Социальная тревожность как бороться
14 способов, чтобы справиться с социальной тревожностью
Даже очень раскрепощённые люди иногда боятся выступать перед публикой или знакомиться с людьми. Но есть те, для кого обычная беседа с одноклассниками — уже стресс, а необходимость выступить возле доски с докладом может довести до паники. Агата Ковалевская рассказывает, что помогло ей справиться с социальной тревожностью.
Вам когда-нибудь было трудно влиться в коллектив? Страх, что могут подумать о вас преподаватели или одноклассники, застилал вам глаза и не давал сосредоточиться на предмете? Выход к доске сопровождался тошнотой, дрожанием рук и головокружением? Большую часть своей школьной жизни я чувствовал себя именно так. Это симптомы социальной тревожности.
Что такое социальная тревожность
Для того, чтобы бороться с проблемой, надо знать хотя бы примерно, что это такое и как её можно выявить. Давайте разберёмся на примере Маши и Даши.
Маша — обычная девочка, которая учится в обычной школе. Она любит читать стихи, но всегда немного волнуется, если надо выступать перед публикой, но своё увлечение не бросает. Она стесняется знакомиться с людьми, но через час после знакомства начинает чувствовать себя более-менее комфортно в новой компании, она шутит и смеётся, рассказывает истории из жизни. Маша любит носить яркую одежду, любит, когда люди обращают на неё внимание. Она с радостью идёт на интересные ей мероприятия в компании друзей и знакомых.
Даша тоже обычная девочка и учится в обычной школе. Ей бы хотелось заниматься ораторским искусством, но она сбежала из клуба после первого занятия. Когда учитель спрашивает её на уроке и вызывает к доске, Дашин голос дрожит, а весь класс может увидеть, что её руки трясутся так, что она едва держит мел. У Даши мало друзей, потому что ей требуется много времени, чтобы почувствовать себя комфортно рядом с незнакомым человеком. Она никогда не была в той новой классной кофейне, потому что не может себя заставить заговорить с продавцом. Она не носит яркую одежду, потому что чувствует себя неуютно, думая, что люди смотрят на неё. Ей очень хочется ходить на интересные мероприятия, как Маша, но она избегает этого из-за страха людных мест.
Маша — подросток, не страдающий от социальной тревожности. Да, она волнуется в некоторых ситуациях, но это абсолютно нормально. Ярко выраженная тревожность при взаимодействии с людьми, избегание пугающих ситуаций плюс физиологические признаки (прилив краски к лицу, трясущиеся руки и ноги, дрожащий голос и тошнота) — это уже не совсем нормально, а точнее совсем ненормально. У Даши — социофобия.
С первого взгляда может показаться, что и у Даши, и у Маши более-менее одинаковая по сложности жизнь, но это не совсем так. Даша затрачивает в несколько раз больше сил в течение дня, так как ей приходится не только справляться с жизненными трудностями, но и со всеми страхами, которые в значительной степени ограничивают её возможности. Скопления людей пугают её и отнимают много сил, поэтому о спортивных секциях и творческих кружках даже речи идти не может, после школы она стремится скорее оказаться дома в обществе домашнего животного и интересной книги. Но иногда и дома ей бывает трудно отдохнуть, потому что она прокручивает в голове все те, как ей кажется, неловкие моменты, которые произошли в школе. Если через какое-то время в её жизни ничего не изменится, то у неё может развиться депрессия, панические атаки и другие неприятные вещи, основой которым послужит социофобия. Во взрослом возрасте от социальной тревожности избавиться будет немного труднее, поэтому нужно начать действовать уже сейчас. Как можно помочь человеку, который напоминает вам Дашу? Или, если вам кажется, что вы похожи на Дашу, что вы можете сделать, чтобы облегчить своё существование? Я — человек с социальной тревожностью и предлагаю вам несколько проверенных способов.
«Просто пойди и начни разговаривать с людьми» — довольно-таки глупый совет, согласитесь. Это всё равно что ребёнку, который учится рисовать, показать картины Айвазовского и сказать «Рисуй давай, что тут сложного, всё ты придуриваешь, все могут рисовать». Не все. Начнём с небольших шагов.
1. Обратитесь к специалисту
Пожалуй, самый банальный и самый действенный вариант, который поможет вам достигнуть лучших результатов. Работа с грамотным психотерапевтом поможет проработать все тревожные ситуации, в которые вы можете попасть, разобраться в том, что послужило причиной страха, и просто научиться строить доверительные отношения с человеком, который ни при каких обстоятельствах не станет осуждать вас. Также специалист может прописать медикаменты, помогающие снизить общий уровень тревожности, пока вы не научитесь справляться своими силами.
4 способа достижения целей
«Но как я начну общаться с психологом, если мне страшно обратиться в клинику, и я избегаю этого, ты головой-то подумала?!». И правда, с первого взгляда патовая ситуация, но вы всегда можете обратиться за помощью к близкому другу или родственнику, который сходит с вами в первый раз, и, если вам очень-очень тревожно, поприсутствует на первом сеансе. В конце концов, вы идёте туда, чтобы вылечиться, так что дерзайте, я в вас верю!
Однако бывают ситуации, когда возможности обратиться к знающему человеку просто нет. В этом случае вы можете самостоятельно делать небольшие шаги к будущему, в котором существование будет хотя бы не невыносимым.
2. В общественных местах попробуйте сидеть в расслабленной позе и спокойно
Да, кажется, что на этом шаге мы даже не начинаем общаться, но это не так. В конце концов, невербальное общение — тоже общение. Попробуйте расправить плечи, выпрямить спину, не скрещивать руки на груди. Если вам некомфортно, то вы идёте правильным курсом. Чем дольше вы находитесь в таком положении, тем более открыто чувствуете себя и тем спокойнее вы можете находиться в обществе других людей, но не издевайтесь над собою. Если чувствуете себя очень тревожно, возможно вам стоит немного приостановиться и принять комфортную позу. Вы ничего не теряете.
3. Приветствуйте людей, когда встречаете их
Это уже сложнее, но здесь мы пока не приступаем к общению с совсем незнакомыми людьми. Видите, что в школе навстречу вам идёт учитель или одноклассник? Поприветствуйте их! Даже если ваш голос срывается, когда вы волнуетесь, даже если вам ничего не ответят, вы будете знать, что сделали всё, что могли, чтобы немного расположить к себе людей. Я обычно перед тем, как поздороваться с человеком, смотрю, заметил ли он меня вообще, и если да, то улыбаюсь ему и приветствую. Это помогает избегать неловких моментов.
4. Начните с разговоров о погоде и даже банальных фраз, хуже точно не будет
«Ох, сегодня опять снег, еле дошла!» — говорю я, подходя ближе к однокласснику, пытаясь вместе с этим говорить достаточно громко и внятно. Мне ответили улыбкой? Хорошо, я хотя бы не говорю в пустоту, меня слышат и показывают хоть какую-то реакцию. Со мной начали разговор? Отлично! Даже если дальнейшие мои реплики плохо продуманы, а тревожность не позволяет действовать по ситуации.
Ну и что же делать, когда случайно завёл разговор и не знаешь что говорить? Может, просто сбежать от разговора? Нет, это избегание, а избегания мы должны избегать (прошу простить меня за тавтологию). Если не знаете, что ответить, — улыбнитесь, это тоже реакция. Зацепитесь за последние слова собеседника и выразите своё отношение к ним: «Да-а, сегодня и правда очень много снега, твоя машина застряла в сугробе? Вот это да!». Или можете задать вопрос. Что-то вроде: «Ну и каково это — сидеть в машине, которая застряла в сугробе?». Но не переусердствуйте.
5. Установите зрительный контакт с человеком
«М-да, окей, это сразу нет, бред какой-то». Не отмахивайтесь от этого сразу! Да, поначалу мне было тревожно и неприятно, но потом это превратилось в привычную игру, в которой проигрывает тот, кто первый отводит взгляд. В последнее время я всё чаще выигрываю, получая в качестве приза неловкость, которую испытывают оппоненты. Очень странное и приятное чувство, только ради этого стоит попробовать.
6. Угостите людей конфетами!
Это, пожалуй, самый приятный шаг, который приносит радость и вам, и другим. Когда вы делитесь с кем-либо сладостями, вы можете быть уверены, что вас не отвергнут и не будут грубы с вами. Вы можете этим сделать чей-то день намного лучше, а вашу веру в человечество и себя — немного больше. А если это совместить с четвертым шагом, то это будет комбо-удар, которое переведёт вас на новый уровень (прошу простить меня также за каламбуры).
