Yoda zo что значит
Yoda zo что значит
Йо́да (англ. Yoda ) — один из главных персонажей «Звёздных войн», мудрейший и, возможно, самый сильный джедай своего времени. Создали этот персонаж два британских гримёра: молодой тогда Ник Дадмэн и легендарный британский гримёр Стюарт Фриборн.
Содержание
Интересные факты
Согласно замыслу Лукаса, Йода должен оставаться загадочной, не раскрытой полностью личностью. Он запретил описывать его происхождение и прошлое во всех книгах, мультфильмах, играх и творчестве по вселенной «Звёздных войн», хотя некоторая информация о мастере-джедае всё же известна.
Личность
Магистр Йода (896 д. б. я. — 4 п. б. я.), озвученный в фильмах Фрэнком Озом, является вымышленным персонажем, придуманным компанией Lucas Film. Он принимает участие во всех эпизодах саги за исключением Эпизода IV: Новая Надежда. Подобно многим именам Звёздных Войн, имя «Yoda» произошло от более древнего языка — скорее всего от санскрита, и в переводе «yoddha» означает «воин», с иврита же «yodea» переводится «тот, кто ведает».
История
Ранние годы
Йода, рост которого составляет 66 см, является одним из самых старых членов Совета джедаев и, скорее всего, самым мудрым и сильным джедаем своего времени; такое высокое положение, конечно же, было основано на очень солидном возрасте Йоды. В течение своей жизни в учении у Йоды находились такие выдающиеся джедаи, как граф Дуку, Мейс Винду, Оби-Ван Кеноби (лишь некоторое время, пока его не принял в ученики Квай-Гон Джинн), Ки-Ади-Мунди и Люк Скайуокер. Помимо этого, он вёл занятия почти с каждым молодым джедаем в Галактике в Храме джедаев, прежде чем они были приставлены к наставнику (с 800 д. я. б. по 19 д. я. б.). Следует уточнить, что к наставнику преставляли падавана, а ещё раньше падаван был янглингом (как раз они и не имеют ещё наставника). Их можно встретить во втором эпизоде, когда Оби-Ван спрашивает магистра Йоду о планете Камино, тогда-то один из янглингов помогает разобраться, почему её нет на карте и в третьем, там где Энакин Скайуокер (тогда уже Дарт Вейдер) их убивает.
Джордж Лукас преднамеренно держал расу Йоды в секрете (Йода, Йаддл и Вандар Токаре иногда по ошибке именовались уиллсами, несмотря на то, что Лукас не причислял их к этому виду). На самом деле, о жизни Йоды было сообщено очень мало, прежде чем начались события Эпизода I: Скрытая угроза. Из источников расширенной вселенной (сеттинга) пришла информация о том, что он получил звание рыцаря-джедая в возрасте 50 лет, а ранг магистра ему присвоили уже к его столетию. Следуя своему учению, Йоде поручили отправиться в добровольное изгнание, чтобы постигнуть более высокие уровни понимания Силы. Он был одним из магистров-джедаев, которые организовали передвижную академию на борту межзвёздного корабля Чу’унтор в период 200 д. я. б.; тогда в данных бортового компьютера стояла запись о том, что он отправился на поиски одного из пропавших пассажиров судна, когда оно разбилось на Датомире.
«Скрытая Угроза»
В 32 д. я. б. Квай-Гон Джинн приводит юного мальчика-раба по имени Энакин Скайуокер в Совет джедаев, утверждая, что мальчик является Избранным, способным установить равновесие в Силе, и попросил взять его в падаваны, как только Оби-Ван пройдёт все необходимые испытания для получения звания рыцаря-джедая (как известно, джедай может иметь только одного падавана в период обучения). Йода, как самый опытный учитель в совете, и самый уважаемый и почётный магистр-джедай, играет ключевую роль в первоначальном решении этой проблемы и отклоняет просьбу. Йода считает, что годы рабства не прошли незаметно для юного мальчика и его слишком тесная привязанность к матери будет мешать успешным занятиям и тренировкам. Йода думает, что будущее этого мальчика неопределённо.
