Скорость диуреза как рассчитать
Определение суточного объема мочи
Определение суточного объема мочи
Суточный диурез – это общее количество мочи, выделяемой человеком за 24 часа с учетом употребленной в этот период жидкости. Этот анализ необходим для определения нормального функционирования почек.
Состав мочи включает в себя воду и продукты распада химических веществ, таких как белок, креатинин, натрий и др.
Если уровень веществ превышает допустимую норму или урина содержит посторонние химические элементы, это может являться признаком заболевания почек или другого недуга.
Анализ суточного объема мочи дает врачу возможность диагностировать патологию.
Для диагностики заболеваний почек используются и другие методы, такие как УЗИ, компьютерная томография, биопсия и ангиография артерий почек.
Принципы работы мочевой системы
Вместе с пищей человек получает ценные вещества, которые подпитывают организм энергией. После получения организмом питательных веществ часть продуктов распада выводится через органы выделения, другая часть остается в крови и проходит очистку через почки.
Мочевая система регулирует солевой и водный баланс в организме и помогает поддерживать его на должном уровне. Мочевина образуется в результате распада животных и растительных белков, а затем выводится из организма через почки.
Почки играют немаловажную роль в регулировке кровяного давления и производстве гликопротеинового гормона эритропоэтина, без которого невозможно образование эритроцитов.
Мочевыделительная система и ее функциональная роль
Полезные сведения о моче:
Показания для суточного диуреза
Суточный диурез представляет собой быстрый анализ для диагностики нарушения работы почек. Его назначают для определения объема креатинина, который проходит через почечный фильтр, а также для измерения объема потери белка в течение суток, а также гормональной секреции и минеральных веществ.
Как и у любого другого органа, у почек могут быть выявлены патологии.
Заболевания почек могут носить как острый, так и хронический характер.
Острая патология появляется мгновенно и подлежит излечению.
Хронические заболевания имеют долгий путь развития и могут вызвать почечную недостаточность. Причины патологий так же, как их симпомы и методы лечения, могут быть различны.
Заболевания, вызывающие поражение почек:
В качестве диагностики, суточный диурез назначается в комплексе с другими процедурами. Помимо вышеперечисленных существуют и другие причины для назначения анализа суточной мочи, которые может выявить лечащий врач.
Нарушения при суточном диурезе, влияющие на результат.
Как правило, процедура сбор суточной мочи является простой, безопасной и не требует постороннего вмешательства. Нарушение элементарных правил сбора мочи могут существенно повлиять на исходный результат анализа. Например:
Подготовка перед сдачей анализа суточной мочи.
Суточный диурез может быть назначен в комплексе с другими медицинскими процедурами или амбулаторно.
Порядок сбора мочи при суточном диурезе:
Никаких ограничений и правил для пациента после сдачи анализа суточной мочи, как правило, не существует. В индивидуальном порядке врач может назначить повторное проведение суточного диуреза.
Минутный диурез
Равен соотношению измеренного объема мочи в мл ко времени сбора мочи в минутах.
В пробе Реберга предполагается сбор мочи в течение суток.
Информация об анализе
Минутный диурез – это объем мочи, выделенной за одну минуту. Этот показатель зависит от указанного вами объема суточной мочи. Поэтому важно собрать всю мочу за 24 часа, измерить общий объем и предоставлять правильные данные в лабораторию.
Минутный диурез
Для оценки фильтрующей (очистительной) способности почек используют расчет показателя скорости клубочковой фильтрации. Ее можно посчитать по клиренсу креатинина (вещества, образующегося в мышцах и полностью выводимого почками) в пробе Реберга.
Для проведения анализа используют мочу, собранную за сутки и кровь, сданную в конце сбора мочи. По соотношению измеренных показателей креатинина в моче и креатинина в сыворотке крови, с учетом минутного диуреза можно рассчитать скорость клубочковой фильтрации.
Минутный диурез измеряется в мл/мин. В 24 часах 1440 минут. Для получения минутного диуреза измеренный объем мочи в миллилитрах делится на 1440 минут.
Если вы за сутки собрали 1900 мл мочи, то минутные диурез будет равен 1,32 мл/мин.
Повышение минутного диуреза наблюдается на фоне:
Снижение минутного диуреза может возникать при:
Интерпретация результатов исследования «Минутный диурез»
Интерпретация результатов анализов носит информационный характер, не является диагнозом и не заменяет консультации врача. Референсные значения могут отличаться от указанных в зависимости от используемого оборудования, актуальные значения будут указаны на бланке результатов.
Итак, почему без сомнений Lab4U?
Мы работаем с 2012 года в 26 городах России и выполнили уже более 1 000 000 анализов.
В лаборатории внедрена система TrakCare LAB, которая автоматизирует лабораторные исследования и сводит к минимуму влияние человеческого фактора.
Команда Lab4U делает все, чтобы сдавать анализы было просто, удобно, доступно и понятно. Сделайте Lab4U своей постоянной лабораторией.
Рекомендации по приему препаратов, содержащих колекальциферол (Витамин D3)
Расчет проводится для лиц старше 18 лет. Помните, что интерпретация результатов носит информационный характер, не является диагнозом и не заменяет консультации врача.
