Антибиотик ассоциированный колит что это

Антибиотикоассоциированный колит, тяжелого течения. Разбор клинического случая

Авторы клинического разбора:

Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой проведевтики внутренних болезней и директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

В клинику обратился пожилой мужчина 62 лет с жалобами на жидкий стул до 8 раз в сутки, повышение температуры тела до 38-39С, боль в околопупочной области спастического характера, общую слабость и похудание на 7 кг в течение месяца.

При объективном осмотре состояние средней тяжести, 38С, кожа и видимые слизистые бледные, язык сухой, живот увеличен в объеме за счет метеоризма, при пальпации умеренно болезненный по ходу толстой кишки.

Требовалось установить предварительный диагноз. Отрицательные результаты исследования кала на дизгруппу ставили под сомнение наличие кишечной инфекции, дебют воспалительных заболеваний кишечника у мужчины в 62 года представлялся маловероятным. Имеющиеся факторы риска антибиотикоассоциированного колита – прием антибиотиков, пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) свидетельствовали с высокой вероятностью о наличии антибиотикассоциированного колита, тяжелого течения (псевдомембранозный?).

Было начато обследование. В анализах крови обращали на себя внимание нормохромная железодефицитная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, тромбоцитоз и ускорение СОЭ. Также выявлена гипонатриемия, гипоальбуминемия, снижение уровня железа, резкое повышение уровня С-реактивного белка, реакция кала на скрытую кровь с бензидином – положительная. При исследовании кала методом ИФА обнаружены токсины А и В C.difficile. Для исключения дилатации толстой кишки был сделан обзорный снимок брюшной полости в положении лежа – ширина петель в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обращало на себя внимание утолщение стенок толстой кишки до 10 мм. Утолщение стенок толстой кишки, сужение просвета кишки отмечалось и при компьютерной томографии органов брюшной полости.

При сигмоскопии: аппарат введен в сигмовидную кишку, на осмотренных участках слизистая умеренно гиперемирована, с множественными белесоватыми включениями. Слизистая прямой кишки гиперемирована, отёчна. Заключение: антибиотикоассоциированный колит (псевдомембранозный). (Рис. 2).

Рис. 2. Сигмоскопия

Морфологическая картина соответствовала псевдомембранозному колиту: выявлялся некроз эпителия, фибриновый выпот с нейтрофилами, типичные изъязвления слизистой напоминающие извержения вулкана, формирование псевдомембран (Рис.3).

Рис. 3. Морфологическая картина псевдомембранозного колита

Таким образом, был установлен следующий клинический диагноз: Антибиотикоассоциированный колит, тяжелого течения (псевдомембранозный). Синдром нарушенного всасывания: железодефицитная анемия. Гипоальбуминемия.

Лечение больного включало регидратационную терапию, парентеральное питание, с дальнейшим переводом на энтеральное питание, метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 ч, ванкомицином 250 мг 4 раза в сутки. Пробиотические препараты не назначались. На фоне лечения состояние больного улучшилось, нормализовалась температура тела, постепенно уменьшилась частота стула и общая слабость, больной прибавил в весе и был выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 2 недели после выписки из стационара больному была назначена антибиотикотерапия после экстракции зуба, которая была прервана на 2-е сутки в связи с возникновением диареи. Больной обратился в нашу клинику. Был заподозрен рецидив C.difficile-ассоциированного колита, что было подтверждено обнаружением токсинов C.difficile в кале. Назначена терапия ванкомицином в начальной дозе 500 мг 2 раза в сутки с последующим постепенным снижением дозы в комбинации с пробиотическим препаратом Флорасан А по 1 капсуле 3 раза в день на 14 дней. Состояние больного быстро улучшилось, в течение 1 года наблюдения рецидивов диареи не отмечалось.

Пробиотические препараты (Флорасан А) оказывают отчетливый эффект в лечении антибиотикоассоциированного колита, что делает актуальным включение пробиотиков в схемы лечения. Важными элементами профилактики антибиотикоассоциированных поражений кишечника служат дифференцированное назначение антибиотиков под строгим и обязательным контролем врача, а также обязательное назначение пробиотиков одновременно с началом антибактериальной терапии.

Источник

Антибиотик-ассоциированная диарея

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

В классификации антибиотик-ассоциированных заболеваний кишечника как только не извращаются. Но мы собрались, чтобы понять суть, а не классификации. Поэтому предлагаю различать между собой антибиотик-ассоциированную диарею (ААД) и псевдомембранозный колит (ПМК). Первое состояние видят все, кто имеет отношение к назначению антибактериальных препаратов, второе видят исключительно в условиях стационара (ибо заболевание на 100% нозокомиальное).

Итак, антибиотик-ассоциированные диареи (ААД) в самом широком смысле слова.

Как я уже сказала, видят ее все, кто, так или иначе, назначает антибактериальные препараты. И именно это видят врачи амбулаторного звена, а никак не ПМК (исключение – онкопациенты на амбулаторной химиотерапии).

Причиной развития ААД может быть большое количество факторов:

• Макролиды, которые действуют на мотилиновые рецепторы

• Клавулановая кислота и ее метаболиты, которые стимулируют моторику тонкой кишки (в медицинском народе амокси/клавуланат давно заслужил почетное звание «большой поносогенной таблетки)

• Пенициллины, которые способны вызвать сегментарный колит

• Тетрациклины, которые напрямую бьют по слизистой ЖКТ

• Под действием самих антимикробных препаратов гибнут целые классы анаэробов, которые регулируют углеводный обмен, как результат, может начаться осмотическая диарея (и никакой это не дисбактериоз!)

• Необходимо также учитывать и сопутствующую лекарственную терапию – антациды, слабительные, препараты, содержащие лактозу и маннитол, рентген-контрасты, НПВС, антиаритмики и холиномиметики.

Поэтому в каждом случае необходимо предметно разбираться, почему именно у каждого конкретного приключилась такая побочная реакция и, если есть возможность, – понаблюдать за ним пару дней, по возможности отменив подозреваемый препарат и заменив его на что-то менее агрессивное в отношении ЖКТ.

Если же вы имеете дело с первым столкновением с антибиотиками, то можно понаблюдать пару дней, произведя замену препаратов (только не на бета-лактамы! я постоянно имею дело с тем, что один бета-лактам меняется на второй-третий и пациент из ААД уходит, как минимум, в антибиотик-ассоциированный колит, а то и в масштабный псевдо-мембранозный. но это о стационарных больных речь). Главное в этот период не назначать препаратов, снижающих моторику кишечника! И донести до пациента необходимость расширения питьевого режима.

А теперь поговорим о такой серьезной частности, как псевдомембранозный колит

Надо с самого начала понимать, что не всякая диарея в условиях стационара является антибиотико-ассоциированной, не каждая антибиотико-ассоциированная диарея является ПМК, но почти 100% ПМК вызвано Clostridium difficile.

Что необходимо знать об этом возбудителе.

Справочник по антибактериальной терапии медицинской школы Хопкинса сообщает следующее (автор John G. Bartlett, MD):

Clostridium difficile является спорообразующим анаэробом, продуцирующим токсины А и В, которые вызывают у людей явления колита. Причем у здоровых людей случаи колонизации не превышают 3%, а вот у госпитализированных пациентов эта цифра доходит до 20 – 40%.

Наибольшему риску заражения подвергаются госпитализированные пациенты или пациенты с хроническими заболеваниями, требующими медицинского ухода, лица пожилого возраста и пациенты, получающие антибактериальную терапию.

Антибиотиками-провокаторами являются:

С высоким уровнем риска: клиндамицин, цефалоспорины третьей генерации, фторхинолоны

Со средним уровнем риска: пенициллины и цефалоспорины с узким спектром, карбапенемы, макролиды, ко-тримоксазол

Низкий риск исходит от метронидазола, тетрациклинов, ванкомицина и аминогликозидов,

Вообще не отмечено риска при использовании сульфаниламидов, нитрофурантоина и фосфомицина.

