лучший доступ для дренирования поддиафрагмального абсцесса
Хирургия интраабдоминальных абсцессов
Абсцессы различной локализации имеют и различное клиническое значение. Опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В соответствии с этим наиболее тяжелые состояния отмечаются при поддиафрагмальном абсцессе, а наиболее легкие — при абсцессах Дугласова пространства. Периаппендикулярные абсцессы и абсцессы, располагающиеся между петлями тонкой кишки, по своей тяжести обычно занимают место где-то между вышеназванными формами.
Это клиническое наблюдение, очевидно, основывается на том, что в верхней части брюшной полости значительно больше бактерий и токсических элементов распада всасывается в лимфатические пути и общее кровообращение, чем из Дугласова пространства, причем всасывание это к тому же происходит гораздо быстрее. Движение этих веществ усиливается движениями диафрагмы и присасывающим действием субатмосферного (ошибочно называемого отрицательным) давления в грудной полости. Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождается плевритом и эмпиемой, которые усугубляют тяжелое состояние больного.
Ниже мы рассмотрим только оперативное лечение наиболее часто встречающихся, типичных абсцессов. Для вскрытия атипичных абсцессов, возникающих на других участках брюшной полости, общих правил нет. Для вскрытия всех форм абсцессов следует в принципе выбирать то лечение, которое предоставляет возможность дренирования всей полости абсцесса (даже самой глубокой его точки) наружу без того, чтобы инфекция попадала на соседние участки серозного покрова (брюшина, плевра).
Лучший доступ для дренирования поддиафрагмального абсцесса
Поддиафрагмальный абсцесс чаще образуется как осложнение заболеваний печени и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, червеобразного отростка, поджелудочной железы. Нередко он осложняет операции на различных органах брюшной полости.
Наиболее постоянным симптомом поддиафрагмального абсцесса является боль. Чаще всего она локализуется в нижних отделах грудной клетки, подложечной области или подреберье. Она носит постоянный характер и может иррадиировать в лопатку, плечо, шею, усиливаясь при движении. У некоторых больных наблюдаются икота, отрыжка, иногда затрудненное болезненное глотание. Температура высокая, с большими размахами и потрясающим ознобом, потливостью и частым пульсом. Больной нередко принимает характерное вынужденное положение (на спине, полусидя, упираясь руками в кровать или лежа на больном боку с приведенными к животу ногами). Живот вздут, перистальтика кишечника вялая.
При пальпации в области подреберья и иногда в подложечной области определяются болезненность н напряжение мышц. Кожа на стороне поражения в проекции абсцесса нередко тестоватой консистенции. Межреберные промежутки сглажены, надавливание в области их болезненное. Грудная клетка на стороне абсцесса отстает при акте дыхания. При перкуссии определяется притупление, указывающее на высокое стояние диафрагмы, доходящее иногда спереди до уровня II—III ребра. Аускультативно могут обнаруживаться ослабленное дыхание в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения, шум трения плевры, усиление голосового дрожания. При вовлечении в процесс плевры наблюдается сухой болезненный кашель. Исследование крови выявляет картину, характерную для гнойной интоксикации.
Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование. Прямым указанием на поддиафрагмальный абсцесс служит наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости, который меняется при перемене положения тела больного.
Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, оперативное, хотя некоторые авторы сообщают об успешном лечении его пункциями (с аспирацией содержимого и последующим введением антибиотиков). Наиболее широкое распространение получил внеплевральный — внебрюшинный доступ (Л. В. Мельников).
Прогноз зависит от того, насколько своевременно сделана операция. Летальность, по данным некоторых авторов, достигает 20%.
Абсцесс дугласова пространства
Наиболее часто причиной развития абсцесса дугласова пространства являются деструктивный аппендицит и гнойные воспалении придатков матки; реже он образуется в результате затекания инфицированного экссудата из верхних отделов живота.
Заболевание начинается остро с повышения температуры, которая носнт гектическнй характер, наблюдается озноб. Пульс обычно соответствует температуре. Больные жалуются на сильные режущие боли в животе, частые позывы на дефекацию, примесь слизи в кале. В дальнейшем могут наблюдаться зияние сфинктера, недержание кала и газов, а также дизурические явления. При пальпации определяются болезненность в нижних отделах живота, напряжение мышц, иногда положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Изменяется картина крови. При бимануальном исследовании обнаруживается болезненный инфильтрат, прощупываемый через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. В центре инфильтрата при его размягчении иногда определяется флюктуация.
При прогрессирующем развитии процесса существует опасность прорыва гнойника в прямую кишку, мочевой пузырь, тонкий кишечник, свободную брюшную полость. Для уточнения диагноза прибегают к пункции через прямую кишку или задний свод влагалища.
В начальной фазе развития заболевания лечение консервативное (антибиотики, теплые клизмы с отваром ромашки). При появлении гектической температуры, интоксикации или флюктуации показано вскрытие гнойника.
Поддиафрагмальный абсцесс
Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.
Общие сведения
Причины
Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания прободной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.
Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.
Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.
Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.
Симптомы поддиафрагмального абсцесса
В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.).
Диагностика
Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.
Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.
Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.
Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.
МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.
Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12п. кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.
Лечение поддиафрагмального абсцесса
Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.
Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.
В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Прогноз и профилактика
Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом. Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.
Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните, гемоперитонеуме и т. д.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса
Показания. Наличие поддиафрагмального абсцесса, который может быть осложнением деструктивного аппендицита, холецистита или гнойного перитонита другого происхождения.
Методика вскрытия заднего поддиафрагмального абсцесса по Мельникову. Обезболивание — кратковременный внутривенный наркоз. Положение больного лежа на левом боку. Разрез кожи проводится в косопоперечном направлении по отношению к ребрам на уровне проекции гнойника. Обнажают и поднадкостнично резецируют X и XI ребра (обычно между задней и средней подмышечными линиями) на протяжении 4—5 см. Продольно рассекают задний листок надкостницы резецированного ребра. Обнажают и тупо отделяют в области синуса нижний край плевры от задней поверхности диафрагмы. Параллельно краю плеврального синуса рассекают диафрагму, не повреждая плевру.
Верхний край рассеченной диафрагмы подшивают узловыми швами к надкостнице резецированных ребер, изолируя плевру от раны. По ходу раны вскрывают пиогенную оболочку поддиафрагмального абсцесса, эвакуируют гной и очищают и промывают раствором антисептика полость гнойника. В заключение ее дренируют широкой полоской перчаточной резины и трубкой с боковыми отверстиями. Целесообразно гнойник периодически промывать.
Методика вскрытия переднего поддиафрагмального абсцесса по Клермону. Косым разрезом в правом подреберье рассекают мягкие ткани брюшной стенки до париетальной брюшины, которую тупо пальцем отделяют кверху от нижней поверхности диафрагмы. Пунктируют выпячивающийся поддиафрагмальный абсцесс и по игле широко вскрывают. Дальнейшая обработка полости гнойника такая же, как и описано выше.
Возможности ультразвуковой диагностики в мониторинге лечения поддиафрагмального абсцесса
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
Первое описание поддиафрагмального абсцесса (ПДА) в литературе на основании аутопсийных данных было опубликовано в 1824 г. [1], а впервые прижизненно диагноз ПДА был установлен английским врачом Barlow в 1845 г. [2]. В последующие годы описанием клинической картины ПДА и диагностикой заболевания занимались Bouchard (1862), Leyden (1882) [3]. Первое успешное хирургическое лечение было проведено Von Volkman в 1879 г. [4]. В 1907 г. Barnard на заседании Королевского общества медицины представил доклад о хирургических аспектах ПДА [5].
Под ПДА до 20–30-х годов XX века понимали «ограниченное скопление гноя, которое на большем или меньшем протяжении прилегает к нижней поверхности диафрагмы» [6]. По предложению Lockwood с 1921 г. данное состояние определяют как отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве, расположенном в верхнем этаже брюшной полости и ограниченном сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков – диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу – верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими ее связками [7].
В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади – верхним листком венечной связки, сверху – диафрагмой, снизу – диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди – реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади – пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху – нижним листком венечной и правой треугольной связками печени [8]. Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством, с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.
Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди – задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади – задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.
Различают внутри- и внебрюшинные ПДА, которые делятся на лево-, правосторонние и срединные. Эти абсцессы, в свою очередь, различаются по месту нахождения по отношению к своду диафрагмы. Правосторонние: передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние. Левосторонние: верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные. Кроме того, различают нижние внебрюшинные право- и левосторонние абсцессы.
Чаще всего ПДА возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства [8].
Этиология ПДА обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов. К наиболее частым причинам относят:
Лишь 10% больных ПДА не имели в анамнезе предшествующих операций и травм [9].
Микробная флора ПДА разнообразна. По данным большинства авторов, чаще всего в гное обнаруживаются стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, нередко в культурах отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры [10].
Клиническая картина ПДА многообразна, зависит от наличия или отсутствия в нем газа и нередко обусловлена симптомами основного заболевания или осложнения, на фоне которого развился ПДА. В клинической картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно септического состояния.
Большинство пациентов предъявляют жалобы на боли (острые, «резкие», «жгучие»), чаще умеренные в начале болезни, на тянущие боли в правой половине грудной клетки, меняющиеся по интенсивности при движении, кашле, дыхании, напряжении; иррадиирующие в шею, в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной ПДА стороны.
Общая слабость, повышение температуры до 37–39° C и другие симптомы интоксикации (озноб, миалгия, слабость, потливость, тахикардия, тошнота, анорексия) характерны для данного заболевания. При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидячее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения [8].
В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить никаких симптомов. Позже появляются характерные симптомы: вздутие подреберной области при правостороннем ПДА и парадоксальное дыхание, при котором подложечная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе. В некоторых случаях определяются изменения кожи и подкожной жировой клетчатки. В поздних стадиях кожа становится слегка желтоватой и сухой на ощупь. Иногда наблюдается полоса припухлости и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки; этот симптом связан с нарушением кровообращения в этой области.
Пальпация грудной клетки и живота около диафрагмы обнаруживает мышечное напряжение, соответствующее локализации ПДА (более ясное со стороны брюшной стенки). Иногда можно прощупать край ПДА, когда он опускается из-под диафрагмы по задней поверхности передней брюшной стенки. Наиболее важный симптом, получаемый при пальпации, – чувствительность и особенно болезненность в области его расположения. Для топической диагностики необходимо выявить зону болезненности, соответствующую ПДА [11].
Лабораторные показатели малоспецифичны и отражают наличие активного воспалительного процесса. В общем анализе крови отмечаются анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании повышен уровень С-реактивного белка, диспротеинемия. Некоторую информацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружение тирозина, гематоидина, желчных пигментов) [8, 10].
К методам диагностики относятся рентгенологическое исследование, КТ органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости [10,13–15]. Рентгенологическое исследование дает возможность установить наличие и локализацию ПДА, сопутствующие осложнения в плевре и легочной ткани [10,12,13]. КТ органов брюшной полости позволяет четко определить анатомические особенности расположения ПДА, в том числе разграничение внутрибрюшинных и внебрюшинных, располагающихся между листками венечной связки или над верхним полюсом почки.
В литературе имеются весьма скудные единичные описания характерных ультразвуковых признаков поддиафрагмального абсцесса [10]:
Наиболее информативным ультразвуковым признаком ПДА является наличие скопления жидкости (83,3%) и участков затемнения (66,5%) в поддиафрагмальном пространстве. Возможна визуализация гипоэхогенного образования серповидной формы с гиперэхогенными включениями (секвестры, очаги некроза с четко выраженной капсулой).
Чрезвычайно важно отметить, что выявляемое при УЗИ минимальное скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе (до 10 мл) не может быть диагностировано рентгенологически, так как этим методом можно выявить скопление жидкости или гноя объемом более 200 мл.
Основным методом лечения ПДА является хирургическое лечение (вскрытие и дренирование), дополненное консервативной терапией (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). В каждом отдельном случае подход к методу оперативного лечения при ПДА определяется локализацией и топографо-анатомическими отношениями в зоне абсцесса [9,10,16–18].
Для иллюстрации возможностей УЗИ в диагностике и контроле результатов оперативного лечения представляем наше клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациент Л., 1936 г.р., пенсионер. Обратился к онкологу с жалобами на появление болей в правой половине грудной клетки, слабость, одышку при обычной физической нагрузке. Наблюдался у онколога по поводу первично-множественного рака: предстательной железы II ст. (брахитерапия в 2012 г.), рака крайней плоти I ст. (хирургическое лечение в 2013 г.), рака желудка I ст. (хирургическое лечение в 2016 г.).
На момент обращения состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2° С. Отмечается легкая бледность кожных покровов. Подкожно-жировая клетчатка развита. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание ослабленное, не проводится в нижние отделы справа, перкуторный звук притуплен. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 69 ударов в минуту.
Живот участвует в акте дыхания, болезненный, мягкий в правом подреберье, глубокая пальпация болезненна. Нижний край печени перкуторно у края реберной дуги. При пальпации печень мягко-эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Ортнера и Мерфи отрицательные. Френикус-симптом отрицательный с обеих сторон. Стул одно-двухкратный, неоформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Для уточнения диагноза пациенту было выполнено УЗИ органов гепатобилиарной зоны с УЗ-ангиографией: печень в размерах не увеличена: переднезадний размер правой доли 12,2 см (N до 12,5 см), переднезадний размер левой доли 7,0 см (N до 7,0 см). Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы умеренно диффузно неоднородная. Эхогенность умеренно повышена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 1,0 см. Желчный пузырь типично расположен, размерами 9,5 х 2,5 см, с выраженным перегибом в теле. Контуры четкие, ровные. Стенка толщиной 0,3 см, несколько неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Содержимое пузыря гомогенное. Диаметр проксимальной части холедоха 0,4 см. Визуализация поджелудочной железы неудовлетворительная (на фоне метеоризма), в осмотренных фрагментах в размерах не увеличена: головка 2,6 см, тело 1,4 см, хвост 2,5 см. Контуры нечеткие. Структура паренхимы умеренно диффузно неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не визуализируется. Селезенка в размерах не увеличена – 9,1 х 3,4 см, площадь 25,0 см². Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы несколько неоднородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена диаметром до 0,8 см. В правой плевральной полости определяется не менее 1400 мл свободной жидкости.
В левой плевральной полости жидкость не визуализируется. В правом поддиафрагмальном пространстве лоцируется жидкостное образование с утолщенными до 0,3 см стенками повышенной эхогенности размерами 10,9 х 6,6 х 8,1см, объемом 307 мл, выраженно неоднородной структуры с наличием гиперэхогенных включений (рис. 1а ), подвижных при УЗИ, аваскулярное (рис. 1б). Образование дифференцируется от правой доли печени.
а) В-режим. В правом поддиафрагмальном пространстве определяется гипоэхогенное жидкостное образование с утолщенными до 0,3 см стенками повышенной эхогенности размерами 10,9 х 6,6 х 8,1см объемом 307 мл, выраженно неоднородной структуры с наличием гиперэхогенных включений.