Тазомер акушерский как пользоваться
Тазомер акушерский как пользоваться
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
Рис.4.11a. Измерение поперечных размеров таза. Distantia spinarum.
1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис. 4.11, а).
Рис.4.11б. Измерение поперечных размеров таза. Distantia cristarum. Для облечения изучения измерения размеров таза рекомендуем видео по пропедевтике
2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см (рис. 4.11, б)
Рис.4.11в. Измерение поперечных размеров таза. Distantia trochanterica.
3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см (рис.4 11, в)
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Весь Акушерско-Гинекологический Инструментарий может быть разделен на две основные группы: инструменты для исследования и инструменты для оперативных вмешательств.
Инструменты для исследования
Для осмотра влагалищной части шейки матки и стенок влагалища используют влагалищные зеркала различной формы и диаметра (номера 1—6) в зависимости от размеров таза женщины и емкости влагалища. При исследовании ложкообразным влагалищным зеркалом Симса (рис. 1) оттягивают заднюю стенку влагалища, а под переднюю вводят так называемый подъемник (рис. 2). Желобоватые зеркала Симона состоят из двух ложек с рукоятками: одна ложка желобоватая (задняя) для оттягивания задней стенки влагалища, другая — плоская (переднее зеркало, подъемник) вводится под переднюю стенку влагалища. Зеркала выпускаются различной ширины и в зависимости от этого имеют номера 2 и 3. Влагалищное зеркало-подъемник Отта отличается тем, что ложкообразная часть его (различного диаметра — от № 1 до № 4) и плоская пластинка (подъемник) фиксируются к желобу в ручке с помощью винта.
Двустворчатое зеркало Куско (рис. 3): обе створки зеркала после введения их во влагалище могут быть фиксированы (специальной распоркой) в определенном положении. Это устраняет необходимость пользования подъемником и освобождает руки врача для производства влагалищных манипуляций (взятия секрета из шейки матки и другое). В зависимости от ширины створок двустворчатые зеркала имеют номера от 1 до 3. При необходимости широко раскрыть влагалище (например, при влагалищном кесаревом сечении, влагалищном удалении матки, операции краниотомии) используют широкие плоские зеркала Дуайена (рис. 4); в зависимости от ширины ложек эти зеркала имеют номера от 1 до 5. Для более точного определения длины полости матки, положения матки (антефлексия, ретрофлексия), ориентировочной характеристики контуров полости матки (выпячивание, перегородки, спайки) применяют маточный зонд (рис. 5) На нем обычно нанесены сантиметровые деления, что позволяет судить о длине полости матки, шеечного канала. Для фиксации шейки матки применяют пулевые щипцы (рис. 6).
Для исследования девочек и девушек предложены специальные детские зеркала (рис. 7), с помощью которых можно провести осмотр (в особенности под наркозом), минимально травмируя при этом девственную плеву и влагалище: для девочек старшего возраста (12 лет и старше) — одной ширины на всем протяжении рабочей части зеркала, для девочек младшего возраста — суживающиеся от рабочего конца к рукоятке. На рис. 8 изображен плоский детский подъемник.
Для более детального осмотра влагалищной части шейки матки и, стенок влагалища и для проведения лечебных манипуляций у девочек используются влагалищные желобоватые зеркала со съемными осветителями (рис. 9), входящие в специальный набор. Зеркало имеет форму желоба, в котором двумя пружинными хомутиками закреплена трубка осветителя, изогнутая по контуру зеркала. Внутри трубки помещен шнур питания, заканчивающийся у рабочей части зеркала лампочкой. Лампочка прикрыта колпачком из органического стекла для предохранения поля осмотра от возможного травмирования при ее разрушении. В набор входят: зеркала со съемными осветителями (номера 0, 1, 2, 3, 4), понижающий трансформатор (3 вт), 12 запасных электролампочек и 5 колпачков.
При необходимости еще более детального обследования состояния влагалищной части шейки матки и влагалищных стенок у девочек прибегают к вагиноскопии. В качестве вагиноскопа может быть использован уретроскоп (см. Уретроскопия).
При обследовании беременной женщины применяют, кроме влагалищных зеркал, специальные инструменты: тазомер и акушерский стетоскоп. Тазомер (рис. 11) представляет собой циркуль с изогнутыми браншами. Степень раскрытия циркуля отмечается на шкале, прикрепленной к одной из ножек циркуля. С помощью этого инструмента определяют размеры большого таза, наружную конъюгату, размеры головки плода и новорожденного. Для измерения выхода из малого таза (поперечного его размера) применяют тазомер с перекрещивающимися браншами. Для выслушивания сердцебиения, движений плода в акушерстве используют особой формы стетоскоп с широким раструбом (рис. 10).
