Рефлюксный ларингит как вылечить

Рефлюксный ларингит как вылечить

Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ) может сопровождаться как минимальными симптомами (например, привычкой «прочищать» горло), так и развитием угрожающих жизни состояний (стеноза гортани, рака гортани, обструкции дыхательных путей). Поэтому невозможно говорить о методе, подходящем для всех случаев. Методы лечения включают в себя изменения диеты и образа жизни, медикаментозные и хирургические.

а) Изменение диеты и образа жизни. Часто рефлюкс сочетается с ожирением, особенно в случаях, когда пациенты переедают, употребляют много жареной и жирной пищи, шоколада, газированных напитков. Пагубно сказывается на здоровье и питание в ночное время. Все эти привычки относятся к факторам риска рефлюксной болезни. Интересно, что курение также повышает вероятность рефлюкса. Рекомендации по изменению диеты и образа жизни приведены в таблице ниже.

б) Лекарства для лечения рефлюксной болезни дыхательных путей. Существует несколько подходов к проведению медикаментозного лечения: прием антацидных препаратов; прием препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты; защита слизистой оболочки; прием прокинетиков. Препараты данных групп могут использоваться либо совместно, либо в качестве монотерапии, в зависимости от тяжести и характера имеющегося у пациента заболевания.

Антациды, которые раньше составляли основу лечения, в настоящее время используются лишь у пациентов с легкими или временными симптомами, либо в качестве симптоматической терапии при изжоге. В настоящее время наиболее популярными антирефлюксными препаратами являются ингибиторы протоновой помпы (ИПП), затем идут антагонисты гистаминовых Н₂-рецепторов.

На рынке доступны различные препараты из группы ИПП, ежегодно в США их продается на 15 миллиардов долларов.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обеспечивают наиболее эффективное подавление секреции соляной кислоты. В последние годы использовать их стали с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, развития гиперацидного состояния после отмены препарата, а также вероятности развития кратковременных и долгосрочных осложнений. При использовании ИПП в качестве терапии ларингофарингеального рефлюкса, их следует принимать дважды в день (перед завтраком и перед ужином).

Пациентам с ночными эпизодами рефлюкса дополнительно перед сном назначаются антагонисты Н₂-рецепторов, т.к. их ночная активность выше, чем у ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Прокинетики (баклофен, метоклопрамид, эритромицин, домперидон) способствуют опорожнению желудка, восстановлению моторики пищевода (перистальтики), улучшению функции сфинктеров пищевода. Их следует использовать только у пациентов, страдающих от нарушения моторики пищевода и/или сфинктеров. Метоклопрамид и домперидон следует использовать крайне осторожно, т.к. они могут вызывать серьезные и длительные побочные эффекты. Метоклопрамид может стать причиной необратимой поздней дискинезии, а домперидон не одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами для использования в США.

И хотя многим пациентам с рефлюксом требуются длительные курсы терапии, во многих случаях можно использовать антирефлюксные препараты только при наличии острых симптомов заболевания (в том случае, если соблюдаются рекомендации по диете и образу жизни).

б) Операция при рефлюксной болезни. Основным хирургическим методом лечения рефлюкса является фундопликация по Nissen, которая заключается в том, что дно желудка «оборачивается» вокруг пищевода и подшивается к нему, чтобы создать дополнительную преграду для обратного заброса пищи. Чаще всего операция выполняется лапароскопически, и является единственной операцией, эффективной как при пищеводном, так и при ларингофарингеальном рефлюксе.

До конца неясно, каким именно пациентам с ларингофарингеальной рефлюксной болезнью (ЛФРБ) показано проведение фундопликации. Обычно она выполняется пациентам, у которых ЛФРБ становится причиной поражения легких, либо больным, у которых консервативное лечение оказалось или неэффективно, или непереносимо. У правильно подобранных пациентов операция крайне эффективна, хотя со временем ее эффект и может снижаться из-за ослабления «обхвата» пищевода (у 10-30% больных). К осложнениям операции относится дисфагия, появление синдрома вздутия, демпинг-синдрома, повреждение блуждающего нерва. Подробно техника операций на пищеводе расписана в отдельных статьях по хирургии пищевода.