Теперь перейдём к чему-то более полезному именно для школы.
7. Устное домашнее задание можно репетировать перед зеркалом
Если вы боитесь забыть что-то, боитесь, что ваш голос будет дрожать, и вы начнёте запинаться, лучше повторить свой рассказ перед зеркалом до тех пор, пока не будете чувствовать себя уверенно. Для доклада перед классом и преподавателем можете написать небольшой план, который вам поможет не съезжать с темы и держаться намеченного курса.
8. Если чувствуете, что сегодня не ваш день, скажите, что не готовы
Если учитель адекватный, то он поймёт. Подойдите к нему перед уроком, объясните ситуацию; скажите, что не очень хорошо чувствуете себя сегодня, что не готовы отвечать у доски.
9. У вас очень тихий голос? Начните петь!
Честное слово, я не издеваюсь сейчас. Ответьте мне на вопрос: как часто вам говорили презрительным тоном с нотками упрёка, что у вас «слишком тихий голос», что «вас не слышно» и «хватит мямлить»? Слишком часто? Тогда начните петь, это должно помочь. Это кажется очень сложным, я знаю, но если вы сделаете выбор в пользу занятий один на один с педагогом, то вам будет комфортно через пару-тройку занятий. После небольшого курса занятий я могла ощутить изменения в голосе: он стал реже срываться, стал громче. Я ни разу не слышала больше призывов «говори-погромче-а-то-не-слышно», чему очень рада.
Синдром идеального родителя, или почему в прекрасных семьях вырастают несчастные дети
Но что делать, если вот прямо сейчас вы чувствуете себя тревожно? Для этого есть чудесные упражнения для заземления, проверенные на многих людях, в том числе и на мне.
10. Следите за дыханием
Попробуйте немного успокоиться. Вдохните, считая про себя до четырёх, задержите дыхание на семь секунд, а потом выдыхайте в течение семи секунд. Повторите несколько раз.
11. Отвлеките свой мозг
Посчитайте все предметы из железа в комнате. Найдите в комнате пять предметов, которые вы можете понюхать, представьте запах. Опишите или скажите вслух то, что вы видите за окном. Посчитайте предметы, которые вы можете потрогать, потрогайте их и сосредоточьтесь на ощущениях от прикосновений. Главная цель — вернуться в реальность, если вам кажется, что вы выпадаете из неё.
12. Выпейте чаю или просто воды
13. На уроке попросите разрешения выйти
Прогуляйтесь по коридорам, одновременно с этим делайте упражнение на дыхание.
Постучите пальцами по столу, напойте мелодию, потрясите ногой, покачайтесь из стороны в сторону. А можете и совместить всё это, если хотите.
Социальная тревожность — вещь неприятная, часто просто мешающая жизни. Но и её можно преодолеть. Мне помогли именно психотерапия и медикаменты, но до этого 17 лет мне приходилось справляться с этим самостоятельно. Всё ещё приходится.
Если вы родитель и подозреваете, что у вашего ребёнка есть страх общения и публичных выступлений, пожалуйста, не пускайте всё на самотёк, потому что впоследствии маленькие проблемы могут перерасти в большие, от которых будет труднее избавиться. Лучше перестраховаться и найти психологическую помощь сейчас, если он просит о ней.
Если вы подозреваете у себя социофобию, то я хочу вам сказать: вы не одиноки. Вы не одни, вы не делаете всё неправильно и неловко, люди не осуждают вас за все ваши слова и действия, не обсуждают у вас за спиной ваши недостатки. Есть люди, которые вас любят и ценят за то, кем вы являетесь. Вы — не ваша болезнь и не ваши страхи. Я верю в вас и в то, что вы справитесь. В конце концов, никогда не поздно всё исправить и помочь себе.
Социофобия
Содержание:
Социофобия (социальная фобия) – это иррациональный страх попасть в различные ситуации, связанные с социальным взаимодействием, или находиться в них. Речь идет о ситуациях, которые в той или иной мере связаны с контактами с другими людьми: о публичных выступлениях, выполнении своих профессиональных обязанностей, даже о простом нахождении в обществе людей.