С целью определения характера околоплодных вод применяется амниоскоп Салинга, при помощи которого производят осмотр нижнего полюса плодных оболочек (см. Амниоскопия). Амниоскоп представляет собой снабженную рукояткой трубку конической формы с мандреном, препятствующим затеканию шеечной слизи в просвет трубки. Источник света в амниоскопе расположен на ближнем к глазу акушера конце трубки. Прибор вводят в канал шейки матки при показаниях к амниоскопии, но не ранее 35-й нед. беременности. При отсутствии специального амниоскопа можно использовать детский ректоскоп (см. Ректороманоскопия).
В гинекологической практике широко используются различные способы эндоскопии. Основоположником гинекологической эндоскопии является Д. О. Отт (1903), который предложил использовать желобоватые зеркала с осветительной системой для осмотра органов брюшной полости. В гинекологической практике используются лапароскоп (см. Перитонеоскопия) и реже гистероскоп. При необходимости более детального осмотра тазовых органов (яичников, труб) прибегают к кульдоскопии; лапароскоп или кульдоскоп вводят в брюшную полость через прокол стенки заднего свода влагалища.
Для осмотра внутренней поверхности матки применяют гистероскоп Зиландера (см. Гистероскопия). Он устроен по образцу смотрового цистоскопа с диаметром наружной трубки 8,3 мм; длина трубки от окуляра до лампочки 29 см. На дистальном конце гистероскопа укреплен тонкий латексный баллончик. Прибор вводят в канал шейки матки после расширения канала с помощью металлических расширителей до 9 мм. Для осмотра полости матки баллон заполняют физиологическим раствором (от 6 до 12 мл жидкости). В качестве гистероскопа можно использовать и смотровой цистоскоп (см. Цистоскопия), к дистальному концу которого прикрепляется тонкий латексный баллончик емкостью до 12 мл жидкости.
Инструменты для производства оперативных вмешательств
При операции диагностического выскабливания слизистой оболочки матки пользуются хирургическими пинцетами или корнцангами (см. Хирургический инструментарий), зажимами, металлическими или вибрационными расширителями и кюретками. Для фиксации шейки матки используют три типа зажимов: пулевые щипцы (рис. 6), двузубчатые острые зажимы Мюзе (рис. 12) и двузубчатые мощные зажимы Дуайена (рис. 13). Расширение канала шейки матки производится обычно с помощью металлических расширителей (рис. 14); в наборе расширители имеют диаметр от 3 до 24 мм (и соответственно номера от 3 до 24).
Более бережное расширение канала шейки матки достигается с помощью виброрасширителя (рис. 15). Виброрасширитель представляет собой электромеханический прибор, действие которого основано на преобразовании электрических колебаний питающей сети частотой 50 гц в механические колебания той же частоты. Эти колебания сообщаются наконечнику, являющемуся непосредственно расширяющей частью прибора. Применение подобного расширителя менее болезненно, чем обычного металлического. Расширение канала шейки матки происходит очень быстро — за 5—20 сек. Для разрушения и удаления слизистой оболочки матки (плодного яйца при беременности до 12 недель) применяют острые кюретки различных размеров (рис. 16). Искусственный аборт при беременности не больше 8—9 недель часто производят не путем выскабливания, а при помощи вакуум-аспирации (см. Вакуум-экскохлеация).
Для взятия пробных цугов эндометрия при диагностическом выскабливании можно использовать кюретку, в рабочей части которой имеется приемник для сбора соскоба слизистой оболочки матки (рис. 17). Длина этой кюретки 265 мм, ширина рабочей части 5,6 мм.
При необходимости выскабливания матки при позднем аборте (свыше 3 мес.), после рождения или извлечения плода, например, при влагалищном кесаревом сечении, или при задержке частей плаценты после родов применяют большую окончатую тупую кюретку. При выскабливании матки при беременности свыше 8 недель используют также различные типы щипцов (но не корнцанги!) с целью извлечения из матки отделившихся уже частиц плаценты или плода: щипцы окончатые (рис. 18), так называемые полипные щипцы с ложкообразными губками или окончатыми губками, снабженные насечками, — так называемый абортцанг.
При слабости родовой деятельности и головном предлежании плода иногда накладывают на кожу головки плода (после излития околоплодных вод) так называемые кожно-головные щипцы. В качестве таких щипцов используют зажимы двузубчатые острые Мюзе или двузубчатые мощные Дуайена.
Акушерские щипцы были изобретены Чемберленом (P. Chamberlen) в начале 17 века. Однако он не обнародовал свое изобретение, и честь открытия щипцов справедливо принадлежит Палфейну (J. Palfyn, 1723). В дальнейшем было предложено очень много различных моделей щипцов. Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа: 1) русские; 2) английские; 3) французские; 4) немецкие. Русские щипцы Лазаревича и современные щипцы Гумилевского (рис. 19) — прямые (не имеют тазовой кривизны). В отличие от отечественных, другие три типа щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую; только щипцы Килланда имеют еще третью кривизну — промежностную. Щипцы Симпсона — основная модель щипцов, применяемая в СССР в видоизменении Феноменова (рис.20). Эти щипцы состоят из двух ветвей (правой и левой). Каждая ветвь имеет три части: ложку, замок, рукоятку. Общая длина инструмента 35 см; длина рукоятки с замком 15 см; ложки — 20 см. Ложка щипцов — окончатая, окно овальной формы; длина его 11 см, ширина 5 см; окно ложки окаймлено ребром (верхним и нижним при положении инструмента на столе). Ложка имеет так наз. кривизну для головки и тазовую кривизну (искривление по плоскости). Верхушки ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см; расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек (при замыкании щипцов) 8 см; если положить сложенные щипцы на стол, то верхушки ложек находятся выше плоскости стола на 7,5 см. Ветви сходятся между собой в замке, причем расстояние между ними в части, ближайшей к замку, таково, что возможно поместить один палец.
Замок в щипцах Симпсона — Феноменова прост и удобен в обращении, на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, а наружная — ребристая, волнообразная (для предупреждения скольжения рук врача). На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые крючки Буша. Вес инструмента 500 г. Ветви щипцов различают по следующим признакам: 1) на левой ветви замок; 2) пластинка замка сверху (на правой ветви — снизу); 3) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой — вправо; 4) левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза, правую — в правую руку и вводят в правую половину таза.
Французские щипцы Левре отличаются от английских большой длиной — 40 см и устройством замка, не допускающим никакого смещения ложек.
Немецкие щипцы Негеле являются не оригинальными, а комбинацией английских и французских. Длина их 40—45 см.
Кроме этих четырех основных типов щипцов, известны модели, которые имеют приспособление для так называемых осевых тракций: щипцы Тарнье, Демелена и щипцы Килланда с тремя кривизнами; третья, дополнительная, кривизна — промежностная (рис. 21).
Операция краниотомии (см. Плодоразрушающие операции) производится с помощью ножниц и специальных прободников — перфораторов. Выпускается два вида перфораторов: цилиндрический перфоратор Феноменова (рис. 22) и копьевидный — Бло (рис. 23). Цилиндрический перфоратор имеет длину 32 см, длина верхней части 5,5 см; по форме он напоминает бурав с наибольшим диаметром 22 мм; на верхней части бурава 4, у основания 2 острые грани, которые идут параллельно оси самого стержня. Верхняя часть перфоратора продолжается в цилиндрический стержень и рукоятку в виде перекладины. Копьевидный перфоратор состоит из двух ветвей, соединенных замком и пружиной. Для извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода применяют краниокласт Брауна (рис. 24). Он состоит из двух ветвей — наружной и внутренней и представляет собой крепкие костные щипцы, состоящие из ложек, замка и рукоятки с замыкающим аппаратом. Внутренняя ветвь краниокласта — сплошная; один ее конец (ложка) имеет выпуклую, неровную (с поперечными бороздами) поверхность. Наружная ветвь краниокласта имеет окончатый конец (ложку), шире и длиннее внутренней ветви; таким образом, конец внутренней ветви помещается в рамке окончатой ложки. Замыкание ветвей достигается благодаря наличию на внутренней ветви шпенька (в ее средней части) и соответствующей выемки на наружной ветви, а также сжимающего аппарата (из винта и гайки). Винт при помощи свободного шарнира укрепляют на конце внутренней ветви и вводят в вырезку в конце наружной ветви; сближение ветвей осуществляется путем поворотов винта с крыльями, помещаемого кнаружи от конца рукоятки с вырезкой. Устройство замка краниокласта таково, что типичное замыкание его возможно лишь при расположении наружной ветви в правой половине таза.
При операции эмбриотомии (декапитации, эвисцерации, спондилотомии, клейдотомии) используют следующие инструменты: ножницы Феноменова прямые или изогнутые мощные (рис. 25) и декапитационный крючок Брауна (рис. 26) для разрушения шейного отдела позвоночника.
Для извлечения мертвого плода за паховый сгиб изредка применяют специальный тупой крючок или же декапитационный крючок.
Для остановки маточного гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют специальные зажимы, накладываемые через влагалище на параметрий и маточные артерии. Зажимы выпускаются двух типов: эластичные и жесткие. Бранши инструментов изогнуты по радиусу. Для надежного захвата и удерживания сосудов (маточных артерий) на внутренней поверхности бранш эластичного зажима нанесены продольные канавки, а на одной из бранш жесткого зажима — насечки.
В акушерско-гинекологической хирургической практике используются также скальпели, зажимы, кровоостанавливающие пинцеты, зеркала для раскрытия раны при чревосечении (см. Хирургический инструментарий). Применяются и некоторые специальные инструменты. Так, при операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей для разделения тканей (влагалища и мочевого пузыря) используют специальные ножи со скальпелями различной формы и крючки для захватывания тканей. Для расширения брюшной раны используют зеркало с тремя автоматически расширяющимися ложками. Для фиксации миоматозной матки при ампутации или экстирпации применяют специальные штопоры (рис. 27). Для изоляции брюшной полости от инфицированной шейки матки при операции расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки матки применяют специальные изогнутые зажимы (рис. 28).
Рис. 1. Ложкообразное влагалищное зеркало Симса
Публикации в СМИ
Роды при узком тазе
Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.
Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.
Классификация
По особенностям строения • Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.
По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.
Механизм родов
• Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы.
• Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
• Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.
Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.
МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода
Код вставки на сайт
Роды при узком тазе
Анатомически узкий таз — таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5–2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) — таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы.
Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза, деформации таза, позвоночника, нижних конечностей, акселерация и т.д.
Классификация
По особенностям строения • Гинекоидный таз — нормальный таз женского типа •• Андроидный таз — женский таз мужского или воронкообразного типа •• Антропоидный таз — таз с удлинённым переднезадним размером и укороченным поперечным диаметром •• Платипелоидный таз — плоский узкий таз.
По форме сужения • Общеравномерносуженный таз — все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1,5–2 см • Поперечносуженный таз — уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты • Плоский таз — укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров •• Простой плоский таз — укорочены все прямые размеры •• Плоскорахитический таз — укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода • Общесуженный плоский таз — уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных • Кососуженный (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина — вдавление вертлужной впадины на одной стороне • Лордозный таз наблюдают при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий • Воронкообразный таз — таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и переднезаднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая • Кифотический таз — кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная • Спондилолистический таз — анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца • Остеомалятический таз — таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму • Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
По степени сужения •• I степень. Истинная конъюгата составляет 9–11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений •• II степень. Истинная конъюгата составляет 7,5–9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения •• III степень. Истинная конъюгата составляет 6,5–7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция •• IV степень. Истинная конъюгата меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции.
Диагностика • Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез • Объективное исследование: общий осмотр, рост 150 см и ниже, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный — у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, необходимо измерение расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14–15 см), высоты лонного сочленения (4–5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьёва (14–15 см). Влагалищное исследование: рельеф внутренней поверхности таза, истинная конъюгата.
Течение беременности • Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость • Во второй половине беременности нередко бывают гестозы • Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Часто наблюдают неправильное положение плода, тазовое предлежание.
Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение.
Осложнения в родах • Раннее излитие околоплодных вод с выпадением петли пуповины или ручки плода • Аномалии родовой деятельности • Асинклитическое вставление, разгибательное предлежание головки • Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки • Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей • Нарушение маточно-плацентарного кровообращения • Кровотечение в последовом и послеродовом периодах • Осложнения со стороны плода: гипоксия плода кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и конечностей • Гибель роженицы и плода.
Механизм родов
• Общеравномерносуженный таз •• Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза •• Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер •• Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы.
• Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения.
• Плоскорахитический таз •• Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза •• Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером •• Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает.
• Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение.
Ведение родов • При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение • Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство • Признаки соответствия головки и таза •• Признак Цангемайстера — измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3–4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный •• Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный) •• УЗИ • Тщательный контроль за состоянием плода • Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение.
МКБ-10 • O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода