Тилт тест как проводится
Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) – что это такое? Как проводится процедура и как оценить результат?
Под понятием тилт-тест в кардиологии или пассивная ортостатическая проба подразумевают обследование, предназначенное для определения причины возникновения синкопальных состояний или по-простому, обмороков. Пациента на время проведения теста укладывают на специальное ложе, которое может наклоняться под углами 30-60 градусов с разной интенсивностью. Благодаря этому создаются условия, которые могут спровоцировать обморок. Провокация обморока и является целью этого испытания, поскольку у испытуемого постоянно контролируется сердечный ритм с помощью ЭКГ, а также уровень кислорода в крови и артериальное давление.
Тилт-тест, который проводится в лаборатории электрофизиологии, можно считать способом диагностики, необходимым для выбора правильной тактики лечения сердца.
Что такое тилт-тест?
Чаще всего тилт-тесты проводятся для диагностики синкопальных состояний у относительно здоровых и молодых пациентов, и гораздо реже – у пожилых (только в случаях, когда установить диагноз не удаётся с помощью альтернативных исследований). В процессе этого исследования создаются условия для максимального венозного оттока, который может стать причиной нейрокардиогенного (вазовагального) варианта синкопе, в результате чего начинают проявляться характерные для этого состояния признаки и симптомы: головокружение, тошнота, бледность кожи, брадикардия и артериальная гипотензия.
Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) сводится к резкому изменению горизонтального положения пассивного тела в вертикальное, из-за чего кровь испытуемого перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает в правых отделах сердца падение давления. Такое состояние у больных, страдающих нейрокардиогенными обмороками, способно вызвать внезапную потерю сознания и гипотензию.
На протяжении всего испытания к больному подключены тонометр и ЭКГ-аппарат. Время, через которое было утрачено сознание, и расшифровка данных ЭКГ предоставляют информацию о состоянии сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем человека.
Противопоказания
Тилт-тест имеет относительные противопоказания:
Проведение тилт-теста
Подготовка
Если при проведении теста должны осуществляться наклоны головы вниз или в стороны, то при подготовке к процедуре испытуемый должен придерживаться таких рекомендаций:
Подключаемые приборы
Медсестра перед процедурой подготавливает вену испытуемого для возможного введения туда препаратов в случае необходимости, а также помогает ему настроиться на процедуру. Пациент во время испытания находится в сознании, ему нужно просто спокойно лежать, держа ноги сведёнными вместе.
Медсестра подключит к телу пациента датчики четырёх приборов:
Пошаговый процесс
Обычно процедура продолжается 1-2 часа, но может закончиться и раньше, если в процессе теста начнут наблюдаться изменения кровяного давления и частоты сердечных сокращений, а также характерные обморочные симптомы.
Возможные ощущения испытуемого во время теста
В процессе данного испытания человек может ощутить приближение обморока или ничего подобного не почувствовать. Не стоит бояться потери сознания во время теста – ведь ситуация полностью контролируется врачом и медсестрой. Иногда специалист даёт испытуемому препарат, вызывающий сильное сердцебиение, но после окончания тилт-теста оно быстро проходит.
Чаще всего испытуемый человек после теста может самостоятельно добраться до дома, но предпочтительнее, чтобы его всё-таки кто-то сопровождал. Проанализировав результаты тилт-теста, врач может более точно выбрать самый эффективный способ терапии сердца, а при сохранении сомнений назначит другие исследования.
Результаты тилт-теста
Результат теста выдаются испытуемому в день тестирования. Они могут свидетельствовать о расстройствах или недугах, вызывающих обмороки. Причинами слабости или обморочных состояний могут быть:
Если при первом сеансе тилт-теста обморок не наступает, то, возможно, потребуется проведение последующих сеансов.
При вазовагальном синкопе чаще всего наблюдается уменьшение ЧСС и АД. Но у некоторых людей с кардиоингибиторной реакцией уменьшается только частота сердечных сокращений, а у других с вазодепрессорной реакцией падает лишь артериальное давление.
Есть и другие варианты:
Иногда синкопе может вовсе развиться без гемодинамических изменений, в таком случае, решая, как оценить тилт-тест, в кардиологии говорят о психогенных синкопальных состояниях.