Сдайте анализы со скидкой до 50% в медицинской онлайн-лаборатории Lab4U
Добавьте к заказу анализы
Выберите дату и время сдачи
Оформите и оплатите заказ
Сдайте анализы без очереди
Получите результаты по эл. почте
Выберите город
Годовой абонемент
Годовой абонемент входит в состав первого заказа и дает возможность год Вам и членам Вашей семьи сдавать анализы в два раза дешевле. Результаты всех анализов бессрочно будут храниться в личном кабинете. Подробнее
Уродинамические методы обследования
Уродинамические методы обследования являются методом динамической оценки накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря и предназначены для воспроизведения симптомов нижних мочевых путей, установления их причины, количественной оценки уродинамических параметров, и, в итоге, для подтверждения клинического или формулировки уродинамического диагноза.
Все уродинамические методы обследования можно подразделить на неинвазивные и инвазивные.
Учитывая то, что использование инвазивных методов сопряжено с катетеризацией мочевых путей, а, следовательно, с сопутствующими ей осложнениями, такими как инфекция, гематурия и задержка мочи, необходимо тщательное определение показаний для проведения уродинамического обследования и его диагностической ценности в каждом конкретном случае. Уродинамическая оценка пациентов, должна в обязательном порядке начинаться с неинвазивных методов. В некоторых случаях этого достаточно для установки клинического диагноза и начала лечения.
Среди неинвазивных методов наиболее достоверным является заполнение дневника мочеиспускания в простом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи) и развернутом (время позыва к мочеиспусканию, объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок) вариантах.
Урофлоуметрия и определение объёма остаточной мочи позволяет произвести суммарную оценку эвакуаторной функции нижних мочевых путей. Электромиография с накожными электродами и Pad-тест (тест с прокладками) применяются в основном у больных с нарушениями функции удержания мочи.
Дневник мочеиспускания
Дневник мочеиспускания является специфическим уродинамическим исследованием с записью времени и объёма выделенной мочи за каждое мочеиспускание в течение нескольких суток. Дневник мочеиспускания заполняется самим пациентом и может представлять собой просто записи на бумаге. В последнее время появились удобные для использования и понятные пациентам специально подготовленные таблицы с пустыми строками, которые пациент заполняет в течение, как правило, 3 суток, регистрируя время позыва и объём выделенной мочи. Кроме того, в этих дневниках указывается суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок. Заполнение дневника мочеиспускания и проведение Pad-теста является образцом выполнения амбулаторной уродинамики.
Дневник мочеиспускания является наиболее важной частью амбулаторного обследования больных с нарушениями мочеиспускания, поскольку только с помощью него можно выяснить следующие данные:
Количество мочи, образуемой в ночные часы, составляет у здоровых людей менее 30% от общего суточного диуреза, а объём выделенной мочи, образованной за время сна (утренняя порция мочи) приблизительно на 50% больше, чем объёмы мочи, выделяемые во время дневных мочеиспусканий. Как показывает практика, самостоятельное заполнение больными дневника позволяет получить достаточно точные объёмы выделенной мочи. При сравнении дневников мочеиспускания, заполненных амбулаторно и проб на естественный суточный диурез, проведенных в условиях клиники разница в определенных объёмах не превышала 7%.
Суточный диурез и средние объёмы выделенной мочи за одно мочеиспускание меньше у пожилых людей (старше 70 лет), чем у молодых, а также у женщин в сравнении с мужчинами. У больных с гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи средние объёмы выделенной за одно мочеиспускание мочи меньше приблизительно в половину в сравнении со здоровыми людьми. Число мочеиспусканий в сутки у таких пациентов почти удваивается, несмотря на то, что суточный диурез остается практически неизменным. У детей функциональная ёмкость мочевого пузыря определяется по формуле 30 + (30×возраст в годах).
Субъективная оценка недержания мочи.
Способами субъективной оценки недержания мочи являются использование визуальной аналоговой шкалы, не визуальной аналоговой шкалы и шкалы клинической оценки.
Количественная оценка потери мочи (Pad-тест)
Количественная оценка потери мочи основывается на измерении веса абсорбирующих прокладок в течение тестового периода.
Точность при взвешивании использованных прокладок должна составлять ± 1 грамм. Прокладки не должны быть «переполнены». С этой целью применяются либо большие прокладки, способные впитывать значительный объём жидкости, либо необходима смена прокладок. Для того чтобы обеспечить соответствующую точность Pad-теста использованные прокладки складываются в герметичный пластиковый пакет во избежание их высыхания и снижения веса.
Тестовый период может быть коротким (20-120 минут) или продленным (сутки, несколько суток). Короткий тип теста обычно выполняется в клинике. При этом можно для стандартизации теста выполнять его с известным объёмом мочевого пузыря (наполнение перед началом исследования). Суточный Pad-тест выполняется при обычной физической активности пациента.
Объём выпитой жидкости. Уместно напомнить, что один литр чистой воды у здоровых (нормогидративных) людей экскретируется в течение приблизительно двух часов. Тот же объём воды содержащей натрий и хлор будет экскретироваться около 24 часов. Поэтому, если планируется проведение короткого Pad-теста в клинике, не рекомендуется пить минеральную или содовую воду.
Ниже приведена методика выполнения часового Pad-теста (стандарты ICS):
Физическая активность в течение 15 минут
Очевидно, что допустимы модификации проведения теста в зависимости от физического состояния пациента.
Часовой Pad-тест со стандартизированным объёмом мочевого пузыря.
Рекомендованный ICS Pad-тест может быть модифицирован посредством наполнения мочевого пузыря до 50 или 75% цистометрической ёмкости или ёмкости известной из дневника мочеиспускания. Естественно что, нет необходимости выпивать жидкость и тестовый период можно сократить до 20 минут. Чувствительность теста повышается, если мочевой пузырь наполнен до объёма приближающегося к максимальным значениям объёмов выделенной мочи, указанных в дневнике мочеиспускания. Различия в количестве теряемой мочи при заполнении мочевого пузыря до 50% или 75% не существенные. Преимуществами модификации Pad-теста с известным объёмом мочевого пузыря являются более высокая чувствительность и достоверность. Однако этот метод требует выполнения катетеризации мочевого пузыря.
Pad-тест в амбулаторных условиях
Продолжительность этого теста 24 или 48 часов. Не отмечено существенного увеличения чувствительности и достоверности 48 часового по отношении к суточному тесту. Пациент во время проведения теста занимается привычной повседневной работой. Стандартной схемы выполнения теста не существует. В течение теста прокладки при необходимости заменяются и складываются в герметичный пластиковый пакет. По окончании исследования они приносятся и взвешиваются в клинике, сопоставляясь с известным весом сухой прокладки.
Пограничные значения и достоверность Pad-теста.
Интерпретация и достоверность Pad-теста
Ошибки
Прокладка может быть «переполнена» или намокнуть из-за повышенной потливости, влагалищных выделений, менструации. Небольшое количество мочи в мочевом пузыре приводит к снижению достоверности Pad-теста.
Урофлоуметрия
При необходимости урофлоуметрию можно сочетать с одновременной записью внутрипузырного и внутрибрюшного давления, электромиографией мышц тазового дна и цистографией (видеоуродинамика). Идеальным считается определение объёма остаточной мочи после урофлоуметрии (методом прямой катетеризации при последующей цистометрии или УЗИ в случаях, когда урофлоуметрия выполняется как единственный метод уродинамического исследования).
Перед проведением урофлоуметрии у пациента должно присутствовать обычное (нормальное) желание к опорожнению мочевого пузыря. Исследование проводится в привычном для больного положении для опорожнения мочевого пузыря (сидя или стоя). Необходимо предупредить больного, что во время проведения исследования нужно расслабить мышцы промежности, не напрягать мышцы передней брюшной стенки и не сжимать уретру.
Рисунок. Урофлоуметрическая кривая
Характеристика урофлоуметрии и ее клиническая интерпретация
Подъём кривой, и время достижения максимальной скорости потока мочи
Кривая должна подниматься «круто». Медленный подъем, кривой указывает на медленное открытие шейки мочевого пузыря (функциональной или органической этиологии) или на недостаточную сократительную способность детрузора. Время достижения максимальной скорости потока мочи зависит как от выделенного объёма мочи, так и максимальной скорости потока. Нормальные значения этого показателя не установлены. Однако время достижения максимальной скорости потока мочи не должно превышать времени первой трети общего времени потока мочи.
Максимальная скорость потока мочи (Qmax)
Максимальная скорость потока мочи представляет собой максимальное значение скорости потока измеренное при урофлоуметрии. Qmax является основным урофлоуметрическим параметром. При интерпретации необходимо сопоставление значений максимальной скорости потока мочи с видом урофлоуметрической кривой, выделенным объёмом мочи, возрастом и полом.
Рисунок. Прерванный тип урофлоуметрической кривой
У мужчин границей нормальных значений максимальной скорости потока мочи принято считать ≥ 15 мл/сек., что с 70-90% достоверностью свидетельствует об отсутствии инфравезикальной обструкции. Однако увеличение давления изгнания может вести к повышению максимальной скорости потока мочи. Такой тип опорожнения мочевого пузыря всречается у молодых мужчин с инфравезикальной обструкцией (ИВО с высоким давлением изгнания и максимальной скоростью потока мочи).
Рисунок. На рисунке представлено прогностическое значение максимальной скорости потока мочи у больных с гиперплазией предстательной железы, подвергнутых хирургическому лечению.
Максимальная скорость потока мочи ≤ 10 мл/сек. указывает на наличие инфравезикальной обструкции (90% достоверность). К снижению максимальной скорости потока мочи приводят недостаточный (менее 120 мл) объём выделенной мочи и нарушения сократительной способности детрузора.
Рисунок. Зависимость максимальной скорости потока мочи от возраста у мужчин с отсутствием жалоб на нарушение мочеиспускания.
У женщин традиционно принято считать, что 20 мл/сек, является нижней границей нормальной максимальной скорости потока мочи. Однако нужно помнить, что у женщин в связи с незначительным уретральным сопротивлением для адекватного опорожнения мочевого пузыря нет необходимости в достижении высоких значений максимальной скорости потока мочи. Высокие значения Qmax (40-50 мл/сек.) указывают на снижение уретрального сопротивления, что часто наблюдается у женщин предъявляющих жалобы на недержание мочи.
Вид урофлоуметрической кривой
Урофлуметрическая кривая в норме имеет вид колокола с ровными и гладкими восходящей и нисходящей составляющими. Различные расстройства функции нижних мочевых путей приводят к изменению нормального характера урофлоуметрической кривой. Однако изменение вида урфлоуметрической кривой указывает только на наличие дисфункции, но ни как на тип этой дисфункции. Значение максимальной скорости потока мочи очевидны только при правильном типе кривой. При прерванном или прерывистом типе урофлоуметрической кривой изменение максимальной скорости потока мочи может указывать на наличие инфравезикальной обструкции. Однако прерванный тип кривой может быть следствием слабости детрузора, абдоминального типа опорожнения мочевого пузыря, перегиба уретры вследствие опущения тазовых органов, повышения сфинктерной активности или психологических факторов. При патологическом виде кривой необходимо провести серийное урофлоуметрическое исследование или урофлоуметрический мониторинг в течение 2-3 суток. Прерванный вид кривой может быть обусловлен и аппаратными артефактами.
На рисунках представлены различные виды урофлоуметрических кривых.
Нормальный вид урофлоуметрической кривой у здорового мужчины.
Асимметричный вид урофлоуметрической кривой, характерный для незначительной инфравезикальной обструкции.
Удлинение времени необходимого для достижения максимальной скорости потока мочи и снижение Q max вследствие склероза шейки мочевого пузыря.
«Коробочный» вид урофлоуметрической кривой типичен для больных со стриктурами уретры.
Неправильный вид урофлоуметрической кривой (сочетание сокращения детрузора с напряжением мышц передней брюшной стенки и периодической инфравезикальной обструкцией) во время опорожнения мочевого пузыря у больной с цистоцеле.
«Отрывистый» тип урофлоуметрической кривой вследствие сокращений наружного сфинктера у больной детрузорно-сфинктерной диссинергией.
Очень высокая максимальная скорость потока мочи у больной со сфинктерным недержанием мочи.
Выделенный объём мочи
При отсутствии инфравезикальной обструкции максимальная скорость потока мочи будет увеличиваться параболическим образом по отношению к увеличению объёма выделенной мочи. При большом объёме выделенной мочи максимальная скорость потока снижается. При инфравезикальной обструкции максимальная скорость потока мочи увеличивается только до определенных значений, зависящих от степени обструкции.
Рисунок. Зависимость максимальной скорости потока мочи от выделенного объёма. Наибольшая достоверность значений Q max наблюдается при объёме выделенной мочи 200-400 мл. Снижение максимальной скорости потока мочи при выделенном объёме менее чем 100 мл не достоверно.
Время потока мочи и время мочеиспускания
При прерывистом типе мочеиспускания время потока мочи, и время мочеиспускания будет различным. При этом максимальная скорость потока мочи снижается и зависит от объёма отдельных порций мочи за мочеиспускание. Подкапывание мочи в конце мочеиспускания отражающееся на урофлоуметрической кривой свидетельствует об инфравезикальной обструкции (прогностическое значение 90%). Иногда, капельное выделение мочи в завершающем периоде мочеиспускания наблюдается у мужчин в отсутствие обструкции за счет ритмичного сокращения бульбокавернозных мышц или при выдавливании мочи из уретры рукой.
Средняя скорость потока мочи (Q aver)
Средняя скорость потока мочи вычисляется путем деления выделенного объёма мочи на время мочеиспускания.
Ошибки и артефакты, встречающиеся при урофлоуметрии
Появление недостоверных данных при урофлоуметрии может быть связано с психологическим дискомфортом и торможением позыва к мочеиспусканию вследствие несоответствующих условий для проведения исследования (посторонние лица или большое количество медицинского персонала в кабинете), непривычной позицией для опорожнения мочевого пузыря, недостаточным позывом к мочеиспусканию, малым или слишком большим объёмом накопленной мочи, наличием острой инфекции мочевых путей, выполнение исследования после инструментальных вмешательств на уретре). Кроме того, на вид урофлоуметрической кривой и максимальную скорость потока мочи оказывают влияние напряжение мышц передней брюшной стенки, сжатие уретры рукой, что практикуют некоторые мужчины в начале акта мочеиспускания. Недостоверность данных максимальной скорости потока мочи связана также и с аппаратными ошибками (например, в урофлоуметре основанном на весовом измерении скорости потока мочи ошибка может достигать 10%).
Артефакты колебания проявляются внезапными пиками и провалами на урофлоуметрической кривой и связаны с изменением направления струи мочи, падающей на стенки урофлоуметрической воронки. Провалы на урофлоуметрической кривой появляются при сокращениях наружного сфинктера.
Рисунок. Артефакты колебания. Пики и провалы в начале и в конце урофлоуметрии связаны с изменением направления тока мочи на стенки урофлоуметрической воронки.
Рисунок. Артефакт высокой максимальной скорости потока мочи у мужчины вследствие компрессии уретры рукой в начале мочеиспускания. Компрессия привела задержке мочи на уровне дистальной части уретры с хорошим открытием шейки мочевого пузыря и высокой максимальной скоростью потока мочи в начале мочеиспускания.
Объем остаточной мочи
Остаточная моча является объёмом жидкости остающейся в мочевом пузыре сразу после завершения мочеиспускания.
Необходимые условия для измерения объёма остаточной мочи
Предшествующее определению остаточной мочи мочеиспускание должно быть осуществлено с нормальным позывом к мочеиспусканию, в приемлемых условиях, оптимальной и привычной позиции для мочеиспускания.
Измерение объёма остаточной мочи
Для определения объёма остаточной мочи может использоваться метод прямой катетеризации мочевого пузыря или УЗИ.
Катетеризация является инвазивной процедурой и поэтому должна применяться, если для нее существуют другие показания (например, последующая уродинамика). Нужно помнить о том, что для полного опорожнения мочевого пузыря по катетеру его необходимо продвинуть вперед и назад. При введении тонкого уродинамического катетера для того, чтобы обеспечить полное опорожнение необходимо умеренное надавливание рукой область мочевого пузыря. Если для определения объёма остаточной мочи используется катетер Фолея у больных с цистостомой надо учитывать, что при наличии баллонного катетера в мочевом пузыре всегда остается некоторое количество мочи.
В случаях, когда не требуется катетеризация мочевого пузыря трансабдоминальный ультразвук является неинвазивным методом выбора определения объёма остаточной мочи. Оценка объёма остаточной мочи основана на вычислениях с использованием различных математических формул (например, 0,5 × ширина × высота × длина эхографической «тени» мочевого пузыря).
При измерении объёма остаточной мочи полученные данные необходимо сопоставить с объёмом выделенной мочи.
Точность измерения объёма остаточной мочи по УЗИ составляет ± 33% независимо от формулы измерения.
Наиболее частой причиной получения ложно-положительных данных о больших объёмах остаточной мочи является задержка между мочеиспусканием и началом измерения остаточной мочи. Например, если пациенту рекомендовано перед урофлоуметрией и УЗИ выпить большое количество жидкости диурез может возраст до 10 мл в минуту. В таком случае измерение объёма остаточной мочи через 10 минут после мочеиспускания покажет, что объём остаточной мочи, составил 100 мл. К другим причинам ошибочных данных объёма остаточной мочи относятся переполнение мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикулы мочевого пузыря, форма мочевого пузыря, которая не позволяет определить все размеры необходимые для расчета его объёма.
Мочевой пузырь должен опорожняться полностью. Пограничным значением для детей (за исключением новорожденных) и взрослых является 10 мл. Это не означает, что более высокие значения являются показанием к лечению без учета других параметров уродинамики. У пожилых людей (мужчин и женщин) объём остаточной мочи может достигать значений 50 мл и выше при отсутствии каких-либо жалоб. Более того, у одного и того же пациента разница в значениях объёма остаточной мочи в разные дни может превышать 100%. Как правило, остаточной мочи больше утром. Обычно данные объёма остаточной мочи даются в качестве отдельного показателя. Мы считаем, что более ценную информацию о полноте опорожнения мочевого пузыря имеет процентное отношение объёма остаточной мочи к выделенному объёму мочи или ёмкости мочевого пузыря, которая известна из дневника мочеиспускания.
Причины появления остаточной мочи и уродинамические особенности
Причинами появления остаточной мочи являются нарушения функции детрузора. Они могут быть связаны либо с недостаточной силой сокращения (миогенная декомпенсация детрузора), либо, что встречается более часто недостаточная сила сокращения на протяжении всей фазы опорожнения (достаточная в начале и снижение в конце). Нарушения сократительной способности детрузора могут быть первичными (идиопатические причины) или более часто вторичными к инфравезикальной обструкции или нейрогенным расстройствам функции нижних мочевых путей.
Наиболее часто при урофлоуметрии у больных со значительным объёмом остаточной мочи наблюдается «уплощение» урофлоуметрической кривой, либо прерывистый её вид. Давление детрузора может быть нормальным, повышенным или сниженным, но всегда отмечается его снижение или полностью отсутствие перед завершением опорожнения мочевого пузыря. Порог чувствительности часто повышен. Объём первого и императивного позыва уменьшен. Однако в целом имеется слабая корреляция данных порог чувствительности, объём первого и императивного позыва с количеством остаточной мочи.
Клиническое значение остаточной мочи.
Остаточная моча имеет клиническое значение, только если это приводит к ухудшению функции верхних мочевых путей или вызывает соответствующие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря. Наиболее часто такими симптомами являются частые позывы к мочеиспусканию, плохая струя мочи, прерывание струи мочи, задержка мочи, недержание мочи и рецидивирующая инфекция мочевых путей.
У больных с инфравезикальной обструкцией и нормальным или высоким детрузорным давлением при отсутствии адекватного лечения имеется высокий риск развития ретенционных изменений верхних мочевых путей и снижения функции почек. При своевременном устранении обструкции восстанавливается нормальное мочеиспускание, и исчезают обструктивные симптомы. Низкое детрузорное давление в фазу опорожнения является плохим прогностическим фактором в плане восстановления адекватного опорожнения мочевого пузыря после устранения инфравезикальной обструкции. С другой стороны при низком детрузорном давлении ниже риск ухудшения функции верхних мочевых путей.
Определение давления потери мочи.
Рисунок. Определение давления потери мочи у женщины со стрессовым недержанием мочи.
Мочевой пузырь в течение предшествующей цистометрии наполнен до 250 мл. Далее пациентку попросили покашлять. Начало потери мочи совпало со значением внутрипузырного давления равного 30 см.вод.ст., максимальное значение внутрибрюшного давления составило 138 см.вод.ст. Уродинамическое заключение: стрессовое недержание мочи.
Давление потери мочи является давлением, при котором наблюдается потеря мочи во время уродинамического исследования. Потеря мочи может быть оценена визуально или с помощью урофлоуметра. Давление потери мочи может быть измерено в мочевом пузыре и в прямой кишке (порог абдоминального давления).
Определение давления потери мочи применяется в диагностическом алгоритме обследования больных со стрессовым недержанием мочи и определении риска ухудшения функции верхних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией (детрузорно-сфинктерная диссинергия или реже у больных с гиперплазией предстательной железы).
Внутрибрюшное давление потери мочи (порог абдоминального давления) или стрессовое давление потери мочи. Вальсальва давление потери мочи, давление потери мочи при кашле.
Эти уродинамические методы исследования применяются у женщин со стрессовым недержанием мочи и у мужчин с жалобами на недержание мочи после хирургического лечения (ТУР, аденомэктомия, простатэктомия, уретротомия).
В норме повышение внутрипузырного и внутрибрюшного давления до любых значений не вызывает неконтролируемую потерю мочи. Подтверждением стрессового недержание мочи является совпадение потери мочи с повышением внутрибрюшного давления. У женщин потеря мочи при абдоминальном давлении ≥ 90 см.вод.ст. расценивается как стрессовое недержание мочи связанное с гипермобильностью уретры, а потеря мочи при давлении ≤ 60 см.вод.ст. как сфинктерное недержание мочи. Как правило, значения давления потери мочи ниже при пробе Вальсальвы в сравнении с кашлевой пробой.
Четкой корреляции давления потери мочи с другими уродинамическими параметрами и Pad-тестом не прослеживается.
При повторных определениях давления потери мочи 95% доверительный интервал приближается к значениям ± 30%.
У больных с большим цистоцеле могут быть ложно положительные высокие значения давления потери мочи вследствие частичной обструкции уретры или того, что цистоцеле «принимает» на себя большую часто передающегося на эту зону повышенного внутрибрюшного давления. Артефакты с высоким давлением потери мочи связаны с одновременным сокращением наружного сфинктера при повышении внутрибрюшного давления. Значения стрессового давления потери мочи не достоверны у больных с гиперактивностью детрузора возникающей в ответ на провокационные тесты (проб Вальсальва и покашливание) и у пациентов с низкой эластичностью стенки мочевого пузыря. Уродинамический катетер создает некоторую степень обструкции, что влияет на значения давления потери мочи.
Внутрипузырное давление потери мочи. Детрузорное давление потери мочи.
Оценка показателей внутрипузырного и детрузорного давления потери мочи необходима у пациентов с нейрогенными нарушениями нижних мочевых путей (детрузорно-сфинктерная диссинергия) и у детей с дисфункциональным мочеиспусканием для определения возможного риска повреждения верхних мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). В ряде случаев показаниями для этого исследования является значительный объём остаточной мочи у больных с гиперплазией предстательной железы.
У больных с внутрипузырным давлением > 40 см.вод.ст имеется высокий риск осложнений со стороны верхних мочевых путей. Объём мочевого пузыря, при котором детрузорное давление ниже 40 см.вод.ст. может рассматриваться как относительно «безопасный». Детрузорное давление потери мочи не является способом оценки функции сфинктеров и стрессового недержания мочи.
Исследование давление-поток.
Исследование давление/поток представляет собой одновременную запись давления в мочевом пузыре и скорости потока мочи. Во время исследования внутрипузырное давление регистрируется через уродинамический катетер, внутрибрюшное давление с помощью специального баллон-катетера, а детрузорное давление автоматически вычисляется вычитанием значений внутрипузырного давления и внутрибрюшного давления (Pdet= Pves-Pabd). Часто во время исследования давление/поток существует необходимость в определение сфинктерной активности посредством электромиографии (ЭМГ). Таким образом, этот метод уродинамического исследования дает достаточную полную информацию о функции детрузора и уретры во время фазы опорожнения мочевого пузыря. Если исследование дополняется ЭМГ, то можно оценить, насколько координированы функция детрузора и сфинктерная активность. Исследование давление/поток позволяет сделать детальную оценку расстройств мочеиспускания. С помощью этого метода можно установить наличие инфравезикальной обструкции, нарушение сократительной способности детрузора и различные варианты нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.
Исследование давление/поток обычно выполняется как продолжение цистометрии наполнения. Кроме того, цистометрия опорожнения может сочетаться с одновременным рентгенологическим исследованием (видеоуродинамика) или ультразвуком.
Показания для выполнения исследования давление/поток:
Вид уродинамической системы при проведении исследования давление/поток
Заключение: гиперактивность детрузора, остаточная инфравезикальная обструкция.
Методика выполнения исследования давление/поток
Существуют некоторые особенности связанные с наличием уродинамического катетера во время исследования давление/поток:
ΙΙ. В прямую кишку максимально высоко вводится баллон-катетер 8 F. Такое положение катетера позволяет достаточно точно измерить колебание внутрибрюшного давления, поскольку эта зона находится выше фиксации брюшины к прямой кишке. Катетер фиксируется и соединяется с датчиком давления. Баллон катетера наполняется до объема, при котором разница между внутрибрюшным и внутрипузырным давлением равна нулю. Посредством покашливания определяется адекватность передачи давления от баллон-катетера на записывающее устройство (пики давления на мониторе уродинамической системы).
ΙΙΙ. Регистрация детрузорного давления происходит посредством автоматического вычитания внутрибрюшного давления из внутрипузырного и отражается на мониторе как запись отдельного канала. Покашливание и напряжение передней брюшной стенки нужно для того, чтобы быть уверенным, что повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления происходит в равной степени и не сопровождается увеличением значений детрузорного давления (равно нулю).
ΙΥ. Одновременная запись сфинктерной активности. Электромиография освещена в отдельной главе.
Интерпретация исследования давление/поток заключается как в общей оценке полученной записи различных кривых, так отдельных параметров исследования (внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления, скорости потока мочи).
На рисунке представлена диаграмма исследования давление/поток с обозначениями соответствующими номенклатуре ICS.
А. Кривая урофлоуметрии и максимальная скорость потока мочи (Q max).
В среднем значения максимальной скорости потока мочи при этом исследовании несколько ниже, чем при стандартной (свободной) урофлоуметрии.
Б. Внутрипузырное давление (P ves).
Как уже упоминалось ранее, внутрипузырное давление зависит от детрузорного и внутрибрюшного давления. Общее значение внутрипузырного давления отражает силу «изгнания» мочевого пузыря.
В. Внутрибрюшное давление (P abd).
Достаточно часто отмечается незначительное снижение внутрибрюшного давления во время мочеиспускания. Несмотря на то, что повышения внутрибрюшного давления не должно наблюдаться при опорожнении мочевого пузыря у некоторых здоровых субъектов встречается начальное и терминальное повышение Pabd. Кроме того, у некоторых больных напряжение передней брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления приводит к увеличению максимальной скорости потока мочи, у других Q max снижается. У женщин повышение внутрибрюшного при опорожнении мочевого пузыря может иметь место и без нарушений сократительной функции детрузора.
Г. Детрузорное давление (P det).
Сокращение детрузора должно быть достаточным по силе и продолжительности до полного опорожнения мочевого пузыря. Нормально функционирующий детрузор адаптируется к увеличению уретрального сопротивления увеличением силы сокращений, что проявляется при исследовании повышением детрузорного давления. При наличии обструкции на уровне шейки мочевого пузыря сокращения увеличиваются с максимальной силой (изометрическое сокращение pism), при открытой шейки сила сокращений более слабая (изотоническое сокращение pist). Поэтому взаимоотношение между детрузорным давлением и скоростью потока мочи позволяет более глубоко понять динамику мочеиспускания и его нарушений. Наличие инфравезикальной обструкции подтверждается диаграммой отражающей соотношение максимальной скорости потока мочи и детрузорного давления.
В таблице представлена формула расчета уретрального сопротивления (инфравезикальной обструкции).
Рисунок. Предложенный ICS метод определения инфравезикальной обструкции у мужчин.
Формула для определения сократительной способности детрузора представлена в таблице.
Сократительная способность детрузора
Снижена если pdetQmax + 5 Qmax 150
На рисунке представлена диаграмма оценки сократительной способности детрузора. Максимальная сила изометрического сокращения обозначается при записи исследования давление/поток как «стоп-тест». Во время этого теста пациента просят сильно сократить наружный сфинктер (мышцы промежности) при мочеиспускании. Степень увеличения детрузорного давления отмечается на диаграмме. Однако сокращение мышц промежности рефлекторно приводит к торможению мочеиспускания и снижению детрузорного давления. Сокращение детрузора к моменту окончания мочеиспускания рассматривается как нормальный уродинамический феномен.
Д. Электромиография наружного сфинктера.
Активности наружного сфинктера во время мочеиспускания (сокращение детрузора) не должно регистрироваться при ЭМГ. Однако у больных с детрузорно-сфинктерной диссинергией вследствие спинальной травмы отмечается патологическая активность наружного сфинктера, совпадающая с сокращением детрузора. Сфинктерная активность снижается, когда сила детрузорного сокращения уменьшается, что позволяет опорожниться мочевому пузырю в той или иной степени. У больных с отсутствием неврологического заболевания дисфункциональное мочеиспускание или детрузорно-сфинктерная дискоординация обусловлена «вспышкой» активности сфинктера (подъём кривой ЭМГ канала) во время мочеиспускания. Произвольные или непроизвольные сокращения сфинктеров уретры вызывают прекращение тока мочи во время мочеиспускания. Сокращение сфинктеров сопровождается подъёмом внутрипузырного и детрузорного давления.
На рисунке представлена диаграммы исследования давление/поток у женщины со стрессовым недержанием мочи. В течение исследования проведен «стоп-тест». Мочевой пузырь наполнен до 162 мл жидкости температуры тела (37°). Функция детрузора в течение фазы наполнения стабильная. Далее пациентка начала мочеиспускание. Когда скорость потока мочи достигла максимальных значений пациентку попросили остановить мочеиспускание сокращением мышц промежности до тех пор, пока детрузорное давление не достигло максимума. Кривая урофлоуметрии в средней части (а) внезапно прерывается за счет произвольного сокращения мышц промежности и остановки потока мочи. При объёме 153 мл максимальная скорость потока мочи составила 27,5 мл/сек. На кривой детрузорного давления (б) видно постепенное увеличение силы сокращений до 47 см.вод.ст. во время мочеиспускания и до 115 см.вод.ст. при сокращении мышц промежности. Кривая внутрипузырного давления (в) похожа на график детрузорного давления, поскольку изолированное сокращение мышц промежности не сопровождается увеличением внутрибрюшного давления (г).
При напряжении мышц передней брюшной стенки иногда отмечается повышение сфинктерной активности за счет передающегося возбуждения с других мышечных групп.
Е. Задержка потока мочи.
Этот уродинамический параметр является временем между изменением (повышением) пузырного давления и соответствующим изменением скорости потока мочи. Задержка потока мочи обусловлена отчасти физиологическими причинами (длина уретры и скорость потока) отчасти аппаратными причинами (расстояние до измерительного устройства).
На рисунке представлено исследование давление/поток 64-летнего мужчины. Стрелкой обозначен интервал, соответствующий времени задержки потока мочи.
Обычно время задержки потока мочи составляет 0,5-1 сек. Этот показатель надо брать в расчет при определении взаимоотношений давление/поток, особенно при быстрых изменениях значений давления и максимальной скорости потока мочи.
Ж. Давление открытия (pves.open, pdet.open).
Внутрипузырное и детрузорное давление в начале мочеиспускания отражают степень сопротивления открытию шейки мочевого пузыря. Детрузорное давление открытия, превышающее 80 см.вод.ст. указывает на наличие обструктивного мочеиспускания. Напряжение передней брюшной стенки и соответственно повышение внутрибрюшного давления в начале мочеиспускания характерно для пациентов с инфравезикальной обструкцией, но не является обязательным признаком дисфункции нижних мочевых путей.
З. Максимальное давление (pves.max, pdet.max, pabd.max)
И. Давление закрытия (pves.clos, pdet.clos, pabd.clos)
Давление закрытия представляет собой значения давления, соответствующие окончанию потока мочи.
К. Давление при максимальном потоке мочи (pves.Qmax, pdet.Qmax, pabd.Qmax)
Давление при максимальном потоке мочи является давлением, которое зарегистрировано в момент, когда скорость потока мочи достигла максимума. Если урофлоуметрическая кривая имеет прерывистый вид, давление при максимальном потоке мочи определяется в точке максимального потока, где детрузорное давление имеет нижние значения при этой скорости потока мочи. Аналогичным образом определяется внутрипузырное и внутрибрюшное давление.
Л. Зависимость детрузорного давления от скорости потока мочи
При мочеиспускании существует определенная зависимость между детрузорным давлением и скоростью потока мочи. При нулевых значениях скорости потока мочи в начале мочеиспускания детрузорное давление достигает максимальных значений (piso). С увеличением скорости потока мочи детрузорное давление постепенно снижается до нулевых значений.
На рисунке представлена функция детрузора в зависимости от скорости потока мочи.
М. Уретральное сопротивление
Н. Пассивное уретральное сопротивление
Пассивное уретральное сопротивление определяется как самое низкое значение уретрального сопротивления. Это значит, что детрузорное давление имеет наименьшие значения при любой скорости потока мочи, что соответствует максимальному открытию уретры во время мочеиспускания.
На рисунке представлена диаграмма уретрального сопротивления. Зеленым цветом обозначена восходящая часть урофлоуметрической кривой, а красным её нисходящая часть. Пассивное уретральное сопротивление обозначено сиреневой линией.
Классификация уретрального сопротивления во время фазы опорожнения мочевого пузыря
Функция уретры во время мочеиспускания определяется как нормальная или обструктивная.
Термин обструкция применяется тогда, когда уретральное сопротивление току мочи повышается. Обструктивный характер мочеиспускания может быть связан как с несоответствующей активностью сфинктеров уретры (гиперактивность), так и с анатомическими изменениями (увеличение предстательной железы, стриктуры уретры). Гиперактивность внутреннего и наружного сфинктеров приводит к прерывистому типу кривой уретрального сопротивления. Пассивное уретральное сопротивление зависит от эластичности и способности к растяжению уретральной трубки и её сфинктеров.
Количественная оценка уретрального сопротивления.
Классификация сократительной способности детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря.
Во время мочеиспускания детрузор определяется как:
Сократительная способность детрузора оценивается по диаграмме исследования давление/поток. Высокое детрузорное давление и скорость потока мочи указывают на сильное сокращение детрузора. Для оценки сократительной способности детрузора наиболее распространенна номограмма, предложенная Schäfer W.
ДОСТОВЕРНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ДАВЛЕНИЕ/ПОТОК
1. Повторные измерения во время одного исследования