Социофобию в бытовом понимании часто путают с такими ее разновидностями, как агарофобия и антропофобия. Эти состояния схожи, так как все они основаны на боязни людей, но есть существенные различия.
Агарофобия подразумевает боязнь именно больших скоплений людей, боязнь толпы, базирующуюся на ощущении опасности, угрозы.
Антропофобия – это боязнь определенных групп людей или людей вообще, без привязки к взаимодействию с ними.
Социофобия же – это страх именно контакта, социального взаимодействия. В его основе лежит страх негативной оценки окружающих: боязнь оказаться неловким, смешным, некомпетентным и т. д.
Признаки социофобии
От многих других фобий социофобия отличается постоянством тревожного состояния. Социофоб испытывает страх не только во время нахождения в травмирующих его обстоятельствах (в обществе людей), но и до него (тревожное ожидание) и после него (постоянные размышления о ситуации, негативная интерпретация отношения, оценки окружающих). Таким образом, тревога отравляет жизнь социофоба практически постоянно. Хотя пик негативных ощущений приходится на то время, когда страдающий социофобией человек вынужден общаться с людьми. В эти моменты его страх резко возрастает, вплоть до панической атаки.
Можно выделить несколько основных, чаще всего присущих поведению лиц, страдающих от социофобии, признаков:
Социофоб испытывает не поддающиеся логическому объяснению страх, ненависть, отторжение, отвращение по отношению к ситуациям, в которых ему нужно публично выступить, сделать что-то под наблюдением других людей, пообщаться со значимым для него человеком и т. п.
Соответственно, человек, страдающий от социофобии, всеми силами избегает таких ситуаций: свиданий, походов за покупками, выступлений на рабочих совещаниях, посещения госучреждений и т. д.
Социофобия – это постоянные навязчивые мысли: что обо мне думают, как меня оценили, причем социофоб всегда приходит к негативным выводам.
Ему сложно начинать и даже поддерживать разговор – он может впасть в ступор.
Существует большое количество разновидностей социофобии, в которых страхи более конкретизированы: например, человек боится не вообще общаться, а покраснеть на людях, или боится телефонных разговоров, а в личном общении чувствует себя проще и т. д.
Повторимся еще раз, что главная проблема человека с социофобией – это тревожное ожидание негативной оценки со стороны других людей. Именно это является причиной, по которой они избегают общества, а не боязнь людей как таковых.
Люди, страдающие от социофобии, боятся, что другие воспримут их как:
Стремление избежать негативной оценки окружающих приводит к тому, что социофобы в реальности могут вовсе быть непохожими на сложившийся в их отношении стереотип замкнутых, угрюмых людей.
Страдающие социофобией вполне могут быть милыми, приятными, угождающими всем людьми, так как они стремятся произвести положительное впечатление на окружающих.
Социофобы старательно избегают ситуаций, в которых могут вскрыться их страхи, или же они тщательно, до мелочей планируют такие события и репетируют свое поведение, чтобы не попасть впросак.Поэтому их коллеги и знакомые могут даже не подозревать о подобных проблемах.
Некоторые социофобы и вовсе создают себе имидж весельчаков, скрывая за напускной раскованностью свои комплексы.
Стоит отметить также и то, что часто страдающий социофобией человек даже не понимает, что у него есть проблема, списывая все на естественное волнение и свое несовершенство.
От обычного волнения перед важными социальными событиями (экзаменами, выступлениями и другими), которое присуще всем нормальным людям, социофобию отличает чрезвычайная интенсивность переживаемых негативных эмоциональных ощущений, а также сопутствующие физиологические и поведенческие симптомы, которые тревожат человека довольно продолжительное время, в тяжелых случаях тревога становится постоянной.
К эмоциональным и поведенческим проявлениям социофобии относятся:
иррациональный, всепоглощающий страх негативной оценки, осуждения, насмешек других людей;
раздражительность, беспокойство, тревога;
чувство опасности, для которого нет никаких логичных объяснений;
страх, что окружающие заметят, что вы волнуетесь;
чувство, что » в голове стало пусто», невозможность собраться с мыслями, сконцентрироваться;
повышенная ранимость, обидчивость,
постоянная напряженность, усталость.
Физиологически социофобия может проявляться:
расстройством желудка, тошнотой;
учащенным пульсом и/или повышением артериального давления;
одышкой, учащенным дыханием;
покраснением или, наоборот, бледностью кожи лица.