Вазовагальный (синокаротидный) обморок
Но бывают и исключения:
Повышенная чувствительность каротидного синуса
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
Тилт тест как проводится
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПАССИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА ( ТИЛТ-ТЕСТ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Длительная пассивная ортостатическая проба (Tilt-test) выполняется в отделе новых методов диагностики с 1991 года.
Длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП) проводится пациентам, страдающих повторяющимися приступами потери сознания (обмороками). Синкопальные состояния (обмороки) могут быть обусловлены заболеваниями сердечно-сосудистой или нервной системы, но могут наблюдаться и при отсутствии каких-либо патологических проявлений в данных системах. Среди множества типов синкопальных сотояний можно выделить так называемые нейрокардиогенные синкопальные состояния. Этот термин характеризует группу клинических синдромов, проявляющихся приступами потери сознания и связанных с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. К этой группе относятся и вазовагальные обмороки, которые являются достаточно частым вариантом кратковременной потери сознания и составляют по данным различных авторов и в различных категориях пациентов от 28 до 93% от общего числа синкопальных состояний.
Показаниями для проведения длительной пассивной ортостатической пробы являются:
Если проведенное в стенах Института Кардиологии обследование, включавшее в себя: клинический осмотр, ЭКГ, эхокардиографию, чреспищеводное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (для исключения аритмической природы обмороков), пробу с массажем областей синокаротидных зон (для исключения синдрома каротидного синуса), электроэнцефалографию с провокационными пробами, осмотр невролога, не определило причину синкопальных приступов, больному проводится ДПОП с непрерывным неинвазивным (бескровным) мониторированием показателей кровообращения в обязательном сочетании с электроэнцефалографией (ЭЭГ).
Противопоказаниями для проведения этого исследования служат:
Проба проводится в утренние часы (с 10 до 12 час), натощак и на фоне отмены всех кардиоактивных и психотропных препаратов, как минимум за 5 периодов их полувыведения.
Пациента заранее знакомят с методикой проведения исследования, чтобы исключить выраженные проявление тревожности, проводят разъясняющее собеседование, по итогам которого больному предлагается ознакомиться и подписать «протокол информированного согласия больного на проведение длительной пассивной ортостатической пробы», разработанный в Отделе Клинической Электрофизиологии НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК и, принятый этическим комитетом Института в 2000 году.
ДПОП проводится на специальном поворотном (ортостатическом) столе, позволяющим осуществлять перевод больного из горизонтального в вертикальное положение и обратно с регулируемым углом наклона. Стол оборудован упором для ног, подножкой для облегчения подъема на стол и ремнями безопасности.
При поведении теста регистрируются следующие биосигналы:
Для оперативного контроля показателей кровообращения при проведении длительной пассивной ортостатической пробы применяется либо компютеризированный реограф-полианализатор РГПА- 6/12 с программным обеспечением «РЕАН-ПОЛИ» отечественного производства («МЕДИКОМ-МТД», г.Таганрог), либо аналогичный комплекс Task Force Monitor, (производства фирмы CNSystem, Австрия).
После наложения необходимых электродов и датчиков пациент укладывается на ортостатический стол и фиксируется ремнями безопасности.
Первоначально, в течение минимум 20 минут, при горизонтальном положении пациента проводятся измерения и регистрация фоновых (исходных) значений показателей системы кровообращения для оперативного контроля. Затем выполняется перевод больного в вертикальное положение (+ 60°) с опорой ног на подставку ортостатического стола. В этом положении пациента непрерывно, в реальном масштабе времени производился контроль основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы (Частоты Сердечных Сокращений, Ударного Объема Сердца, Минутного Объема Кровообращения, Общего Периферического Сосудистого Сопротивления, Артериального Давления ) в автоматическом режиме, в течение 40 мин, или до развития синкопального состояния.
Критериями прекращения пробы (переворота в горизонтальное положение) являются:
Если во время проведенич ДПОП не удается индуцировать синкопальное (пресинкопальное) состояние, результат пробы считается отрицательным.
После перевода больного в горизонтальное положение, в течение 5 – 10 минут продолжается регистрация и контроль гемодинамических показателей вплоть до их полного восстановления.