После смерти Квай-Гона от руки Дарт Мола, совет, тем не менее, аннулирует своё предыдущее решение, хотя и неизвестно в силу каких причин. Сам Йода, отчасти, противоречил своим решениям. Существует лишь одно возможное объяснение для этого опровержения — доверие Йоды к Кэноби было куда большим, нежели оно могло быть между простым учеником и учителем. Другая причина заключалась в том, что после того, как Энакин показал такое умение в применении Силы при уничтожении станции управления дроидами, совет почувствовал некоторое смущение и даже стыд (если не опасность) в том, чтобы не сделать такого выдающегося носителя Силы джедаем. Несмотря на то, что об обучении Энакина просил еще Квай-Гон, после его смерти Оби-Ван попросил, чтобы его подготовку доверили ему независимо от прошедших событий, и совет, наконец, дал согласие, про себя отметив, что обучение этого юнца будет большим риском для Оби-Вана.
«Атака клонов»
В 22 д. я. б. Йода выступает главным генералом Республики в битве при Геонозисе, когда армия республиканских клонов-штурмовиков впервые была опробована в бою. Он возглавляет отряд, которому поручено спасти Оби-Вана, Энакина и Падме Амидала Наберрие от казни, приготовленной им Конфедерацией Независимых Систем, являющихся сепаратистами. В разгар битвы Йода сражается на световых мечах с лидером сепаратистов и лордом ситхов графом Дуку, который когда-то был его учеником. Это противоборство заканчивается, когда граф Дуку, решив спастись бегством, подвергает жизни раненых Оби-Вана и Энакина опасности. С виду неповоротливый и старый, Йода демонстрирует невиданное мастерство владения световым мечом (IV форма владения световым мечом, отличительными чертами которой является использование Силы для выполнения невероятных акробатических приёмов)
Войны клонов (Clone Wars)
Битва на Геонозисе, несмотря на победу сил Республики, открыла кровопролитную войну, которая будет продолжаться около трех лет. Как и все Джедаи, Йода стал генералом во время Войн клонов, лично участвуя в некоторых сражениях (в частности, в битве на Аксионе, где он лично вел за собой войска солдат-клонов верхом на скакуне кибуке).
Во время битвы на Мюнилисте Йода, вместе с Падме Амидалой, пришел на помощь Люминаре Ундули и Баррисс Оффи, попавшим в ловушку в Кристаллических пещерах. Йода узнал, что нападение на пещеры с кристаллами для световых мечей было подстроено бывшим графом Дуку. В части мультфильма войнов клонов (22минутный стандарт) Йода с 3 клонами победил целый батальон роботов, и разрушил 4 танка! После с помощью телекинеза спас короля Котунко от Асажж Вентресс, после вытащив из руки у неё два изогнутых клинка.
«Месть ситхов»
В 19 д. я. б. канцлер Палпатин, который в настоящий момент как никогда близок к абсолютной власти над Галактическим Сенатом, назначает Энакина в Совет джедаев в качестве своего собственного представителя. После чего Совет, настороженный темпераментом Энакина, неохотно соглашается с этим решением. Однако Йода и Мейс Винду, которые всё ещё вызывали уважение у юного джедая, не хотели нарушать порядок развития джедаев, не присвоили ему звание магистра. Они предполагают, что звание магистра даст ему возможность голосовать на всех собраниях Совета, и это будет означать то же, что если бы этот голос был дан Палпатину, чего они не хотели бы допустить.
Как раз в это время Йода ведёт совет о таинственном лорде ситхов Дарт Сидиусе. Йода, используя свою невероятную чувствительность и владение Силой, ощущает присутствие лорда ситхов и, наконец, приходит к выводу, что Сидиусом является кто-нибудь из приближённых Палпатина. Даже при всём своём мастерстве, Йода, тем не менее, не усматривает падение Энакина на тёмную сторону силы.