в) Ключевые моменты:
• Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречаются все чаще. В настоящее время ими страдает до 40% американцев.
• Повышение частоты встречаемости кислотного рефлюкса может быть результатом повышенной кислотности бутылочных и консервированных продуктов.
• Основной причиной повреждения тканей гортани скорее всего является действие пепсина, активируемого соляной кислотой.
• Из-за того, что проблемой рефлюкса занимаются врачи сразу нескольких специальностей (оториноларингологи, гастроэнтерологи, пульмонологи), медицинская помощь, которую получают пациенты с рефлюксом, часто оказывается фрагментированной, а единые стандарты диагностики и лечения до сих пор не выработаны.
• Только pH-мониторинг глотки может подтвердить диагноз ЛФРБ.
• При сочетании с антирефлюксной диетой, медикаментозное лечение (антациды, антисекреторные, прокинетические препараты) эффективно устраняет большинство симптомов рефлюксной болезни. Хирургическое лечение (фундопликация) показано больным с осложнениями рефлюкса, а также при неэффективности консервативного лечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике

Приводятся этиопатогенетические механизмы, клинические признаки и методы диагностики ларингофарингеального рефлюкса. Описаны современные методы лечения, предусматривающие диету, модификацию образа жизни, физические методы лечения и фармакотерапию, а также

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из самых распространенных в структуре патологии желудочно-кишечного тракта. На Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г., было выработано единое определение заболевания, описание симптомов и классификация заболевания, которые легли в основу Монреальского консенсуса [1]. В Консенсусе клинические проявления ГЭРБ разделены на пищеводные и внепищеводные синдромы. Наличие рефлюкс-ассоциированных симптомов при отсутствии повреждения слизистой пищевода расценивается как пищеводный синдром, проявляющийся исключительно симптомами, а при наличии повреждения слизистой пищевода — как пищеводные синдромы с повреждением пищевода (осложнения). Внепищеводные синдромы разделили, в свою очередь, на синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена, и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается. К внепищеводным синдромам с установленной связью с ГЭРБ отнесены — рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-индуцированное разрушение зубной эмали, а к синдромам с предположительной ГЭРБ-связью — фарингит, синуситы, легочный идиопатический фиброз и рецидивирующий средний отит [2, 3].

Само слово «рефлюкс» в дословном переводе означает «обратный поток». ГЭРБ выявляется у многих пациентов с хроническим ларингитом. Оториноларингологи часто относят к этому состоянию ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), представляющий ретроградное попадание содержимого желудка — кислоты и пепсина, а также желчных кислот в гортаноглотку [4, 5]. Существует ряд синонимов для ЛФР, например, экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит и гортанный рефлюкс. В настоящее время не существует «золотого стандарта» в диагностике ЛФР, и, следовательно, данные о его эпидемиологии ограничены. В одном из исследований с участием 105 нормальных здоровых волонтеров у 86% был выявлен ларингофарингеальный рефлюкс во время проведения им ларингоскопии [6]. В метаанализе A. L. Merati и соавт. проанализировали данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов с ЛФР, в результате гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 10–60% больных [7]. Исследования, подобные этим, показывают, что ЛФР является обычным явлением в общей популяции, однако его необходимо диагностировать у некоторых пациентов для назначения адекватного лечения.

В норме верхний пищеводный сфинктер и в некоторой степени гортань защищают нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого из пищевода и желудка. Гортань очень хорошо иннервирована, и любой пищеводный рефлюкс у нормального человека вызывает защитный кашель. У пациентов с ЛФР этот «механизм безопасности» может потерпеть неудачу. Например, проведенное J. E. Aviv и соавт. исследование показало, что сенсорный дефицит может играть определенную роль в формировании ЛФР. Авторы обнаружили снижение гортанного рефлекса в ответ на эндоскопическую инсуфляцию воздуха пациентам с документированным ЛФР [8]. Большинство исследователей предлагают два основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм является результатом действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот), действуя непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки. Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям [9]. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса и что этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР [10].