Эти данные обязательно стоит учитывать, если речь идет о стационарах с высоким уровнем наличия клостридии.

В настоящее время C. difficile отдано ведущее место в возникновении нозокомальных кишечных инфекций – энтеритов, колитов, ПМК, связанных с предшествующим и, очень часто, необоснованным приемом антибиотиков. Одно время его даже посчитали «детищем антибиотиковой эры», но это не совсем так.

Основная проблема заключается в том, что мало где, даже в продвинутых странах запада, ведется регистрация заболеваний, обусловленных C. difficile, что уж говорить про нас, находящихся в условиях малой доступности микробиологической диагностики.

C. difficile, как спорообразующий микроорганизм, способен до 180 дней сохраняться в окружающей среде, с чем и связаны проблемы его распространения на предметах ухода в стационарах, а особенно в их туалетных комнатах. И тут мы снова возвращаемся к необходимости жесткого микробиологического мониторинга и соблюдения сан. эпид. режима в условиях стационаров.

Естественно стоит упомянуть и эпидемиологические аспекты

Сразу предупреждаю – тут я окончательно потеряю скромность и буду опираться на опыт войны со зверем в условиях нашего стационара.

Каков путь распространения?

Да, коллеги, туалетные комнаты как у пациентов, так и у персонала должны отмываться так же, как это делается в супермаркетах и отелях – то есть минимум 4 раз на день, а лучше каждые 3 часа, особенно когда в отделении бушуют антибиотиковые поносы. И делаться это должно как следует, а не как привычно. И руки всего персонала должны обрабатываться сразу по выходу из «комнаты глубокой медитации». Например, у нас в ЛПУ стараниями главной сестры на выходе из туалетных комнат на уровне глаз висят ярко красные диспенсеры с дез. средствами для обработки рук.

Вообще, по большей части, клостридию мы носим на себе, если пренебрегаем элементарной обработкой рук. И тогда клостридия расползается на спец. одежду, телефоны (которые мы же потом сами и «облизываем»), клавиатуры компьютеров, мыши, столы и т. д. и т. п. Косвенным признаком ее наличия в ординаторских, если в отделении имеются пациенты с ПМК, будет появление кишечной палки на столах, что означает, что кто-то не хочет мыть руки, выходя из туалета.

Из всего этого и вылезают те самые 60% носительства клостридиии в стационаре. Причем обсеменение моментальное – достаточно 3 дней.

Отдельно следует упомянуть взаимоотношения C. difficile и детей

Считается, что этот «феномен» связан с несовершенством рецепторного аппарата кишечного эпителия новорожденных. Они просто не реагируют на токсин.

Что еще надо знать об эпидемиологии:

Для того, чтобы началась манифестация заболевания, помимо колонизации токсигенными штаммами клостридии (а мы уже договорились говорить о токсигенных штаммах) необходимо, чтобы пациент получил еще и лошадиную дозу антибиотиков, чаще всего цефалоспоринов третьего поколения, безусловным лидером которых является цефтриаксон. И нет, я не просто так сказала про лошадиную дозу, так как существует прямая связь между дозой и кратностью введения и развитием ААД и ПМК (а нашими препаратами, которые выигрывают на аукционах по принципу «самое дешевое хорошо», если сработают 2 грамма раз в день, но все чаще мне приходится иметь дело с 2 гр х 2 раза в день с соответствующим результатом в виде ААД. особенно когда пациент «залетный» от коллег из другого ЛПУ).

Помимо антимикробных препаратов махровые ПМК вызывает противоопухолевый метотрексат. И с этом кошмаром пациенты оказываются один на один, если они находятся на амбулаторной химиотерапии. И хорошо, если в первые часы заболевания рядом окажется понимающий ситуацию и могущий с ней справиться врач.

Кроме того, факторами развития ПМК и ААД являются тяжелые сопутствующие заболевания и возраст старше 60 лет. К слову, основную группу пациентов с ПМК как раз и составляют лица старше 60 лет, ибо носительство токсигенной клостридии в этой группе повышается в разы, если не на порядки (вот к чему приводит любовь «покапаться» в условиях стационаров).

