лучшим инструментальным методом при диагностике ревматоидного артрита является

Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) ― это системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани суставов. Патологические процессы приводят к развитию необратимых изменений. Может быть поражен один или несколько суставов. Как правило, поражаются мелкие суставы кистей и стоп, а также коленные, локтевые, челюстные, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника.

В результате прогрессирования болезни суставы теряют свою подвижность, снижается качество жизни пациента. Усугубляет ситуацию то, что до сих пор не установлена причина заболевания. Остановить процесс пока невозможно. Всего в мире ревматоидному артриту подвержено до 1% населения, из них 3/4 женщины. Средний возраст начала заболевания ― 40 лет. Проявляется болезнь в период сильного эмоционального стресса, под воздействием неблагоприятных экологических условий, после травмы, перенесенной инфекции. РА характеризуется ранней инвалидностью, в 70% случаев. Среди основных причинам смерти ― инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время нет достоверных данных о причинах развития заболевания. Существует несколько наиболее вероятных версий, поддерживаемых большей частью медицинского сообщества. Наиболее популярная из них состоит в том, что РА вызывает сразу несколько факторов, присутствующих в анамнезе пациента одновременно.

Генетическая предрасположенность к аутоиммунным нарушениям.

Наличие антигена класса MHC II (отмечается у большинства больных).

Инфекционные агенты: парамиксовирусы, гепатовирусы, ретровирусы.

Наличие титров антител к вирусу Эпштейн-Барр (обнаруживают у 80% пациентов).

Активизировать патологический процесс способны любые изменения в иммунной системе, при котором начинается атака на собственную соединительную ткань. Среди пусковых факторов частые переохлаждения, гиперинсоляция (солнечные удары), длительная интоксикация, вирусные и бактериальные инфекции. Может повлиять прием медикаментов, нарушение работы эндокринных желез, длительное состояние стресса и депрессии.

Развитие ревматоидного артрита

При воздействии одного или нескольких факторов в организме запускается неадекватная реакция иммунной системы. Клетки-защитники — лимфоциты перестают диагностировать и уничтожать чужеродные микроорганизмы, их мишенью становятся собственные здоровые клетки. Вырабатываются вещества, вызывающие эрозивно-деструктивные повреждения синовиальной оболочки суставов.

РА движется по следующим стадиям:

Синовит. Клетки тканевого происхождения (синовиоциты) начинают выполнять функцию макрофагов, т. е. переваривать остатки погибших клеток и чужеродные частицы. В результате вырабатывается провоспалительные цитокины, вызывающие активацию Т-хелперов ― клеток стимулирующих усиленную работу иммунитета.

Остеопороз. Снижение плотности костей вызывают активированные макрофаги и моноциты путем производства провоспалительных цитокинов, среди которых ИЛ-1. Этот цитокин активирует остеокласты, растворяющие и разрушающие минеральные соединения и коллаген.

Изменяется состав крови и синовиальной жидкости. Повышается уровень плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины. Растет концентрация IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы).

Пролиферативная стадия. В это время патологические процессы вызывают повреждение хрящевой ткани и костей. Разрастаются капилляров синовиальной ткани. Синовиоциты приводят к формированию паннуса — агрессивной грануляционной ткани, склонной к опухолеподобному росту с внедрением в хрящ и суставную часть кости.

Последняя, пролиферативная стадия характеризуется образованием эрозий. Без лечения эти процессы могут наступить уже спустя несколько месяцев с начала заболевания. Усиление ангиогенеза способствует прорастанию сосудов в хрящи, проникновению вглубь хрящевой ткани бактерий.

Классификация

Согласно МКБ-10 заболевание систематизируется по следующим группам:

1. Серопозитивный РА:

РА с втягиванием других органов и систем.

Другие уточненные и неуточненные артриты.

По клиническим проявлениям болезнь делят на первичную стадию (с момента начала заболевания прошло менее 6 мес.), раннюю (от 6 мес. до года), развернутую (от 1 года) и позднюю (больше 2 лет). Различают ревматоидный артрит по степени потери функциональности, иммунологическим факторам, активности течения болезни, инструментальным характеристикам.

Для врачей наибольшее значение имеет иммунологическая характеристика. Наличие ревматоидного фактора в крови или наличие анти-ЦЦП (серопозитивные и серонегативные РА). Результаты анализов, выявляющих эти значения, позволяют грамотно спланировать терапию.

Симптомы

Начальная стадия заболевания практические не имеет явно выраженной симптоматики. С течением времени проявляется небольшая скованность в пораженных суставах. Как правило, она возникает к утру, поскольку снижается секреция глюкокортикоидов. Больному трудно двигаться, движения заторможены. Иногда, чтобы встать, требуется помощь. Но, уже через 30 минут ― час все приходит в норму. Клиника может развертываться в течение нескольких месяцев или даже лет, постепенно усиливаясь.

