Статины препараты как принимать
Мифы о статинах
«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»
«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»
«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.
Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.
Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!
Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.
Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.
Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.
Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.
В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!
Статины: плюсы и минусы
«Высокий холестерин» не болит, но именно он может приводить к развитию атеросклероза. Атеросклероз поражает сердечно-сосудистую систему, приводит к образованию атеросклеротических бляшек и нарушениям кровоснабжения. Нередко это заканчивается инфарктами, инсультами.
Сегодня существует немало препаратов из группы статинов. Доказана их эффективность в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но продолжаются споры об их безопасности. Для достижения и удержания нужных показателей липидного обмена требуется длительный прием препаратов, но многие пациенты не выполняют рекомендации, отчего эффективность лечения резко снижается. Что говорить о пациентах, когда врачи имеют разные мнения на этот счет.
Что такое статины
Статины — это группа гиполипидемических препаратов. Они замедляют работу одного из главных ферментов, участвующих в синтезе холестерина — ГМК-КоА-редуктазы. Это приводит к уменьшению синтеза холестерина в печени.
Снижение синтеза холестерина в гепатоцитах увеличивает количество рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ХС ЛПНП) и последующему захвату их из кровотока. Кроме того, возможно, некоторое снижение образования ЛПНП за счет угнетения синтеза в печени их предшественника — липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Так статины способствуют снижению общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП в плазме крови. Одновременно препараты этой группы способны уменьшить уровень ТГ и несколько повысить уровень «хорошего холестерина» (липопротеидов высокой плотности). Эффективность снижения уровня холестерина в крови зависит от дозы препарата. Для получения нужного уровня снижения требуются достаточно высокие дозы.
Вклад в пользу статинов вносят и их многочисленные дополнительные свойства:
Статины полезны не только своей способностью снижать холестерин в крови.
Виды статинов
В группе статинов препараты отличаются путями, по которому идет их обмен, силой подавления образования холестерина, лекарственными взаимодействиями. Лекарства отличаются не только названиями, но и действующим веществом:
Показания
Препараты этой группы назначает только врач и он подбирает какое действующее вещество подойдет, его дозировку. Обычно для этого определяют риск сердечно-сосудистых событий по специальной шкале, опроснику, сдаются анализы для определения липидного спектра и биохимических показателей крови. Сегодня статины назначают не только после инфарктов, инсультов как вторичную профилактику. При определенных условиях, высоком риске, врач может использовать статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Минусы
Но есть и нерешенные вопросы в лечении статинами. Так от 40 до 75% пациентов прекращают прием статинов в течение 1-2 лет после начала лечения. Причинами этого пациенты называют: опасение развития нежелательных эффектов из инструкции к препарату (46%), неверие в то, что лекарство продлевает жизнь (29,4%), прием большого количества других таблеток (27,6%), забывчивость (26,5%), плохой контроль уровня ХС крови на фоне приема лекарства (18,8%), отмену препарата нелечащим врачом (13,5%). При этом реальное развитие нежелательных эффектов на терапии статинами наблюдалось только у 11,7% пациентов, причем их проявления были легкой и умеренной степени выраженности.
Мышечные симптомы
Частота развития симптомов поражения мышц составляет 7-29% по разным данным. К ним относят:
Причины этого изучены недостаточно. По одной версии происходит снижение коэнзима Q10 в мышечной ткани и снижение уровня витамина D. Затрагивается работа митохондрий.
Мышечные симптомы встречаются в 7-29%.
Симптомы, как правило, появляются в обеих руках или ногах. Срок появления около 4-6 недель после начала приема статинов. Иногда при болезнях суставов, связок происходит усиление боли. Возможно, этому способствует мышечная слабость. Необычно, но физически активные люди чаще страдают от мышечных симптомов.Так в одном из исследований указывалось, что спортсмены хуже переносят липидснижающую терапию.
По данным исследований, эти симптомы встречаются редко. Но в сами исследования часто не допускаются пациенты старшего возраста, с нарушениями функции печени и почек, принимающие определенные лекарственные препараты, то есть нельзя сказать, что это обычный пожилой человек с «букетом болезней».