Уровень летальности от ПМК, к сожалению, очень высок, особенно когда заболевание не распознано и своевременно не начато лечение. Осложнениями является токсический мегаколон, который и сводит пациентов в гроб в течение первых двух суток.

На клинике останавливаться смысла нет – вся клиника указана в заголовке.

С диагностикой все плохо. Нет, все очень плохо. Во-первых, из-за полного отсутствия настороженности, во-вторых, из-за ее малодоступности и откровенной сложности. Из простого есть экспресс-тесты, но они мало у кого есть, потому что нет настороженности.

Лечение – метронидазол и ванкомицин. Схемы давно известны – это справочный материал, повторяться не буду. Единственное, что еще раз скажу – главное вовремя поставить диагноз, изолировать пациента и отмыть как палату, так и отделение до состояния зеркального блеска, иначе у вас будет уже не один, а очень много таких пациентов.

На этом позвольте закончить эту не очень приятно пахнущую, но очень необходимую тему.

Источник

Антибиотик-ассоциированная диарея

МКБ-10

Общие сведения

Причины ААД

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи. При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору. С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни. К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание. Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Патогенез

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз. Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи. При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой. Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Классификация

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

Симптомы ААД

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ. Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом. Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации. У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С. В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Осложнения

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма. Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса. Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

Диагностика

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют. При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C. difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение ААД

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин. Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца. При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз и профилактика

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления. Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма.

Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем. Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Источник

Антибиотик ассоциированный колит что это

Адрес

Антибиотико-ассоциированный дисбиоз кишечника

Антибактериальная терапия вызывает кишечный дисбиоз, который может быть причиной секреторной диареи, атрофии, эрозивно-язвенных и геморрагических поражений слизистой оболочки кишечника. Клиническими проявлениями дисбиоза могут быть антибиотико-ассоциированная диарея, антибиотико-ассоциированный колит и псевдомембранозный колит. Для их лечения используют ванкомицин, метронидазол, бацитрацин, фидаксомицин, пробиотики и Энтерол. С учетом высокой частоты антибиотико-ассоциируемого дисбиоза с профилактической целью рекомендуется назначать Энтерол или пробиотики одно- временно с антибиотиком.

Ключевые слова: антибиотико-ассоциированная диарея, антибиотико-ассоциированный колит, псевдомембранозный колит, ванко- мицин, фидаксомицин, Энтерол, пробиотики

Antibiotic therapy causes intestinal dysbiosis, which can be a reason of secretory diarrhea, atrophy, and erosive-ulcerative and hemor- rhagic lesions of the intestinal mucosa. The clinical manifestations of dysbiosis include antibiotic-associated diarrhea, antibiotic-associated colitis and pseudomembranous colitis. Vancomycin, metronidazole, bacitracin, fidaxomycin, probiotics and Enterol are used for their treatment. Given the high frequency of antibiotic-associated dysbiosis, administration of Enterol or probiotics during antibacterial therapy is recommended as a prophylactic measure.

Key words: antibiotic-associated diarrhea, antibiotic-associated colitis, pseudomembranous colitis, vancomycin, fidaxomycin, Enterol, probiotics

Одним из частых осложнений современной терапии антибиотиками является диарея. Частота ее, по многочисленным сведе- ниям, приближается к 30 %.

Этиология и патогенез

Диарею могут вызывать все антибио- тики, но особенно часто – ампициллин, клиндамицин, линкомицин, тетраци- клин, эритромицин, цефотаксим, амок- сиклав. При этом способ применения препарата особой роли не играет.

