Апикальная плевра что это

Патология плевры (схемы)

Плевра в норме

Плеврой (pleura) называют тонкую, гладкую, богатую эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых сростается с тканью легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. Легочную плевру называют висцеральной, а ту, которая устилает стенки грудной полости — париетальной. Вокруг каждого легкого образуется герметически замкнутая плевральная полость, которая содержит небольшое количество плевральной жидкости. Эта жидкость, в свою очередь, способствует облегчению дыхательных движений легких. В норме плевральная полость заполнена 20-25 мл плеврозной жидкости.

Плевральный выпот

Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости в плевральной полости.

В зависимости от свойств накопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в плевраль ной полости различают:

— гидроторакс — накопление в плевральной полости транссудата, так называемой невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют накопление в плевральной полости жидкости неизвестных свойств и происхождения;

— экссудативный плеврит — это воспалительный процесс плевры, который сопровождается накоплением в плевральной полости экссудата — воспалительной жидкости;

— эмпиема плевры (пиоторакс) — гнойный воспалительный процесс плевры, который сопровождается на коплением в плевральной полости гноя;

— гемоторакс — накопление в плевральной полости крови; чаще всего встречается при травмах грудной клетки;

— хилоторакс — накопление в плевральной полости лимфы, которое бывает при травмах грудного лимфатического протока или опухолях средостения.

Округлый ателектаз

Округлый ателектаз – участок коллабированного легкого округлой формы. Данные изменения обусловлены инвагинацией плевры и утолщением междольковых перегородок на фоне фиброза.

Типичные изменения при округлом ателектазе, которые визуализируются на КТ.

Утолщение плевры

Утолщение плевры, обусловлено следующими процессами:

Диффузное утолщение плевры относится к морфологическому типу плеврального утолщения. Данные патологические изменения, обусловленны как злокачественными, так и доброкачественными процессами:

Мезотелиома плевры

Мезотелиома плевры — это единственная значимая первичная злокачественная опухоль мезотелия плевральный полости.

Эпидемиология

Примерно в 70-80% всех случаев в анамнезе имеется воздействие асбеста.

Патология

Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата.

Гистологически опухоль чаще всего имеет строение аденокарциномы или солидного рака. Кроме того, выделяют фиброзную, тубулярную и смешанную форму мезотелиомы плевры. Злокачественные мезотелиомы метастазируют в регионарные лимфатические узлы (96,5%), в другое лёгкое и плевру (75%), в перикард. Гематогенные метастазы наблюдаются значительно реже.

Источник

Воспаление плевры легких

Плевра покрывает легкие, позволяя им безболезненно во время дыхания соприкасаться с грудной клеткой. Лепестки плевры богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными клетками и являются очень чувствительными к различным изменениям, протекающим в организме. Воспаление плевры в медицине называют плевритом. Это довольно опасное заболевание, требующее квалифицированного лечения под чутким руководством врача. Терапевты и пульмонологи Юсуповской больницы – ведущие доктора России, которые быстро ставят своих пациентов на ноги при помощи индивидуально подобранной программы лечения.

При плеврите больной испытывает болевые ощущения при вдохе по причине наполнения плевральной полости жидкостью. Плеврит разделяют на сухой и мокрый. В первом случае количество жидкости в полости плевры скапливается незначительное либо вовсе отсутствует. При такой форме заболевания боль при вдохе возникает по причине трения плевральной стенки. При мокром плеврите болей почти не наблюдается, поскольку между плевральными листками скапливается жидкость.

Как определить воспаление плевры легких: причины и симптомы заболевания

Чаще всего плеврит не является самостоятельным заболеванием. Он развивается по ряду инфекционных и неинфекционных причин.

К инфекционным причинам воспаления плевры легких относят:

К неинфекционным причинам плеврита относят:

Только опытный врач на основании полученных анализов может установить истинную причину развития плеврита и назначить курс эффективного лечения.