Большинство пациентов с диагнозом ЛФР могут не иметь классических симптомов ГЭРБ. Основными симптомами ЛФР являются такие респираторные жалобы, как боль или жжение в горле, хронический кашель (51%), чрезмерное отхаркивание слизи (42%), дисфония (71%), дисфагия (35%), ком в горле (47%), вертикальный (дневной) рефлюкс, ларингоспазм [11]. По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами имеют рефлюкс [12]. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в табл. 1 [13]. Проведенные M. F. Vaezi и соавт. исследования показали, что наличие более 7 баллов по ШРП на 95% коррелировало с положительными данными эзофагеального суточного рН-мониторинга и позволяло предполагать наличие ЛФР [14]. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, так как у них нет пато­гномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более трех месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР [15].

К сожалению, специфичность ларингоскопических находок и их оценка с помощью представленной ШРП не слишком высока [6]. В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [13]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. ИРС значительно выше у пациентов с ЛФР, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского, Кемерово

Abstract. Ethiopathogenetic mechanizms, clinical indicators and diagnostic methods of laryngopharyngital reflux. Modern treatment methods are described that presume diet, changing of the mode of life, physical treatment methods and drug therapy as well as indications for surgery.

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Источник

Плотникова Е.Ю. «Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс // IDoctor. 2014. № 6(25). С. 28-31.

«Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс

Е.Ю. Плотникова, докт. мед. наук, проф. кафедры подготовки врачей первичного звена, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, КемГМА Минздрава РФ

NB! Диагностика ларингофарингеального рефлюкса должна быть комплексной и включать как лор-методы обследования, так и гастроэнтерологические

Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель. Деликатный мерцательный эпителий задней стенки гортани, который в норме эвакуирует слизь из трахеи, существенно повреждается от контакта с гастродуоденальными химическими агентами, что может привести к слизистому стазу в гортани и неприятным ощущениям. В последнее время предполагается, что фермент карбоангидраза, стимулирующий секрецию бикарбонатов, защищает ткани гортани от рефлюкса, но этот защитный механизм может быть нарушен в гортани у пациентов с ЛФР.

Основные симптомы ЛФР:

По оценкам исследователей считается, что до 50% пациентов с гортанными и голосовыми расстройствами страдают от рефлюксов. На основании данных ларингоскопии в 2001 г. была разработана специальная шкала «рефлюксных признаков» (ШРП), которая включала 8 характерных ларингоскопических симптомов с общей оценкой их тяжести от 0 до 26 баллов, которые представлены в таблице 1. Многие пациенты с ЛФР часто обращаются к фониатру, т.к. у них нет патогномоничных жалоб. Если дисфония у пациента продолжается более 3 месяцев, ему необходимо назначить обследование на выявление ЛФР.

Таблица 1. Шкала рефлюксных признаков

Гранулемы или грануляции

Утолщение эндоларингеальной слизистой

В 2002 г. авторами, разработавшими ШРП, был также предложен опросник «Индекс рефлюксных симптомов» (ИРС), рекомендуемый для оценки эффективности лечения ЛФР при помощи ингибиторов протонной помпы (ИПП), который состоит из 9 вопросов и включает динамическую оценку по ряду показателей (табл. 2). Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга.

Этот самоуправляемый инструмент может помочь клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем в динамике после лечения. Индекс рефлюксных симптомов у пациентов с ЛФР значительно выше, чем у здоровых людей (21,2 против 11,6, р

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс

Резюме. До настоящего времени проблема ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) остается весьма актуальной. Отсутствует четкое определение, нет единого алгоритма его диагностики и лечения. В данной работе с современной точки зрения дается определение данного заболевания, тщательно анализируются существующие способы диагностики. Авторы уделяют внимание клинике ЛФР, и главным образом, изменению ЛОР-органов.