Выделяют следующие причины разви- тия антибиотико-ассоциируемой диареи (ААД):

Нормальная кишечная микрофлора развивается в основном в анаэробных условиях и источником энергии для ее жизнеобеспечения служит брожение углеводов, содержащихся в пищевых волокнах. В процессе брожения обра- зуются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) – бутират, ацетат,

сукцинат и пропионат. КЖК служат источником энергии для эпителиоци- тов кишечника человека и обеспече- ния их пищеварительно-транспортной функции [1, 2]. Подавление симбионт- ной микрофлоры антибиотиком ведет к дефициту КЖК и, следовательно, к нарушению мембранного пищеварения, всасывания и целостности эпителиаль- ного барьера. Избыточный рост условно- патогенной флоры, нечувствительной к применяемому антибиотику, вызывает гиперсекрецию воды, электролитов и повреждение кишечного эпителия.

Таким образом, антибактериальная терапия, особенно длительная, вызывает кишечный дисбиоз, который может быть причиной секреторной диареи, атрофии, эрозивно-язвенных и геморрагических поражений слизистой оболочки кишеч- ника (СОК).

В зависимости от глубины и протя- женности поражения СОК развиваются следующие заболевания:

Антибиотико-ассоциированная диарея

Непосредственным этиологическим фактором ААД большинство исследователей считают клостридии, в частности Clostridium difficile. Среди взрослого насе- ления уровень ее носительства низкий и достигает 2–3 %. Условиями размно- жения Cl. difficile являются анаэробная среда и угнетение роста нормальной флоры кишечника.

По нашим данным, основанным на применении метода газовой хроматогра- фии с масс-спектрометрией (ГХ-МС) для оценки состава мукозной микроб- ной флоры тонкой кишки, ААД может быть связана не только с определенным инфекционным агентом, в частности с Cl. difficile, но и с существенным уве- личением концентрации других микро- организмов. В частности, повышалась численность преимущественно дру- гих видов клостридий: C. perfringens и

ФАРМАТЕКА № 6 — 2013 87

Клинический опыт

Исходя из полученных данных можно заключить, что ААД не связана с опре- деленным инфекционным агентом, в частности C. dificile, а характеризуется значительными неспецифическими изменениями нормальной мукозной микрофлоры в сторону увеличения кон- центрации до 50 видов контролируемых микроорганизмов.

Клиника. Основным симптомом ААД является водянистая диарея, началу кото- рой предшествовало применение анти- биотиков. На состоянии больного диарея не сказывается и после отмены антибио- тика, самостоятельно прекращается спу- стя несколько дней. Бактериологическое исследование фекалий позволяет под- твердить развитие дисбиоза. При эндо- скопическом исследовании патологиче- ских изменений выявить не удается.

Диагноз ААД устанавливают на осно- вании связи диареи с применением анти- биотиков. Частота обнаружения токсина

Для установления непосредственной связи ААД с конкретными микроорга- низмами все большее применение нахо- дят химические методы идентификации микроорганизмов, в частности ГХ-МС, основанной на анализе больших баз дан- ных, содержащих сведения о составе жир- ных кислот нескольких тысяч штаммов бактерий и микроскопических грибов. Этот метод позволяет получать уникаль- ную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов, которые могут быть определены и использованы для определения микроорганизмов [8].

Эндоскопическое исследование позволяет проводить дифференциаль- ную диагностику с ААК. Появление кровянистых выделений из прямой кишки и эрозивно-геморрагических изменений СОК является признаком острого воспалительного заболевания кишечника, ассоциированного с антибиотиком. В крови появляется лейкоцитоз, в кале повышается уровень кальпротек- тина, может появляться скрытая кровь. Бактериологическое исследование ука- зывает на выраженный дисбиоз. В этом случае возникают дополнительные труд- ности, связанные с необходимостью исключить неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки. Отличительными признаками служат связь начала острого колита с применением антибиотика и наступление выздоровления после его отмены.