К первичным симптомам также стоит отнести:

периодические суставные боли;

Вторая стадия характеризуется стремительным делением клеток, уплотнением синовиальной оболочки. Отмечается симметричная отечность суставов, кожные покровы в пораженных областях имеют повышенную температуру. Также наблюдается внезапные боли, усиливающиеся при активном движении. Чтобы полностью пройти им необходимо такое же время покоя, которое было затрачено на движение.

Третья стадия ― активная фаза воспаления с вовлечением хрящей и костей. Пораженные суставы начинают деформироваться, что ведет к усилению боли и утрате двигательной функции.

Ревматоидный артрит часто имеет сопутствующие заболевания суставов, а смазанная симптоматика затрудняя дифференциальную диагностику. Среди сочетающихся полезней ревматизм, остеоартроз и иные системные патологии соединительной ткани. Единственным специфическим проявлением ревматоидного артрита можно назвать узелки, так называемые подкожные образования на разгибательной поверхности. Их можно обнаружить при пальпации.

Внесуставные проявления РА

Патологические процессы вызванные ревматоидным артритом, протекающие вне суставов встречаются у трети больных. Эти симптомы также усложняют диагностику, влияют на выбор тактики лечения. Среди них:

Кожные васкулиты (язвенно-некротические, ливедо-ангииты, инфаркты ногтевого ложа).

Синдром Шегрена (поражение слюнных и слезных желез).

Поражения глаз (склерит ― воспаление глубинного слоя глаза, эписклерит ― воспаление соединительной ткани глаза).

Интерстициальное заболевание легких (воспаление альвеол, легочных капилляров и других тканей).

В результате воспалений, сопровождающих ревматоидный артрит, могут возникнуть патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем. Самым серьезным осложнением считается АА-амилоидоз, вызывающий почечную недостаточность.

Отдельно стоит выделить различные ассоциированные заболевания, не вызванные напрямую, но связанные с РА. Это ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия, анемия, психоневрологические нарушения, среди которых внимания заслуживает депрессия. Как любое другое аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением, ревматоидный артрит влияет на психологическое состояние. Пациенту рекомендовано прохождение психологических курсов и комплексное, всестороннее обследование.

Диагностика

В первую очередь врач изучает клинические критерии ревматоидного артрита. Заподозрить болезнь следует у пациентов с симметричным полиартритом. Важное значение имеет поражение лучезапястных, II и III пястно-фаланговых суставов. Необходимо исключить гепатит С. Обратить внимание на наличие или отсутствие изменений цвета кожи у воспаленных суставов, наличие деформации конечностей, тендосиновит сгибателей или разгибателей пальцев. Диагностика также включает результаты лабораторных и инструментальных.

Лабораторные исследования

В задачи лаборатории входит анализ крови на РФ, анти-ЦЦП, СОЭ, СРБ. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP.

РФ ― анализ на антитела к человеческому гамма-глобулину обнаруживают 70% больных РА. Однако, показатель не критичный, поскольку титры могут быть выявлены при других вирусных заболеваниях и патологиях соединительной ткани. Анализ на РФ подтверждает ревматоидный артрит в сочетании с положительным тестом на АЦЦП.

К дополнительным анализам стоит отнести биохимическое исследование крови для определения активности воспаления. Общий анализ крови для выявления анемии, иммунологическое исследование для установки наличия ревматоидного фактора (антител IgM).

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование. В первые месяцы заболевания рентгенография способна показать только отек мягких тканей. Краевые эрозии, остеопороз, сужение суставной щели выявляют к концу первого года заболевания или позднее.

Магнитно-резонансная томография. Наиболее информативный метод исследования в настоящий момент. Она позволяет выявить ранние признаки воспаления, обнаруживает эрозии и поражения субхондральной кости.

Исследование синовиальной жидкости. Процедуру проводят при экссудативных изменениях суставов, для дифференции РА от артритов другой природы. Свидетельствует о развитии ревматоидного артрита помутнение, желтоватый цвет синовиальной жидкости. Содержание лейкоцитов увеличивается до 50 000/мкл.

Важное значение при постановке диагноза ― исключение схожих заболеваний: микрокристаллический артрит, саркоидоз, реактивный и псориатический артрит, системная красная волчанка, остеоартрит и иные болезни.

Лечение

Терапия направлена на сдерживание развития болезни, уменьшение воспаления и предупреждение деформаций суставов и потери их функциональности. Назначаются следующие медикаменты:

Нестероидные противовоспалительные вещества. Они в некоторой степени снижают боль, замедляют прогрессирование РА. Могут включать ингибиторы и блокаторы для ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа. Они не блокируют развитие эрозии и болезни, потому используется как вспомогательные средства.

Глюкокортикоиды. Назначаются в сочетании с противовоспалительные препаратами. Позволяют контролировать развитие тяжелых моноартикулярных и олигоартикулярных симптомы. Не используются на постоянной основе, так как часто вызывают неприятные метаболические эффекты.

Базисные препараты. Основные лекарственные средства, способные существенно замедлить прогрессирование артрита. Курсы приема от нескольких недель до нескольких месяцев. Препараты отличаются по химическому составу и фармакологии. Они комбинируются между собой для подбора оптимального лечения с наибольшим эффектом. Согласно статистике ⅔ пациентов прошедших курс отпечают значительные улучшение, более половины из них достигают полной ремиссии. Однако, следует знать о токсичности этих препаратов. Врач и пациент должны взвесить все риски, проводить регулярных контроль за состояние больного.

Таким образом, основное лечение включает базисные препараты, в особенности метотрексат, биологические препараты-антагонисты, иммуномодулирующие лекарства. К другим методам вспомогательной терапии относятся физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, сбалансированное сочетание физической нагрузки и отдыха. Отказ от алкоголя и курения может продлить жизнь пациента. Исправить искривление суставов можно при помощи хирургической коррекции.

Прогноз

Ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни человека по ряду причин. В 2 раза увеличивается риск сердечных заболеваний. Это вызвано наличием хронического воспаления. Усугубить ситуацию могут сопутствующие патология, например, диабет, ожирение, алкоголизм.

Медикаментозная терапия также не совершенно. Может вызвать сопутствующие заболевания, стать одним из факторов развития злокачественных новообразований. К критериям неблагоприятного прогноза относят:

ранние (до 4 мес.) рентгенологические изменения суставов;

стойкое увеличение скорости оседания эритроцитов;

постоянное вовлечение новых суставов;

носительство антигенов HLA-DR4.

Около 10% больных обречены на тяжелую инвалидизацию с потерей навыков самообслуживания. Наиболее тяжело ревматоидный артрит протекает у женщин, курящих, представителей европеоидной расы.

Преимущества лабораторий АО «СЗЦДМ»

В лабораторных терминалах Северо-западного центра доказательной медицины можно сдать анализы позволяющие диагностировать ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. Среди преимущества АО «СЗЦДМ»:

Новое современное оборудование,

Квалифицированный и доброжелательный персонал,

Быстрая готовность результатов и удобные способы их получения.

Лаборатории находятся в Пскове, Великом Новгороде, Калининграде, Санкт-Петербурге и других городах Ленинградской области. Вы можете сдать анализы в любой из них без привязки к проживанию и регистрации.

Источник

Ревматоидный артрит

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

1. Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
— Синдром Фелти (М05.0)
— Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)
4. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:
1. ревматоидные узелки
2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. васкулит других органов
4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. синдром Шегрена
7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:
1. АЦЦП – позитивный
2. АЦЦП – негативный

7. Функциональный класс:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:
1. вторичный системный амилоидоз
2. вторичный артроз
3. остеопороз (системный)
4. остеонекроз
5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
7. атеросклероз

Комментарии к Классификации РА:

1. К рубрике «Основной диагноз»:
Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

2. К рубрике 3 «Активность болезни»:
а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.
Формула для вычисления DAS28:

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,
ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

2. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»:
Развернутая характеристика рентгенологических стадий:
1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

Примеры формулировки клинических диагнозов:

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

· Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Диагностика

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:
— классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;
— для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;
— при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
· Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):
· достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).
Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.
· определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
· исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
· набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

0
1
2
3
5B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)0

3C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ0
1D. Длительность синовита (0-1 балл)0
1

РФ – ревматоидный фактор
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок

Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП).

Инструментальная диагностика при РА
Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями:
· выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов
· верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции
· оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями
· мониторинг ответа на терапию
· верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА (см. раздел 2.5), имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией.

Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах:

1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.

2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп

3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.).

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:
1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания
2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания
3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.

Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на:
· связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких
· заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
· сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях:
· УЗИ кисти
· УИ крупных суставов

УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов.
Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.

Методы оценки активности РА
При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности.

Формула для вычисления DAS28:

Оценка активности болезни с помощью DAS28:

– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Формула для вычисления CDAI:

Лечение

Лечение РА

Общие рекомендации

1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).
2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).
3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).
4. Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.
5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)
8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С).
9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания ( 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С).

Лечение стандартными БПВП
10. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).
11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).
12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B)
13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).
15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A)
16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (C)
17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином (С).
18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.

Информация

Информация

Методология

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

В

С

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Источник