Сахарный диабет и инсулинорезистентность
Установлено, что длительный прием статинов при определенных факторах может способствовать развитию инсулинорезистентности и сахарного диабета. Об этом говорят не только данные исследований, но и национальные рекомендации некоторых стран.
Факторами риска развития СД при приеме липидоснижающих препаратов могут стать:
Воздействие на печень
При приеме статинов для снижения негативного влияния на печень необходимо исключить прием:
Статины могут негативно влиять на поврежденную печень.
Не следует их назначать при активном вирусном гепатите, пока показатели печени не вернутся к норме.
Взаимодействие с лекарствами
Статины обладают множественным эффектом. Это происходит из-за того, что они действуют не изолированно, а затрагивают многие химические реакции в организме. Особенно это важно у пациентов принимающих множество лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.
Что делать?
Задумавшись о приеме статинов стоит понимать, что это не «волшебная таблетка». И даже длительная терапия на многие годы для увеличения продолжительности жизни будет эффективной только в комплексном подходе, так как развитие атеросклероза зависит не только от приема препаратов. Схемы терапии меняются, но никто не отменял собственных усилий, которые должен делать человек. Нужно поменять образ жизни, который десятилетиями приводил к накоплению проблем.
Диета. Оптимальной диетой для профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом, признана средиземноморская диета. Рекомендуется высокое содержание овощей, бобовых, цельнозерновых продуктов, фруктов, рыбы и ненасыщенных ЖК (особенно оливкового масла). Возможно умеренное потребление алкоголя (в основном красного вина, преимущественно с пищей). Держать в рационе низкий процент красного мяса, молочных продуктов и насыщенных жиров.
Отказ от курения. Курение одна из причин развития атеросклероза. Риск смерти или развития острого инфаркта миокарда у продолжающих курить, после успешной операции по восстановлению проходимости коронарных сосудов, почти в 2 раза выше, чем у некурящих. Отказ от курения уже в течение первого года снижает риск развития ИБС на 50%, а при отказе от курения в течение 5-15 лет риск развития ОКС и инсульта уравнивается с некурящими.
Курение — одна из причин развития атеросклероза.
Физическая активность. Установлено, что сокращение сидения перед телевизором до 2 ч в день увеличивает продолжительность жизни на 1,4 года. Лучшее начало увеличения физической активности это ходьба, особенно в возрасте от 60 лет. Основной принцип плавное повышение интенсивности и объема в течение нескольких недель.
Так обсудив с врачом все плюсы и возможные риски приема статинов нужно придерживаться выбранного пути многие годы для достижения результата.
Применение статинов в кардиологической практике
Для реального снижения частоты основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них нужны эффективные меры по первичной и вторичной профилактике. Как показывает опыт США и стран Западной Европы, наибольший вклад
Для реального снижения частоты основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них нужны эффективные меры по первичной и вторичной профилактике. Как показывает опыт США и стран Западной Европы, наибольший вклад в снижение смертности от ССЗ привносит государственная (национальная — в западном понимании) образовательная программа. Она особенно эффективна при высокой и очень высокой смертности от указанных заболеваний. Благодаря подобной программе США сократили смертность от ССЗ на 50%, а Финляндия — на 61%, снижая смертность ежегодно на 2,5% и 3% соответственно (NIH, NHLBI, Fact Book, 2004).
Вторичная профилактика также снижает смертность в стране, но в меньшей степени, чем первичная, и обходится существенно дороже. Если первичная профилактика преимущественно строится на изменении образа жизни и устранении факторов риска, то вторичная профилактика осуществляется в основном за счет комплексного весьма продолжительного применения лекарственных средств и дорогостоящих оперативных вмешательств.
В таблице 1 представлены наиболее важные средства и методы лечения, влияющие на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Среди представленных методов эффективно снижают смертность от ССЗ у практически здоровых людей с факторами риска (первичная профилактика) статины, антиатеросклеротическая диета, физические тренировки. Эти же средства (антиагреганты, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ) широко используются и дают достаточно ощутимый эффект и при вторичной профилактике. Антагонисты кальция и нитраты достаточно эффективно устраняют стенокардию и ишемию миокарда, улучшают качество жизни, хотя и не влияют на смертность. Таким образом, получается, что статины, диета и физические тренировки эффективны при применении и у практически здоровых людей, имеющих факторы риска, и у больных с хроническими ССЗ атеросклеротической природы (Д. М. Аронов, 2000).
Поскольку в нашей стране в течение последних 3–4 десятилетий не предпринималось никаких государственных комплексных программ по борьбе с неуклонно и упорно возраставшей смертностью от ССЗ, а врачи и население скептически и с неохотой относятся к немедикаментозным методам по вторичной профилактике (модификация факторов риска, включая прекращение курения, соблюдение диеты, программа физических тренировок, образовательная программа), роль медикаментозных методов вторичной профилактики может стать наиболее значимой.
В этой связи особые надежды возлагаются на статины. Как видно из таблицы 1, среди медикаментозных средств, доказавших свою стратегическую эффективность, они воздействуют благоприятно на все основные причины и механизмы, ведущие к утяжелению заболевания, развитию осложнений и смерти.
Среди приведенных в таблице, патологических состояний, конечно же, важнейшим является атерогенез. По силе воздействия на атерогенез ни одно из перечисленных в таблице терапевтических мероприятий не может сравниться со статинами, за исключением программы физических тренировок.
В двух рандомизированных исследованиях (Гейдельберг, ФРГ) показано, что программа физических тренировок на фоне антиатеросклеротической диеты уже через год достоверно снижает частоту прогрессирования коронарного атеросклероза и вызывает его частичное обратное развитие (Schuler и соавт., 1992; J. Niebauer и соавт., 1995). Эти два исследования включают в себя в общей сложности всего лишь 203 больных ИБС. Подобных работ со статинами выполнено намного больше и число включенных в них больных также несопоставимо больше, чем при исследованиях с физическими тренировками. В пять исследований (монотерапия с применением ловастатина, симвастатина, правастатина и флувастатина) включен 1831 больной. В других четырех исследованиях, где статины сочетались с другими препаратами, включено 726 больных. В этих работах больные наблюдались от 2 до 5 лет. Таким образом, результаты работ по изучению регресса коронарного атеросклероза с помощью повторных ангиографических исследований с применением статинов и физических тренировок не могут считаться сопоставимыми. Коронарографическая оценка эффективности лечения выполнена для схем с применением статинов старой генерации — с ловастатином, симвастатином, правастатином, флувастатином. В последние два года завершены принципиально новые исследования по количественному изучению регресса коронарного атеросклероза. Речь идет о результатах повторного внутрикоронарного ультразвукового исследования (УЗИ) при применении новой генерации статинов — аторвастатина (Nissen и соавт., 2004) и розувастатина (Nissen и соавт., 2006). В обоих исследованиях с помощью более прогрессивного метода исследования объективно изучена внутрисосудистая динамика коронарного атеросклероза и установлено уменьшение размера бляшки, суживающей просвет артерии. Следует обратить внимание на то, что стандарт современного клинического изучения коронарного атеросклероза — контрастная коронарная ангиография — исследует диаметр просвета коронарной артерии в пораженных и непораженных участках, а внутрикоронарное УЗИ — размеры и характер самого атероматоза, что является более прогрессивным по сравнению со стандартной коронарографией методом (P. Schaenhagen и соавт., 2003).
В исследовании REVERSAL, в котором применялось повторное внутрикоронарное УЗИ, наблюдались 502 больных с ИБС. Рандомизированно больные получали максимальную дозу либо правастатина, либо аторвастатина в течение 18 мес. При сравнительно малом снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (на 25% при правастатине в дозе в 40 мг/день) за 18 мес наблюдения не удалось приостановить прогрессирование коронарного атеросклероза. При более интенсивном снижении холестерина ЛПНП (на 46% при аторвастатине в дозе 80 мг/день) наступило торможение коронарного атеросклероза. В обеих группах произошло снижение С-реактивного белка (СРБ) (на 5,2% — при правастатине; на 36,4% — при аторвастатине; Nissen и соавт., JAMA, 2004).
 |
| Рисунок 1. Внутрикоронарное УЗИ до и после лечения розувастатином |
Таким образом, новейший статин — розувастатин оказался вполне эффективным антиатеросклеротическим средством. Это особенно важно отметить, поскольку появление розувастатина, как и любого нового препарата, воспринималось с большими надеждами и в то же время с настороженностью.
Антиатерогенное действие статинов, установленное в упоминавшихся выше исследованиях, приводит в конце концов к самому главному эффекту лечения больных атеросклерозом — к достоверному снижению смертности от ИБС и головного мозга. Причем статины эффективны как при первичной профилактике у людей с факторами риска, так и при вторичной профилактике, т. е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, в первых двух исследованиях по первичной профилактике коронарной болезни сердца с совокупным числом больных более 13 000 человек, имеющих факторы риска, применялись правастатин и ловастатин. В исследовании с правастатином (Западно-шотландское исследование WOSCOPS) общая смертность от всех причин за 5 лет снизилась на 22%, собственно коронарная смертность на — 33%. Примерно такие же результаты получены и в известном американском «техасском» исследовании с ловастатином. За 5 лет фатальный и нефатальный инфаркты миокарда (ИМ) сократились в наблюдаемой популяции на 40%, потребность в реваскуляризации — на 33%, а первый крупный коронарный инцидент наблюдался на 37% реже, чем в группе плацебо.
В последнем крупном исследовании по первичной профилактике ИБС ASCOT-LLA в связи с наличием артериальной гипертонии и гиперлипидемии (при исследовании не натощак!) 10 305 больных были рандомизированы — на прием 10 мг аторвастатина или плацебо сроком на 5 лет, но Наблюдательный совет по безопасности и эффективности исследования в сентябре 2002 г. сообщил, что LLA-ветвь ASCOT показала статистически высокодостоверное снижение первичных конечных точек и инсульта (снижение на 29%, p
Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины, Москва
Статины — длительность приема и снижение сердечно-сосудистого риска
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Введение
Читайте в новом номере
Гиперлипидемия — один из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Согласно европейским и российским рекомендациям лекарственными средствами первой линии для лечения гиперлипидемии, продемонстрировавшими свою эффективность в способности снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, являются статины. Назначение адекватной гиполипидемической терапии способствует замедлению прогрессирования атеросклероза и, как следствие, предотвращению развития ССЗ, инвалидизации пациентов, а также снижению частоты повторных госпитализаций с целью реваскуляризации миокарда, однако во многом успех применения статинов зависит от приверженности пациента лечению. Один из самых эффективных, изученных, назначаемых и продаваемых препаратов данного класса — аторвастатин. В данной работе представлен обзор клинических исследований эффективности аторвастатина. Многочисленные крупномасштабные клинические испытания (GREACE, TNT, MIRACL, AVERT и др.) показали эффективность оригинального аторвастатина в первичной и вторичной профилактике ССЗ. Рассмотрены аспекты применения аторвастатина у коморбидных пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, хронической болезнью почек, острым нарушением мозгового кровообращения. Авторы также приводят данные исследований безопасности аторвастатина в настоящее время, в которых оригинальный аторвастатин убедительно демонстрирует безопасность и хорошую переносимость в дозах от 10 до 80 мг.
Ключевые слова: статины, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, сердечно-сосудистый риск.
Для цитирования: Сергиенко И.В., Прус Ю.А. Статины — длительность приема и снижение сердечно-сосудистого риска. РМЖ. 2021;1:25-28.
Statins: treatment duration and cardiovascular risk reduction
National Medical Research Center of Cardiology, Moscow
Hyperlipidemia is one of the leading risk factors of cardiovascular diseases. According to European and Russian clinical guidelines, statins are the first-line therapies for hyperlipidemia. These agents have demonstrated their efficacy to reduce cardiovascular morbidity and mortality. Adequate lipid-lowering treatment inhibits the progression of atherosclerosis and, therefore, prevents cardiovascular disorders and disability and reduces the rate of re-hospitalizations for myocardial revascularization. However, treatment success largely depends on adherence. Atorvastatin is one of the most effective, well-studied, most prescribed, and most sold drugs of this class. This paper reviews clinical studies on the efficacy of atorvastatin. Many large-scale clinical trials (GREACE, TNT, MIRACL, AVERT etc.) have demonstrated the efficacy of original atorvastatin for the primary and secondary prevention of cardiovasc ular diseases. The use of atorvastatin in comorbid patients with diabetes, hypertension, chronic kidney disease, and stroke is addressed. The authors also discuss the studies on atorvastatin safety. Ample evidence suggests that original atorvastatin is safe and well tolerated at doses of 10–80 mg.
Keywords: statins, hyperlipidemia, cardiovascular diseases, cardiovascular risk.
For citation: Sergienko I.V., Prus Yu.A. Statins: treatment duration and cardiovascular risk reduction. RMJ. 2021;1:25–28.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему являются ведущей причиной смертности во всем мире. Так, в РФ смертность от ССЗ в 2017 г. составила 587,6 случая на 100 тыс. населения при первичной регистрации 4 млн 706 тыс. пациентов с болезнями системы кровообращения [1].
Глобальное бремя ожирения, сахарного диабета (СД), метаболического синдрома и гиперлипидемии постоянно увеличивается и может стать самой крупной из известных неинфекционных пандемий, что впоследствии приведет к огромному росту атеросклеротических ССЗ. Развитие ССЗ в значительной степени зависит от модифицируемых факторов риска, однако в клинической практике зачастую не прилагается достаточно усилий для нормализации массы тела, коррекции уровня глюкозы крови, а также уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП).
Гиперлипидемия — один из ведущих факторов риска развития ССЗ. Согласно европейским и российским рекомендациям лекарственными средствами первой линии для лечения гиперлипидемии, продемонстрировавшими свою эффективность в способности снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, являются статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент A редуктазы [ГМГ-КоА-редуктазы]) [2, 3].
Назначение адекватной гиполипидемической терапии способствует замедлению прогрессирования атеросклероза и, как следствие, предотвращению развития ССЗ, инвалидизации пациентов, а также снижению частоты повторных госпитализаций с целью реваскуляризации миокарда, однако во многом успех применения статинов зависит от приверженности пациента лечению.
Аторвастатин (Липримар) — синтетический препарат из группы статинов, утвержденный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration) в 1996 г. Он является одним из самых эффективных, изученных, назначаемых и продаваемых препаратов данного класса. Аторвастатин конкурентно ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу, превращающую 3-гидрокси-3-
метилглютарил-КоА в мевалонат, и тем самым снижает выработку холестерина в печени. Кроме этого, аторвастатин также увеличивает количество рецепторов ХС ЛПНП на поверхности клеток печени.
Аторвастатин одобрен для лечения взрослых с первичной гиперлипидемией (гетерозиготной семейной и несемейной), смешанной дислипидемией, гипертриглицеридемией, первичной дисбеталипопротеинемией, гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, а также у детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, в случае невозможности достижения целевых значений ХС ЛПНП на фоне диеты [4]. У пациентов с гомозиготной и гетерозиготной гиперхолестеринемией, смешанной дислипидемией, изолированной гипертриглицеридемией и несемейной гиперхолестеринемией данный представитель класса статинов снижает уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, аполипопротеина, холестерина липопротеидов очень низкой плотности и триглицеридов при одновременном повышении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. У пациентов с дисбеталипопротеинемией аторвастатин снижает уровень холестерина липопротеидов промежуточной плотности.
Многочисленные крупномасштабные клинические испытания (GREACE, TNT, MIRACL, AVERT и др.) неоднократно продемонстрировали эффективность оригинального аторвастатина в первичной и вторичной профилактике ССЗ [5–8]. Так, аторвастатин используется для первичной профилактики у пациентов без ишемической болезни (ИБС), а также у больных с сахарным диабетом (СД) 2 типа без ИБС, но с несколькими факторами риска развития ССЗ, для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, стенокардии и оперативного лечения ИБС. Данный препарат показан пациентам с ИБС в качестве вторичной профилактики для предотвращения нефатального ИМ, фатального и нефатального инсульта, процедур реваскуляризации, госпитализаций по поводу застойной сердечной недостаточности и стенокардии [4].
Согласно современным рекомендациям терапия аторвастатином должна проводиться у пациентов неопределенно долго. Титрование доз препарата проводится до достижения целевых значений ХС ЛПНП при условии отсутствия побочных эффектов. Имеющиеся в настоящее время рекомендации предлагают терапию аторвастатином умеренной интенсивности (10–20 мг) или высокой интенсивности (40–80 мг), в зависимости от того, какой риск сердечно-сосудистых осложнений имеется у пациента [2, 3, 9]. Так, статины умеренной интенсивности должны снижать уровень ХС ЛПНП примерно на 30–50%, в то время как дозы высокой интенсивности — более чем на 50%. Снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождается снижением риска развития сердечно-сосудистых событий примерно на 20%, а дальнейшее снижение уровня холестерина при более интенсивных схемах приводит к еще более выраженному снижению риска развития ССЗ [10]. В случае недостижения целевых значений ХС ЛПНП пациентам показано добавление к терапии новых гиполипидемических препаратов, таких как эзетимиб, ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSN9), которые в относительно короткие сроки снижают риск развития сердечно-сосудистых событий [11, 12].
Применение аторвастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца и острым коронарным синдромом
В рандомизированном исследовании GREACE у пациентов с документированной ИБС была продемонстрирована способность возрастающих доз аторвастатина (от 10 до 80 мг, средняя доза 24 мг) снижать общую и сердечно-сосудистую смертность на 43% (p=0,002) и 47% (p=0,0017) соответственно. Прием аторвастатина сопровождался снижением частоты развития сердечно-сосудистых событий (ИМ, нестабильной стенокардии, повторных реваскуляризаций миокарда) на 54% (p 2 в год (95% ДИ 0,04–0,32, р=0,01) и уменьшал скорость снижения СКФ на 0,38 мл / мин / 1,73 м 2 в год у больных с исходной альбуминурией (95% ДИ 0,04–0,72, р=0,03) [18]. Также повышение СКФ и клиренса креатинина наблюдалось на фоне терапии аторвастатином в исследованиях GREACE, TNT [5, 6].
В исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) также была продемонстрирована высокая эффективность аторвастатина 80 мг в профилактике повторного ишемического инсульта (первичная конечная точка). Кроме цереброваскулярных событий у включенных пациентов также оценивались кардиоваскулярные события (вторичная конечная точка). На фоне терапии оригинальным аторвастатином 80 мг было выявлено достоверное снижение частоты как коронарных, так и церебральных событий по сравнению с данным показателем на фоне применения плацебо (11,2% против 13,1%, р=0,03; 14,1% против 17,2%, р=0,002 соответственно). При этом риск развития цереброваскулярных событий снизился на 16%, а коронарных — на 20% [23, 24]. Кроме этого, в post hoc анализе исследования SPARCL было продемонстрировано положительное влияние аторвастатина на снижение прогрессирования ХБП. Из 1600 включенных пациентов 789 человек получали терапию аторвастатином в дозе 80 мг/сут. У данной группы пациентов выявлено статистически значимое увеличение СКФ по сравнению с СКФ в группе плацебо (4,24±0,60 мл / мин / 1,73 м 2 против 2,53±0,60 мл / мин / 1,73 м 2 соответственно, р=0,008) [25].
Безопасность применения аторвастатина
Однако, несмотря на неопровержимые доказательства пользы применения статинов, у многих пациентов, особенно у больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, не достигаются целевые значения ХС ЛПНП, не назначаются комбинированные гиполипидемические схемы или используются курсовые приемы препаратов ввиду развития возможных осложнений статинотерапии.
В настоящее время имеется большое количество исследований, в которых оригинальный аторвастатин убедительно демонстрирует безопасность и хорошую переносимость в дозах от 10 до 80 мг.
В исследовании SPARCL с медианой наблюдения 4,9 года, в котором оценивалась безопасность применения аторвастатина в дозе 80 мг, частота развития побочных эффектов в группе статина была сопоставима с частотой в группе плацебо. В группе аторвастатина серьезные побочные эффекты были выявлены у 17,5% пациентов, в группе плацебо — у 14,5%. Была также сопоставима с частотой в группе плацебо частота развития миалгий, миопатий и рабдомиолиза (5,5% против 6,0%, 0,3% против 0,3%, 0,1% против 0,1% соответственно). На фоне терапии аторвастатином чаще регистрировалось повышение уровня печеночных трансаминаз (2,2% в группе аторвастатина и 0,5% в группе плацебо) [24]. В исследовании TNT в группе аторвастатина 80 мг частота повышения уровня трансаминаз была выше, чем в группе аторвастатина 10 мг (1,2% против 0,2%, р Литература
Только для зарегистрированных пользователей