Андрогенодефицит у мужчин что это
Андрогенный дефицит
Андрогенный дефицит – это недостаточность тестостерона (мужского полового гормона) в организме мужчины. В подростковом возрасте проявляется задержкой полового созревания и отсутствием вторичных половых признаков. В зрелом возрасте вызывает снижение полового влечения, эрекции, уменьшение роста волос в андрогенозависимых зонах. Приводит к расстройству сексуальной жизни, бесплодию, личностным психологическим травмам. Диагностируется по данным гормональных тестов. Лечение подразумевает назначение заместительной гормональной терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром андрогенодефицита у мужчин встречается в разные возрастные периоды жизни: от пубертата до зрелости. Возрастной андрогенный дефицит обусловлен недостаточным количеством андрогенов в организме мужчины. Это состояние является естественным возрастным изменением, и первые его симптомы начинают проявляться после 50-ти лет, ранний андрогенный дефицит и симптомы преждевременного старения проявляются в 40-45 лет. Андрогенная недостаточность возникает из-за уменьшения продукции тестостерона, что сказывается на всех органах и системах.
Причины
Тестостерон является основным мужским гормоном. Он отвечает за формирование мужского типа поведения и вторичных половых признаков (рост волос на лице, огрубение голоса). Рост и развитие половых органов, прибавка мышечной массы, эрекция невозможны без тестостерона. Жировая клетчатка у мужчин распределяется совершенно не так, как у женщин; сперматогенез и развитие скелета по мужскому типу тоже полностью зависят от уровня тестостерона в организме.
Гипофиз и гипоталамус вырабатывают гормоны, благодаря которым тестостерон продуцируется в яичках клетками Лейдинга. Оба этих процесса являются взаимозависимыми и регулируются в зависимости от необходимости и от процентной концентрации каждого гормона. Весь тестостерон находится в крови в активных и неактивных фракциях; за основные действия тестостерона отвечает гормон, находящийся в активных фракциях.
Точная причина андрогенного старения неизвестна, но из всех теорий, которые имеет на сегодняшний день клиническая андрология, несколько являются наиболее вероятными. Возрастные атеросклеротические изменения в организме ведут к снижению кровоснабжения в области тестикул, что влияет на размер и состояние клеток Лейдинга – они становятся менее активными. По этой же теории в определенное время наступает апоптоз клеток Лейдинга, то есть их запрограммированная гибель.
В гипоталамусе и гипофизе с возрастом так же происходят дистрофические и склеротические изменения, что приводит к нарушениям регуляции процесса выработки тестостерона. Теория о том, что наследственная предрасположенность может играть основную роль в развитии раннего андрогенного дефицита, подтверждается тем, что активность гормонпродуцирующей ткани является генетически обусловленной.
Симптомы андрогенного дефицита
Со стороны других органов и систем степень выраженности симптомов зависит от степени гипогонадизма. У большинства мужчин появляются вегето-сосудистые расстройства: не связанные с работой надпочечников колебания артериального давления, приливы, чувство нехватки воздуха, головокружения и беспричинные покраснения кожи шеи и верхней половины груди.
Нарастают и психоэмоциональные нарушения, что проявляется быстрой утомляемостью, нарушениями сна, раздражительностью и депрессиями. У мужчин уменьшается объем мышечной массы, иногда происходит ее замещение на жировую, при этом жировая ткань откладывается повсеместно, а не только в подкожном слое. У некоторых мужчин незначительно увеличиваются в размерах молочные железы, и уменьшается рост волос в области лица. Более серьезным проявлением гипогонадизма является снижение плотности костной ткани (остеопороз), что может стать причиной частых переломов.
Осложнения
Снижение тестостерона в крови повышает вероятность онкологических заболеваний предстательной железы, вероятность возникновения сахарного диабета, а также ведет к прогрессированию атеросклероза сосудов с высоким риском инсульта сосудов головного мозга и инфаркта миокарда.
Диагностика
Жалобы пациента, особенности во внешности и определение концентрации тестостерона являются основными диагностическими критериями. Анкеты, с помощью которых гораздо проще провести оценку жалоб пациента, кроме того и более точны, так как пациент может не говорить вслух о своих проблемах. Опросник AMS определяет выраженность симптоматики в баллах, но дополнительно необходимо пройти лабораторное обследование, чтобы выявить уровень андрогенного дефицита.