Дуэль с Палпатином
Энакин тем временем теряет обе ноги и левую руку (правая является кибернетической после битвы на Геонозисе), и получает сильные ожоги в битве с Оби-Ваном. Кибернетические имплантанты, установленные с согласия Палпатина, чтобы сохранить ему жизнь, сделали его мало чем похожим на человека. Его превращение в жуткую машину стало страшным олицетворением роковых слов, сказанных Йодой Оби-Вану, не верящему, что его ученик перешёл на тёмную сторону силы: «Мальчика, что учил ты, уже нет, поглотил его Дарт Вейдер».
Позднее Йода говорит, что находится в контакте с духом Квай-Гона Джинна. Хотя в фильме этому уделено немного внимания, в книге показано, что Йода действительно становится учеником погибшего ещё в «Скрытой угрозе» магистра-джедая, нашедшего путь к бессмертию. Впоследствии он передал эти знания Оби-Вану.
Он также играет ключевую роль в разрешении вопроса о детях Скайуокерах после того, как Падме скончалась при родах, советуя, чтобы Люк и Лея были спрятаны от Дарта Вейдера и Императора туда, где ситхи не ощутили бы их присутствие. Кроме престарелого магистра-джедая о местонахождении детей знали Бейл Органа, Оуэн Ларс и Оби-Ван (в то же время маловероятно, что семья Оуэнов знала о существовании Леи). Первоначально Оби-Ван хотел взять детей с собой, чтобы, как и Йода, обучать их джедайскому мастерству, однако Йода понимает, что кроме умения обращаться с Силой их необходимо обучить и другому, если они собираются уничтожить Империю. Тем более, нужно было сохранить имена близнецов в тайне, чтобы суметь защитить их на тот случай, если ситхи вдруг обнаружат оставшихся рыцарей-джедаев, прежде чем Люк и Лея вырастут. Как нам становится известно из последующих эпизодов, эта тактика с лихвой оправдала себя.
Затем Йода отправляется на Дагоба, пустынную и болотистую планету, где он терпеливо ожидает появление Новой Надежды.
«Новая Надежда»
Йода не участвует в фильме, но его имя упоминается в сценарии.
«Империя наносит ответный удар»
Спустя 22 года после изгнания Йоды, в 3 п. я. б. Люк Скайуокер отправляется на Дагобар с целью найти Йоду и пройти обучение джедая, как ему сказал дух Оби-Вана Кеноби, который погиб в схватке с Дартом Вейдером в «Новой Надежде». Немного поупрямившись, Йода, наконец, соглашается обучить его путям Силы. До окончания своего обучения Люк, тем не менее, встаёт перед выбором покинуть Дагоба и отправиться спасать своих друзей от Дарт Вейдера и Империи. Дав обещание Йоде вернуться и завершить подготовку, он отправляется в путь.
«Возвращение джедая»
Умения и способности
Йода, овладев всеми семью формами атак световым мечом, считался одним из лучших дуэлянтов в Совете джедаев своего времени; Магистр-джедай Мейс Винду, возможно, единственный джедай, который мог соперничать с Йодой в этом отношении. Его мастерство владения IV формой борьбы световым мечом «Атару» позволяло ему преодолевать гравитационные ограничения и достигать невероятных высот. Он является исключительным фехтовальщиком, демонстрирующим изумительную ловкость и скорость, кружа и прыгая в воздухе и сбивая с толку ошарашенного противника. Йода также активно участвует в делах по управлению Орденом джедаев, и, как и Винду, служит республиканским дипломатом. Сила Йоды способна развеять и отразить вспышки молний, поднимать огромные предметы. Йода даже способен использовать боевую медитацию, чтобы во время схватки поднимать моральный дух своих воинов и одновременно заставлять противников спасаться бегством. Он сможет отыскать самые скрытые проявления тьмы с помощью силы Света и чувствовать смерти отдельных людей и определять их. В целом, эти способности показывают значительно большее и глубокое знание Силы, чем у других магистров-джедаев и лордов ситхов своего времени. Также Йода всегда переставляет слова в предложении (см. гипербатон), наделяя последние не одним смыслом.