В Юсуповской больнице можно пройти полную диагностику и получить наиболее достоверные и полные результаты обследований. Больница оснащена всей необходимой современной медицинской аппаратурой, закупленной в Германии, Швейцарии и других развитых странах, что позволяет докторам поставить диагноз на самой ранней стадии развития заболеваний и предотвратить осложнения.

К самым типичным признакам плеврита относят:

Мокрый плеврит проявляется следующими симптомами:

Гнойный плеврит проявляется:

Плеврит – тяжелое заболевание, справиться с которым самостоятельно практически невозможно. Пульмонологи и терапевты Юсуповской больницы, прежде чем назначить лечение, устанавливают истинную причину заболевания, а затем подбирают для каждого пациента эффективный, индивидуальный план терапии. Продолжительность лечения напрямую зависит от стадии течения заболевания, причин, вызвавших его, особенностей организма больного, наличия других заболевания и многих других факторов.

Чтобы не допускать развитие воспаления плевры, необходимо, прежде всего, быть внимательным к своему здоровью и не затягивать визит к доктору в долгий ящик при ухудшении самочувствия. Чем раньше диагностируется заболевание, тем легче и быстрее пройдет лечение.

Как диагностируют плевральное воспаление легких

Диагностика начинается с осмотра пациента, прослушивания и простукивания грудной клетки, а также сбора анамнеза. При этом достоверно установить диагноз на основании жалоб пациента невозможно. Терапевты и пульмонологи Юсуповской больницы в качестве диагностических мероприятий при подозрении на плеврит применяют ультразвуковое исследование органов грудной клетки, компьютерную томографию, а также рентгенографию. Часто требуется провести анализ плевральной жидкости. Для этого проводят пункцию с применением местной анестезии.

При подозрении на то, что плеврит вызван опухолью плевры, проводят биопсию с последующим анализом полученных образцов ткани.

Методы лечения плеврального воспаления легких

В большинстве случаев лечение плеврита проводят консервативным методом. Для этого пациентам назначают курс антибактериальных препаратов: вначале это антибиотики широкого спектра воздействия, затем доктора Юсуповской больницы подбирают для каждого пациента препараты «точечного действия». Параллельно с антибиотиками больному назначают обезболивающие и противовоспалительные препараты. В некоторых случаях больному назначают препараты для поддержки нормальной работы сосудов, средства от кашля и мочегонные препараты.

Если причиной плеврита послужила опухоль, тогда проводят анализ новообразования на доброкачественную или злокачественную природу и предпринимают необходимые меры для ее устранения либо уменьшения размеров.

Дополняют медикаментозную терапию различными физиотерапевтическими процедурами, которые пульмонологи и физиотерапевты Юсуповской больницы подбирают для каждого пациента индивидуально.

Когда у больного скапливается большое количество плевральной жидкости и она оказывает давление на другие органы, консервативная терапия может быть неэффективной. В данном случае необходим дренаж, в ходе которого можно откачать до 1-го литра жидкости, но не более. В противном случае появляется риск резкого смещения внутренних органов. Если жидкости слишком много, то дренаж выполняют несколько раз.

Иногда пациенту необходимо частое проведение дренажа. Многократное повторение такой операции может быть небезопасно для пациента. Поэтому в данном случае больному устанавливают плевральную порт-систему. Под кожу вводят специальный порт, соединенный с дренажной трубкой, вводимой в плевральную полость. При необходимости откачать жидкость достаточно проколоть мембрану порта. Также через плевральный порт можно вводить различные лекарственные и химиотерапевтические препараты.

На сегодняшний день плевральная порт-система является одним из наиболее безопасных и современных методов решения проблемы скопления плевральной жидкости. Ее успешно устанавливают в Юсуповской больнице.

Чтобы пройти диагностику и лечение в профильном медицинском учреждении или просто проконсультироваться с врачом, достаточно записаться на прием к доктору в Юсуповскую больницу по телефону.

Источник

Апикальная плевра что это

а) Нормальная анатомия:
• Париетальный листок
• Висцеральный листок
• Щели:
о Междолевые щели:
— Правая большая щель
— Малая щель
— Левая большая щель
о Добавочные щели:
— Непарная щель
— Левая малая щель
— Верхняя добавочная щель
— Нижняя добавочная щель

б) Структура плевры:
• Единый слой эпителиальных клеток и подлежащей соединительной ткани
• Висцеральный листок плевры прилегает к поверхностям легких
• Париетальный листок плевры является продолжением висцерального листка:
о Покрывает стенку грудной клетки, диафрагму и поверхность средостения
• Висцеральный и париетальный листки плевры образуют правую и левую плевральные полости:
о Потенциальные пространства, содержащие небольшое количество плевральной жидкости
• Суммарная толщина висцерального и париетального листков плевры и содержащего жидкость плеврального пространства составляет Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется слабо визуализируемая тонкая изогнутая тень, лежащая поверх заднелатеральной поверхности правого VII ребра и являющаяся нормальной малой щелью. Большие щели не визуализируются. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: характерная для этой проекции частичная визуализация малой и обеих больших (косых) щелей. Задняя поверхность малой щели изгибается вниз и пересекается с правой большой щелью. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корня легкого: определяется малая щель, идущая позади ее пересечения с правой большой щелью. Левая большая щель (изображена спереди от этого пересечения) обычно идет более круто, чем правая большая щель и начинается сзади на уровне тела IV грудного позвонка. Правая большая щель обычно начинается на уровне тела V грудного позвонка. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется межреберный тяж, визуализируемый в виде тонкой линейной тени (1-2 мм в толщину) по ходу внутренних краев межреберных пространств. Тяж соединяет внутренние поверхности ребер и образован двумя листками плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и внутренней межреберной мышцей. Тяж не визуализируется на внутренних поверхностях ребер, поскольку здесь отсутствует межреберная мышца. Тяж виден лучше в околопозвоночной области, в особенности улиц, страдающих ожирением. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: в верхнем отделе грудной полости определяются правая и левая большие щели в виде тонких изогнутых структур, передние поверхности которых имеют ход от прямого до чуть изогнутого. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются средние отделы больших щелей вблизи уровня корня легкого, имеющие почти прямую форму. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела грудной полости определяется измененный контур больших щелей и выпуклость передних поверхностей обеих больших щелей. Такое изменение формы по ходу вертикальной оси большой щели описывается как строение по типу «пропеллера». Изменения в такой нормальной конфигурации могут наблюдаться при потере объема. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется анатомическое строение малой щели, визуализируемой в виде тонкой линейной тени, идущей через весь средний отдел правой половины грудной клетки, начинающейся вблизи подмышечного отдела правого VI ребра с медиальным концом в области междолевой артерии. Обратите внимание, что линейная тень ни разу не пересекает сосуды корня легкого. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются передний и задний отделы малой щели, характерным образом плавно сгибающейся вниз. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется малая щель в виде двух близко расположенных линейных теней, идущих почти параллельно. Изогнутая форма обусловливает частую визуализацию малой щели в виде двойной линии на рентгенограммах в прямой проекции при контакте пучка рентгеновских лучей с тангенциальными структурами щели в двух областях по ее ходу. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой пучкообразной тени по типу матового стекла. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой тени с четкими границами. Обратите внимание на неполную малую щель, способствующую паренхиматозному сообщению и коллатеральному току воздуха между верхней и средней долями правого легкого. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде относительно бессосудистой области, имеющей приблизительно треугольную форму. КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: нормальное анатомическое строение щелей в корональной плоскости. Начало малой щели наблюдается вблизи подмышечного отдела правого VI ребра. Большие щели ориентированы чуть косо. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: вблизи уровня корней легких медиально определяется конец малой щели вблизи правой междолевой артерии и разделение ей верхней и средней долей правого легкого. Правая большая щель разделяет нижнюю долю правого легкого и верхнюю и среднюю доли правого легкого; левая большая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли левого легкого. КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: определяется начало правой большой щели сзади на уровне тела позвонка Т5 начало левой большой щели на уровне тела позвонка Т4. На заднем корональном срезе средняя доля уже не визуализируется.

Париетальный листок плевры

а) Определение:
• Покрывает неорганные поверхности; образует выстилку грудной полости
• Реберная часть идет вдоль ребер и межреберных пространств:
о Диафрагмальная часть покрывает диафрагму
о Средостенная часть покрывает средостение

б) Кровоснабжение и кровоотток:
• Кровоснабжается от прилегающей стенки грудной клетки (межреберные, внутренние грудные и диафрагмальные артерии)
• Кровоотток осуществляется в бронхиальные вены (отток крови от диафрагмальной плевры осуществляется в нижнюю полую вену и плечеголовной ствол)

в) Иннервация:
• Межреберные нервы (реберная и периферическая диафрагмальная части плевры) и диафрагмальные нервы (средостенная и центральная диафрагмальная части плевры)
• При раздражениии реберной или периферической диафрагмальной части плевры боль иррадиирует по ходу межреберных нервов в грудную или брюшную стенку
• При раздражении средостенной или центральной диафрагмальной части плевры боль иррадиирует в нижние отделы шеи или плечи

г) Гистология:
• Одиночный слой париетальных мезотелиальных клеток, покрывающий рыхлую жиросодержащую ареолярную соединительную ткань
• Снаружи отграничен внутригрудной фасцией

Висцеральный листок плевры

а) Слои:
• Слой мезотелиальных клеток, тонкий слой соединительной ткани, основной слой соединительной ткани, сосудистый слой, ограничивающая легочная мембрана (соединенная с основным слоем коллагеновыми и эластическими волокнами):
о На гистологических препаратах определяется один слой плоских мезотелиальных клеток, отделенный базальной пластинкой от лежащей ниже собственной пластинки, состоящей из рыхлой соединительной ткани

б) Кровоснабжение и кровоотток:
• Кровоснабжается артериями большого круга кровообращения, кровь оттекает в легочные и бронхиальные вены
• Лимфоотток осуществляется в глубокое легочное сплетение в междолевых и околобронхиальных пространствах к корням легких

в) Иннервация:
• Висцеральные афферентные нервы проходят вдоль бронхиальных сосудов; болевая чувствительность отсутствует

Плевральные складки

а) Легочная связка:
• Образована средостенной частью плевры, идущей вниз в виде двойного слоя ниже корня

б) Реберно-диафрагмальные углубления:
• Плевра идет в каудальном направлении ниже нижней границы легкого
• Реберная и диафрагмальная части плевры разделены узкой щелью-реберно-диафрагмальным углублением
• Опускается приблизительно на 5 см ниже нижней границы легкого при спокойном вдохе; каудальный конец достигает 12-го ребра в заднемедиальной части

На рисунке показаны неполные большие щели с двух сторон, идущие внутрь от легочных поверхностей, но не достигающие корня легкого. Висцеральный листок плевры образует складку в области медиального конца каждой неполной щели. Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется неполная правая большая щель и полная левая большая щель. В этом случае неполная правая большая щель обеспечивает сообщение между тканями верхней и нижней долей правого легкого. КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется добавочная левая малая щель, расположенная спереди от нормальной левой большой щели. КТ с контрастированием (легочное окно), сагиттальный срез: в правой половине грудной клетки определяются нормальные малая и большая правые щели. Также ниже и позади малой щели наблюдается верхняя добавочная щель. Изображение составлено из двух аксиальных срезов на уровне основания правого легкого, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): определяется нижняя добавочная щель, визуализируемая в виде слегка изогнутой линейной тени, разделяющей медиальный базальный сегмент и остальные базальные сегменты нижней доли правого легкого. На рисунке показана картина при нормальной миграции первичной задней кардинальной вены к трахеобронхиальному углу с формированием нормальной непарной вены. Ранняя миграция непарной вены вниз от верхушки правого легкого с образованием добавочной непарной щели, состоящей’из четырех листков плевры. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяется добавочная непарная щель, визуализируемая в виде изогнутой тени, идущей вниз и медиально от верхушки правого легкого. Каплевидная тень на нижнем конце щели является непарной дугой. Обратите внимание на отсутствие непарной дуги в правом трахеобронхиальном углу.

Междолевые щели

а) Общая характеристика:
• Полные щели проходят от поверхности легкого до корня
• Неполные щели не достигают корня легкого:
о Обеспечивают паренхиматозные сообщения и коллатеральное перемещение воздуха между прилегающими долями
о Часто встречаемости 12,5-73% (большие щели); 60-90% (малые щели); справа встречаются чаще, чем слева

б) Большие (косые) щели:
• Начинаются сзади вблизи тела позвонка Т5; левая большая щель начинается вблизи Т4 у 75% лиц
• Оканчиваются по ходу передней диафрагмальной плевральной поверхности на 3-4 см позади передней грудной стенки
• Правая большая щель отделяет верхнюю долю правого легкого и среднюю долю от нижней доли правого легкого
• Левая большая щель разделяет верхнюю долю левого легкого и нижнюю долю левого легкого
• Изменения контура от верхней части (вогнутая передняя поверхность) до нижней (выпуклая передняя поверхность); называют формой «пропеллера»

в) Малая (горизонтальная) щель:
• Разделяет верхнюю поверхность средней доли и верхнюю долю правого легкого; неполная у > 80% лиц

Добавочные щели

а) Общая характеристика:
• Щели различной глубины на передней поверхности легких; встречается у 22-32% лиц

б) Непарная щель:
• Справа
• Обусловлена нарушением нормальной миграции непарной вены к трахеобронхиальному углу
• Впячивание висцерального и париетального листков плевры образует щель (четыре слоя плевры) на медиальной поверхности верхушки правого легкого

в) Левая малая щель:
• Разделяет язычок и остальную верхнюю долю левого легкого
• Встречается у 8-18% лиц, но редко определяется при рентгенографии грудной клетки в ЗП проекции (частота 1,6%)

г) Верхняя добавочная щель:
• Разделяет верхний сегмент нижней доли и базальные сегменты
• Ориентирована горизонтально или косо

д) Нижняя добавочная щель:
• Не до конца отделяет медиальный базальный сегмент от остальных базальных сегментов нижней доли:
о Обусловливает симптом околодиафрагмального шипа при ателектазе
• Чаще встречается справа, чем слева
• Встречается на 5-10% рентгенограмм органов грудной клетки, 16-21 % КТ органов грудной клетки и на 30-50% анатомических препаратов

Визуализация плевры

а) Рентгенография плевры:
• Большие щели:
о В норме на рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции не определяются
о Фрагменты больших щелей обычно визуализируются на рентгенограммах в боковой проекции
о Определяются как продолжение соответствующей половины диафрагмы
• Малая щель:
о Визуализируется на 50-80% рентгенограмм органов грудной клетки в ЗП проекции в виде горизонтальной линейной тени на уровне или вблизи IV ребра
о Границы вариабельны
о Соприкасается с боковой стенкой грудной клетки вблизи подмышечной части правого VI ребра
о Передняя и латеральная части слегка изгибаются вниз
о Медиальный конец расположен вблизи междолевой легочной артерии; никогда не пересекает сосуды корня легкого
• Непарная щель:
о Тонкая тень в виде изогнутой линии, идущая от верхушки правого легкого до корня
о Нижний конец имеет характерную форму «слезы» (непарная дуга)
• Левая малая щель:
о Тонкая линейная тень
о Краниальнее и более косо по отношению к малой щели
• Верхняя добавочная щель:
о На рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции проецируется ниже и медиальнее малой щели
• Нижняя добавочная щель:
о Тонкая линейная тень, идущая косо от медиального отдела половины диафрагмы к корню легкого на рентгенограммах грудной клетки в ЗП проекции
о В некоторых случаях наблюдается на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции

б) КТ плевры:
• В норме плевра не визуализируется на КТ/КТ с высоким разрешением
• Межреберная полоса:
о Тонкая линейная тень (1-2 мм в толщину) у здоровых лиц
о Накладывается на межреберные пространства; соединяет внутренние поверхности ребер
о Образована двумя слоями плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и наиболее внутренним слоем межреберных мышц
о Исчезает на внутренних поверхностях ребер (отсутствует внутренний слой межреберных мышц); может имитироваться межреберными венами в паравертебральной области
• Большие щели:
о Тонкие линейные тени
о Изогнуты в верхнем и нижнем отделах грудной клетки (вогнутая и выгнутая передние поверхности, соответственно)
о Могут формировать тени в виде тонких пучков из матового стекла, если проходят косо относительно аксиальной плоскости
• Малая щель:
о Вариабельный внешний вид:
— Тонкая изогнутая тень
— Тень в виде матового стекла
— Область, свободная от сосудов (форма близка ктреугольной)

в) УЗИ:
• Наиболее важное исследование при визуализации аномалий плевры
• Позволяет дифференцировать солидные объемные образования плевры от жидкостных
• Оценка эхогенности и формы (может меняться при дыхании) скоплений жидкости, визуализация эхогенной линии висцерального листка плевры
• Неэхогенный выпот обычно являются транссудатом; эхогенный выпот с перегородками обычно является экссудатом

Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхнего отдела правой половины грудной клетки: определяется воздух в правой плевральной полости, что согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на линию висцерального листка плевры и отсутствие признаков легкого на его периферии. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется крупный правосторонний напряженный пневмоторакс, обусловивший спадание правого легкого и смещение трахеи и верхнего отдела средостения влево. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется слоистый плевральный выпот, перекрывающий половину диафрагмы на той же стороне. В этом случае можно предположить наличие как минимум 500 мл плевральной жидкости. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется формирование слоев выпота сзади в нижней части левой плевральной полости. Скопление жидкости имеет выгнутый/менисковидный передний край. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правой половины грудной клетки: у пациента с недавно перенесенной остановкой сердца определяется очаговая тень в среднем отделе правой половины грудной клетки, имеющая как четкую, так и размытую (неполную) границы, что говорит о внепаренхиматозном поражении. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется тень лентовидной формы. После диуреза и терапии возникшей ранее остановки сердца тень полностью исчезла, что является признаком внещелевого скопления жидкости или псевдоопухоли. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента страдающего раком легкого, ранее получавшего лучевую терапию, определяется значительный отграниченный плевральный выпот. Обратите внимание на лучевой фиброз в прилегающем легком. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с эмпиемой определяется симптом разделения плевры на фоне инкапсулированного скопления жидкости по заднелатеральной поверхности правой нижней плевральной полости. Накапливающие контраст гладкие утолщенные листки плевры «разделяются» и заключают в себя аномальное скопление жидкости. Обратите внимание на газ в плевральной полости, наличие которого говорит о бронхоплевральной фистуле. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента, контактировавшего с асбестом 20 лет назад, определяется множество кальцифицированных бляшкообразныхх теней с нечеткими границами, лежащими поверх ребер и расположенных по ходу диафрагмальной части плевры. У части этих теней границы выглядят неполными. Также наблюдается плотный вертикальный пучок из кальцифицированных бляшек в правой околопозвоночной области. КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента на уровне дуги аорты определяется множество разобщенных областей утолщения плевры по типу бляшек с признаками кальцификации. Создается впечатление, что несколько бляшек расположены по ходу внутренней поверхности ребер и визуализируются в виде утолщений реберной части париетального листка плевры. КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяются кальцифицированные плевральные бляшки по ходу диафрагмальной части плевры с двух сторон. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента с левосторонней туберкулезной эмпиемой в анамнезе определяется выраженное утолщение и кальцификация плевры в латеральном отделе левой половины грудной полости. КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение и кальцификация плевры, окружающей небольшое хроническое скопление плевральной жидкости, что говорит о наличии фиброторакса. Различные варианты формы и строения плевральных объемных образований, включая обусловленные инкапсулированными скоплениями жидкости. Плевральные объемные образования по ходу щелей могут быть веретенообразными, а возникшие по ходу поверхностей периферической плевры могут представлять собой симметричные или асимметричные лентовидные структуры с притупленными или острыми углами на границе с прилегающей плеврой. Паренхиматозные образования могут инвазировать прилегающую плевру. Рисунок составлен из изображений, полученных при рентгенографии грудной клетки в ЗП (слева) и боковой проекциях (урезаны) и бесконтрастной КТ в аксиальной плоскости (легочное окно) (справа): в той же области определяется характерная лентовидная форма плеврального объемного образования с притупленными краями на границе объемного образования и прилегающей плевры. При прохождении пучка рентгеновских лучей через объемное образование такой формы он формирует ортогональные рентгенографические изображения, часто имеющие вид теней с неполными границами. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: у пациента с локализованной фиброзной опухолью плевры определяется новообразование, визуализируемое в виде дольчатого мягкотканного объемного образованиями с четкими границами, визуализируемыми при рентгенографии в прямой проекции. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется плевральное объемное образование, визуализируемое в виде дольчатого образования в заднем отделе левой половины грудной клетки. В этой проекции визуализируются передняя, верхняя и нижняя границы образования, а задняя границы перекрыта. КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется дольчатое однородное плевральное объемное образование в заднем отделе левой половины грудной клетки, согласующееся с подтвержденной при биопсии локализованной фиброзной опухолью плевры. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон грудной клетки определяется множество циркулярных дольчатых плевральных теней с поражением обеих половин грудной клетки по ходу поверхности средостенной части плевры. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется протяженное узловое утолщение плевры, согласующееся с солидными метастазами в плевре. Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется множество дольчатых плевральных теней, циркулярно окружающих правое легкое и идущих по ходу средостенной поверхности плевры. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяется правосторонний плевральный выпот и распространенное циркулярное и узловое утолщение плевры в правой половине грудной клетки. По данным биопсии подтверждена злокачественная плевральная мезотелиома. В дифференциальный диагноз включаются солидные метастазы в плевре, лимфома и инвазивная тимома.

Аномалии визуализации

а) Плевральный выпот:

• Подразделяется на транссудат и экссудат:
о Основывается на составе жидкости, полученной при торакоцентезе
о Определяется по критериям Лайта:
— Транссудат не ассоциирован с поражениями плевры:
Патология внутренних органов: сердечная недостаточность, поражения перикарда, цирроз, беременность, гипоальбумиемия, отек и почечная недостаточность
— Экссудат является признаком наличия поражения плевры:
Пневмония, эмпиема, туберкулез, новообразования, эмболия легочной артерии и коллагеноз сосудов

• Рентгенография:
о Тупой реберно-диафрагмальный угол (очаговая тень, верхняя граница в виде мениска):
— Рентгенография в ЗП проекции: увеличение латерального реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 200 мл плевральной жидкости
— Рентгенография в боковой проекции: увеличение заднего реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 75 мл плевральной жидкости
— Рентгенография в положении лежа на боку: определение жидкости > 10 мл
о Мелкие и средние выпоты визуализируются в виде теней с верхней границей в виде мениска:
— Латеральная поверхность расположена краниальнее медиальной части
— При объеме > 500 мл закрывает диафрагму
о Крупные выпоты могут затенять половину грудной полости, смещать средостение и выворачивать диафрагму
о Рентгенография в положении лежа на спине: увеличение плотности пораженной половины диафрагмы, тень в виде покрова, апикальная шапочка, утолщениеоколопозвоночной полосы
о Подлегочный выпот:
— Скопление жидкости в подлегочном плевральном пространстве
— Латеральное смещение купола или пика псевдодиафрагмы на рентгенограммах в ЗП проекции
— Уплощение, приподнятость подлегочной поверхности заднего отдела легкого на рентгенограммах в боковой проекции; уплощение нижнего контура легкого спереди от большой щели; изогнутость щели вниз под острым углом (напоминает форму гибралтарской скалы)
— Левосторонний подлегочный выпот на расстоянии >2 см между основанием легкого и верхней границей желудочного воздушного пузыря
о Псевдоопухоль:
— Щелевая или междолевая плевральная жидкость
— Наиболее часто ассоциирована с декомпенсацией заболевания сердца
— Характерна для состояния после лечения остановки сердца; спонтанное разрешение
— Очаговая тень в виде эллипса/ленты в междолевой щели; чаще всего поражается малая щель
— Периферические края тени обычно имеют вид конуса, поскольку они сливаются с пораженной щелью
о Скопления жидкости ассоциированы сэкссудативным плевральным выпотом; отграничены плевральными сращениями:
— Зафиксированные неподвижные тени в виде объемных образований; обычно имеют вид эллипса или ленты
— Обычно четко определяются на рентгенограммах органов грудной клетки, если поверхность тангенциальна (параллельна) рентгеновскому лучу; при визуализации в анфас границы определяются нечетко
— Осумкованная плевральная жидкость может формировать симптом неполной границы
о Эмпиема:
— Инфицированный плевральный выпот
— Ассоциирована с пневмонией
— Осумкованность
— Уровень воздух/жидкость в осумкованном выпоте является признаком эмпиемы с бронхоплевральной фистулой

• КТ:
о Не позволяет дифференцировать экссудат и транссудат
о Чаще всего на КТ плотность выпота близка к плотности воды (20-30 ЕХ) вне зависимости от этиологии; разброс от 0 до 100 ЕХ о Мелкие выпоты изначально расположены в задней части реберно-диафрагмального углубления; сохраняют вогнутый/ме-нисковидный передний край
о Крупные выпоты растекаются в переднем и краниальном направлении; могут распространяться на щели
о Эмпиема:
— Скопление жидкости эллипсоидной или лентовидной формы
— Часто отграничено гладкими однородными толстыми висцеральным и париетальным листками плевры (симптом «разделенной плевры»)
— Толстая плевра может накапливать контрастное вещество; воздух или уровни воздух-жидкость в плевральном выпоте является признаком бронхоплевральной фистулы при отсутствии ранее проведенных вмешательств
— Расположение не зависит от гравитации, выражена граница с прилегающим легким
— Сдавление/смещение прилегающего легкого и сосудов

• УЗИ:
о Анэхогенный выпот может быть транссудативным или экссудативным
о Перегородки являются признаком экссудативного выпота

б) Пневмоторакс:
• Скопление воздуха или газа в плевральной полости:
о Спонтанный (ассоциирован с буллами)
о Первичный (не обусловлен заболеванием легкого)
о Вторичный (обусловлен заболеванием легкого)
• Рентгенографические признаки варьируют в зависимости от степени потери объема, наличия напряженности (давление в плевре превышает давление в альвеолах) и укладки пациента
• Тонкая линейная тень является наружным краем висцерального листка плевры; отделена от париетального листка плевры и стенки грудной клетки областью просветления, в которой отсутствуют сосуды; наблюдается на верхушках легкого в положении пациента стоя
• Просветление достигает реберно-диафрагмального углубления у пациентов в положении лежа на спине (симптом глубокой борозды)

в) Утолщение плевры:
• Очаговое утолщение:
о Плевральные бляшки возникают через 15-20 лет после контакта с асбестом:
— Множественные скопления неклеточного коллагена на париетальном листке плевры (реберная, диафрагмальная и средостенная части плевры)
— Картина при визуализации:
Разобщенные области утолщения плевры, преимущественно по ходу VI—VIII ребер, на париетальном листке плевры в области куполов диафрагмы и по ходу средостенной части плевры; верхушки и реберно-диафрагмальные борозда не поражаются
Кальцифицированные или некальцифицированные
о Локализованная фиброзная опухоль: одиночное лентовидное, круглое или дольчатое новообразование; доброкачественное (80%) или злокачественное
• Диффузное утолщение:
о Злокачественное: метастатическое поражение, мезотелиома, лимфома
о Доброкачественное: фиброторакс

г) Плевральные кальцификаты:
• Многоочаговые и разобщенные: плевральные бляшки
• Диффузные: фиброторакс, излеченный гемоторакс

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.4.2020

Источник