт его применения в индивидуальном и семейном анамнезе, наличие других заболеваний у женщины и прием других ЛС, наличие у нее аллергий, побочные эффекты ПТП и пожелания самой женщины. Если женщина принимала препарат во время гестации, его смена в послеродовом периоде в связи с высоким риском рецидива и развития послеродового психоза не желательна. Предпочтение следует по возможности отдавать наиболее хорошо изученным препаратам. ПТП, профиль безопасности которых в период ГВ не определен, указаны в табл. 1.
Безопасной для ребенка принято считать суточную дозу (рассчитанную на основании дозы матери и уровня препарата в молоке), составляющую не более 10 % от терапевтической дозы, рекомендуемой детям, или от взрослой дозы, стандартизованной на кг массы тела [5]. Следует помнить, что наряду с физико-химическими свойствами препарата на выделение ЛС с молоком матери могут повлиять полиморфизм изоферментов печени, гипоальбуминемия у матери и прием других ЛС, включая растительные.
Безопасность антидепрессантов
Большинство антидепрессантов выделяется с молоком матери в небольших количествах [6]. Среди селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) наиболее высокие концентрации в молоке создает флуоксетин (5–9 % от дозы, получаемой матерью) [6]. Цитолапрам может создавать высокие концентрации в крови у отдельных детей, особенно в случае приема матерью высокой дозы или потребления ребенком большого количества молока [7]. Сертралин, пароксетин и флувоксамин создают очень низкие или неопределяемые концентрации в молоке. Доза, поступающая в организм ребенка при приеме кормящей матерью сертралина, пароксетина и флувоксамина, составляет 0,3–0,5 от материнской дозы, флуоксетина и циталопрама – 1–6 [8]. Сертралин определяется в молоке только в случае, если суточная доза препарата у матери составляет 100 мг или более [9]. Максимальные концентрации сертралина и его метаболита десметилсертралина в молоке определяются через 8–9 часов после приема препарата матерью [9]. Небольшие исследования показали, что низкие концентрации в молоке и очень низкие в сыворотке крови детей создаются при применении флувоксамина [8]. Концентрации венлафаксина и его метаболита, создаваемые в молоке и сыворотке крови ребенка, подвержены значительным вариациям [10, 11]. В большинстве исследований они были низкими, однако в одном исследовании уровень венлафаксина и его метаболита в молоке составил 9,2 % от дозы, принятой матерью [11]. Данные о проникновении в грудное молоко других антидепрессантов представлены в табл. 2.
Распределение антидепрессантов по категориям риска при лактации (США) представлено в табл. 3.
Побочные эффекты СИОЗС у ребенка, находящегося на ГВ, развиваются редко и, как правило, носят нетяжелый характер. Единичные случаи серьезных нежелательных реакций, описанные при их применении, суммированы в табл. 4. Сообщений о развитии серьезных реакций у ребенка при лечении кормящих грудью женщин сертралином и широко применяемыми трициклическими антидепрессантами (ТЦА; имипрамин, нортриптилин, дезипрамин и кломипрамин) нет. Безопасность венлафаксина в период лактации изучена недостаточно. В трех исследованиях, суммарно включивших 12 грудных детей, побочных реакций отмечено не было [11].
В целом большой опыт применения антидепрессантов из групп ТЦА и СИОЗС кормящими грудью женщинкми свидетельствует об их хорошей переносимости детьми и достаточно высокой безопасности. Однако данные недавно проведенного исследования, в котором 8 женщин принимали СИОЗС, позволяют предположить, что препараты этой группы могут способствовать задержке лактации. Этот риск при приеме СИОЗС оказался в 2 раза выше, чем у родильниц, не принимавших их. Среднее время появления молока у женщин, получавших СИОЗС, составило 96 часов после родов (при норме до 72 часов) [24]. Угнетение секреции молока и ускорение инволюции молочной железы под влиянием препаратов этой группы подтверждаются и результатами экспериментальных исследований [25].
Таким образом, применение антидепрессантов групп ТЦА и СИОЗС в период лактации представляется достаточно безопасным. Женщинам, ранее не принимавшим антидепрессанты, в качестве препаратов первого выбора рекомендуют пароксетин или сертралин, создающие низкие концентрации в молоке матери и сыворотке ребенка и ассоциирующиеся с небольшим количеством побочных эффектов [5]. Флуоксетин не рассматривается в качестве препарата выбора при лактации из-за длительного периода полувыведения (особенно активного метаболита), способствующего кумуляции в сыворотке крови новорожденного. Его рекомендуют применять только женщинам, принимавшим этот препарат во время беременности с хорошим терапевтическим ответом.
Те же предосторожности следует соблюдать в отношении высоких доз циталопрама, создающего высокие концентрации в грудном молоке и плазме крови ребенка. ТЦА могут рассматриваться в качестве препарата выбора для женщин, успешно применявших их для лечения предыдущих эпизодов депрессии в отсутствие противопоказаний, включая суицидальные мысли. В группе ТЦА наиболее хорошо изученными и безопасными препаратами считаются нортриптилин и имипрамин, создающие неопределяемые уровни в сыворотке крови ребенка [26]. В период кормления грудью не рекомендуется применение доксепина из-за его выраженных седативных свойств и наличия метаболита с длительным периодом полувыведения. Его применение ассоциировалось с седацией и угнетением дыхания [21]. Кроме того, при его использовании повышается риск развития гипербилирубинемии у детей [27].
Безопасность антипсихотиков
Сведения о выделении антипсихотиков с грудным молоком и их совместимости с ГВ представлены в табл. 5, распределение по категориям риска при лактации – в табл. 6, побочные эффекты, описанные у детей, получавших их с молоком матери, – в табл. 7.
Атипичные антипсихотики также выделяются с молоком кормящей матери в небольшом количестве (табл. 10). В частности, доза оланзапина, поступающая в организм ребенка, находящегося на ГВ, составляет менее 1 % от материнской [29, 30]. Однако регулярное поступление препарата с грудным молоком в первые 4 месяца жизни может приводить к его кумуляции в плазме крови ребенка, по-видимому, в связи с незрелостью изоферментов печени, особенно CYP1A2 [31]. В последующие месяцы концентрации оланзапина в плазме ребенка снижаются вплоть до неопределяемого уровня. Имеются единичные сообщения о нежелательных эффектах у детей, матери которых получали оланзапин во время кормления грудью, однако их причинно-следственная связь с применением препарата не установлена. У одного ребенка, подвергшегося воздействию оланзапина внутриутробно и в период ГВ, описаны кардиомегалия, желтуха и седация. В то же время есть данные о хорошей переносимости оланзапина детьми, в т. ч. с высоким уровнем препарата в крови [31]. Тем не менее, согласно результатам систематического обзора, риск от применения оланзапина в период лактации может превышать пользу [32]. Мнения экспертов в отношении безопасности применения оланзапина в период ГВ расходятся. Авторы систематического обзора рекомендуют прекращение кормления грудью в период лечения этим препаратом [32]. В классификации безопасности при лактации он отнесен к категории L2 (достаточно безопасные). Американская академия педиатрии не дает оценку безопасности этого препарата в период ГВ [33].
Есть данные о повышенном риске развития экстрапирамидных расстройств у детей, получавших рисперидон с грудным молоком, в связи с чем авторы систематического обзора не рекомендуют кормление грудью в период его применения [32].
Кветиапин также создает низкие концентрации в молоке, которые слишком малы для того, чтобы оказывать существенный фармакологический эффект [23]. Сообщений о развитии нежелательных эффектов у детей, находящихся на грудном вскармливании при монотероапии этим препаратом не опубликовано. В 6 случаях его применения (от 25 мг дo 400 мг/сут) в комбинации с антидепрессантами из группы СИОЗС у одного ребенка развилось легкое отставание в моторном и психическом развитии и одного – в психическом развитии, однако авторы считают, что эти осложнения не были связаны с применением препарата [23]. Концентрации кветиапина в молоке коррелировали с дозой препарата и колебались от неопределяемых до 264 нг/мл (при приеме матерью 400 мг/сут). Дозы препарата, которые дети получили с молоком, составили от 0,01 до 0,1 мг/кг/сут.
Клозапин способен концентрироваться в молоке матери [34]. Соотношение молоко/плазма для этого препарата составляет 2,8–4/3. Dev и Krupp проследили четырех детей, матери которых принимали клозапин во время кормления грудью [35]. У одного из них наблюдалась повышенная сонливость, у другого развился агранулоцитоз, который саморазрешился после отмены препарата, у двух детей побочные эффекты отсутствовали. Есть одно сообщение об отставании в речевом развитии ребенка, мать которого принимала препарат на протяжении беременности и во время кормления грудью [36]. С учетом способности клозапина накапливаться в молоке при длительном применении, а также риска серьезных побочных эффектов у новорожденных, включая судороги и агранулоцитоз, его применение в период кормления грудью абсолютно противопоказано [3, 32, 37].
Во время ГВ следует также избегать применения практически не изученных в этот период препаратов, таких как зипразидон, амисульприд и арипипразол.
Таким образом, данные о безопасности антипсихотиков, особенно второго поколения, во время лактации ограниченны. Согласно результатам систематического обзора, проанализировавшего все публикации по этому вопросу в базах данных MEDLINE/ PubMed/TOXNET с 1950 по январь 2008 г., оценить соотношение польза/ риск большинства атипичных антипсихотиков на основании имеющихся данных не представляется возможным [38]. Исключение составляет клозапин, риск от применения которого во время кормления грудью может превышать пользу. Авторы систематического обзора пришли к заключению, что оланзпин также имеет неблагоприятное соотношение польза/риск в период лактации [38], однако другие эксперты считают его совместимым с грудным вскармливанием [4].
Безопасность анксиолитиков и снотворных средств
Бензодиазепины и их активные метаболиты выделяются с молоком матери в небольшом количестве (табл. 8). Экскреция с молоком, по-видимому, носит дозозависимый характер [39]. Соотношение концентраций бензодиазепинов молоко/плазма крови матери – самое низкое из всех классов психотропных препаратов [28]. Безопасность разных препаратов бензодиазепинов в период грудного вскармливания в соответствии с американской классификацией представлена в табл. 9. В связи с низкими концентрациями бензодиазепинов в грудном молоке в организм ребенка, находящегося на ГВ, поступают незначительные количества препаратов и вероятность развития нежелательных эффектов у новорожденного низкая. В случае если мать начала прием бензодиазепинов только после родов, их концентрации в плазме ребенка находятся на не определяемом лабораторными методами уровне [40]. Проблемы могут возникать у недоношенных детей с незрелыми ферментами, принимающими участие в метаболизме бензодиазепинов или при применении высоких доз во время беременности или родов [41].
Длительное использование бензодиазепинов в период ГВ не рекомендуется. В этот период следует избегать новых назначений препаратов этой группы, за исключением тех случаев, когда возникают опасения о наличии зависимости у плода, подвергшегося внутриутробному воздействию бензодиазепинов. При необходимости назначения бензодиазепинов в период лактации предпочтение рекомендуется отдавать препаратам с коротким периодом полувыведения, например лоразепаму. Лоразепам создает низкие концентрации в молоке и не оказывает негативного влияния на потребление молока ребенком [42]. Возможно применение мидазолама и оксазепама [54]. Напротив, применение препаратов длительного действия (диазепам, хлордиазепоксид и других) не рекомендуется. При применении диазепама у двух из 14 детей, матери которых принимали препарат в период кормления грудью, наблюдалась седация и связанное с ней нарушение питания [4]. Профиль безопасности хлордиазепоксида в период грудного вскармливания не определен, однако по своим фармакокинетическим свойствам он близок диазепаму, что позволяет предположить возможность развития аналогичных побочных эффектов. Другие нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в единичных случаях, при применении бензодизепинов в период лактации указаны в табл. 10. В случае развития побочных эффектов у ребенка необходимо прекратить ГВ или отменить бензодиазепин. Отменять бензодиазепины с целью профилактики синдрома отмены следует постепенно.
Данные об эффектах небензодиазепиновых анксиолитиков/снотворных средств в период ГВ крайне ограничены. Золпидем выделяется с грудным молоком в небольших количествах. Согласно результатам исследования с участием 5 женщин, концентрации препарата в молоке через 3 часа после введения однократной дозы 20 мг составляли 0,76 – 3,88 мкг, что соответствовало 0,004 – 0,019 % материнской дозы [45]. Через 13–16 часов после введения препарата концентрации в молоке не определялись. Описан один случай седации и нарушение питания у ребенка, получавшего золпидем с молоком матери [4]. Американская академия педиатрии считает его совместимым с ГВ [33]. Рекомендации по применению зопиклона противоречивы. Fortinguerra и соавт., проведшие анализ доказательных данных по использованию ПТП в период лактации, считают возможным его применение короткими курсами при нарушениях сна у кормящих грудью женщин [4], в то же время другие авторы рассматривают зопиклон как препарат, противопоказанный этой категории пациентов, и указывают на возможность его кумуляции в организме новорожденного даже после приема матерью однократной дозы [40]. Аналогичные противоречия в рекомендациях наблюдаются и в отношении залеплона. По данным исследования Darwish и соавт., он быстро исчезает из молока матери [46].
Безопасность нормотимиков
Сведения о выделении нормотимиков с грудным молоком и безопасности применения в период ГВ суммированы в табл. 11.
Концентрации лития в грудном молоке составляют от 30 до 70 % от концентраций в плазме матери, поэтому официально (согласно инструкции по применению) использование препаратов лития в период лактации противопоказано. Однако Американская академия педиатрии считает возможным кормление грудью в период лечения литием при условии мониторинга его концентраций в крови у ребенка, общего анализа крови и клинических симптомов (гипотония, летаргия и цианоз) [33]. Эксперты Великобритании не рекомендуют применение лития в период ГВ [48]. Польза от применения антиконвульсантов в период лактации, по мнению большинства экспертов, перевешивает потенциальные риски. Вальпроевая кислота создает относительно низкие концентрации в грудном молоке (табл. 11), однако в том случае, если мать принимала препарат во время беременности, в первые часы–дни после родов его концентрации у детей, находящихся на ГВ, могут колебаться от 4 до 40 % от уровня в сыворотке крови матери. В послеродовом периоде они быстро снижаются. У детей, матери которых не принимали вальпроат во время беременности, его концентрации в среднем составляли около 6 % от материнского уровня [49]. Побочных эффектов вальпроата у детей при применении во время лактации обычно не наблюдается, хотя описан 1 случай тромбоцитопении и анемии у ребенка [51, 52]. В связи с этим в период ГВ рекомендуется контролировать клиническое состояние детей, уровень ферментов печени и число тромбоцитов [3]. Американские академии неврологии и педиатрии рекомендует женщинам, получающим вальпроат, продолжить кормление грудью.
Концентрации карбамазепина в грудном молоке, как правило, низкие, однако у детей, чьи матери принимали карбамазепин во время беременности, его концентрации в сыворотке крови могут достигать 65 % от уровня в крови матери [52]. При приеме карбамазепина кормящими женщинами с эпилепсией описано два случая нарушения функции печени у новорожденных [53, 54] и один случай транзиторной судорожноподобной активности у детей [55]. Это предполагает необходимость мониторинга концентраций препарата в крови детей, а также уровня печеночных ферментов, билирубина и числа лейкоцитов [3]. Американская академия педиатрии и ВОЗ поддерживают применение карбамазепина во время кормления грудью и рассматривают его как «вероятно безопасный» препарат [33].
В связи с недостаточным опытом во всех международных руководствах рекомендуется избегать применения в период лактации антиконвульсантов второго поколения, включая ламотриджин, топирамат и габапентин. Ламотриджин достаточно интенсивно выделяется с грудным молоком [56]. Его концентрации в сыворотке крови детей вариабельны, но в целом превышают таковые для других антиконвульсантов. Серьезных побочных реакций ламотриджина у детей, находящихся на грудном вскармливании, не описано. В целенаправленном исследовании с участием 30 женщин, получавших этот нормотимик в период кормления грудью, показана его относительная безопасность и сопоставимость по переносимости с другими антиконвульсантами [57]. Единственным побочным эффектом, зарегистрированным в этом исследовании у детей, был легкий тромбоцитоз. Однако применение ламотриджина в период ГВ потенциально опасно в отношении риска развития сыпи у ребенка [57]. Топирамат, габапентин и леветирацетам, согласно результатам небольших исследований, определяются в молоке примерно в таких же концентрациях, как и в крови матери, однако концентрации в плазме детей, как правило, низкие, что предполагает их быструю элиминацию [57–59].
Таким образом, применение многих психотропных препаратов совместимо с ГВ. Женщины должны быть информированы о потенциальном риске и пользе их приема в период кормления грудью, а также обучены распознаванию ранних признаков токсического воздействия на детей. В случае развития у ребенка каких-либо неблагоприятных симптомов, которые могут быть связаны с приемом ЛС матерью, ГВ следует немедленно прекратить.
Литература
1. Kramer MS. “Breast is best”: The evidence. Early Hum Dev 2010;86(11):729–32.
2. World Health Organization. Infant and Young Child Feeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2003. [Jan 26, 2009]. Available at http://www.who.int/en/
3. Burt VK, Suri R, Altshuler L, et al. The use of psychotropic medications during breast-feeding. Am J Psychiatry 2001;158:1001–09.
4. Fortinguerra F, Clavenna A, Bonati M. Psychotropic drug use during breastfeeding: a review of the evidence. Pediatrics 2009;124(4):e547–56.
5. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical protocol No18: use of antidepressants in nursing mothers. Breastfeed Med 2008;3(1):44–52.
6. Hale, TW. Medications and Mothers’ Milk: A Manual of Lactational Pharmacology (12th ed.). Amarillo, TX: Hale Publishing, 2006.
7. Lusskin S, Misri S. Use of psychotropic medications in breastfeeding women. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
8. Winans EA. Antidepressant use during lactation. J Hum Lactat 2001;17:256–61.
9. Hendrick V, Fukuchi A, Altshuler L, et al. Use of sertraline, paroxetine and fluvoxamine by nursing women. Br J Psychiatry 2001;179:163–66.
10. Armstrong C.ACOG Guidelines on Psychiatric Medication Use During Pregnancy and Lactation Practice Guidelines Am Fam Physician 2008;78(6):772–78.
11. Hendrick V, Altshuler L, Wertheimer A, Dunn WA. Venlafaxine and breast-feeding. Am J Psychiatry 2001;158:2089.
12. Schmidt K, Olesen OV, Jensen PN. Citalopram and breast-feeding: serum concentration and side effects in the infant. Biol Psychiatry 2000;47:164.
13. Franssen EJF, Meijs V, Ettaher F, et al. Citalopram serum and milk levels in mother and infant during lactation. Ther Drug Monit 2006;28:2–4.
14. Lee A, Woo J, Ito S. Frequency of infant adverse events that are associated with citalopram use during breast-feeding. Am J Obstet Gynecol 2004;190:218–21.
15. Lester BM, Cucca J, Andreozzi L, et al. Possible association between fluoxetine hydrochloride and colic in an infant. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32(6):1253–55.
16. Hale TW, Shurm S, Grossberg M. Fluoxetine toxicity in a breastfed infant. Clin Pediatr 2001;40:681–84.
17. Chambers CD, Anderson PO, Thomas RG, et al. Weight gain in infants breastfed by mothers who take fluoxetine. Pediatrics 1999;104(5):e61.
18. Gentile S. Escitalopram late in pregnancy and while breastfeeding. Ann Pharmacother 2006;40:1696.
19. Merlob P, Stahl B, Sulkes J. Paroxetine during breast-feeding: infant weight gain and maternal adherence to counsel. Eur J Pediatr 2004;163:135–39.
20. Haas JS, Kaplan CP, Barenboim D, et al. Bupropion in breast milk: an exposure assessment for potential treatment to prevent post-partum tobacco use. Tob Control 2004;13(1):52–6.
21. Matheson I, Pande H, Alertsen AR. Respiratory depression caused by N-desmethyldoxepin in breast milk. Lancet 1985;2:1124.
22. Stiskal JA, Kulin N, Koren G, et al. Neonatal paroxetine withdrawal syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F134–35.
23. Misri S, Corral MMD, Wardrop AA, et al. Quetiapine augmentation in lactation. A series of case reports. J Clin Psychopharm 2006; 26:508–11.
24. Marshall AM, Nommsen-Rivers LA, Hernandez LL, et al. Serotonin transport and metabolism in the mammary gland modulates secretory activation and involution. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(2):837–46.
25. Hernandez LL, Collier JL, Vomachka AJ, et al. Suppression of lactation and acceleration of involution in the bovine mammary gland by a selective serotonin reuptake inhibitor. J Endocrinol 2011;209(1):45–54.
26.Lanza di Scalea T, Wisner KL Antidepressant medication use during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol 2009;52(3):483–97.
27. Frey OR, Scheidt P, von Brenndorff AI. Adverse effects in a newborn infant breast-fed by a mother treated with doxepin. Ann Pharmacother 1999;33(6):690–93.
28. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG);2008 Apr. 20 p. (ACOG practice bulletin; no. 92).
29. Lutz UC, Wiatr G, Orlikowsky T, et al. Olanzapine treatment during breast feeding: a case report. Ther Drug Monit 2008;30(3):399–401.
30. Galbally M, Snellen M, Walker S, Permezel M. Management of antipsychotic and mood stabilizer medication in pregnancy: recommendations for antenatal care. Aust N Z J Psychiatry. 2010;44(2):99–108.
31.Whitworth A, Stuppaeck C, Yazdi K, et al. Olanzapine and breast-feeding: changes of plasma concentrations of olanzapine in a breast-fed infant over a period of 5 months. J Psychopharmacol 2010;24(1):121–23.
32. Gentile S, de Tirreni C. Antipsychotic Therapy During Early and Late Pregnancy. System Rev Schizophr Bull 2010;36(3):518–44.
33. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776.
34. Barnas C, Bergant A, Hummer M, Saria A, Fleischhacker WW. Clozapine concentrations in maternal and fetal plasma, amniotic fluid, and breast milk [letter] Am J Psychiatry 1994;151:945.
35. Dev VJ, Krupp P. Adverse event profile and safety of clozapine. Rev Contemp Pharmacother 1995;6:197–208.
36. Mendhekar DN. Possible delayed speech acquisition with clozapine therapy during pregnancy and lactation [letter] J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007;19:196–97.
37. Yaeger D, Smith HG, Altshuler LL. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia during pregnancy and the postpartum. Am J Psychiatry 2006;163(12):2064–70.
38. Gentile S. Infant safety with antipsychotic therapy in breast-feeding: a systematic review. Clin Psychiatry 2008;69(4):666–73.
39. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation. Part 1:Teratology. Obstet Gynecol 2009;113:166–88.
40. Kohen D. Psychotropic medication and breastfeeding. Adv Psychiatr Treat 2005;11:371–79.
41. McElhatton PR. The effects of benzodiazepine use during pregnancy and lactation. Reprod Toxicol 1994;8:461–75.
42. Johnstone MJ. The effect of lorazepam on neonatal feeding behavior at term. Pharmatherapeutica 1982;3:259–62.
43. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists Use of Psychiatric Medications During Pregnancy and Lactation. ACOG Practice Bulletin Focus 7:385–400, Summer 2009.
44. Iqbal MM, Sobhan T, Ryals T. Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate, and the nursing infant. Psychiatr Serv 2002;53(1):39–49.
45. Pons G, Francoual C, Guillet P, et al. Zolpidem excretion in breast milk. Eur J Clin Pharmacol 1989;37:245–48.
46. Darwish M, Martin PT, Cevallos WH, et al. Rapid disappearance of zaleplon from breast milk after oral administration to lactating women. J Clin Pharmacol 1999;39:670–74
47. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord. 2005;7(3):5–69.
48. NICE clinical guideline 38 Bipolar disorder: the management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care July 2006.
49. von Unruh G, Froescher W, Hoffmann F, Niesen M. Valproic acid in breast milk: how much is really there? Ther Drug Monit 1984;6:272–76.
50. Stahl MM, Neiderud J, Vinge E. Thrombocytopenic purpura and anemia in a breast-fed infant whose mother was treated with valproic acid. J Pediatr 1997;130:1001.
51. Dreifuss FE, Santilli N, Langer DH, et al. Valproic acid hepatic fatalities: a retrospective review. Neurology 1987;37:379–85.
52. Chaudron L. Mood stabilizers during breastfeeding: a review. J Clin Psychiatry 2000;61:79–90. 53. Merlob P, Mor M, Litwin A. Transient hepatic dysfunction in an infant of an epileptic mother treated with carbamazepine during pregnancy and breastfeeding. Ann Pharmacother 1992;26:1563–65.
54. Frey B, Schubiger G, Musy JP. Transient cholestatic hepatitis in a neonate associated with carbamazepine exposure during pregnancy and breast-feeding. Eur J Pediatr 1990;150:136–38.
55. Brent N, Wisner K. Fluoxetine and carbamazepine concentrations in a nursing mother/infant pair. Clin Pediatr 1998;37:41–4.
56. Ohman I, Vitols S, Tomson T. Lamotrigine in pregnancy, pharmacokinetics during delivery, in the neonate, and during lactation. Epilepsia 2000;41:709–13.
57. Johannessen SI, Helde G, Brodtkorb E. Levetiracetam concentrations in serum and in breast milk at birth and during lactation. Epilepsia 2005;46:775.
58. Ohman I, Vitols S, Luef G, et al. Topiramate kinetics during delivery, lactation, and in the neonate: preliminary observations. Epilepsia 2002;43:1157.
59. Ohman I, Vitols S, Tomson T. Pharmacokinetics of gabapentin during delivery, in the neonatal period, and lactation: does a fetal accumulation occur during pregnancy? Epilepsia 2005;46:1621.