Характер и отличительные признаки
Одним ученикам магистр Йода может показаться очень строгим и сварливым стариком, проверяющим их умственные и физические способности и очень теплым и добрым — другим. (В начале своего обучения многие студенты не могут видеть сущность учения Йоды, и лишь в конце они осознают важность его наставлений). В совете джедаев Йода, прежде всего, известен своими неожиданными шутками. Но всё же он — скромный и мудрый магистр, который является воплощением Ордена джедаев и великим служителем этого святого учения.
На «Галактическом основном» Йода разговаривает, в особой манере глаголы употребляя и речь свою в инверсию превращая. «Дополнение—подлежащее—глагол (OSV)» называется она в лингвистике. Из «Возвращения джедаев» типичный пример высказывания Йоды взять можно: «Когда же и вам 900 лет будет, не так бодро будете выглядеть вы».
Итальянские поклонники Звёздных Войн, особенно дети, часто называют Йоду «первым сардинцем» или «тем, кто говорит по-сардински». Это является следствием того, что однажды при переводе фильмов на итальянский, манера разговора Йоды очень сильно напоминала сардинский акцент, который считается в Италии забавным и даже нелепым.
Долгое время не применяя Силу, старый Йода был вынужден при ходьбе опираться о палку. В расширенной вселенной можно найти информацию, что одна из его поклаж — памятный дар от вуки, а его трость сделана из некоего растения гимер, содержащего питательные вещества, так что во время долгого пути Йода может жевать трость.
Другой, не менее странный предмет, которым владеет Йода — это блисси, музыкальный инструмент наподобие малой флейты, которую он носил во время своего пребывания на Дагоба.
Когда мы впервые встречаем Йоду, то застаём его за приготовлением рагу из кореньев и разговором с Люком Скайуокером. Находясь среди бесчисленной живности на планете, Йода предпочитает есть растения и корни и вообще быть вегетарианцем. Некоторые предполагают, что является следствием полного сочувствия ко всем окружающим, чьё существование он чувствует через потоки Силы. Мы ни разу не видим, как он ест какой-либо мясной продукт; тем не менее, Йода показан в фильме сравнительно недолго, и в течение этого времени он употребляет пищу только дважды. Также это показано в новеллизации «Атаки клонов», а именно в романе «Йода: тёмное единение».
Прообразами Йоды послужили два японских мастера боевых искусств. Исследования этого предположения указывают на Сосаку Токеду и Гозо Сиоду. Такеда был представителем знаменитого семейства самураев, посвятивших свою жизнь военной борьбе. Их мастерство, называемое Даито-рю, принято считать основой айкидо. Мастер-фехтовальщик Такеда, обозначенный просто как номер «4’11», заработал себе прозвище Айзо не Котенгу, что в переводе означает «карлик-недоросток». Аналогичным образом и Гозо, основатель ёсинкан айкидо, находился под этим же числом — «4’11». Как и Йода, они были чрезвычайно малы ростом, но, тем не менее, это не помешало им в совершенстве овладеть силой боевых искусств. Их искусство основывалось на учении Айки, или же просто Ки (Силе). Кроме того, как и Йода, они были прирождёнными учителями, посвятившими свои жизни следованию пути военного искусства. Через боевые искусства все они стремились донести до людей идеи мира и согласия.
Анимация Йоды
Внешность Йоды первоначально была создана британским художником-стилистом Стюартом Фриборном, который изображал лицо Йоды как смесь лиц: своего собственного и Альберта Эйнштейна, так как фотография последнего и вдохновила его на создание конечного образа. Озвучивал Йоду Фрэнк Оз. В оригинальной трилогии Звёздных Войн, Йода был простой куклой (которой управлял также Фрэнк Оз).