В лаборатории исследуют сыворотку крови на содержание общего тестостерона и биологически активного тестостерона. Проведут общий и биохимический анализ крови, а так же определят количество глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС).
Забор крови для определения в сыворотке основного андрогена производят утром и натощак, так как в утренние часы его концентрация максимальна. Вообще же тестостерон в организме мужчины может находиться в трех состояниях, больше всего тестостерона, связанного с альбуминами и глобулинами сыворотки крови (98-99%) и на оставшиеся 1-2% приходится свободный тестостерон. Связь с альбуминами нестойкая, поэтому гормон является частично активным, глобулин же связан с тестостероном полностью, поэтому биологическая активность гормона подавлена полностью. Именно свободный активный тестостерон регулирует выше обозначенные функции и именно по его концентрации определяют степень андрогенного дефицита.
Нормальный показатель общего тестостерона в сыворотке крови не менее 12 нмоль/л, при этом сразу после получения результатов можно говорить о соответствии предварительного диагноза и действительности. Но в некоторых случаях уровень общего тестостерона в пределах нормы, а содержание свободного гормона снижено из-за избыточного его связывания с белками крови. Тогда прибегают к исследованию количества свободного тестостерона в сыворотке крови.
Всем мужчинам, у которых есть вероятность андрогенного дефицита также необходимо пройти обследование костной ткани на плотность (денситометрия) и другие исследования, точный перечень которых определит лечащий врач-андролог.
Лечение андрогенного дефицита
Основным методом коррекции андрогенного дефицита является заместительная терапия с использованием различных препаратов тестостерона. Иногда прибегают к стимуляции выработки собственного тестостерона с помощью хорионического гонадотропина.
Заместительная терапия проводится только после исключения онкологических заболеваний предстательной железы. Поэтому важно проходить раннюю лабораторную диагностику по достижению 40-45 лет. Так как недостаток тестостерона повышает вероятность возникновения карциномы предстательной железы, а начатая заместительная терапия лишь ухудшает состояние пациента, хотя при нормальном уровне тестостерона в сыворотке крови вероятность развития карциномы предстательной железы в несколько раз ниже. Чтобы исключить онкозаболевания предстательной железы, в лаборатории определяют уровень простатоспецифического антигена, и при необходимости проводят более детальное обследование на наличие раковых клеток.
Заместительные препараты необходимо принимать пожизненно, так как яичники уже не вырабатывают тестостерон, пациентам необходимо периодически проводить контроль состояния предстательной железы и определять уровень ПСА.
Эффективность лечения становится заметной после накопления в организме нужной концентрации тестостерона и устранения проявлений его недостатков. При этом заместительная терапия полностью безопасна, имеет минимум побочных эффектов и позволяет мужчинам особенно с преждевременным андрогенным дефицитом вести привычный образ жизни и сохранить активность.
Способов введения тестостерона в организм человека несколько. Существуют пластыри, кремы или гели – в этом случае тестостерон поступает трансдермально, подкожные импланты являются препаратами пролонгированного действия, что очень удобно, так как нет необходимости следить за ежедневным принятием тестостерона. Классическими формами являются таблетированные формы для перорального приема и масляные растворы для внутримышечных инъекций.
Синдром гипогонадизма у мужчин
Андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность и синдром гипогонадизма у мужчин — это всё о клинических и/или гормональных изменениях, обусловленных абсолютной или относительной — при резистентности тканей — недостаточностью половых гормонов
эндокринолог,Клиника «Будь Здоров»
Классификация
В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы выделяют:
Рисунок 1. Пример пациентов с симптомом Клайнфельтера
По времени возникновения можно выделить препубертатный и постпубертатный гипогонадизм.
Клиническая картина
Клиническая картина заболевания зависит от времени возникновения нарушения и представлена в таблице 1.
Таблица 1. Основные признаки гипогонадизма
Существуют неспецифические признаки, которые могут навести клинициста на мысль о гипогонадизме:
Диагностика гипогонадизма
Диагноз гипогонадизма у мужчин устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, подтвержденной данными лабораторного и инструментального исследований. Согласно последним рекомендациям, диагноз гипогонадизма следует выставлять только мужчинам с симптомами, внешними проявлениями и однозначно сниженным уровнем тестостерона в сыворотке [2]. При этом в качестве начального диагностического теста при гипогонадизме рекомендуется анализ уровня утреннего общего тестостерона в сыворотке.