Причины социофобии
Большинство психотерапевтов сходятся в том, что основа социофобии – это неуверенность в себе. И развивается, она, чаще всего, в подростком возрасте (10-13 лет) – в момент начала активного взаимодействия с социумом.
Причинами возникновения неуверенности в себе, и, как следствие, социофобии в детстве могут быть:
неправильное, оценочное воспитание ребенка, сравнение его с другими детьми не в его пользу;
слишком строгие требования, предъявляемые к ребенку;
критика со стороны значимого взрослого;
критика в период становления личности;
насмешки, издевки в школе;
отсутствие социального одобрения и т. д.
Социальная фобия может сформироваться и в более позднем возрасте. Этому может способствовать:
неправильное социальное окружение, не оказывающее моральной поддержки;
длительное нахождение в стрессовой ситуации;
однократная стрессовая ситуация сильной интенсивности (террористический акт, катастрофа);
Социофобии больше подвержены женщины (в 2 раза чаще, чем мужчины). Также фобия чаще встречается среди хорошо образованных людей, находящихся в браке.
Возникновению социофобии могут способствовать определенные черты характера и генетические факторы.
Диагностика социофобии
Диагностировать социофобию, отличить ее от схожих фобий или от проявлений других психических расстройств и назначить правильное лечение может только специалист – психолог или психотерапевт.
Стоит отметить, что по своим проявлениям социофобия очень схожа с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Кроме того, десятая часть людей, которая страдает ОКР, страдает также и социофобией. Поэтому некоторые ведущие зарубежные классификаторы определяют такие расстройства в одну группу тревожных состояний.
Методы лечения социофобии
Социофобия, как и многие другие фобии, относится к неврозам – пограничным состояниям, от которых, при правильном подходе, можно полностью избавиться. Иногда даже без фармакологического лечения, но чаще в комплексе с ним.
Лечение социофобии с помощью медикаментов осуществляется только по показаниям врача. Для лечения используются:
антидепрессанты трицикличесские и гетероциклические;
бензодиазепины (только короткими курсами).
В основном же лечение социофобии предполагает использование различных психотерапевтических направлений. Это, в основном, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), гипноз и групповая терапия.
Когнитивно-поведенческая терапия предлагает для людей, у которых обнаружена социофобия, лечение несколькими техниками:
Групповая терапия социофобии предполагает участие пациента в групповых сеансах, которые ведет профессиональный терапевт. Такие группы служат хорошей моральной поддержкой их участникам, что немаловажно для лечения. Также в них прорабатываются определенные методики взаимодействия пациентов, страдающих от социофобии, с окружающими людьми.
Если у вас социофобия, проводить лечение, самостоятельно применяя некоторые психотерапевтические приемы, можно только в наиболее простых случаях. Во всех остальных мы рекомендуем обратиться к психотерапевту, так как бороться с самим собой сложно даже для самых сильных людей.
Статья написана под кураторством доктора Воронцов А.Л
Как справиться с тревогой. Советы психолога
Осень раскрасила яркими красками серые каменные джунгли города, а заодно принесла с собой похолодание и резкий ветер, заставила горожан укутаться в теплые пальто и шарфы. И если раньше основными спутниками такой погоды были простуда и грипп, то с недавнего времени к ним присоединился и коронавирус, который буквально заставил весь мир надеть защитные маски и перчатки.
Масса информации о Сovid-19, предложенные ограничения, привели к изменению порядка жизни и ее формата, столкнули нас с неопределенностью и необходимостью кардинального пересмотра привычных установок. А любая неопределенность – это потенциальный источник острого или хронического стресса.
Можно наблюдать усиление напряжения, на которое кто-то реагирует отрицанием или небрежностью, конфликтом и агрессивными действиями, а кто-то уходом от контактов,»замиранием» или телесными симптомами. По сути, неконтролируемый стресс и тревога, способны довести нашу жизнь до полного абсурда или сделать ее просто невыносимой.
Итак, как правило, за напряжением стоит тревога. В ходе эволюции она помогала нам быть бдительными, осторожными, просчитывать последствия действий, ведь всего лишь одна ошибка могла стоить жизни. В современном мире, за «работу», которая выполняет тревога, мы платим слишком дорого: бесконечные размышления об опасностях (реальных и надуманных), нарушение сна и аппетита, перерасход ресурсов организма, эмоциональная нестабильность. Что же делать? Как научиться справляться с тревогой?