В «Скрытой угрозе» его вид был видоизменён, чтобы сделать его более молодым. Его образ был смоделирован на компьютере для двух удалённых сцен, но он опять был задействован в качестве куклы.
С помощью компьютерной анимации в «Атаке клонов» и «Мести ситхов» Йода предстал в ранее невозможном образе: например, в сцене схватки, моделирование которой было очень трудоёмким. В «Мести ситхов» его лицо появляется в нескольких крупных эпизодах, требующих очень тщательной компьютерной оцифровки. Несмотря на использование передовых технологий, его изображение было умышленно подделано под «кукольную» версию, включающее такие «ляпы», как случайное подёргивание ухом.
Согласно многим заявлениям Lucasfilm, образ Йоды был оцифрован на компьютере для более позднего релиза «Скрытой угрозы». Скорее всего, именно это издание будет входить в DVD-комплект приквела.
Премии
Йода, вместе с Кристофером Ли, получил кинонаграду MTV за лучшую сцену битвы — в Эпизоде II «Атака клонов». Йода лично появился на церемонии, чтобы получить награду, и произнес речь, где поблагодарил Джорджа Лукаса и многих других. [1]
Пародии
Комедийный певец «Странный Эл» Янкович спародировал песню «Лола» на ремейк «Йода», включённый в альбом «Имею право быть глупым» (1985). Сюда можно отнести и пародии Даунинга на песню Рики Мартина «Livin’ La Vida Yoda». Менее удачно «The Great Luke Ski» спародировал песню «Y.M.C.A.» в исполнении Village People и назвал ремейк «Y.O.D.A», включив его в альбомы Fanboys ‘n Da Hood (1996) и Carpe Dementia (1999).
Дейв Чапелли сделал пародию в «Чапелли шоу», якобы обвиняющую магистров-джедаев в сексуальных домогательствах к своим ученикам, а Йода выступал как самый главный правонарушитель. В эфире были показаны сцены, где Йода отказывается от публичных заявлений, а затем была показана видеокассета, где с принятием кокаина Йода домогался молодого студента-джедая.
В фильме Мэла Брукса «Космические яйца» персонаж Йогурт, которого играет сам Мэл Брукс, выступает явной пародией на Йоду, но также есть мнения, что он похож и на Оби-Вана Кэноби. Йогурт обучает Одинокую звезду путям Шварца (пародии на Силу, «Шварц» — распространённая среди евреев-ашкенази фамилия).
В переводе Гоблина переименован в Чебурана Виссарионовича.
Йоддефицитная патология щитовидной железы: профилактика и лечение
С проблемой диффузного и узлового зоба сталкиваются врачи многих специальностей: эндокринологи, хирурги, онкологи, радиологи, терапевты, кардиологи, педиатры. Диагностика и лечение этих заболеваний касаются врачей-эндокринологов, однако с последствиями ф
С проблемой диффузного и узлового зоба сталкиваются врачи многих специальностей: эндокринологи, хирурги, онкологи, радиологи, терапевты, кардиологи, педиатры. Диагностика и лечение этих заболеваний касаются врачей-эндокринологов, однако с последствиями функциональных нарушений щитовидной железы приходится сталкиваться терапевтам, кардиологам, невропатологам, гастроэнтерологам, а иногда и психиатрам.
В основе развития диффузных и узловых форм зоба лежат разные причины: йодная недостаточность, генетически обусловленные дефекты синтеза тиреоидных гормонов, зобогенные факторы, связанные с пищей, начальные проявления аутоиммунной патологии. Установлено, что в Российской Федерации основной причиной развития диффузных и узловых форм зоба является дефицит йода. Исследования, проведенные в последнее десятилетие, показали, что в России не существует территорий, население которых не подвергалось бы риску развития йоддефицитных заболеваний [2]. С йодным дефицитом связано 90–95% случаев увеличения щитовидной железы.
В странах, где существует дефицит йода, в структуре заболеваний щитовидной железы преобладают диффузные и узловые формы зоба, выше относительная частота низкодифференцированных форм рака.