Рисунок 2-3. Разные виды гипогонадизма
Для расчета уровня свободного тестостерона возможно использование онлайн-калькулятора www.issam.ch/freetesto.htm.
Таблица 2. Нормы по тестостерону
При необходимости определяют уровни СССГ, ФСГ, ЛГ, пролактина. Факторы высокого риска развития гипогонадизма:
Общий скрининг в популяции нецелесообразен [3].
Для выявления группы риска гипогонадизма могут быть использованы специализированные опросники.
Лечение гипогонадизма у мужчин
Начиная лечить гипогонадизм, врач ставит ряд целей:
В зависимости от того, необходимо ли восстановить фертильность, выбор терапии происходит между гормональной заместительной терапией (ГЗТ) препаратами тестостерона, с одной стороны, и препаратами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ) — с другой.
Существует большое количество лекарственных форм тестостерона для внутримышечного, подкожного, трансдермального, перорального и буккального применения. Однако ГЗТ тестостероном ведет к уменьшению объема яичек и подавлению сперматогенеза.
Поэтому, если функция яичек сохранена и гипогонадизм имеет гипоталамическое или гипофизарное происхождение, используются либо препараты ХГЧ, ЛГ, ФСГ, либо пульсаторное введение ГРГ. Указанные гормоны увеличивают продукцию собственного тестостерона, что приводит к индукции сперматогенеза и восстановлению фертильности.
Пациент К. (39 лет) обратился к эндокринологу с жалобами на нарушение половой функции (снижение полового влечения, нарушение эрекции), общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физических нагрузках, эпизоды повышения артериального давления (максимально до 165/100 мм рт. ст.), избыточный вес, неэффективность физических нагрузок и диет. Сообщил, что соблюдает принципы рационального питания, регулярно посещает тренажерный зал. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последнего года. Самостоятельно не лечился, не обследовался.
Оволосение в подмышечных впадинах, на груди, передней брюшной стенке, в паховой области без особенностей. Двусторонняя ложная гинекомастия. Наружные половые органы сформированы правильно, без особенностей.
При использовании опросника ADAM положительные ответы на 8 из 10 вопросов, что свидетельствует о выраженности симптомов андрогенного дефицита у данного пациента.
По данным УЗИ предстательной железы, эхографических признаков патологии не выявлено.
Пациенту выставлен диагноз «нормогонадотропный гипогонадизм». Метаболический синдром: Абдоминальное ожирение (2‑й степени). Артериальная гипертензия. Дислипидемия.
Нормализация уровня тестостерона. Назначена пролонгированная форма тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг) внутримышечно по схеме с титрацией дозы до поддерживающей.
Снижение и удержание веса. Рекомендовано соблюдение принципов рационального питания с ограничением потребления жиров и легкоусваиваемых углеводов, поваренной соли, а также дополнительные аэробные нагрузки (активная ходьба в течение 1 часа в день).
При оценке результатов терапии спустя 10 месяцев пациент отмечал значительную положительную динамику общего самочувствия — улучшение эректильной функции (усиление полового влечения, увеличение частоты спонтанных эрекций), исчезновение жалоб на быструю утомляемость, подавленное настроение; стабилизацию уровня АД до 130/80 мм рт. ст. Объективно при осмотре снижение всех антропометрических показателей: вес — 99 кг, ИМТ — 29,5 кг/м2, ОТ — 88 см, ОБ — 109 см, ОТ/ОБ — 0,81. На фоне лечения также произошла нормализация всех гормональных и биохимических показателей. В дальнейшем терапию решено продолжить с контролем лабораторных показателей один раз в шесть месяцев.
Что нового?
По мере накопления информации о значении андрогенов для функционирования и здоровья мужского организма мужской гипогонадизм становится предметом особого внимания. В последние годы все больше научных исследований свидетельствуют в пользу применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин. Основная цель — достижение концентрации тестостерона в крови, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией яичек [4].
С возрастом уровень половых гормонов снижается, проявляясь в конечном итоге состоянием возрастного дефицита тестостерона (андропаузы) у мужчин. Примерно с 30 лет и далее до конца жизни ежегодно мужчина теряет в среднем около 1,5–2,0 % свободного наиболее активного тестостерона. Считается, что мужчины, обладающие изначально более высоким уровнем тестостерона в молодости, имеют больше шансов как можно дольше не испытать проявлений возрастного андрогенного дефицита [5].
Существование возрастного андрогенного дефицита официально признано: по определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (ISSAM), Международной ассоциации андрологов (ISA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), возрастной гипогонадизм (late-onset hypogonadism, LOH) определяют как клинический и биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с низким уровнем тестостерона в крови, что может приводить к существенному ухудшению качества жизни и отражаться неблагоприятным образом на функционировании многих органов и систем организма [6]. Снижение уровня половых гормонов — один из ключевых моментов старения и возраст-ассоциированных заболеваний.
Активно изучаются причины и связи гипогонадизма и развития сопутствующих заболеваний. Обнаружена высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с ожирением (до 100 % при окружности талии более 102 см) [7, 8]. Низкий уровень тестостерона в плазме связан с проявлениями метаболического синдрома, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом (СД) 2‑го типа [9–11]. Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом приводит к снижению объема жировой ткани [12].
В настоящее время правильно подобранная заместительная терапия половыми гормонами позиционируется как часть общей стратегии поддержания здоровья мужчин, включающей также рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических упражнений, отказа от курения, когнитивной тренировки и безопасных уровней потребления алкоголя [13].
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Что такое андрогенный дефицит (гипогонадизм у мужчин)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Андрогенный дефицит у мужчин (мужской гипогонадизм) — это клинический и биохимический синдром, характеризующийся снижением уровня мужских половых гормонов (прежде всего тестостерона), возникающий на фоне функциональной недостаточности яичек. [3] [14] [15]
Последние научные исследования убедительно доказали огромную роль дефицита основного мужского полового гормона — тестостерона — в формировании и развитии большинства урологических заболеваний у мужчин, в том числе рака предстательной железы и почек.
Существует устойчивое мнение, что проблемы, связанные с низким тестостероном, бывают только у пожилых мужчин. На самом деле это далеко не так. Современные данные показывают, что развитие андрогенного дефицита может наступить в любом возрасте. [16] [17] [18]
Первое современное мультицентровое мегаисследование мирового значения возрастного андрогенного дефицита MMAS (2000) выявило основные тенденции к снижению уровня общего тестостерона в крови у мужчин на 0,8% в год. [19] Наряду с этим, концентрация глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПС), увеличивается на 1,6% в год, что позволяет позиционировать ГСПС как диагностический фактор возрастного андрогенного дефицита. [20]
Дальнейшее изучение проблемы показало, что уровень андрогенной недостаточности у мужчин 41–80 лет составляет более 35%, что является серьёзным показателем. [21] По исследованиям C. McHenry Martin (2013 год), более 6 млн американских мужчин имеют пониженную концентрацию гормона тестостерона в крови, что проявляется депрессией, пониженной работоспособностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями. [23] А исследование, проведённое в Швеции среди мужчин в возрасте 33–46 лет, показало, что частота нарушений эрекции в этих группах отражала низкий уровень общего тестостерона в крови, который оказался ниже у 45-летних испытуемых по сравнению с мужчинами в возрасте 33 лет. [24]
Таким образом, дефицит андрогенов является значимым фактором для каждого мужчины и требует постоянного внимания как со стороны самого пациента, так и со стороны врачей различных специальностей.
Причины андрогенного дефицита
I. Тестикулярные причины (связанные с нарушением работы яичек). Их принято разделять на приобретённые и врождённые.
II. Другие причины АД:
Симптомы андрогенного дефицита
К симптомам андрогенного дефицита относятся следующие признаки:
Если андрогенная недостаточность возникла до начала полового созревания, то тело приобретает характерную высокорослость с евнухоидными пропорциями. При этом размах рук превышает длину тела, а ноги оказываются длиннее туловища. В результате, такие пациенты сидя выглядят низкорослыми («сидячая карликовость»), а стоя — очень высокими («стоячий гигантизм»).
Длительная андрогенная недостаточность приводит к хрупкости костей (остеопорозу), что может сопровождаться патологическими переломами позвонков и бедренных костей, болями в спине.