После окончания ДПОП пациенту выдается заключение и протоколы исследования
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПАССИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА ( ТИЛТ-ТЕСТ) С ОЦЕНКОЙ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ ТЕЛА
В отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК разработан и применяется вариант длительной пассивной ортостатической пробы (ДПОП) для диагностики возможных регионов депонирования крови у больных с синкопальными состояниями. Эта проба выполняется с целью выбора тактики дальнейшего лечения больных с применением лечебного трикотажа. Проба проводится по протоколу, разработанному в Институте кардиологии. Мониторирование перераспределения объемов крови производится с помощью прибора «Анализатор оценки баланса водных секторов организма АВС-01 МЕДАСС» с программным обеспечением АВС-501 для оценки перераспределения венозной крови в ортостатических, фармакологических и др. нагрузочных пробах, разработанного и выпускаемого ЗАО НТЦ «МЕДАСС» (г.Москва). При положительном результате ДПОП ( развитие синкопального или пресинкопального состояния в ходе пробы) определяется регион тела пациента, в котором произошло максимальное депонирование.
Тилт-тест
, MD, MSc, Michigan Medicine, University of Michigan;
, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan
Тилт-тест используется для оценки синкопе у
Молодые, относительно здоровые пациенты
У более старших пациентов, в том случае, если кардиологические и другие методы исследования не помогли поставить диагноз
Данный метод исследования предполагает создание условий максимального венозного оттока, что может провоцировать вазовагальный (нейрокардиогенный) вариант синкопе и приводить к появлению симптомов и признаков, сопровождающих его (тошнота, головокружение, бледность, артериальная гипотензия, брадикардия).
Процедура проведения пассивной ортостатической пробы (тилт-тест)
После ночного отдыха пациента помещают на механизированный стол с подставкой для ног с одной стороны и фиксируют его обычным ремнем; вводится внутривенный катетер. После того как пациент проведет 15 минут в положении лежа на спине, стол поднимается приблизительно на 60 – 80 ° на 45 минут, на протяжении которых проводится наблюдение за симптомами и жизненными параметрами.
Противопоказания
Относительные противопоказания включают в себя следующее:
Интерпретация результатов пассивной ортостатической пробы (тилт-теста)
В случае развития вазовагальных симптомов диагностируют вазовагальное обморок. Если симптомы не появляются, больному можно дать лекарственные препараты (например, изопротеренол), чтобы спровоцировать их появление. (ПРИМЕЧАНИЕ: изопротеренол не следует применять у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией или тяжелой ишемической болезнью сердца). Чувствительность варьируется от 30 до 80% в зависимости от используемого протокола. Ложноположительные результаты отмечают в 10–15% случаев.
При вазовагальном синкопе обычно регистрируют уменьшение артериального давления (АД) и ЧСС. У некоторых пациентов возможно только уменьшение ЧСС (кардиоингибиторная реакция), у других – только снижение артериального давления (вазодепрессорная реакция). Другие возможные варианты, которые наводят на мысли о дифференциальной диагностике, включают постепенное снижение систолического или диастолического давления с небольшими изменениями ЧСС (дисавтономный вариант), выраженное увеличение ЧСС ( > 30 ударов в минуту) с небольшим изменением артериального давления (синдром постуральной ортостатической тахикардии), а также развитие синкопе без гемодинамических изменений (психогенные синкопальные состояния).
Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест)
Проба с пассивным ортостазом (тилт-тест)
Тилт-тест (от англ. tilt – наклон) используется для дифференциальной диагностики синкопальных состояний и выявления тех самых вазо-вагальных обмороков, о которых вы уже знаете. С помощью специального поворотного стола с электрическим приводом пациент после пребывания в горизонтальном положении переводится в полувертикальное. Таким образом не только провоцируются вазо-вагальные (нейрокардиальные) обмороки, но и определяется их основная причина: либо резкое урежение сердечного ритма, либо выраженное снижение артериального давления, либо и то, и другое.
Правила записи на проведение диагностической процедуры ТИЛТ-ТЕСТ
Запись на процедуру возможна ТОЛЬКО при наличии консультации кардиолога с рекомендацией проведения ТИЛТ –ТЕСТа. При отсутствии подобного заключения кардиолога, необходима предварительная консультация кардиолога КДЦ.