Исследования, посвященные оптимальным показателям содержания йода в пище, при которых не происходит развития зоба, позволили установить нормативы его потребления в сутки (ВОЗ, 2001) [5]:
В организм йод попадает в виде неорганических соединений или в органической форме.
В организме здорового человека содержится около 15 — 20 мг йода, из которых 70 — 80% находится в щитовидной железе. Ежедневно щитовидная железа при достаточном поступлении йода секретирует 90–110 мкг тироксина и 5–10 мкг трийодтиронина. Главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). Тиреоидные гормоны регулируют процессы энергообразования в организме, синтеза нуклеиновых кислот и белка, а также функционирование органов и тканей. Под воздействием тиреодных гормонов происходит формирование ЦНС у плода, становление интеллекта и поддержание умственной и физической работоспособности в течение жизни.
Если поступление йода в организм ограничено, нормальная секреция тиреоидных гормонов может быть достигнута только в результате перестройки функции щитовидной железы. На первом этапе увеличивается поглощение йода щитовидной железой. Далее происходит изменение внутритиреоидного метаболизма йода — организм более экономно расходует йод, образовавшийся в процессе разрушения тиреоидных гормонов, используя его повторно. Свободные атомы йода направляются для синтеза трийодтиронина, биологическая активность которого в три – пять раз выше, чем тироксина. Чтобы захватить больше йода, щитовидная железа увеличивается в размерах — за счет гиперплазии (количества) и гипертрофии (объема) тиреоидных клеток, таким образом формируется эндемический зоб. Эндемический зоб является предрасполагающим фактором для развития многих заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых образований и менее дифференцированных форм рака. Если дефицит йода не восполнять, то со временем функциональная активность щитовидной железы снижается, уровень тиреоидных гормонов в крови падает, скорость обмена веществ замедляется, т. е. развивается гипотиреоз.
По современным представлениям, ТТГ является не единственным стимулятором пролиферации тиреоцитов, его пролиферативные и трофические эффекты опосредуются другими внутриклеточными факторами. Исследования последних лет показали, что йод, попадая в тиреоцит, помимо йодтиронинов образует соединения с липидами (йодолактоны). Йодированные липиды служат ингибиторами продукции ИРФ-1 и других ростовых факторов. При отсутствии этой блокады факторы роста запускают пролиферативные процессы, результатом которых является гиперплазия тиреоцитов.
В зобно-измененной щитовидной железе наиболее активно пролиферирующие группы клеток или фолликулов образуют отличные от окружающей ткани участки или «узлы». Узел редко бывает один. Как правило, их много, и они обнаруживаются в разных сегментах щитовидной железы. В ряде случаев в результате соматических мутаций часть узлов приобретает способность функционировать автономно, т. е. независимо от ТТГ. Диффузные формы зоба чаще встречаются у детей и подростков и лиц детородного возраста. Узловые — в старшей возрастной группе.
Самым простым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы. Если врач на основании пальпации делает вывод о наличии у пациента увеличения щитовидной железы или пальпирует в ней узловые образования, пациенту показано УЗИ щитовидной железы.
С клинических позиций зобом называется диффузное увеличение щитовидной железы, определяемое либо пальпаторно, либо с помощью методов визуализации. Зобом обозначается увеличение объема щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Равномерное увеличение щитовидной железы называется диффузным зобом, наличие образования в ней — узловым. У женщин, особенно в йоддефицитных районах, зоб развивается в два-три раза чаще, чем у мужчин, как правило, в периоды, когда повышена потребность в гормонах щитовидной железы, — пубертата и беременности.
«Узловой зоб» — это собирательное понятие, объединяющее очаговые поражения щитовидной железы c различными патоморфологическими изменениями. Это могут быть кисты, коллоидные узлы, доброкачественные или злокачественные опухоли, в подавляющем большинстве случаев имеющие эпителиальное происхождение и представляющие собой аденомы и раки. В этой связи обязательным методом исследования при узловом зобе является пункционная биопсия с последующим цитологическим уточнением диагноза. На долю узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба приходится 75–90% от всех узловых образований в щитовидной железе. Основная причина развития коллоидного пролиферирующего зоба в РФ — это дефицит йода.
Как правило, зоб (диффузный, узловой) небольших размеров больного не беспокоит. Жалобы появляются при симптомах сдавления органов шеи или при изменении функционального состояния щитовидной железы. Большинство больных с узлами щитовидной железы находятся в эутиреоидном состоянии, но в результате естественного течения заболевания, или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками, или в составе йодсодержащих фармакологических средств продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями может увеличиться, что приводит к развитию тиреотоксикоза. Развитию явного тиреотоксикоза при узловом и многоузловом зобе может предшествовать длительный период субклинического тиреотоксикоза, который определяется как сниженный уровень ТТГ при нормальных показателях свободных фракций тироксина и трийодтиронина. Декомпенсированная функциональная автономия в клинической практике будет проявляться как узловой, многоузловой токсический зоб. При сцинтиграфии щитовидной железы у таких больных выявляются участки, активно поглощающие изотопы 131 I или Tc 99 m («горячие» узлы).
Развитие функциональной автономии преимущественно у лиц пожилого возраста определяет клинические особенности данного заболевания. Обычные симптомы тиреотоксикоза, такие, как зоб, пучеглазие, тахикардия, похудание, потливость, тремор рук и тела, повышенная возбудимость, могут быть выражены незначительно или вовсе отсутствовать. В клинической картине, как правило, доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиения, нарушения сердечного ритма, симптомы недостаточности кровообращения. Часто пациенты страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, патологией пищеварительного тракта, неврологическими заболеваниями, что маскирует основную причину заболевания. Преобладание тех или иных симптомов заставляет больных обращаться к терапевту, кардиологу, невропатологу, гастроэнтерологу, а иногда и к психиатру и очень редко по назначению — к эндокринологу.
Кардиологи после назначения антиаритмического йодсодержащего средства амиодарона или введения йодсодержащих контрастов при коронарографии могут столкнуться с развитием йодиндуцированного тиреотоксикоза на фоне введения фармакологических доз йода [3]. Для уточнения размеров щитовидной железы, наличия узлов, функциональной активности проводятся: УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия щитовидной железы, рентгенологическое исследование, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью УЗИ определяются объем и эхоструктура, кровоснабжение щитовидной железы. Рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода позволяет уточнить локализацию зоба, наличие симптомов сдавления органов шеи. По накоплению и распределению радиофармпрепарата можно судить о функциональной активности щитовидной железы, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после струмэктомии, о наличии эктопированной ткани. Показания для проведения КТ и МРТ ограничены вследствие высокой стоимости и сложности исследования. Результаты помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.
На сегодняшний день к заболеваниям щитовидной железы, причиной которых является дефицит йода, относятся: диффузный нетоксический (эндемический) зоб, узловой (многоузловой) нетоксический зоб, функциональная автономия щитовидной железы, йодиндуцированный тиреотоксикоз.
Парадокс, но в районах с недостаточным потреблением йода частота автономных образований в щитовидной железе значительно выше, чем в тех, где проводится йодная профилактика.
Базовым методом йодной профилактики, доступным всему населению РФ, является йодирование пищевой поваренной соли. Однако в определенные периоды жизни (детство, подростковый период, беременность, кормление грудью) потребность в микроэлементах возрастает, и организм нуждается в регулярном дополнительном приеме физиологических доз йода. В таких случаях проводится индивидуальная или групповая йодная профилактика.
Групповая йодная профилактика — профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины, лица детородного возраста. Осуществляется путем регулярного длительного приема медикаментозных препаратов, содержащих физиологическую дозу йода, в частности йодомарина 100/200:
Индивидуальная йодная профилактика — профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологическую дозу йода.
Как мы определили, основной причиной развития зоба (диффузного, узлового/многоузлового коллоидного зоба) в наших регионах является дефицит йода. Следовательно, этиотропным вариантом лечения диффузных и узловых коллоидных форм зоба будет назначение препаратов йода [4]. Препарат йода йодомарин 100/200 назначается соответственно возрастной потребности:
Если через шесть месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы (пальпация, УЗИ), рекомендуется продолжить прием йодомарина в тех же дозах с целью предупреждения рецидива зоба.
В том случае, если на фоне приема препаратов йода в течение шести месяцев размеры щитовидной железы остаются прежними или увеличиваются, показана патогенетическая терапия супрессивными дозами L-тироксина в его комбинации с йодомарином. Уровень ТТГ должен снизиться ниже 1 МЕ/л (0,3–0,5 МЕ/л). Реальная доза L-тироксина составляет не менее 75–100 мкг в день. Если у больного зоб изначально больших размеров — II степень увеличения по классификации ВОЗ, — лечение начинают с назначения комбинированной терапии L-тироксином и йодомарином в вышеуказанных дозах. Длительность лечения должна составлять не менее 12 месяцев, при нормализации размеров щитовидной железы рекомендуется продолжить прием йодомарина с целью предотвращения рецидива зоба.
У лиц старшей возрастной группы, особенно при наличии сопутствующей кардиальной патологии, лечение L-тироксином следует проводить осторожно. Лечение следует начинать с 12,5–25 мкг, увеличивая дозу по 12, 5–25 мкг каждые один-два месяца до снижения уровня ТТГ не ниже 0,8 мЕ/л. При появлении или ухудшении кардиальных симптомов необходимо уменьшить дозу L-тироксина и провести коррекцию кардиальной терапии. При диффузном поражении щитовидной железы без нарушения ее функции у лиц старшей возрастной группы назначение йодомарина противопоказаний не имеет. При узловом коллоидном зобе до назначения препаратов йода и тиреоидных гормонов необходимо исключить функциональную автономию щитовидной железы. Функциональная автономия может ничем себя клинически не проявлять. У данных больных уровни тиреоидных гормонов и ТТГ остаются в пределах нормы, но при сцинтиграфии щитовидной железы выявляются участки, активно поглощающие изотопы 131I или Tc99m («горячие» узлы). Такая автономия называется компенсированной. Если продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного разовьется тиреотоксикоз: субклинический (ТТГ снижен, уровни свободного тироксина и свободного трийодтиронина в пределах нормы) или манифестный (ТТГ снижен, уровни тиреоидных гормонов повышены). Наиболее информативным методом диагностики функциональной автономии является сцинтиграфия на фоне приема L-тироксина в дозе 200 мкг на протяжении 10 дней (супрессивная сцинтиграфия). Однако у лиц пожилого возраста, особенно при наличии ИБС, прием супрессивной дозы L-тироксина может иметь нежелательные последствия.
Надо отметить, что узлы небольших размеров, без функциональных нарушений, с небольшой скоростью роста не оказывают отрицательного влияния на организм и не являются показанием к оперативному лечению или назначению тиреоидных гормонов. Они требуют лишь приема препаратов йода (йодомарина) в физиологических количествах (100 — 150 мкг в день) и наблюдения.
После оперативного лечения по поводу узлового коллоидного зоба, если была проведена двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы, развивается гипотиреоз, и больные в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии L-тироксином.
После удаления одной доли L-тироксин назначается больным, у которых уровень ТТГ превышает верхнюю границу нормы через месяц после операции. Препараты йода (йодомарин) назначаются всем больным в обязательном порядке для предупреждения рецидива зоба.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что основной причиной развития диффузных и узловых коллоидных форм зоба в регионах РФ является дефицит йода. Поэтому регулярное восполнение йодного дефицита предупреждает развитие диффузных и узловых форм зоба и функциональных нарушений щитовидной железы в дальнейшем.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Н. Ю. Свириденко, доктор медицинских наук
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва