Сигмовидная кишка как почистить
ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
 |  |
| Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
 |
| Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
 |
| Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Клизма при запоре кишечника
Запор часто сопровождается болезненными ощущениями и чреват интоксикацией. Бороться с констипацией нужно, поэтому врачи нередко предлагают комплексный подход к лечению: соблюдение диеты, повышение уровня физической активности, прием слабительных или других лекарственных препаратов. При длительном запоре важно как можно скорее опорожнить кишечник. Сделать это поможет клизма.
Клизма — это медицинская процедура, состоящая во введении воды или жидких растворов в прямую кишку через задний проход. Выполнять ее может как сам пациент, так и медицинский работник или родственник — специальных знаний при проведении процедуры не требуется. Однако стоит понимать, что у такой манипуляции существуют определенные показания и противопоказания, техника выполнения и особенности проведения.
Применение клизмы при запоре
Клизма представляет собой один из самых доступных методов, применяемых и в стационаре, и в домашних условиях. Он позволяет получить быстрый эффект и опорожнить кишечник уже через 5–15 минут после введения раствора. Понимание того, как сделать клизму при запоре, позволяет моментально облегчить симптомы задержки стула: очистить толстый кишечник, простимулировать кишечную моторику, вывести газы.
У такого подхода существуют минусы, особенно если мы говорим не об однажды возникшем, а о хроническом запоре. Клизма не является методом лечения запоров и заболеваний пищеварительной системы, которые их вызывают. Многие люди, испробовавшие все способы избавления от запора, отмечают следующие недостатки клизмы:
дискомфорт — при промывании кишечника неизбежны неприятные ощущения;
невозможность использования клизмы многократно — категорически не рекомендуется применять клизму регулярно, поскольку это может привести к осложнениям;
наличие противопоказаний в виде геморроя, анальной трещины и других аноректальных заболеваний — частых спутников запоров;
риск развития привыкания — клизмирование может стать причиной развития синдрома ленивого кишечника и спровоцировать зависимость от манипуляций.
По мнению гастроэнтеролога, КМН Шульпековой О. Ю., «в ряде случаев большую проблему представляет собой формирование зависимости от клизм» (Шульпекова Ю. О., 2006, с. 90). Происходит это из-за не согласованного с врачом или слишком частого применения.
Постоянное применение клизмы не решает основной проблемы. Человек борется против симптома, но не направляет свое внимание на первоисточник проблемы — заболевание желудочно-кишечного тракта, специфику рациона или уровень физической активности. Поэтому усердствовать с проведением клизм не стоит, она может помочь только в особых случаях, когда требуется срочно опорожнить кишечник.
Показания
Клизма грушей показана при возникновении острого запора — в случаях, когда задержка стула случается редко и не является хронической. Кроме того, процедуру проводят с осторожностью, если у пациента наблюдается так называемый каловый завал.
Каловый завал — это состояние, при котором на определенном участке прямой кишки образуется скопление каловых масс. Комок постепенно уплотняется, при этом между ним и стенками кишки остаются щели, по ним жидкие каловые массы проходят и выводятся наружу. Человек считает, что у него развивается диарея, и может начать принимать препараты от поноса, а это усугубляет проблему.
При частичной непроходимости прямой кишки быстро нарастают симптомы интоксикации. Лечение калового завала проводится без слабительных препаратов. Впрочем, клизму тоже применяют с осторожностью: процедура поможет в случаях, когда наконечник клизмы свободно проникает выше камня и нет риска травмировать стенки прямой кишки.
Кроме запора, существуют и другие показания к очищению кишечника с помощью клизм:
предстоящий проктологический осмотр;
подготовка к рентгенологическому обследованию органов пищеварительной, мочевыводящей системы, органов малого таза;
подготовка к эндоскопическим вмешательствам;
подготовка к постановке лекарственной клизмы.
Иногда клизму назначают в послеоперационном периоде, когда собственный стул не наблюдается спустя определенное время после хирургического вмешательства. Обычно на вторые-третьи сутки.
Но при каком бы показании ни планировалось проведение клизмы, важно помнить, что эту процедуру необходимо проводить только с назначения врача. Ведь существует еще ряд серьезных противопоказаний, которые вы можете не распознать у себя.
Противопоказания к клизме
Клизмы при запоре категорически противопоказаны при подозрении на полную кишечную непроходимость. Врач Субботин А. М. акцентирует внимание, что «из-за своей низкой эффективности применение клизм в настоящее время используется в основном только у пациентов с признаками частичной непроходимости кишечника» (Субботин А. М., 2010, с. 1754).
Но важно отличать частичную и полную непроходимость: в первом случае имеет место отхождение жидкого стула. Частичная закупорка завершается разрешением в виде жидких каловых масс с гнилостным запахом.
Полная кишечная непроходимость характеризуется острой болью, бледностью кожи, потливостью, тахикардией, часто присоединяются тошнота и рвота. Характерным признаком являются асимметричное вздутие живота. В некоторых случаях отличить длительный запор от кишечной непроходимости можно только с помощью УЗИ или рентгенографии. Поэтому при подозрении на такое состояние лучше проконсультироваться с врачом.
Существуют и другие противопоказания к клизме:
кровотечение из любого отдела желудочно-кишечного тракта, выделение крови из прямой кишки;
воспаление толстого кишечника;
реабилитационный период после проведения вмешательств в области прямой кишки, перианальной области, например, после удаления геморроидальных узлов;
геморрой, анальная трещина, проктит, проктосигмоидит;
Клизма стимулирует перистальтику кишечника и тонус матки, поэтому по возможности лучше отказаться от процедуры во время менструации, чтобы не усилить кровотечение. При беременности клизму делают только под наблюдением врача и при острой необходимости.
Как правильно сделать клизму
Как сделать клизму взрослому при запоре? Если вам назначил клизму врач, то важно знать, как правильно ее сделать. В первую очередь следует подготовиться. Потребуется кружка Эсмарха или резиновая груша с наконечником, клеенка или впитывающая стерильная пеленка, вазелиновое масло или детский крем, антисептик (например, раствор на основе хлоргексидина).
Лучше проводить процедуру в ванной комнате, если она подходит для этого. При этом важно, чтобы поверхность, на которую ляжет человек, была ровной и твердой. Нужно застелить поверхность клеенкой и приготовить раствор для клизмирования. О том, какой именно раствор лучше подойдет в конкретном случае, мы расскажем далее в статье.
Наконечник спринцовки или кружки Эсмарха нужно протереть антисептиком, нанести на наконечник вазелин или детский крем, в крайнем случае — растительное масло. Человек должен занять удобную позицию — лечь на любой бок или встать в коленно-локтевую позу, расслабиться.
Клизму вводят в задний проход на глубину 5−10 сантиметров. Позывы в туалет могут начаться сразу после начала введения раствора, и важно сдерживать их в течение определенного времени. Температура раствора может составлять от 10−21 до 39 °C в зависимости от показаний.
Этапы самостоятельной постановки клизмы представлены следующим образом:
собрать кружку Эсмарха по инструкции;
наполнить ее раствором;
спустить немного жидкости, чтобы спустить воздух;
обработать наконечник вазелиновым маслом или детским кремом;
лечь на левый бок, колени подтянуть к груди;
раздвинуть ягодицы, ввести наконечник в задний проход на глубину не более 10 см;
вынуть наконечник, повернуться на спину и подождать 15 минут.
После процедуры появятся сильные позывы к дефекации, важно сдерживать их только в первые несколько минут, а после обеспечить возможность провести в туалете столько времени, сколько потребуется. Дефекация может произойти несколько раз, поэтому спешить не нужно.
Избавьтесь от проблем с кишечником
Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу
Виды клизм при запорах
Правильная клизма при запоре должна проводиться с учетом общего состояния здоровья, ситуации, причин задержки стула. Характеристики используемого раствора могут быть разными в зависимости от вида клизмы.
Масляная
Рекомендуется при спастическом запоре, обезвоживании каловых масс. Например, в случаях, когда запор стал следствием скудного питьевого режима. В качестве раствора выступает оливковое, касторовое, вазелиновое или другое масло в чистом виде.
Масло нагревают в горячей воде до 38 °C, набирают в шприц Жане или спринцовку, вводят в задний проход. Позывы к опорожнению могут наступать не сразу, а только спустя несколько часов, поэтому зачастую целесообразнее применять слабительные с отсроченным, предсказуемым эффектом.
Гипертоническая
Гипертоническая клизма предусматривает применение воды с растворенной солью. Обычно достаточно 0,2−0,5 л чистой холодной воды. Теплая вода может всосаться в кишечник, тогда нужного эффекта не будет. Солевой раствор повышает осмотическое давление, стимулирует разжижение каловых масс, эффект наступает через 20−30 минут.
Очистительная
Очистительная клизма при запоре предусматривает термическое раздражение водой определенной температуры. Используется чистая теплая вода, которая механически стимулирует стенки кишечника, оказывает температурное воздействие, меняет консистенцию кала. Эффект наступает сразу после выполнения процедуры.
Лекарственная
Обычно такие клизмы показаны при воспалительных заболеваниях прямой или сигмовидной кишки. В некоторых случаях в качестве раствора используются лекарственные средства, в том числе отвары лекарственных трав. Иногда вводятся лекарства общего. системного действия. Назначить лекарственный препарат может только специалист. Важно делать такие клизмы строго в соответствии с врачебными рекомендациями.
Следует понимать, что клизма не является методом лечения запоров. Кроме того, в случае с алиментарными запорами она не оказывает никакого воздействия на причины. Хронический запор встречается у 15−25% взрослого населения развитых стран, и в большинстве случаев он связан с особенностями рациона и низкой двигательной активностью современного человека.
Именно поэтому первой рекомендацией гастроэнтеролога при запорах у пациента почти всегда выступает коррекция меню — пополнение рациона продуктами, богатыми пищевыми волокнами. Иногда требуется дополнительный прием добавок с клетчаткой.
По этой причине наиболее эффективными слабительными являются объемные, в частности препараты на основе оболочки семян подорожника. Одно из таких слабительных — британский препарат «Фитомуцил Норм», который содержит растворимые волокна в виде оболочки семян подорожника (псиллиум) и мякоти плодов сливы домашней, а также нерастворимые волокна.
За счет последних средство стимулирует перистальтику, а растворимая клетчатка увеличивает содержание воды в каловых массах, способствует их размягчению и комфортному выведению. Пектин сливы дополнительно способствует росту полезной микрофлоры. «Фитомуцил Норм» действует без боли, вздутия и внезапных позывов, не вызывает привыкания, в отличие от препаратов с сенной в составе.
Важно проконсультироваться с врачом по поводу клизмы при запорах. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой.
Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.
Парфенов А. И. Стратегия и тактика лечения хронических запоров // Медицинский совет. — 2011. — №9−10. — С. 12−17.
Субботин А. М. Идеальная подготовка к колоноскопии — реальность или цель на горизонте? Этапы повышения ее качества // Регулярные выпуски «РМЖ». — 2010. — №28. — С. 1754.
Шульпекова Ю. О. Запор и методы его лечения // Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения». — 2006. — №2. — С. 90.