Псевдомембранозный колит

Основным симптомом псевдомембра- нозного колита (ПМК) является обиль- ная водянистая диарея, началу которой предшествовал прием антибиотиков на протяжении от нескольких дней до меся- ца. В тяжелых случаях начало заболе- вания может быть внезапным. Быстро нарастает лейкоцитоз, повышается фебрильная лихорадка, наступает обе- звоживание. Развиваются токсическое расширение толстой кишки, септицемия и сепсис. Очень редко может наблюдать- ся молниеносное течение ПМК, напо- минающее холеру. Обезвоживание раз- вивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Диагноз устанавливают на основа- нии бактериологического исследования испражнений и определения в них ток- сина C. difficile. При ректороманоскопии видны бляшковидные, лентовидные и сплошные плотные налеты (“мембра- ны”), мягкие, но плотно спаянные с СОК. Слизистая оболочка отечна, но не изъ- язвлена. При гистологическом исследо- вании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдо- мембран под поверхностным эпителием образуются экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слу- щенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать боль- шие сегменты кишки.

Прежде всего отменяют антибиотик, обусловивший заболевание. Если ААД вызвана C. difficile, назначают ванко- мицин или метронидазол. Ванкомицин применяют по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 7–10 дней. Эффективен также метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Кроме того, применяют бацитрацин по 25 тыс. МЕ внутрь 4 раза в сутки в течение 7–10 дней. Бацитрацин почти не всасывается, поэтому в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. Недавно на фармацевтическом рын- ке появился макроциклический анти- биотик фидаксомицин, полученный из актиномицетов Dactylosporangium aurantiacum. Препарат обладает узкона- правленным действием в отношении С. dificile. Фидаксомицин назначают по 200 мг каждые 12 часов в течение 10 дней [9]. При обезвоживании проводят адекват- ную инфузионную терапию для коррек- ции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина применяют энтеро- сорбенты (Смекта, Лактофильтрум и др.). В качестве альтернативы антибак- териальным средствам все большее распространение получают бактери- альные препараты, не подавляющие нормальную микрофлору кишечника. С учетом новых данных о пристеноч- ной микрофлоре СОК определен- ные перспективы восстановления нарушенной микрофлоры кишечни- ка могут быть связаны с Энтеролом – натуральным биологическим препа- ратом, созданным на основе лиофи- лизированных штаммов Saccharomyces boulardii (Biocode). S. boulardii обладают естественной, генетически обусловлен- ной устойчивостью к антибиотикам и сульфаниламидам. Препарат обладает антимикробным действием в отноше- нии условно-патогенных и ряда пато- генных микроорганизмов. В течение ряда лет Энтерол успешно применяется в Европе в терапии различных заболева- ний кишечника. S. boulardii оказывают трофический эффект на СОК благодаря способности к синтезу полиаминов. При применении Энтерола повышается мест- ный иммунный ответ, т. к. увеличива- ется синтез иммуноглобулина A в СОК, активируется фагоцитоз и комплемент

88 ФАРМАТЕКА № 6 — 2013

Клинический опыт

[10]. Одна капсула или пакетик содержит 250 мг лиофилизированных S. boulardii. Энтерол назначают по 2 капсулы (500 мг) 2–3 раза в сутки в течение 2–3 недель.

Имеются сообщения о возможности лечения ААД большими дозами пробио- тиков [11]. Мы располагаем собствен- ным опытом лечения больных ААД повышенными дозами Бифиформа. Бифиформ назначали при частоте стула 3–4 раза в сутки по 2 капсулы 3 раза в сутки. При более частом стуле начальная доза составляла 8 капсул в сутки в течение 2–3 дней с постепенным снижением дозы до 1 капсулы 2 раза в сутки. Курс лечения составил 3 недели. Положительная динамика в состоянии больных начала появлять- ся с первых дней приема Бифиформа. Начиная со 2–3-го дня уменьша- лась частота стула, в течение первой недели лечения прекращалось взду- тие и урчание в животе. Все боль- ные хорошо переносили Бифиформ.

Побочных и аллергических реакций не отмечено.

С целью профилактики ААД антибио- тики следует назначать только по стро- гим показаниям, следует своевременно прекращать антибактериальную терапию по достижении клинического эффекта и немедленно отменять препарат при появ- лении. С учетом высокой частоты встречаемости ААД рекомендуется с профилактической целью одновременно с антибиотиком назначать Энтерол или пробиотики.

Источник