Дефицит андрогенов прямо не ведёт к увеличению подкожной жировой ткани, но распределение жира приобретает женский характер (отложения на бёдрах, ягодицах, нижней части живота). Мышечная масса тела, наоборот, уменьшается.
В том случае, если андрогенный дефицит возник до наступления полового созревания, длина гортани не увеличивается и огрубление голоса не происходит.
Несмотря на высокий рост, таких пациентов принимают за женщин, особенно по телефону, что порождает у них дополнительные комплексы.
Сохраняется прямая граница волос надо лбом, борода не растёт или растёт очень плохо, почти не требует бритья. Оволосение тела очень скудное.
Ещё один типичный признак — раннее появление тонких морщин вокруг глаз и рта. Кроме того, в результате отсутствия стимуляции сальных желёз кожа остаётся сухой. Анемия и плохое кровоснабжение определяют сильную бледность кожи.
Также важный признак — снижение или полное отсутствие способности различать запахи (вероятность синдрома Кальмана). Такие больные не способны ощущать, например, запах ванилина, лаванды и другие ароматы, но сохраняют способность различать вещества, раздражающие тройничный нерв (нашатырный спирт).
Снижение уровня тестостерона может вызвать увеличение грудных желёз у мужчин. В большинстве случаев, гинекомастия бывает двухсторонней, очень редко — односторонней. При выраженном, особенно одностороннем увеличении, пациента направляют на маммографию для исключения рака грудных желёз.
Увеличение груди сопровождается ощущением стеснения в груди и повышенной чувствительностью сосков. Нередко гинекомастия развивается у мальчиков при половом созревании (в возрасте 12–14 лет), но через 2–3 года исчезает. При ожирении картина становится ярче и сохраняется дольше. Иногда увеличение грудных желёз происходит у мужчин при старении.
В сочетании с маленькими плотными яичками, гинекомастия типична для синдрома Клайнфельтера.
Быстрое развитие гинекомастии может говорить о наличии гормонально-активной опухоли яичек. Характерная триада симптомов включает гинекомастию, утрату полового влечения и опухоль яичка. Причиной гинекомастии могут быть и общие заболевания: цирроз печени или почечная недостаточность.
Патогенез андрогенного дефицита
Патогенез андрогенного дефицита многообразен и зависит от конкретных причин. Рассмотрим основные моменты патогенеза андрогенной недостаточности.
Возрастной андрогенный дефицит
Патогенетические звенья возрастного андрогенного дефицита у мужчин запускаются, прежде всего, атеросклеротическими факторами, которые постепенно облитерируют (заращивают) заинтересованные сосуды. Это приводит к снижению кровотока в мужских гонадах, соответственно — к уменьшению синтеза тестостерона клетками Лейдига.
По мере прогрессирования процесса увеличивается чувствительность заднего отдела головного мозга — гипоталамуса — к тестостерону.
Параллельно, происходит увеличение концентрации в крови гонадотропинов, что ещё более усугубляет ситуацию.
Андрогенный дефицит при синдроме Кальмана
Интересен механизм развития патологических нарушений при синдроме Кальмана. В период развития нормального плода предшественники гонадотропин-рилизинг-зависимых гормонов — специальных нейронов — перемещаются из обонятельного эпителия слизистой носа к своей постоянной точке в гипоталамусе. У эмбриона с синдромом Кальмана, сцепленным с Х-хромосомой, это движение нарушается. Предшественники гонадотропин-рилизинг-зависимых гормонов не выходят из обонятельного эпителия и поэтому не влияют на специфические клетки гипофиза.
Основная характеристика синдрома Кальмана — незавершённое половое созревание или полное его отсутствие. Средний объём яичек у больных с синдромом Кальмана составляет не более 3 мл.
Витаминная недостаточность
Современные исследования показали огромную значимость недостатка витамина D у мужчин, в развитии андрогенного дефицита и снижения уровня тестостерона. Недостаток витамина D — это новая эпидемия XXI века, которая вызвана значительным снижением пребывания на солнце людей, которые проживают севернее 35-й параллели.
По большому счёту, витамин D вовсе не является витамином. Скорее это провитамин, точнее — гормон, который регулирует многие процессы в организме. Понятие «витамин D» подразумевает несколько одинаковых по строению форм витамина D, принадлежащих к классу сексостероидов — D1, D2, D3, D4, D5. Только D3 является истинным витамином D.
Витамин D образуется из продуктов питания и под воздействием солнечных лучей (ультрафиолета). Для преобразования в активную форму он должен пройти двухступенчатый процесс гидроксилирования:
Последние работы по синтезу тестостерона показали прямую корреляцию (взаимосвязь) между соотношением уровня витамина D и андрогенным недостатком у мужчин.
Так, масштабное европейское исследование EMAS (2012) доказало прямые соотношения между концентрациями витамина D и тестостерона у мужчин. Уровень 25-(OH) витамина D3 хорошо соотносился с уровнем общего и свободного тестостерона и недостаточно взаимодействовал с концетрацией эстрадиола и лютеинизирующего гормона (ЛГ), с учётом возраста.
Дефицит витамина D достоверно отражал динамику у мужчин с компенсированным и вторичным гипогонадизмом.
Сложилось мнение, что дефицит витамина D и связанная с ним андрогенная недостаточность являются важными эндокринологическими механизмами у мужчин, нарушающими соотношение жиросинтезирующих (пролактин, инсулин, кортизол) и жиросжигающих гормонов (гормон роста, катехоламины, половые и тиреоидные гормоны). Данная проблема находится в стадии широкого изучения. [29]
Стрессовые факторы
В стрессовых ситуациях в организме происходит перенапряжение симпатоадреналовой системы, в коре надпочечников вырабатывается большое количество различных гормонов и биологически активных веществ:
Кортизол синтезируется при стрессовых ситуациях, которые сочетаются с неудовлетворительным питанием и сопутствующими физическими перегрузками, пытается поддержать уровень глюкозы в крови.
В случае затяжного хронического стресса образуется повышение его физиологической концентрации, что негативно отражается на основном мужском гормоне — тестостероне — и резко уменьшает его концентрацию в крови.
Классификация и стадии развития андрогенного дефицита
По уровню основного мужского гормона тестостерона:
По характеру поражения:
С учётом времени выявления по отношению к половому созреванию:
В зависимости от причины:
По преимуществу клинических проявлений:
Осложнения андрогенного дефицита
При отсутствии полноценной терапии больного с андрогенным дефицитом симптоматика усугубляется, и те симптомы, которые проявлялись в лёгкой степени, становятся прямыми осложнениями нарастающего андрогенного дефицита.
К осложнениям андрогенного дефицита относятся:
Диагностика андрогенного дефицита
Анамнез заболевания
Обращается внимание на снижение общего тонуса организма, плохой рост бороды и усов, отсутствие спонтанных утренних и ночных эрекций, ослабление сексуального влечения и эротических фантазий.
Выясняется, какими заболеваниями болел пациент на протяжении жизни, были ли травмы, повреждения яичек, имелись ли подобные проблемы у родителей и близких родственников.
Нужно знать, какие лекарственные препараты принимал и принимает сейчас пациент, подвергался ли он внезапным термическим и химическим воздействиям.
Также следует учитывать интенсивность физических нагрузок и вредные привычки (курение, пристрастие к алкоголю).
Физикальное обследование
При осмотре пациента необходимо обращать внимание на клинические проявления андрогенного дефицита (выпадение волос, снижение массы тела, увеличение грудных желёз и т. д.).
У здоровых мужчин объём каждого яичка составляет в среднем 18 мл и колеблется от 12 до 30 мл. Уменьшение объёма яичек может говорить о наличии андрогенного дефицита.
Вспомогательные методы диагностики
Нормальные яички и их придатки на эхограмме выглядят гомогенными (однородными) структурами.
С помощью ультразвука можно достоверно установить объём яичек, что очень важно. По формуле объёма эллипсоида получают точные результаты, имеющие большое значение для контроля лечения (например, при лечении гипогонадизма гонадотропинами).
Лабораторная диагностика
С помощью лабораторных исследований определяются следующие показатели:
Лечение андрогенного дефицита
Основная цель лечения — улучшение самочувствия пациента и его сексуального здоровья путём восстановления уровня тестостерона в крови до нормальных значений.
Выбор метода терапии определяется формой заболевания, факторами риска и планами пациента по рождению ребёнка.
Следует иметь в виду временное снижения уровня тестостерона на фоне острых или хронических заболеваний, которые должны быть исключены при тщательном обследовании и повторном измерении уровня андрогенов. Терапия складывается из назначения:
Тестостеронотерапия
Показания для назначения препаратов тестостерона:
Противопоказания к назначению заместительной терапии тестостероном:
Принципы терапии
Выбор препарата тестостерона должен быть осознанным решением пациента. Лечащий врач должен показать больному преимущества и недостатки различных форм заместительной терапии и остановиться на оптимальном варианте.
Тестостероны короткого действия могут быть эффективнее пролонгированных форм на начальном этапе заместительной терапии.
Для возмещения андрогенного дефицита существуют различные формы препаратов тестостерона:
Все они имеют разную концентрацию тестостерона и различную биодоступность.
Следует понимать, что каждый человек индивидуален, поэтому важной задачей становится постоянный мониторинг прироста тестостерона на фоне заместительной терапии андрогенами. Учитывается и тот факт, что в среднем за сутки у взрослого мужчины образуется 8-15 мг эндогенного тестостерона.
В настоящее время таблетированные формы для коррекции андрогенного дефицита практически не используются ввиду низкой эффективности и влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Подкожные импланты также не нашли широкого применения.
Из инъекционных форм получили распространение препараты с длительным андрогенным эффектом: «Небидо» и «Омнадрен 250». Сохраняют своё значение тестостероны короткого и среднего действия — «Тестостерона пропионат» и «Сустанон 250».
Из накожных препаратов неплохо себя зарекомендовал «Андрогель».
«Тестостерона пропионат» — «эталонный» препарат тестостерона короткого действия (работает до 2-3 суток). Он может применяться для лечения андрогенного дефицита в случаях, когда требуется быстро и эффективно поднять уровень тестостерона:
Кроме того, его применяют короткими курсами при олигоспермии.
«Тестостерона пропионат» является самым первым и «старейшим» препаратом тестостерона в мире, который назначают и по сей день. Уже в 1940 году, сразу после синтеза тестостерона из холестерина Нобелевскими лауреатами А. Бутенандтом и Л. Ружичкойс (1939 год), с помощью препарата стали лечить мужской климакс.
«Тестостерона пропионат» является «золотым эталоном» для всех андрогенных и стероидных препаратов. Именно от него отталкиваются все производители при создании новых препаратов андрогенной группы.
Андрогенно/анаболический индекс «Тестостерона пропионата» равен 1/1, то есть он одинаково анаболичен и андрогенен. Эффективность препарата высока в связи с тем, что удельная масса короткого эфира пропионата меньше, чем у длинных эфиров. И чем короче эфир, тем меньше тестостерон работает в организме, и тем больше его концентрация. К примеру, после инъекции 100 мг тестостерона ципионата в организм поступает 69,90 мг действующего вещества, остаток — масса эфира. При инъекции «Тестостерона пропионата» масса основного тестостерона будет равна 83,72 мг, масса эфира пропионата, в свою очередь, гораздо меньше.
Курс терапии индивидуален, его необходимо рассчитывать для каждого больного индивидуально. Однако следует понимать, что реальная эффективная дозировка составляет не менее 400 мг в неделю для взрослого мужчины. Период активности вещества длится до трёх суток. Курс терапии может составлять до шести недель.
Препарат не вызывает такую задержку жидкости, как «длинные» эфиры тестостерона. В целом он обладает меньшими побочными эффектами, чем другие тестостероны, именно благодаря своему короткому периоду активности.
При использовании тестостерона могут проявиться определённые недостатки терапии:
«Сустанон 250» — мощный стероид с большой андрогенной силой. Он представляет собой уникальную комбинацию четырёх эфиров тестостерона. Такое сочетание значительно повышает биодоступность и распределение препарата в организме. На протяжении 40 лет его используют спортсмены различных силовых видов спорта.
Андрогенный эффект наступает спустя 2-3 дня после первой инъекции. Оптимальная периодичность инъекций — 1 раз в 3 недели. Предпочтительный курс лечения — 6-8 недель, максимум — 10 недель. После медикаментозной паузы возможен повторный курс инъекций препарата.
«Сустанон 250» разработан голландской фармацевтической компанией «Органон» ещё в 1970-х годах для постепенного распределения тестостерона в организме. Это достигается благодаря разной скорости распределения и выведения эфиров тестостерона, входящих в состав препарата: период полураспада тестостерона пропионата — 23-49 часов, фенилпропионата — 47-100 часов, изокапроната — 119–132 часов, деканоата — до 11 суток. Максимальная концентрация тестостерона в организме наблюдается уже через два дня после введения «Сустанона».
В целом препарат хорошо переносится, однако у него, как и у всех тестостеронов, есть «но»…
Эфиры тестостерона, входящих в состав «Сустанона 250» быстро преобразуются в эстрадиол — женский половой гормон из группы эстрогенов. Повышенная концентрация эстрогена приводит к таким побочным эффектам, как отёки, увеличение жировой массы и грудных желёз. Предотвратить эти нежелательные эффекты могут анти-эстрогены — кломифен, тамоксифен.
Иногда следует чередовать приём «Сустанона» с антагонистами ароматазы, например с «Аримидексом», эффективно блокирующим выработку эстрогенов.
К другим побочным эффектам препарата следует отнести:
Для лучшего усвоения препарата и предотвращения психических реакций (депрессий и нервных срывов) обязательно посещение спортзала — не реже 3 раз в неделю.
«Омнадрен 250» является полным аналогом препарата «Сустанон 250», производится по лицензии польской фармацевтической компанией Jelfa S.A.
«Небидо» — наиболее популярный препарат-депо касторового масла для внутримышечных инъекций, содержащий тестостерона ундеканоат. После инъекции препарат постепенно высвобождается и затем расщепляется сывороточными эстеразами на тестостерон и ундекановую кислоту.
Возрастание концентрации тестостерона определяться уже на следующий день после инъекции. В 1 мл содержится 250 мг препарата, в последнее время обычно используют дозу 1000 мг (4 мл).
Препарат находится в организме до трёх месяцев. Кратность инъекции — 1 раз в 10-14 недель. «Небидо» присущи все побочные обычные эффекты тестостеронов.
«Андрогель» выпускают в виде геля, упакованного в пакетики. Один такой пакетик (саше) содержит 50 мг чистого тестостерона. Кроме того, появились флаконы этого препарата с дозатором. Наносится ежедневно на кожу предплечий и живота утром и поле душа. Всасывается в организм всего до 15% от нанесённой дозы.
Хорошим «бонусом» является локальный эффект «миолифтинга», которого нет у других препаратов. При нанесении геля на проблемные участки тела происходит улучшение функционального состояния кожи и мышц в этой зоне, «уходят» лишние жировые отложения. Этот эффект позволяет использовать «Андрогель» в комплексной терапии, совместно с пролонгированными формами тестостерона.
Кроме того, препарат можно использовать в комплексной терапии хронического простатита, обострения которого совпадают с сезонными колебаниями тестостерона. «Андрогель» помогает устранить дисбаланс и улучшить состояние.
При длительном применении «Андрогель» может оказать отрицательные эффекты, присущие тестостеронам:
Интересен вопрос о применении, так называемых тестостероновых бустеров (тестобустеров) — химических и биологических добавок, стимулирующих выработку собственного эндогенного тестостерона. И хотя широких международных клинических исследований по тестобустерам не проводилось, и иногда данные об эффектах достаточно противоречивы, их использование может быть оправдано при незначительных и транзиторных колебаниях уровня тестостерона в крови.
Наиболее популярные тестобустеры:
Заместительная витаминная терапия
При восполнении дефицита витамина D достаточно быстро в норму приходят показатели андрогенного обмена, повышается уровень тестостерона.
К препаратам, корректирующим уровень витамина D относятся:
Дозировка препаратов подбирается индивидуально, в зависимости от уровня дефицита витамина D.
Возможна передозировка витамина препаратов витамина D.
К ранним признакам гипервитаминоза витамина D относятся:
К поздним симптомам гипервитаминоза витамина D относят:
Противопоказания к применению препаратов витамина D:
ХГЧ-терапия
Мужские препараты, содержащие ХГЧ, увеличивают выработку тестостерона в яичках путём стимуляции клеток Лейдига. К таким препаратам относятся:
При назначении препаратов ХГЧ следует проводить терапию, стимулирующую сперматогенез.
Прогноз. Профилактика
При вовремя начатом лечении прогноз благоприятный (за исключением наследственных форм андрогенной недостаточности и критических стадий возрастного андрогенного дефицита).
К методам профилактики андрогенного дефицита относятся: