лучшие спинальные нейрохирурги россии
Нейрохирург – кто это?
Нейрохирургия – это молодая, но динамично развивающаяся область медицины. Отдельной медицинской специальностью она стала на рубеже 19-20 веков. Но, как и почти любая наука, уходит корнями в древность.
Есть данные о том, что уже во время развития цивилизации инков проводились трепанации черепа и даже костная пластика черепа золотыми и серебряными пластинами.⠀
И во времена Гиппократа, и в средние века также проводилась трепанация черепа, чему было посвящено множество медицинских материалов тех времен, но вплоть до середины 18 века практически все оперативные вмешательства и операции на черепе заканчивались летальным исходом.⠀
В России нейрохирургия развивалась постепенно: от небольших исследований и попыток описать устройство нервной системы, до начала массового производства хирургических инструментов и выполнения полноценных операций. Операции проводились, в основном, по причине возникновения опухолей и наличия черепно-мозговых травм.⠀
Со временем из общей нейрохирургии начали выделяться отдельные направления, такие как педиатрическая нейрохирургия, нейротравматология, нейроонкология, сосудистые заболевания ЦНС и другие.
Врач-нейрохирург – это специалист, который занимается проблемами центральной и периферической нервной системы, а именно заболеваниями головного, спинного мозга и периферических нервов.
Нейрохирургия – это точная специализированная область, которая постоянно меняется по мере развития технологий, что требует длительного периода обучения.
Основная доля больных, обратившихся к нейрохирургу — пациенты с болью в спине. Поэтому ниже пойдет речь именно о нейрохирургах, которые занимаются проблемами позвоночника.
Чем нейрохирург отличается от невролога?
Как невролог, так и нейрохирург являются врачами-специалистами, которые занимаются расстройствами нервной системы: механизмами их развития и проявления (патогенезом), выявлением признаков и непосредственно лечением.
Основное различие между ними заключается в том, что невролог занимается консервативным терапевтическим лечением заболеваний, а нейрохирург решает более серьезные случаи, нуждающиеся в оперативном вмешательстве.
Обычно невролог первым обнаруживает болезнь, выявляет ее и сам назначает терапевтическое лечение, либо отправляет на консультацию к нейрохирургу, для выбора наиболее оптимального варианта лечения.
Нейрохирурги могут лечить пациентов как консервативно, так и хирургически. Но не во всех случаях нейрохирург будет настаивать на оперативном вмешательстве. Если существует возможность его избежать, а также в случае возможного риска для пациента, выбор будет за консервативным терапевтическим лечением.
Пациенту может потребоваться как невролог, так и нейрохирург, или только один из них, в зависимости от состояния, которое лечат, и его тяжести. В некоторых случаях сначала необходимо хирургическое вмешательство, которое будет выполнять нейрохирург, а невролог может осуществлять долгосрочное наблюдение.
Области компетенции нейрохирурга позвоночника
К компетенции нейрохирурга относятся хронические боли в спине, слабо поддающиеся консервативному лечению. Подавляющее большинство пациентов длительно, иной раз безуспешно, лечатся у врачей различных специальностей с остеохондрозом позвоночника.
Нейрохирург позвоночника как раз занимается поиском причины и устранением боли в спине.
Деформирующий спондилез, грыжи межпозвонковых дисков, сегментарная нестабильность позвонков, развитие слабости в мышцах конечностей – все это требует консультации нейрохирурга.
Профилактика развития осложнений этих заболеваний заключается в грамотно проведенном своевременном обследовании, включая высокоинформативные методы (компьютерная и магнитно-резонансная томография). Нейрохирург, осмотрев пациента с хронической болью в спине, определяет перечень необходимых обследований, а затем тактику лечения пациента — консервативное, включая лекарственную терапию, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию, либо хирургическое.
В последние годы широко применяются малоинвазивные вмешательства на позвоночнике при остеохондрозах, в том числе с использованием эндоскопов, медицинских лазеров, ультразвука и генераторов высокочастотной энергии, проводимые под рентгеновским контролем и местным обезболиванием путем введения иглы в пораженный диск и его восстановления. Результат этих операций при правильном их назначении и проведении в большинстве случаев быстрый и успешный, кроме того, пациенты проводят в клинике всего несколько дней.