Определение ларингофарингеального рефлюкса
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – нарушение перистальтики органов эзофагогастродуоденальной зоны, с часто повторяющимися забросами в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, с удлинением времени экспозиции рефлюктата в пищеводе, приводящим к повреждению пищевода [1,2,3].

ГЭРБ разделяется на 2 синдрома: пищеводный и внепищеводный. Пищеводный синдром проявляется функциональными нарушениями без повреждений пищевода и эрозивным эзофагитом, пищеводом Барретта, аденокарцинома пищевода, стриктурой пищевода [4]. Пищеводный синдром характеризуется следующими типичными симптомами ГЭРБ: изжога, боль в груди, кровотечениями. При проведении эзофагогастродуоденоскопии обнаруживаются эрозии, язвы слизистой оболочки, стриктуры, участки метаплазии [5,6,7]. К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся достоверно связанные: рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма, рефлюкс-кариес, и недостоверно связанные заболевания: идиопатический легочный фиброз, фарингит, синусит, рецидивирующий средний отит [8]. Именно эти пациенты вызывают трудности в диагностике и лечении заболеваний, так как клиника внепищеводных проявлений ГЭРБ может проявиться в разных органах и касаться врачей разных специальностей (гастроэнтерологов, ЛОР врачей, стоматологов, терапевтов, кардиологов, педиаторов и пульмонологов). Кроме того, результаты лечения внепищеводных проявлений хуже, чем у пациентов, которые имеют изменения в пищеводе [9]. Известно, что из всех внепищеводных проявлений ГЭРБ ЛФР встречается чаще всего [10, 11, 12]. Частота выявления ЛОР-патологии у больных ГЭРБ в 2 раза выше, чем в общей популяции. Сочетание ГЭРБ и ЛОР-патологии наблюдается до 88,5% случаев [13]. Сам термин ЛФР не является точным, так как не может быть заброса из гортани в глотку. Правильно было бы использовать название гастроэзофаголарингофарингеальный рефлюкс. Но такое название (ЛФР) — признанный в международной медицинской литературе термин, принятый для сокращения и для удобства. Его предложил J. Koufman в 1991 году [14], и с тех пор прочно вошел в арсенал, как гастроэнтерологов, так и зарубежных оториноларингологов.

В настоящее время в литературе нет точных данных о распространенности ЛФР, в том числе и в России, что связано с трудностью его диагностики на раннем этапе, отсутствием «золотого стандарта диагностики» и четкого алгоритма диагностики данного заболевания. Проведенные исследования по распространѐнности ЛФР были проведены в разное время, большинство из них — только в одном регионе, для подтверждения диагноза были использованы различные критерии.

Популяционные исследования показывают, что ГЭРБ является распространенным состоянием с преобладанием в Западной Европе и Северной Америке и составляет 10-20% от всего населения [8]. По данным Техасского университета ЛФР выявляется у 50 миллионов американцев, от 4 до 10% лиц с ГЭРБ. Но от 20 до 70% пациентов с ЛФР имеют пищеводные симптомы ГЭРБ [15]. Существуют публикации, которые базируются только на анализе одного метода исследования, так Merati A. L. и соавторы в метаанализе изучили данные показаний зондовой рН-метрии у 264 пациентов, в результате ГЭРБ и ЛФР, был диагностирован до 60% больных [16]. Однако эти данные сложно считать достоверными, т.к. не устанавливалась корреляционная связь между клиническими симптомами и данными рН-метрии. Это свидетельствует тому, что у здоровых лиц может фиксироваться рефлюкс, но он может быть однократным или его действие не носит повреждающего характера из-за хорошо работающих компенсационных механизмов карбангидразы.

Этиология ларингофарингеального рефлюкса
Одной из причин возникновения ГЭРБ и ЛФР является нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта. В основе патогенеза лежат: замедление опорожнения желудка и снижение перистальтики пищевода; нарушение расслабления и недостаточная сила сокращения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) на фоне эпизодов повышения внутрибрюшного давления; а также состав рефлюктата (кислота, пепсин и желчь), который может определять тяжесть заболевания [13, 17]. Выявлено большое количество предрасполагающих факторов для возникновения ГЭРБ: наследственная предрасположенность, злоупотребление алкоголем, поваренной солью, курение, коморбидные заболевания (хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника), стресс, метеоризм, объѐмные образования брюшной полости и забрюшинного пространства, беременность, ожирение. Выявлено, что у женщин ГЭРБ встречается чаще, чем у мужчин. Возможно, что это преобладание обусловлено состоянием беременности, когда увеличенная в размерах матка оказывает давление на другие органы в брюшной полости. В большинстве случаев к образованию ЛФР проводит ГЭРБ, однако, есть ещѐ и определенные функциональные причины (к примеру, недостаточность тонуса верхнего пищеводного сфинктера (ВПС)) и некоторые поведенческие особенности, например, переедание перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом положении после еды, способствующие его возникновению. [18, 19] Кроме того, в литературе есть данные, что длительный прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов может привести к снижению тонуса НПС, либо оказывать непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [20]. Пищевод представляет собой активно перистальтирующий орган, это способствует продвижению пищевого кома в желудок. Содержимое желудка не попадает обратно в пищевод и верхние дыхательные пути, так как вне приѐма пищи ВПС и НПС сомкнуты. Поэтому у здоровых людей уровень рН в дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) превышает 7,0. Число забросов желудочного содержимого в пищевод в норме должно быть не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения не дольше 1 часа. В норме у всех здоровых людей в пищеводе в небольшом количестве вырабатывается фермент — карбангидраза, которая нейтрализует соляную кислоту, попадающую в пищевод при физиологическом рефлюксе. Физиологический рефлюкс является редким явлением, возникает после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна, не поднимается выше ВПС. Патологическим рефлюкс называют в том случае, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования [21]. Сниженный тонус мышц глотки способствует забросу агрессивного желудочного содержимого из пищевода в глотку, полость рта и носовую полость [22]. Однако, основой для возникновении ЛФР лежит дисфункция ВПС, при этом происходит заброс желудочного содержимого (соляной кислоты и активированного пепсина) в верхние дыхательные пути, в том числе и в гортань, повреждая еѐ. В итоге происходит истощение запасов изоэнзима III карбоангидразы и снижается секреции бикарбонат — ионов слизистой оболочкой гортани, нарушается мукоцилиарный клиренс и развивается воспалительный процесс в пораженной области [17].

Johnston N. и соавторы отмечают, что состав рефлюксата имеет важное значение. В 20% случаев рефлюктат имеет щелочную реакцию, что демонстрирует наличие дуоденогастрального рефлюкса. Авторы указывают, что панкреатические ферменты и желчные кислоты агрессивнее влияют на слизистую оболочку пищевода и верхних дыхательных путей [17].

Клиника и диагностика ларингофарингеального рефлюкса
Диагностика ЛФР часто вызывает затруднения. ЛФР может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или протекать бессимптомно. Изменения ЛОР органов при ЛФР разнообразны, но все-таки полностью не до конца изучены. Доказано, что ЛФР вызывает рефлюкс-индуцированный ларингит, доброкачественные и злокачественные новообразования гортани, ларингоспазм [15, 23, 24, 25]. Некоторые исследования указывают на то, что внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть причиной развития хронического фарингита [26, 27], хронического среднего отита [28], хронического синусита [29]. Однако единого научного мнения по этим вопросам пока нет, что подтверждает необходимость дальнейшего углубленного исследования этой взаимосвязи. [30,31]. Может ли ЛФР оказывать влияние на лимфоидную ткань глотки? Вероятно может. Так установлена корреляция между гипертрофией глоточной миндалины, аденоидитом, и ЛФР [32]. Возможно, что ЛФР может воздействовать и на небные миндалины. Заподозрить ЛФР можно по следующим симптомам [33, 34]: обилие слизи в ротоглотке и гортаноглотке; налет на языке; кровоточивость десен; афты; отпечатки зубов на языке; несоответствие выраженности жалоб, которые предъявляет пациент (например, очень сильные боли в горле и фарингоскопической картины; симптомы, связанные с неприятными ощущениями в ушах, которые не фиксируются объективно (от «хлопков» в ушах до заложенности уха); несоответствие выраженности симптомов со стороны гортани (осиплость вплоть до афонии) и ларингоскопической картины; неэффективность системной антибиотикотерапии при болях в горле; избыточная саливация, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле (globus sensation), глоточная парестезия, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи [34]. Важно подчеркнуть, что на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» диагностики ЛФР, так как используемые методы диагностики, такие как анкетирование, эзофагогастродуаденоскопия (ЭГДС), суточная рН-метрия, фарингоскопия, ларингоскопия, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, а также сцинтиграфия легких, позволяющая зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию, обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью [35].

Для скрининг-диагностики ЛФР используют тестирование адаптированным для использования на русском языке клиническим опросником «Индекс Симптомов Рефлюкса (ИСР)» [34], показавшего высокую чувствительность и валидность. Опросник состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей. Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов более 13 коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [34]. Это самоуправляемый инструмент, который помогает клиницистам оценить клиническую тяжесть симптомов ЛФР на момент постановки диагноза, а затем отследить динамику после лечения. Работу с этим опросником может осуществлять не только гастроэнтеролог, но и оториноларинголог, стоматолог, кардиолог, пульмонолог, все специалисты, которые могут встретить в клинической практике пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

Данные фарингоскопии не отличаются специфичностью: на задней и боковой стенок глотки могут определяться увеличенные в размерах лимфоидные фолликулы или гипертрофированная слизистая оболочка, инъекция сосудов и цианотичный цвет слизистой оболочки, слизистое отделяемое между передней и задней небными дужками и на слизистой оболочке задней стенки глотки [26].

Длительное время для диагностики ЛФР как в России, так и за рубежом применяли амбулаторное 24-часовое рН-мониторирование с двумя рH-датчиками. Первый датчик устанавливают на расстоянии 5 см выше НПС, второй рН-датчик устанавливают на 5 см ниже ВПС для фиксации ЛФР [40]. Этот метод считался наиболее чувствительным тестом диагностики ЛФР, но так как данное заболевание не имеет ламинарного течения, постоянно отмечаются колебания процесса, то отрицательные результаты рН-метрии не могут исключить ЛФР. Технические и финансовые трудности привили к ограниченному применению данного способа в практической деятельности не только в России, но и за рубежом. На данный момент существует более точный и удобный для пациента способ диагностики ЛФР, фиксирующий назо- и орофарингеальное рН с помощью специальной измерительной системы Restech’s Dx-pH. Данная система способна не только измерять, но и записывать малейшие колебания рН в полости рта и носоглотки в течение двух суток каждые ½ с [41, 42]. Однако данный способ диагностики ЛФР является дорогостоящим и пока не может использоваться в рутинной практике.

В настоящее время в литературе отсутствуют точные цифровые данные по специфичности и чувствительности ЭГДС как способа диагностики ГЭРБ и ЛФР. В руководствах по гастроэнтерологии указывается вместо процентов слово ―высокая‖ специфичность и чувствительность. [21]. Но ЭГДС рекомендуется для диагностики ЛФР как отечественными, так и зарубежными специалистами [43]. При проведении ЭГДС можно оценить состояние слизистой оболочки пищевода, запирательную функцию кардиального жома (выявление недостаточности смыкания кардии), наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения. Во время выполнения ЭГДС возможно взять биоптат слизистой оболочки для верификации метаплазии, визуально определить наличие эктопических очагов желудочного эпителия в проксимальный отдел пищевода, оценить кислотность желудка и пищевода, провести скрининг на хеликобактериоз [21]. В настоящее время стало возможным проведение ЭГДС не только с применением местных анестетиков, но и в условиях контролируемой седацией пропафолом с параллельным рН-мониторированием, что является не только более комфортным для пациента, но и повышает качество результатов исследования [44, 45].

Трудности диагностики ЛФР могут быть связаны не только с техническими проблемами, но и с другими причинами. В частности, наличие сочетанной патологии не позволяет в ряде случаев понять роль каждой в развитии заболевания, например постназальный синдром при гипертрофическом рините при искривленной носовой перегородке.

Поэтому для определения связи между симптомами заболевания и самой рефлюксной болезнью используется эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [35]. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ИПП [46], который может заменить суточную рН-метрию и ЭГДС. Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока – одного из главных агрессивных компонентов рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, снижению активности пепсина, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений рефлюкса. Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и тест получил название «омепразоловый тест». Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель.

Тест считается положительным, если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5 день приема. В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП – рабепразол в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку – до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86% и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода и даже считается равноценным им. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с ЛФР, так и пищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, в том числе и ЛФР, используя в качестве базисных препаратов ИПП [46, 47]. Однако монотерапия ИПП в контролируемых исследованиях не показала эффективность по сравнению с плацебо. За последние десятилетия было проведено 2 больших метаанализа [48,49] и 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [50, 51,52,53,54,55,56,57] в которых было обследовано более 15 тысяч пациентов, причем в исследовании принимали участие как взрослые, так и дети, по результатам которых был сделан вывод, что при лечении ГЭРБ, в том числе и ЛФР, ИПП является неэффективным и имеет место выраженный плацебо эффект, и что эффективность длительного применения ИПП у таких больных не выявлена [48, 55, 56, 58]. Но большинство из этих исследований имели относительно разную величину выборок, размер которых колеблется от 62 до 7188 человек. Кроме того, были неадекватными критерии включения пациентов в исследование. Так в одном и том же исследовании могли принять участие как взрослые, так и дети, с различными формами ГЭРБ, в том числе с ЛФР. Дозировка ИПП была вариабельна: от 20 до 80 мг однократного приема. Колебалась и кратность приема препарата: от 1 до 2-3 в течение суток. Отличалась продолжительность лечения от 1 месяца до 2-3 месяцев. Также отсутствовали единые критерии как диагностики ЛФР, так мониторинга динамики лечения. Так, практически ни в одном из исследований для диагностики симптомов ЛФР не использовали анкету ИСР. В большинстве случаев исследователи оценивали симптомы при помощи собственно разработанных анкет, не имеющих доказательств по их специфичности и чувствительности, что заставляет усомниться в их достоверности. Кроме того, неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, связано с наличием в желудочном содержимом не только соляной кислоты, но и пепсина. Saritas Yuksel E. и соавторы в 2012 году провели слепое проспективное контролируемое исследование, целью которого явилось определение песина в слюне у пациентов с ГЭРБ. В исследование приняло 58 пациентов с ГЭРБ, диагноз которым был поставлен на основании ЭГДС и рН-метрии. Для выявления пепсина использовали специальные тест-полоски. В ходе исследования у большинства пациентов с ГЭРБ в слюне был выявлен пепсин, авторы пришли к выводу, что иммунологический тест с определением пепсина в слюне у пациентов с ГЭРБ является высокочувствительным (87%) и специфичным (87%), и может заменить дорогостоящие инвазивные методики диагностики [59]. Возможно, что и для скрининга ЛФР, применение данной методики является весьма перспективным. В России данная методика пока не применяется в связи с отсутствием сертифицированных тест-систем.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса
На сегодняшний день не существует единого документа, который бы отражал базисный подход к терапии ЛФР. Это обусловлено тем, что не существует единого мнения о том, врачи какой специальности должны диагностировать и заниматься лечением ЛФР, этого внепищеводного проявления ГЭРБ, а также неоднозначными результатами используемых схем лечения.

За последние несколько лет сформировалось 2 подхода к лечению ЛФР. Первый подход подразумевает направить больного по пути модификации образа жизни и использование ИПП в виде монотерапии. Так существует краткосрочное эмпирическое лечение стандартными дозами ИПП (20-40 мг). К модификации образа жизни относятся следующие мероприятия: частое дробное питание, снижение массы тела, нормализация режима сна, поднятое изголовье кровати, отказ от курения. Эти простые действия со стороны пациента по данным D. L. Steward и соавторов [60] на протяжении от 2 месяцев, значительно уменьшает симптоматику, с последующим переходом на поддерживающую терапию в течении 6-12 месяцев. Данную схему лечения считают «общепризнанной» во всем мире как оториноларингологи, так и гастроэнтерологи [61, 62]. Однако эффективность еѐ применения, а также дозировка, кратность и длительность приема препарата до сих пор обсуждаются. Неэффективность монотерапии ИПП, скорее всего, обусловлена наличием некислотного рефлюкса, когда основным повреждающим агентом является пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, а не соляная кислота [63]. У некоторых пациентов используются двойные дозы ИПП (40-80 мг) при неэффективности стандартных доз, так как рефлюкс кислоты сохраняется примерно у 50 % пациентов с персистирующим эзофагитом или рефлюксными симптомами [64,65]. Подбор доз определяется в индивидуальном порядке [62, 66]. Но все-таки, при сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию базисного заболевания (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение основной патологии.

Из-за неэффективности ИПП, как монотерапии, в большинстве случаев был предложен второй комплексный подход. Некоторые авторы предпочитают использование ИПП и прокинетиков [25], другие — использование ИПП и антацидов или алгинатов [43]. Российские специалисты для лечения ГЭРБ, в том числе внепищеводных проявлений, используют тройную схему лечения: ИПП (омезапразол, эзомепразол, пантопразол), прокинетики (ганатон) и антациды или алгинаты (гевискон) [67, 68]. Использование нескольких препаратов в лечении ЛФР является более обоснованным с точки зрения этиопатогенеза заболевания. Лечение ЛФР может быть не только медикаментозным, но хирургическим. Операцией выбора является лапароскопическая фундопликация по Ниссену [60]. Сущность операции заключается в том, что дно желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, тем самым формируют манжетку, которая препятствует обратному току содержимого желудка в пищевод [70].

Данная операция проводится только в стационарных условиях. После операции пациент находится в клинике от 1 до 3 дней [72]. Таким образом, проблема ЛФР весьма актуальна. Поражение ЛОР – органов при ЛФР требует более детального изучения. Часто пациенты при ЛФР жалуются на боль в горле, неприятный привкус во рту после чистки зубов, образование казеозных пробок в небных миндалинах. При ЛОР-осмотре у данной группы пациентов определяются казеозные пробки в лакунах небных миндалин. Пациенты работоспособны, активны, однако качество жизни снижено. Прием антибиотиков и проведение аппаратного промывания лакун небных миндалин растворами антисептиков оказывается неэффективным, а в некоторых случаях приводят к ухудшению течения заболевания (казеозные пробки образуются быстрее и в большем количестве). Почему это происходит?

Можно ли отнести данное поражение небных миндалин (только казеозные пробки в лакунах небных миндалин) на фоне ЛФР к простой форме хронического тонзиллита? Может ли ЛФР быть одной из причин поражения небных миндалин? Если это так, тогда данная группа пациентов нуждается в лечении, но совершенного иного характера, так как казеозные пробки в лакунах небных миндалин — это одно из проявлении ЛФР.

Источник