Пациенту предварительно должны быть проведены следующие исследования:
ЭКГ (давность не более 1 мес )
Суточное мониторирование ЭКГ (давность не более 3х мес)
ЭХО-КГ (давность не более 6 месяцев)
В определенных случаях может возникнуть необходимость (по рекомендации кардиолога) снятия ЭКГ в день проведения исследования.
Подготовка к исследованию:
За 2 дня до предполагаемого исследования пациенту необходимо отменить прием препаратов, влияющих на ритм сердца и частоту сердечных сокращений:
Антиаритмические препараты: соталол, аллапинин, пропанорм, этацизин)
Бета –адреноблокаторы : эгилок, конкор, атенолол, метопролол,небилет, карведилол и т.п.
Кальциевые антагонисты: верапамил, изоптин, дилтиазем)
Агонисты имидазолиновых рецепторов: кораксан, ивабрадин, бравадин, раеном
Другие плановые лекарственные препараты принимать можно (в том числе препараты от давления)
Исследование проводится НЕ натощак. За 2 часа до исследования не курить!
Пациент должен прийти не позднее, чем за 20 минут до процедуры в кабинет доврачебного осмотра, где проводится оценка общего состояния, измерение роста и веса, измерением АД и ЧСС с интервалом между измерениями 10 минут (при АД выше 150/100 мм рт (при двукратном измерении) возможен перенос исследования на другой день).
Методика проведения ТИЛТ-ТЕСТа
Пациент подключается к системе неинвазивного мониторинга состояния гемодинамики. Система включает в себя прибор мониторирования ЭКГ и АД устанавливаемый на 1.5часа и поворотный стол. Пациент инструктируется медицинским сотрудником о технике проведения пробы. После 10минут нахождения в горизонтальном положении проводится автоматический поворот тилт стола на 70 градусов, пациент принимает вертикальное положение тела в пространстве с упором ног на специальной подставке тилт стола. При необходимости применяется лекарственная провокация обморока (нитроглицерин) или массаж каротидного синуса. После 45мин вертикализированного положения тилт стол приводится в исходное положение (горизонтальное), пациент находится в этом положении еще 15 минут.
Читайте также:
Врачи отделения:
Условия соглашения
Тилт тест как проводится
Поиск
Тилт-тест в оценке синкопальных состояний у детей и подростков
Л.М. МАКАРОВ
Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА на базе ФГБУЗ «Центральная детская клиническая больница» ФМБА России, 115409, г. Москва, ул. Москворечье, д. 20
Макаров Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ЦДКБ ФМБА России, президент Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), тел. (499) 324-57-56, e-mail: [email protected]
В лекции отражены современные взгляды на патогенез, клинику и лечение синкопальных (обморочных) состояний. Даны новые определения синкопе на основании последних рекомендаций ведущих международных обществ кардиологов, неврологов, терапевтов и других специалистов, сталкивающихся с данной проблемой в своей практике. Основное внимание уделено ведущему методу диагностики рефлекторных синкопе — пассивной пробе на поворотном столе, или тилт-тесту. Определены показания к методу, основные результаты исследования, определяющие дифференциальные подходы к лечению и прогноз синкопе.
Ключевые слова: синкопе (обморок), тилт-тест, лечение и прогноз обмороков.
L.M. MAKAROV
Head of Center for Syncope conditions and heart arrhythmia in children and teenagers of Central Children’s Clinical Hospital, 20, Moskvorechye St., Moscow, Russian Federation, 115409
Tilt-test in estimating syncope conditions in children and teenagers
Makarov L.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of Center for Syncope conditions and heart arrhythmia in children and teenagers of Central Children’s Clinical Hospital, President of the Russian Society for Holter monitoring and Noninvasive Electrophysiology (RSHMNE), tel. (499) 324-57-56, e-mail: [email protected]
The lecture describes the modern views on pathogenesis, clinics and treatment of syncopic (fainting) conditions. New definitions of syncope are given, based on the recent recommendations of the leading international societies of cardiologists, neurologists, therapists and other specialists who deal with the issue in their practice. The main attention is paid to the leading technique of reflex syncope diagnostics — a passive test on a spin table, or tilt-test. The indication for the technique are defined, as well as the main results of the research, which determine the differential approaches to syncope treatment and prognosis.
Key words: syncope (fainting); tilt-test; treating and predicting of faints.