Необходимо отметить, что в некоторых случаях заболевания позвоночника требуют серьезных вмешательств, специальных конструкций и имплантов. Все пациенты после операции проходят курс реабилитации, позволяющей закрепить достигнутый результат и значительно улучшить качество жизни.
Еще одной из причин обращения к нейрохирургам является такой распространенный симптом, как головокружение. Достаточно сложно бывает разобраться в причине головокружений. Вестибулярный аппарат находится внутри височной кости, связан с внутренним ухом, а нерв, выходящий из уха, тесно связан со стволом головного мозга, имеет несколько ядер и множество связей с разными отделами коры мозга и мозжечка. Эти связи, равно как сам вестибулярный аппарат и нерв, могут быть повреждены опухолью, воспалением или неправильным кровоснабжением. Помощь нейрохирургам в установлении причины головокружений оказывают ЛОР — врачи и отоневрологи. Часто исследуется кровоток в сосудах не только головного мозга, но и позвоночника, а также состояние дисков и связок вокруг позвоночных артерий, для исключения нестабильности шейных сегментов и спазма артерий.
Кроме вышеперечисленных заболеваний, нейрохирурги участвуют в лечении острых травм нервной системы (повреждения позвоночника и спинного мозга, травмы периферических нервов и сухожилий конечностей) и различных последствий этих повреждений.
Помимо прочего, важным разделом этой специальности является так называемая функциональная нейрохирургия — оказание хирургической и медикаментозной помощи пациентам с различными болевыми феноменами (боли при невралгиях, невритах, каузалгии, фантомные боли и прочие), включая различные виды лечебных блокад, применение электростимуляции, использование медицинских лазеров, вживление систем для противоболевой электростимуляции, операции по декомпрессии нервных стволов в узких каналах (туннельные синдромы).
Некоторым пациентам, уже перенесшим операцию на позвоночнике, может потребоваться консультация нейрохирурга в рамках планирования «корректирующей» операции по выпрямлению позвоночника и корректировке общего баланса, который может нарушиться в результате предыдущих вмешательств.
Важным в любой отрасли хирургии является звено реабилитации оперированных пациентов, особенно в нейрохирургии. Здесь самым важным является не упустить время, в течение которого можно восстановить утраченные функции организма. Потому с участием нейрохирургов разрабатывается и осуществляется план реабилитационных мероприятий, включающий лечебную гимнастику, массаж, применение медицинских ортезов (корсетов), назначение курсов физиотерапевтических процедур, санаторно-курортных мероприятий. Благодаря этому происходит более ранний возврат к обычному образу жизни у пациентов, перенесших даже тяжелые заболевания и травмы.
Методы диагностики в нейрохирургии
Рентгенография
Прямые рентгенограммы дают информацию о нормальной анатомии и заболеваниях позвоночника, а также позволяют обнаружить патологии, такие как переломы, трещины и искривления в области шеи, спины, талии и копчика и тазобедренных суставов. Наличие и степень искривления спины или талии можно определить с помощью рентгенограмм сколиоза.
Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография часто используется при обследовании и диагностике позвоночника. Она позволяет определиь качество костной ткани, ее разрежение, дефекты, остеопороз, остеомиелит, остеофиты на начальной стадии развития, разрастание хрящей, дегенерацию межпозвоночных дисков (остеохондроз, деформирующий спондилез, межпозвоночная грыжа, артрит).
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Детальные изображения экстра и внутричерепных структур получают методом МРТ. Это возможность сделать поперечное сечение (сагиттальное, коронарное, осевое, косое) без изменения положения пациента. С помощью техники МРТ весь позвоночный столб, позвоночный канал и спинной мозг могут быть четко видны под разными углами. Превосходит КТ при исследовании патологий позвоночника.
Электромиография / Исследование нервной проводимости (ENMG)
В практике нейрохирургии они являются незаменимыми методами для диагностики порезов периферических нервов, невропатии, поражений сплетения, грыжи диска и других поражений спинного мозга, вызванных другими причинами, интрамедуллярной патологией спинного мозга.
Биопсия
Биопсия проводится с помощью открытой хирургии или стереотаксического метода для точной диагностики и планирования лечения при опухолевых, инфекционных, вирусных, дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы.
Когда требуется консультация нейрохирурга?
Откладывание хирургического вмешательства на срок до 2-3 месяцев не оказывает существенного влияния на исход лечения. Однако период от 4 до 6 недель является неким пределом консервативных подходов. В случае, если медикаментозная терапия в течение 10 дней оказалась неэффективной, а улучшение и на 6 неделе не наступило (либо уменьшились боли, но заметно ослабели конечности и стопы, началась атрофия мышц), следует провести нейровизуализацию и обращаться к нейрохирургу.
Если жалобы пациента совпадают с его неврологическим состоянием, а на КТ и МР выявлена грыжа диска соответствующего уровня, проводится операция. Она может и не дать желаемый результат в случаях, если выполнена слишком поздно, то есть тогда, когда уже существуют нарушения деятельности внутренних органов малого таза и –или развилась стойкая слабость ног (стоп) или даже паралич.
Итак, когда консультация нейрохирурга обязательна в ближайшее время? При развитии следующего перечня клинических признаков:
Что необходимо взять с собой на консультацию?
На прием к нейрохирургу, как правило, приходят после консультации врачей других специальностей. Прежде всего, по направлению невролога.
Планируя приём нейрохирурга, заранее подготовьте уже имеющуюся на руках медицинскую документацию:
После приема нейрохирурга может понадобиться повторное проведение МРТ, КТ и других инструментальных исследований. При подозрении на опухолевый процесс, необходимо будет пройти и лабораторную диагностику, в частности, определение онкомаркеров в крови).
На первичном приеме у специалиста по нейрохирургии рассматриваются все варианты лечения. Если неврологическое нарушение носит не критичный характер, пациентам может быть назначена медикаментозная терапия (обезболивающие или противовоспалительные лекарства), физические методы лечения (физиотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, массаж) или обезболивающие уколы, блокады. Если данные, так называемые, консервативные методы лечения не снимают боль, может понадобиться оперативное лечение, которое подробно обсуждается с пациентами и их родственниками.
Опасна ли нейрохирургическая операция?
Степень риска хирургического вмешательства зависит от вида и локализации операции. Сегодня, благодаря инновационным технологиям пациентам с заболеваниями позвоночника предлагаются минимально инвазивные хирургические методы, которые позволяют уменьшить послеоперационную боль, сократить время госпитализации и быстро вернуться к нормальной жизни.
В случае некоторых заболеваний, таких как межпозвоночная грыжа (в поясничном или шейном отделе), а также при операции по декомпрессии позвоночного канала поясничного отдела, пациентам предлагается лечение в однодневном стационаре. Другие патологии, требующие хирургического вмешательства, могут потребовать более длительной госпитализации, от 3 до 7 дней.
После операции на протяжении всего периода реабилитации за пациентом наблюдает медперсонал. Врачебная практика, основанная на принципах доказательной медицины и отвечающая индивидуальным потребностям пациентов, является основой эффективности лечения в нейрохирургии. Благодаря применению новых методов малоинвазивной хирургии и протоколов ускоренного восстановления большинство пациентов могут самостоятельно передвигаться уже вечером или на следующие сутки после операции. В зависимости от операции пациент может вернуться к нормальной жизни уже через 3-6 недель. В некоторых случаях для полного и быстрого восстановления, особенно после «корректирующей» операции на позвоночнике, пациенту может быть назначена программа по восстановлению (от 7 до 14 дней) в реабилитационном центре.
После комплексного всестороннего обследования и лечения пациенту даются подробные рекомендации по дальнейшему профилактическому и поддерживающему лечению, образу жизни, для предотвращения рецидивов заболевания и максимальной социальной адаптации.
Наши нейрохирурги
Наши врачи имеют большой опыт клинической практики в области хирургического лечения позвоночника и постоянно совершенствуют и обновляют свою теоретическую базу, участвуя в российских и международных симпозиумах и конференциях, посвященных данной области медицины. На их счету тысячи успешных операций и благодарностей от пациентов, которые вновь обрели радость свободного движения и жизни без боли.
— Антон Герасимович, вы буквально две недели назад назначены главным врачом НМИЦ нейрохирургии. Вы вернулись в родные пенаты из Кремлевской больницы, что дал вам опыт работы там, продолжите ли оперировать в новом статусе?
Антон Назаренко | Фото: Олег Кирюшкин
В системе главного медицинского управления я проработал пять лет и вернулся в центр, который воспитал меня как врача. Надеюсь, что со временем меня полностью не захлестнет административная работа, сейчас я также работаю ведущим научным сотрудником спинального отделения, которым руководит профессор Николай Коновалов.
Есть на кого положиться
— Существуют ли проблемы преемственности в нейрохирургии? Как правило, регионы не спешат направлять пациентов в федеральные центры, пытаются лечить самостоятельно, чтобы не потерять деньги. Часто ли к вам поступают больные уже в запущенном состоянии?
Николай Коновалов | Фото: Олег Кирюшкин
— А какова судьба прооперированных у вас пациентов: нет такого, что они после выписки попадают под наблюдение менее квалифицированных специалистов, которые способны пустить насмарку ваши усилия?
— С реабилитацией по вашему профилю есть проблемы?
Расширяя горизонты
— А как проходит работа по созданию клинических руководств?
— В какой стадии сейчас находится работа над вертебрологическим регистром, какие возможности он открывает, насколько востребован у нейрохирургов?
Например, если раньше при стенозах позвоночного канала в большинстве случаев устанавливались стабилизирующие системы, то сейчас, по данным доказательной медицины, в ряде случае аналогичными по эффективности являются микродекомпрессивные операции. Хотя многие спинальные хирурги до сих пор уверены, что стабилизирующая операция в этих случаях является методом выбора, а они, как доказано, могут сопровождаться осложнениями.
Это только один из примеров того, что нельзя мыслить исключительно в рамках своего опыта или какого-то узкого сообщества, надо смотреть широко: на мировой опыт и имеющиеся достоверные публикации по конкретной теме.
Издержки медицинского туризма
— Что вы думаете о проблеме гипердиагностики и излишнего лечения? Например, об оперативном лечении межпозвонковых грыж, которые зачастую лечатся грамотной консервативной терапией, но многие клиники предпочитают оперировать, зарабатывая на этом.
— Недавно на форуме SAS слушал ваш доклад об анализе триггеров неблагоприятных событий как одном из элементов системы управления качеством медицинской помощи. Этот механизм помогает бороться с гипердиагностикой или больше направлен на устранение ошибок в работе хирургов?
ТОП50 федеральных центров по объему нейрохирургических квот
ЛОББИ ТОМИМЫЕ
Директор НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Александр Потапов помимо научно-медицинской литературы регулярно читает экономическую и бизнес-периодику – Harvard Business Review, The Economist, – а своей настольной книгой называет мировой бестселлер «Легендарная клиника Мэйо. Уроки лучшей в мире сервисной организации» Леонарда Берри и Кента Селтмана. «У нас исторически сложилось представление о том, что медицинскими учреждениями должны управлять исключительно врачи, а это не совсем правильно. В других странах мне довелось видеть разные модели управления очень успешными частными и государственными клиниками. Совсем необязательно одному руководителю совмещать все функции. Часть из них можно делегировать профессиональным менеджерам и экономистам. Поэтому первое, что я сделал, став директором, – обратился к серьезным специалистам в области экономики и финансов», – говорит академик Потапов. И в то же время признается, что в управлении таким сложноорганизованным предприятием, как НМИЦ, использует лучшие мировые менеджмент-практики. «Если вы ознакомитесь с литературой о структуре и принципах организации крупных успешных корпораций, то увидите, что многое зависит от оптимального формирования мотивации для каждого сотрудника команды. В коллективе всегда есть пионеры, драйверы, интеграторы, консерваторы, и нужно правильно использовать потенциал каждого, – рассуждает Александр Потапов. – Психология коллектива – это тоже целая наука».
Следовать этим канонам Потапова, судя по всему, обязывает особенный статус НМИЦ в отечественной и глобальной нейрохирургии. С одной стороны, центр – один из мировых лидеров по операционной активности: в 2017 году, по директорским данным, в возглавляемом им НМИЦ было проведено около 9 тысяч вмешательств, тогда как в сопоставимом по компетенциям канадском Montreal Neurological Institute and Hospital за тот же период было сделано 1 800 операций. Другие участники гипотетического ТОП10 мировой нейрохирургии, такие, как, например, International Neuroscience Institute в Ганновере или каталонский Barcelona Neuroinstitute, отчетов о своих операционных мощностях не публикуют.
С другой стороны, Центр Бурденко является образцом характерного именно для России уникального формата организации нейрохирургической помощи. Основная доля операций по поводу болезней головного и спинного мозга приходится у нас на обособленные специализированные центры, использующие все возможные методики нейрохирургических вмешательств и ведущие не только клиническую, но и научную работу. В большинстве стран мира инфраструктура нейрохирургической службы выглядит иначе. Проведенный Vademecum мониторинг деятельности профильных медцентров позволяет условно выделить две модели организации нейрохирургической помощи. Наиболее распространенный формат, типичный для США и многих европейских стран, например, Великобритании, подразумевает проведение таких вмешательств в специализированных отделениях и департаментах крупных многопрофильных больниц. Так работают, например, всемирно известные подразделения американских Mayo Clinic, Johns Hopkins Hospital или британского Queens Hospital в Лондоне. «Такая модель, может быть, сложилась лишь потому, что во многих странах довольно рано, прежде чем усилилась нейрохирургия, появились крупные многопрофильные больницы», – говорит директор Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова Алексей Улитин.
Второй отраслевой формат – научно-клинические центры, где сконцентрированы компетенции по оказанию неврологической и нейрохирургической помощи. В этом ряду можно перечислить уже упомянутые Barcelona Neuroinstitute, International Neuroscience Institute или Montreal Neurological Institute. Они, как правило, выступают в роли головных профильных учреждений национальных систем здравоохранения, закрывающих наибольшую долю потребности населения в нейрохирургической помощи. Обнаружить такую, как в России, концентрацию медицинских центров, сфокусированных именно на нейрохирургии, Vademecum ни в одной другой стране мира не удалось.
Феномен монодисциплинарности сложился у нас исторически. Первая специализированная нейрохирургическая клиника в мире появилась именно в Советском Союзе – в 1926 году в Ленинграде по инициативе Алексея Молоткова, ученика невропатолога Владимира Бехтерева, был основан нейрохирургический институт, который впоследствии пережил серию реорганизаций: сначала – в Ленинградский научно-исследовательский нейрохирургический институт, а затем – в Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова.
В разные периоды развития отечественной нейрохирургии находились сильные лоббисты, умеющие привлечь ресурсы для организации монопрофильных научно-клинических центров. Так и у главного хирурга Красной армии Николая Бурденко получилось организовать НИИ нейрохирургии в Москве. Уже в ближайшей российской истории, в середине 2000-х годов, в период реализации нацпроекта «Здоровье», два из 14 вновь создаваемых федеральных медцентров – в Тюмени и Новосибирске – получили нейрохирургическую специализацию, и здесь, свидетельствуют представители отрасли, точно не обошлось без протекции Вероники Скворцовой, тогда еще замминистра здравоохранения.
К слову, именно в ходе исполнения нацпроекта «Здоровье» в индустрии утвердилась модель мощных монопрофильных медорганизаций. Сейчас в стране действуют восемь специализированных центров сердечно-сосудистой хирургии, включая головной НМИЦ им. А.Н. Бакулева. Тот же нацпроект позволил добавить мощности службе травматологии и ортопедии и построить в помощь РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова сеть из пяти федеральных клиник. Впрочем, в этих двух медицинских отраслях моноформат давно получил распространение не только в России, но и в других странах: национальными центрами компетенций признаны, например, Немецкий кардиологический центр в Берлине, Salam Centre for Cardic Surgery в Судане, американские Orthopedic Surgery Center в Аризоне или Centre for Ortopedic Surgery в Делавэре.
Какие же преимущества дает российской индустрии здравоохранения обособленная нейрохирургия и какие риски несет эта модель организации профильной службы?
КВОТ НОВЫЙ ПОВОРОТ
Прежде всего нужно оговорить, какие именно учреждения мы называли монопрофильными нейрохирургическими клиниками. Если определить, что это федеральные центры, которые заявляют в качестве своей главной специализации нейрохирургию и обладают автономным статусом, то есть не являются частью многопрофильного медицинского центра, то таким критериям отбора соответствуют НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко, Федеральный центр нейрохирургии в Тюмени и Федеральный центр нейрохирургии в Новосибирске. Пограничное положение занимает Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова. С одной стороны, у этого института есть четкая специализация и самостоятельное управление, с другой – он с 2015 года интегрирован в структуру НМИЦ им. В.А. Алмазова. И все же в настоящем исследовании мы отнесли эту медорганизацию к специализированным нейрохирургическим центрам, во-первых, как первый в мире профильный институт, во-вторых, следуя рекомендации опрошенных отраслевых экспертов, которые по-прежнему воспринимают знаменитый клинический центр как обособленное учреждение.
Два объекта нашей выборки – НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко и Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А. Л. Поленова – сочетают научную, образовательную и клиническую деятельность, в то время как федеральные нейрохирургические центры в Новосибирске и Тюмени сосредоточены на прикладных клинических задачах. Мы не относим к категории монопрофильных центров неврологические федеральные клиники и институты, в которых также проводятся нейрохирургические вмешательства, хотя некоторые из них демонстрируют высокую операционную активность. Например, Научный центр неврологии занял 13-е место в рейтинге лидеров рынка госзаказа по плановым объемам нейрохирургической ВМП, не погруженной в базовую систему ОМС, на 2018 год – этому медучреждению предложено задание в размере 645 квот.
Данные по объемам госзадания в натуральном и денежном выражениях рассчитывались по открытым показателям Федерального казначейства России, а также по показателям, содержащимся в постановлении Правительства РФ от 8 декабря 2017 года №1492 (в редакции от 21 апреля 2018 года) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». Центры, отнесенные нами к монопрофильным, заняли первые четыре строчки рейтинга. Всего на 2018 год для них запланировано 15,6 тысячи квот на общую сумму 5,7 млрд рублей, то есть основная доля госзаказа на нейрохирургию.
Исключительное положение в сегменте ВМП этим учреждениям дает как раз узкая специализация, и это вполне логично: чем больше операций проводится в центре, тем выше его компетенции, качественнее экспертиза для проведения таких вмешательств и ниже показатели летальности, а следовательно, больше шансов на получение новых квот. Как свидетельствует академик Потапов, с 2000-го по 2017 год количество операций, проводимых в НМИЦ им. Н.Н. Бурденко, увеличилось в 2,6 раза, а послеоперационная летальность за этот период снизилась с 2,4% до 0,52%, притом что в среднем по России, по сведениям главного внештатного специалиста нейрохирурга Минздрава РФ Владимира Крылова, этот показатель в 2017 году составлял 5,47%. Актуальных данных о послеоперационной летальности в трех других монопрофильных центрах в открытом доступе нет. Если опираться на статистику Ассоциации нейрохирургов России, опубликованную в журнале «Нейрохирургия» №3 за 2016 год, можно заметить, что по этому показателю монопрофильные центры оказываются гораздо более эффективными, чем клиники, в которых нейрохирургия не является основной специализацией. Из той же публикации следует: самый высокий показатель послеоперационной летальности – 0,94% – среди рассматриваемых нами четырех клиник в 2015 году наблюдался у РНХИ им. А.Л. Поленова, самый низкий – 0,38% – у Федерального центра нейрохирургии в Тюмени, притом что как раз в этих клиниках и сосредоточены пациенты с наиболее тяжелыми патологиями. В тот же период, например, в непрофильном для нейрохирургии Федеральном центре ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна показатель послеоперационной летальности нейрохирургических больных составил 1%, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина – 3%.
Узкая специализация именно на нейрохирургии обеспечивает монопрофильным клиникам и высокие показатели оборачиваемости коек, а следовательно, финансовую эффективность. «Пациенты поступают к нам уже обследованные, именно на операцию, у нас нет необходимости держать их много дней на койке, что позволяет на таком небольшом коечном фонде (95 коек) выполнять значительное число нейрохирургических вмешательств – более 5 тысяч в год. Таким образом, мы тратим средства, выделяемые нам государством, непосредственно на хирургию», – объясняет главный врач Федерального центра нейрохирургии в Новосибирске Джамиль Рзаев. Федеральные центры нейрохирургии стремятся поддерживать и углублять свою специализацию. Например, даже при вполне обоснованном наличии в штате группы неврологов в монопрофильных клиниках, за исключением НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко, не организуют неврологических отделений. «У нас нет обособленных отделений неврологии, хотя в Центре им. В.А. Алмазова они действуют. Неврологи работают при каждом из наших нейрохирургических отделений и, таким образом, фокусируются на определенной специализации, например, на нейроонкологии или лечении последствий травм и заболеваний позвоночника», – говорит директор РНХИ им. А.Л. Поленова Алексей Улитин.
В то же время профильные федеральные центры развивают узкую специализацию внутри нейрохирургии. В каждом из учреждений есть специализированные отделения спинальной хирургии, нейроонкологии, функциональной и сосудистой нейрохирургии. И такая дифференциация помогает наращивать операционную активность. Три из четырех рассматриваемых нами центров держат лидерство во всех видах нейрохирургической ВМП в соответствии с классификацией этого вида помощи, отраженной в ПП №1492. Исключением тут оказался лишь один профиль «13/нейрохирургия» (стереотаксически ориентированное дистанционное лучевое лечение с использованием специализированных ускорителей при поражениях головы, головного и спинного мозга, позвоночника), где в число лидеров – на третью и четвертую позиции – прорвались ЛРЦ Минздрава России и Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна. Но с другой стороны, в этой категории 74% от общего числа квот пришлись на традиционного отраслевого лидера – НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко.
Кликните по картинке, чтобы увеличить
КУРСОВАЯ ДРАЗНИТСЯ
Впрочем, минусы монопрофильного формата тоже очевидны. Особенно отчетливо недостатки нейрохирургической специализации проявляются в случаях тяжелых патологий, требующих привлечения мультидисциплинарной врачебной бригады и еще более плотной кооперации с неврологами. «Нам повезло, – рассказывает нейрохирург многопрофильного ФКНЦ ФМБА России Олег Дуров, – мы находимся с неврологами на одном этаже, поэтому у нас очень эффективная коммуникация: они передают нам тяжелых пациентов, а потом мы им возвращаем больных на реабилитацию. Если у нас возникает проблема, не связанная с нейрохирургией, мы всегда можем пригласить соответствующего специалиста на консультацию. Если у пациента, например, проблемы с сердцем, мы можем перевести его на пять – семь дней в другое отделение, где его дообследуют и уже затем передадут нам на операцию. И это большой плюс».
Кроме того, специализация на высокотехнологичных операциях делает медпредприятие уязвимым для внешних немедицинских угроз, например, колебаний валютного курса и повышения себестоимости уже тарифицированных манипуляций. Защититься от таких факторов можно только с помощью диверсификации усилий и расширения перечня услуг. Директор НМИЦ им. Н.Н. Бурденко Александр Потапов вспоминает, что когда он в 2014 году возглавил центр, то сразу же столкнулся с резким удорожанием оборудования и расходных материалов. «Мы частично изменили инфраструктуру, начиная с поликлиники, – перечисляет академик Потапов мобилизационные усилия, – расширили регистратуру, ввели электронную систему регистрации, открыли новые кабинеты нейрофизиологии, ультразвуковой диагностики, отоневрологии, нейроофтальмологии. Расширили спектр амбулаторных услуг и консультаций, открыли стационар одного дня. Сегодня в поликлинике, помимо нейрохирургов, невропатологов, нейрорентгенологов, консультации ведут специалисты по ультразвуковой диагностике, нейрофизиологии, нейроофтальмологии, отоневрологии, эпилептологии и другие. Работу диагностического комплекса постепенно перевели на двухсменный режим, ввели в строй ПЭТ-центр. В итоге число амбулаторных пациентов выросло в несколько раз. Увеличились и потоки пациентов в стационаре».
Оптимальным форматом можно, наверное, считать интеграцию специализированной нейрохирургической клиники в структуры многопрофильного учреждения, но с сохранением обособленности, как это произошло в случае РНХИ им. А.Л. Поленова. Присоединение к Алмазовскому центру в 2015 году помогло институту усилить направления, находящиеся на стыке нейрохирургии и других дисциплин, передав их многопрофильному центру, и развивать собственные специализированные методики. «После присоединения к Центру им. В.А. Алмазова мы реорганизовали и собственную структуру отделений. Например, передали головному центру одно из двух отделений нейроонкологии, а полгода назад – еще и отделение детской нейрохирургии, – рассказывает Алексей Улитин. – Это было логично, поскольку там существуют перинатальный центр, клиника акушерства, что открывает новые возможности для развития хирургии плода и широкие возможности для послеоперационной реабилитации детей. В институте мы создали новое отделение функциональной нейрохирургии для лечения эпилепсии, паркинсонизма, гиперкинезов и различных болевых синдромов. Институт им. А.Л. Поленова еще с 40-х годов прошлого века занимался лечением таких заболеваний, однако это направление не было выделено в обособленную структуру. Наше присоединение к Алмазовскому центру – с мощной диагностической и лечебной базой, в том числе Институтом молекулярной генетики, Центром доклинических исследований, – предоставило нам новые возможности для обследования и лечения нейрохирургических пациентов на самом современном уровне».