Шаг 1. Учимся узнавать тревогу в лицо. Люди переживают её по-разному, но некоторые проявления бывают похожи. А как выглядит ваша тревога? Просмотрите, есть ли её проявления в списке:
Шаг 2. Теперь оцените уровень своей тревоги.
В этом может помочь техника шкалирования. Представьте себе шкалу, где 0 – спокойное состояние, а 10 – самое тревожное из возможных. Как бы вы оценили уровень своей тревоги на данный момент? Другой вопрос, который с этим связан – насколько ваше напряжение соответствует реальной опасности в конкретной ситуации?
Шаг 3. Попробуйте отследить, что тревога вам пытается «сказать». Идей может быть много, но постарайтесь выделить основные, может быть это тревога за здоровье близких, страх потери работы и т.д.
Шаг 4. Определите, к какой группе относится тема вашей тревоги: «что я могу решить» или «на что я не могу повлиять». Если тема относится к первой группе, накидайте себе план действий. Если это второй, то лучший способ себе помочь в случае сильной тревоги – поработать с эмоциональным состоянием, а в случае терпимой – переключиться на другие дела.
Шаг 5. Профилактика высокого напряжения. У нас есть некоторый набор привычек, занятий, которые позволяют нам как-то «прийти в себя». Выделите время для того, чтобы написать для себя список не менее чем из 20 позиций того, что приносит вам удовлетворение. Сейчас то самое время, чтобы уделить своим «хотелкам» больше внимания и понемногу внедрять некоторые пункты (хотя бы один) в повседневную жизнь.
PsyAndNeuro.ru
Лечение социального тревожного расстройства
Социальное тревожное расстройство (СТР) – одно из самых распространенных тревожных расстройств (8-12 % мировой популяции). Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин; чаще в развитых странах, чем в развивающихся. СТР начинается в юном возрасте (в среднем в 12 лет) и продолжается как хроническое заболевание. В эпидемиологических исследованиях отмечаются следующие факторы, повышающие риск СТР: низкий образовательный уровень, низкий социоэкономический статус, безбрачность, коморбидная депрессия.
До 72 % пациентов с СТР страдают от другого психического расстройства. Чаще всего встречается депрессия и другие тревожные расстройства. Также вместе с СТР диагностируются тревожное расстройство личности, дисморфофобия, злоупотребление психоактивными веществами, СДВГ и шизофрения.
Представляем вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению социального тревожного расстройства, составленных экспертами Канадской ассоциации тревожных расстройств. Перевод подготовлен совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург). Скачать файл рекомендаций целеком можно по ссылке.
Диагноз
Для СТР характерен постоянный страх того, что в социальной ситуации человек скажет или сделает что-то такое, что вызовет негативную оценку со стороны других людей. Социальные ситуации избегаются или переживаются в состоянии дистресса, при этом человек понимает, что его страх избыточен и нерационален. Избегающее поведение и тревожность приводят к значительному функциональному ухудшению.
DSM-IV-TR не упоминал страх и избегание, связанные с медицинскими проблемами, но DSM-V указывает на то, что СТР может быть вторичным по отношению к соматическим заболеваниям. Некоторые пациенты испытывают социальную тревожность в связи с симптомами своих болезней (e.g. заикание, дрожь при болезни Паркинсона, ожирение, следы от ожогов или травм).
Критерии DSM-5 для постановки диагноза СТР (социофобия)
1 – Страх и тревога по поводу социальных ситуаций, в которых поведение человека может быть подвергнуто оценке других людей
2 – Боязнь того, что симптомы тревожности получат негативную оценку со стороны других людей
3 – Социальная ситуация:
– Почти всегда провоцирует страх или тревожность
– Избегается или переживается с чувством страха или тревоги
4 – Страх, тревожность или избегание:
– Несоразмеримы с актуальной опасностью определенной социальной ситуации
– Длится долгое время, обычно более 6 месяцев
– Вызывает существенный дистресс и функциональное ухудшение
5 – Если присутствует какое-либо медицинское состояние (e.g. заикание, ожирение), волнение не адекватно его степени тяжести
Отдельный вид СТР – страх, связанный исключительно с выступлениями на публике
Психологическая помощь
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – золотой стандарт нефармакологического лечения СТР. Когнитивные техники КПТ нацелены на неадаптивные мысли и установки, поведенческий компонент обычно сводится к экспозиционной терапии. Эффективность КПТ доказана многими РКИ и мета-аналитическими исследованиями. Есть исследования, говорящие о схожей эффективности КПТ и фармакотерапии при лечении острого СТР. Сообщается о том, что после завершения лечения, улучшение, достигнутое с помощью КПТ сохраняется дольше, в сравнении с результатами фармакотерапии. КПТ при СТР может проводиться индивидуально и в группе. Хотя несколько исследований говорят о предпочтительности индивидуальной психотерапии, мета-анализы не обнаружили значительной разницы в эффективности.
Также изучалась эффективность компонентов КПТ. Доказано, что экспозиционная терапия дает эффект без добавления других компонентов КПТ.
КПТ с акцентом на межличностные отношения дает такой же результат, что и стандартная КПТ, но, помимо того, еще и повышает удовлетворенность отношениями. Эффективность интерперсональной психотерапии при КПТ не имеет достаточной доказательной базы, есть исследования, которые говорят, что она неэффективна. Судя по всему, ее эффективность ниже эффективности традиционной КПТ.
Так же менее эффективной чем КПТ, но все же способной улучшать состояние при СТР, является когнитивная терапия, основанная на осознанности.
ИКПТ (КПТ с помощью интернета) – новый тип психотерапии, который повышает доступность КПТ для пациентов с тревожностью и расстройствами настроения. В исследованиях было проведено сравнение ИКПТ и КПТ (индивидуальной и групповой). ИКПТ показала эффективность при лечении СТР. Большинство программ ИКПТ предполагают минимальный контакт с психотерапевтом посредством электронной почты или телефона. Многие программы включают в себя общение участников на интернет-форумах. Остается неясным, является ли участие психотерапевта обязательным условием ИКПТ. Исследования, сравнивающие ИКПТ под руководством психотерапевта и ИКПТ без психотерапевта, дают противоречивые результаты. Во всех РКИ предполагалось, что перед началом ИКПТ пациент предварительно общался с психотерапевтом очно или по телефону и связывался с ним после окончания курса. Мало что известно об эффективности самостоятельного лечения (ИКПТ или с помощью книг о самопомощи), которое проводится без предварительной беседы и последующих контактов с психотерапевтом.
Комбинация психотерапии и фармакологического лечения
Фармакотерапия не усиливает эффект КПТ, хотя одно исследование показало, что комбинация фенелзина с КПТ работает лучше, чем фенелзин и КПТ по отдельности. D-циклосерин, принимаемый во время экспозиций, усиливает их терапевтический эффект. Также есть исследование, доказывающее, что комбинация психодинамической групповой психотерапии с клоназепамом, действует лучше, чем клоназепам без психотерапии.
Длительность эффекта психотерапии
Результаты, достигнутые с помощью КПТ, отмечаются во время визитов к врачу на протяжении 6-12 месяцев. Сообщается об устойчивом улучшении, сохраняющемся в течение пяти лет после лечения. Улучшение после ИКПТ отмечают на контрольных визитах от года до пяти лет после окончания лечения. Долгосрочный эффект психотерапии более продолжительный по сравнению с эффектом фармакотерапии, остающимся после прекращения лечения.
Фармакологическое лечение
1 – Мета-анализ или как минимум 2 РКИ с плацебо-контролем
2 – Как минимум 1 РКИ с плацебо-контролем или активным контролем
3 – Исследование без контрольной группы, с 10 участниками как минимум
4 – Сообщения о клинических случаях или экспертное мнение
Уровни доказанности не говорят о характере результата (положительный, отрицательный, сомнительный), они говорят о качестве проведенного анализа.
Первая линия – Уровни доказанности 1 или 2, а также клинически доказанные эффективность и безопасность
Вторая линия – Уровень доказанности 3, а также клинически доказанные эффективность и безопасность
Третья линия – Уровень доказанности 4, а также клинически доказанные эффективность и безопасность
Не рекомендовано – Отсутствие эффекта с уровнем доказанности 1 или 2
Первая линия
При СТР доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН, антиконвульсантов и бензодиазепинов. Доказательств эффективности циталопрама при СТР мало, но он, вероятно, так же эффективен как и другие СИОЗС, в отличие от флуоксетина, который показал неэффективность при СТР в исследованиях и поэтому может рассматриваться как наименее эффективный СИОЗС.
Прегабалин: Прегабалин эфективен при лечении СТР на высоких дозах (600 мг/день), но неэффективен на низких дозах (150-300 мг/день). Хотя у эффективности прегабалина первый уровень доказанности, неясно, какова его эффективность по сравнению с эффективностью СИОЗС. Кроме того, у эффективности СИОЗС более широкий спектр в отношении типичных коморбидных состояний.
Вторая линия
Бензодиазепины: Мета-анализ показал, что бензодиазепины так же эффективны как СИОЗС, но из-за того, что они слабо воздействуют на типичные коморбидные состояния и могут формировать зависимость у лиц, злоупотреблявших психоактивными веществами, бензодиазепины рекомендуются как лечение второй линии.
Антидепрессанты: РКИ показали эффективность циталопрама, такую же как у моклобемида. Эффективность фенелзина доказана, но из-за пищевых ограничений, взаимодействий с другими лекарствами и риска гипертонического криза, он рекомендуется как средство второй линии. Антиконвульсанты: Есть доказательства (второго уровня) того, что габапентин так же эффективен как тиагабин.
Третья линия
Антидепрессанты: Результаты исследований эффективности флуоксетина противоречивы. Масштабное РКИ показало наличие положительного эффекта, такого же сильного как от КПТ. Но два других, небольших РКИ показали отсутствие эффекта. Поэтому можно предположить, что флуоксетин менее эффективен по сравнению с другими СИОЗС.
Такая же ситуация с моклобемидом. Несколько РКИ показали наличие положительного эффекта, несколько – не показали. Моклобемид эффективнее чем КПТ в начале курса психотерапии, но после 6 месяцев КПТ показывает более сильный эффект чем моклобемид. Два небольших РКИ миртазапина дали противоречивые результаты, одно показало эффективность, другое – не показало. Сравнение эффективности 60 мг/день дулоксетина с 120 мг/день дулоксетина не показали преимуществ повышенной дозы.
Все эти препараты, а также антиконвульсанты, оланзапин, селегелин, атомоксетин могут быть рекомендованы как средства третьей линии для пациентов, на которых не подействовали препараты первой и второй линии в качестве монотерапии и в комбинациях с добавочными препаратами.
Добавочные препараты
Стратегия использования добавочных препаратов изучалась на пациентах, не давших адекватный ответ на лечение антидепрессантами, и может быть применена в случаях резистентного СТР.
Препарат
Уровень доказанности
| Первая линия: Эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, прегабалин, сертралин, венлафаксин Вторая линия: Алпразолам, бромазепам, циталопрам, клоназепам, габапентин, фенелзин Третья линия: Атомоксетин, бупропион, кломипрамин, дивалпроекс, дулоксетин, флуоксетин, миртазапин, моклобемид, оланзапин, селегилин, тиагабин, топирамат Добавочные препараты (третья линия): Арипипразол, буспирон, пароксетин, рисперидон Не рекомендованы как добавочные препараты: Клоназепам, пиндолол Не рекомендованы: Атенолол*, буспирон, имипрамин, леветирацетам, пропранолол*, кветиапин *Бета-блокаторы успешно применяются во время выступлений перед публикой. |
Поддерживающая фармакологическая терапия
Мета-анализ показал, что продолжительный прием СИОЗС (3-6 месяцев) эффективно предотвращает рецидив (относительный риск = 0,39). Прегабалин также показал эффективность в предотвращении рецидива. Есть исследования, показывающие эффективность долговременного использования моклобемида для предотвращения рецидива.
Биологические и альтернативные виды лечения
Биологическая терапия: Радиоэлектрическая асимметричная стимуляция мозга по протоколу нейро-психофизической оптимизации (NPPO-REAC) показала такую же эффеективность, как сертралин.
Альтернативная терапия: Зверобой не дает результата при лечении СРТ и не рекомендован к использованию (уровень доказанности 2).
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник: Katzman et al.: Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessivecompulsive disorders. BMC Psychiatry 2014 14