Это определение синкопе отличается от предыдущих исключением тех ТППС, в основе которых не лежит глобальная церебральная гипоперфузия, как то травматические, эпилептические и психогенные ТППС, инсульт, кома, различные редкие причины (например, катаплексия) и другие. Типичное синкопе кратковременно, чаще не более 20 сек., но иногда время обморока может быть более продолжительным, до нескольких минут, и дифференциальный диагноз другими причинами ТППС может быть затруднен. Восстановление после типичного обморока обычно сопровождается почти немедленным восстановлением сознания и ориентации, ретроградная амнезия может редко встречаться у пожилых. Иногда период восстановления сопровождается усталостью или сонливостью у детей. Под термином «предсинкопе» подразумевается состояние, возникающее перед развитием обморока. У детей его типичными предвестниками являются головокружение, сердцебиение, тошнота, нарушение зрения, ощущение жара или холода, иногда страха, боли в животе и другая симптоматика, типичная для вегетативных пароксимзов. Современная патофизиологическая классификация основных причин синкопе представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Классификация синкопальных состояний
Рефлекторные (нейро-медиаторные) синкопе
— индуцируемые эмоциональным стрессом (боль, страх, боязнь крови и медицинских манипуляций и др.), в том числе респираторно-аффективные приступы у детей раннего возраста;
— гастроинтенсцинальная стимуляция (глотание, дефекация, мочеиспускание, боли в животе);
— постпрандиальные (после приема пищи, богатой быстроусваиваемыми углеводами, чаще у пожилых лиц);
— другие (смех, игра на духовых инструментах, поднятие тяжестей).
Атипичные формы (без очевидных триггеров и/или с атипичной клиникой)
Синкопе вследствие ортостатической гипотензии 2
Первичная вегетативная (автономная) недостаточность
— чистая вегетативная (автономная) недостаточность, сложная системная амиотрофия, болезнь Паркинсона с вегетативной (автономной) недостаточностью, деменция с тельцами Леви.
Вторичная вегетативная (автономная) недостаточность
— вегетативная (автономная) недостаточность как следствие диабета, амилоидоза, уремии, повреждения спинного мозга.
Вызванная медикаментами оротостатическая гипотензия
— алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазиды, антидепрессанты.
— кровотечение, диарея, рвота и т.д.
Кардиальные (кардиоваскулярные) синкопе
Аритмия, как первичная причина:
— дисфункция синусового узла (включая синдром бради-тахикардии);
— заболевания проводящей системы сердца, ведущие к нарушению атрио-вентрикулярного проведения;
— нарушение работы имплантируемых антиаритмических устройств.
— желудочковая (идиопатическая, вторичная на фоне структурных заболеваний сердца или каналопатий);
Лекарственно индуцируемая брадикардия или тахикардия
Сердечные: клапанные болезни сердца, острый инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, опухоли сердца, болезни перикарда, аномалии коронарных аритерий
Другие: эмболия легочной артерии, острое расслоение аорты, легочная гипетензия. ______________________________________________________________
В основе патогенеза синкопе лежит падение системного артериального давления (АД) с уменьшением общего мозгового кровотока. Внезапное прекращение мозгового кровотока на 6-8 сек. или снижение АД менее 60 мм рт.ст. у взрослых достаточно, чтобы вызвать ТППС, у детей уровень возможного порога церебральной гипоперфузии для возникновения ТППС не определен. Системное АД в свою очередь определяется сердечным выбросом (СВ) и общим периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС), изолированное или комбинированное снижение которых может вызвать обморок. Причинами низкого или неадекватного ПСС могут быть нарушение рефлекторной активности, дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) и другие факторы, которые могут снижать СВ из-за рефлекторных брадиаритмий (кардиоингибиторный тип рефлекторного вариант синкопе), сердечно-сосудистых нарушений (аритмии сердца или структурно-органические заболевания, включая легочную эмболию/гипертензию), неадекватного венозного возврата или венозного депонирования. Основным механизмом вазовагального синкопе считается реализация рефлекса Бецольда — Яриша, в основе которого лежит быстрое развитие артериальной гипотонии (при рефлекторной вазодилатации или депонировании крови в нижних конечностях) и гиповолемии, с последующим снижением наполнения левого желудочка, что влечет за собой рефлекторное увеличение ЧСС, сократительной способности левого желудочка, вазоконстрикцию. Рефлекторно активируются механорецепторы левого желудочка, и усиливается поток афферентной импульсации к n. Tractus solitariti, расположенному в стволе головного мозга, рядом с ядрами блуждающего нерва и сосудодвигательным центром. Аналогичная рефлекторная цепочка развивается при истинном повышении АД, поэтому следует неадекватная «защитная» реакция в виде резкого усиления эфферной импульсации от ядер блуждающего нерва, снижения симпатического тонуса, вазодилатации, брадикардии и обморока. Распространенность синкопе у детей и подростков зависит от возраста. До 6 лет их частота относительно невысока. Вазовагальные обмороки регистрируются примерно у 1% детей до 1 года, однако уже с подросткового возраста она составляет 1 на 1000 (0,1%) [40, 41]. По данным D.Lewis и A. Dhala (1994), 15% детей в возрасте до 18 лет имели как минимум один синкопальный эпизод. Driscoll D. и соавт. (1997) определяют частоту синкопе у детей и подростков как 0,5-3 на 1000 (0,05-0,3%).
Наиболее часто первый обморок возникает после 10 лет, с максимумом в 15 лет у 47% девушек и 31% юношей. Основной причиной ТППС является рефлекторный обморок, в то время как аритмические обмороки и эпилептические ТППС составляют менее 1%. Только у 5% возникает после 40-летнего возраста. Cущественно различается частота регистрации синкопе в зависимости от изучаемой популяционной выборки. В отделениях неотложной помощи в Европе больные с обмороками составляют 0.7 случаев на 1000 обратившихся, в то время как врачи общей практики отмечают синкопе у 9,3/1000 пациентов, а популяционные опросы увеличивают и количество до 18,1-39,7/1000 пациентов в год.
Рефлекторные (нейромедиаторные) синкопе
Согласно представленной выше классификации рефлекторные (нейромедиаторные) синкопе разделяются на вазовагальные, ситуационные, синокаротидные и атипичные. В упрощенном виде рефлекторные синкопе классифицируются на основании звеньев вовлеченных в патогенез глобальной церебральной гипоперфузии. При «вазодепрессорных синкопе» преобладает снижение АД, при «кардиоингибиторных» — рефлекторные брадиаритмии, вплоть до асистолии, а в патогенез «смешанного» варианта синкопе вовлечены оба механизма. Однако у конкретного больного может быть несколько различных механизмов обморока. Основной вариант нейромедиаторного синкопе — вазовагальный (ВВС), инициируется эмоциональным или ортостатическим стрессом. Ему обычно предшествуют продромальные признаки вегетативной активации (потение, бледность, тошнота). «Ситуационный» обморок традиционно относится к рефлекторному, возникающему в определенных, конкретеных обстоятельствах. Синокаротидные синкопе бывают при механическом раздражении области каротидного синуса. Диагностируется данный вариант массажем каротидного синуса. Термин «атипичная форм» используется для описания ситуаций, при которых рефлекторный обморок происходит в результате неясных или даже очевидно отсутствующих пусковых механизмов. Диагноз опирается прежде всего на исключение других причин обморока (отсутствие органической патологии сердца) и на повторение подобных симптомов при ортостатической пробе.
При многих рефлекторных синкопе — ортостатическая гипотензия (ОГ) является основным тригеррным фактором. Согласно последней классификации данные состояния относятся к синдромам ортостатической неустойчивости (СОН) или ортостатической интолерантности, которые могут вызывать обморок. Клиническая картина при СОН схожа и включает как истинный обморок, так и большой спектр продромальных симптомов — головокружение, нарушение равновесия, предсинкопе, слабость, усталость, сонливость, дрожь, потение, нарушения зрения (повышенная яркость, сужение полей зрения), нарушения слуха (включая снижение слуха, треск и звон в ушах), боль в шее (затылочная/парацервикальная и область плеча), внизу спины или области сердца.
В молодом возрасте чаще возникает начальная ортостатическая гипотензия (ОГ), развивающаяся в первые 30 сек. ортостаза и сопровождающаяся быстрым снижением АД более чем на 40 мм рт.ст., головокружением/нарушением равновесия, зрения, реже обмороком. АД при данном варианте ОГ может спонтанно и быстро возвращаться к нормальному. В механизме развития ОГ играет роль разница между сердечным выбросом (СВ) и системным сосудистым сопротивлением (ССС). В диагностике эффективна активная клиноортостатическая проба. У девушек подростков и молодых женщин часто возникают рефлекторные ортостатические синкопе (РОС) и предсинкопальные состояния вследствие постуральной ортостатической тахикардии (ПОТ). Клиника данных состояний развивается в более поздние сроки от ортостаза (от 3 до 45 минут) вследствие истощения адаптационного рефлекса поддержания АД, падения венозного возврата с последующей вазодилатацией и/или брадиаритмией, которые практически всегда приводят к С. В отличие от ПОТ, когда С, как правило, не происходит и клиника предсинкопального эпизода развивается на фоне компенсаторного учащения ЧСС > чем на 30 уд/мин или до 120 уд/мин и нестабильного АД. Патофизиология ПОТ пока точно не изучена, известно, что это состояние часто ассоциируется с синдромом хронической усталости.
Классическим базовым исследованием у детей с подозрением на рефлекторные (нейромедиаторные) синкопе является пассивная клиноортостатическая проба на поворотным столе (тилт-тест — ТТ), которая была впервые предложена R. Kenny и соавт. в 1986 г. с целью выявления патологических реакций вегетативной нервной системы у больных с синкопе неясного генеза. Главным показанием для ТТ является подтверждение диагноза рефлекторного обморока. ТТ играет основную роль в диагностике всех указанных вариантах ортостатических синкопе. При ТТ осуществляется пассивная клиноортостатическая проба на поворотном столе (тилт-тест — ТТ) с постоянным мониторным контролем ЧСС и АД в режиме «от сокращения-к-сокращению» (beat-to-beat), уровня барорефлекса, другими вегетативными показателями. Помещение где располагается ТТ должно быть оборудовано примерно так же, как кабинет для нагрузочных проб (см. выше). Однако принципиальным отличием является то, что задача пробы на ТТ не протестировать уровень физической работоспособности и реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, а спровоцировать возможное жизнеугрожающее состояние (обморок). Поэтому ТТ можно лишь условно причислить к методиками функциональной диагностики. В бригаду, проводящую исследование, должны входить врач, проводящий исследование, кардиолог и медсестра, т.к. в момент возникновения длительных асистолий может возникнуть. Внешний вид лаборатории ТТ представлен на рис. 1.
Рисунок 1. А, Б) Внешний вид лаборатории для проведения тилт-теста в ЦСССА ФМБА России (аппарат Task Force Monitor, Австрия). Поворотный стол в горизонтальном положении без больного, в дальнем правом углу электрофизиологическая станция. Доступ к столу должен быть обеспечен с обеих сторон! В) Специальное устройство обеспечивает плавный подъем стола, т.к. любые прерывистые толчки недопустимы при пробе; к.м.н. Комолятова В.Н. проводит пробу
Проба проводится после 5-минутного отдыха натощак или не менее чем через 2 часа после еды. Постоянно регистрируется ЭКГ в 12 стандартных отведениях, измеряется АД в режиме «от сокращения к сокращению», анализируется временная и спектральная составляющая ВРС, функция барорефлекса, импедансометрия (возможно мониторирование других биомаркеров — ЭЭГ, реография сосудов голени, глюкоза крови и др.). После фиксации всех электродов стол плавно поднимается автоматическим устройством до угла 70% (угол 60%, часто используемый у взрослых, дает у детей много ложноположительных результатов). Затем стоит в течение 30 минут или до появления синкопальных, предсинкопальных состояний, головокружения или других симптомов, не позволяющих далее проводить пробу.
Характер ответа на ТТ может использоваться для дифференцировки рефлекторного обморока от неклассических форм отсроченной ОГ. Менее эффективно использование ТТ при оценке эффективности лечения синкопе. Проба считается положительной, если во время пробы возникли типичные жалобы на головокружение, предсинкопальное или синкопальное состояние. Если возник предобморок или типичный обморок, он классифицируется согласно международной классификации вазовагальных обмороков (Vаsovagal Syncope International Study — VASIS), с выделением 3 механизмов развития обморочных состояний по результатам тилт-теста или других аналогичных проб.
Вазодепрессорный (VASIS3) обморок характеризуется тем, что на фоне пассивного ортостаза наблюдается снижение, возрастание или небольшое (