какие симптомы при боли пищевода
Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать?
Заболевания пищевода наиболее часто сопровождаются такими субъективными симптомами, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль.
Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую диагностическую проблему, поскольку боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальный диагноз с болями другого происхождения, в первую очередь с грудной жабой.
Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода неодинаков:
1. Нарушение моторики пищевода: дискинезия пищевода, ахалазия кардии.
2. Пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при ГЭР.
3. Растяжение стенок пищевода при ГЭР.
4. Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии).
5. Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза.
6. Аэрофагия.
7. Прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях.
Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пишевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика» могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера.
Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли [2, 4].
Таблица 1. Зависимость характера болей от механизма возникновения
Характер боли
Заболевания
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ
Дивертикулиты
Опухоли пищевода
Язва пищевода
Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле) [2, 3]. Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях. Купируются они нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.
Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами.
Иногда при эзофагитах, язве пищевода боль возникает только во время глотания. Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой, острой пищи, очень горячей или очень холодной.
Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.
Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает тщательный расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т. д.
Методы диагностики, применяемые для уточнения характера пищеводных болей:
1. Расспрос.
2. Осмотр.
3. Эзофагоскопия.
4. Рентгенологическое исследование пищевода.
5. Эзофагоманометрия.
6. 24-часовая рН-метрия.
7. Провокационные пробы.
8. Пробы с антисекреторными препаратами.
Объективные методы исследования по информативности значительно уступают расспросу, но полностью их игнорировать нельзя. Они позволяют выявить потерю массы тела, обезвоженность, увеличение шейных лимфоузлов, например при раке пищевода.
Однако ГЭР, как и другие нарушения моторики пищевода, не выявляется при эзофагоскопии: у 30-60% больных с выраженными симптомами ГЭР нет видимых изменений слизистой оболочки [5, 6]. В связи с этим не потеряло практическое значение рентгенологическое исследование пищевода. С его помощью изучают топографию и анатомию пищевода: по движению контрастного вещества оценивают пропульсивную способность, отмечают дискинетические изменения, ГЭР, наличие стриктур, язв и опухолей.
Рентгенологический метод дает возможность оценить состояние соседних органов и систем: кровообращения, дыхания, а также средостения, которые также могут быть источником болей в грудной клетке.
В оценке двигательных нарушений пищевода (наиболее частой причины загрудинных болей) большое значение имеет эзофагоманометрия, регистрирующая двигательную активность эзофагеальной мускулатуры. С помощью этого метода можно выявить ахалазию кардии, диффузный спазм пищевода, гипертензию нижнего пищеводного сфинктера. Однако считать их несомненной причиной болевого синдрома можно только в тех случаях, когда боли совпадают по времени с нарушением моторики, а это наблюдается только у 20% исследуемых пациентов [9].
Поскольку в происхождении пищеводных болей большое значение имеет ГЭР, их оценку облегчает суточное мониторирование рН в пищеводе, позволяющее определить число рефлюксов за сутки и время, в течение которого рН в пищеводе находится ниже 4.
При ГЭРБ число рефлюксов превышает 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе суммарно превышает 1 ч. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Если же при инструментальном исследовании не удается доказать пищеводный генез загрудинных болей, используются провокационные пробы.
Состояние ГЭР можно моделировать с помощью пробы Бернштейна. Перфузия пищевода через катетер 0,1 Н раствором HCl со скоростью 6-8 мл/мин может вызвать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы неоднозначна: от 10-27% положительных результатов [7, 9] до 80% [6].
К провокационной пробе относится и проба с раздуванием баллона. Баллон длиной 30 мм устанавливается на 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Раздувание баллона воздухом вызывает боли. Проба положительна в 60% случаев.
Наиболее точным является метод одновременного суточного мониторирования рН и давления в пищеводе. По информативности он превосходит пробы и значительно физиологичнее их [11, 13].
При ГЭРБ характер болей можно уточнить пробами с антисекреторными препаратами. Среди них наиболее распространена омепразоловая проба. Назначение омепразола по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней приводит к купированию болей у большинства больных, если они имеют пищеводное происхождение.
Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.
Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях [1]. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Так, при проспективном исследовании функционального состояния пищевода у больных с нормальными ангиограммами коронарных артерий и у пациентов с ИБС было выявлено появление загрудинных болей при ГЭР в обеих группах с одинаковой частотой [8].
Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут иметь двоякий характер, то есть и коронарный, и псевдокоронарный, важно уметь их различать. Сравнительная характеристика этих болей представлена в табл. 2. Их большое сходство по характеру, локализации, иррадиации объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода.
Таблица 2. Сравнительная характеристика болей
| Болезни | Локализация, иррадиация болей | Характер болей | Продолжи- тельность | Провоцирующие факторы | Что купирует боли? | Сопутству- ющие симптомы |
| ИБС, стенокардия | За грудиной или в области сердца, иррадиирующая в шею, челюсть, спину, левую руку | Сжимающие, давящие, жгучие, ощущение тяжести | От 1-3 до 20 мин | Физическая и эмоциональная нагрузки, холод, обильная еда | Покой, нитро- глицерин | Страх, тревога, иногда одышка, тошнота |
| ГЭРБ, эзофагоспазм | Та же | Жгучие, могут быть сжимающими, раздирающими | Kолеблются в широких пределах | Обильная еда, кислая, острая пища, холодные напитки, горизонтальное положение тела, иногда физическая нагрузка, волнение | Изменение положения тела, антациды, иногда нитро- глицерин | Иногда отрыжка, дисфагия |
Различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах. Например, при патологии пищевода они зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами.
При стенокардии за счет висцеровисцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при ней отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что нехарактерно для заболеваний пищевода.
Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.
Болезни пищевода
Наиболее распространенными заболеваниями пищевода являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Значительно реже встречаются ахалазия кардии, варикозное расширение вен и дивертикулы пищевода.
Кроме того, в пищеводе могут развиться опухоли – как доброкачественные, так и злокачественные.
Причинами рефлюкса является повреждение или функциональная недостаточность специальных запирательных механизмов, расположенных на границе пищевода и желудка. Факторами, способствующими развитию болезни, являются стресс; работа, связанная с постоянным наклоном туловища вниз; ожирение; беременность; а также прием некоторых лекарственных средств, жирная и острая пища, кофе, алкоголь и курение. Часто ГЭРБ развивается у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. Заболевание способствует забрасыванию кислого содержимого желудка в пищевод, поэтому основным его симптомом является изжога. Грыжа существует у каждого двадцатого взрослого человека, а в возрасте старше 50-ти лет – у каждого второго.
Причиной возникновения грыжи может быть ослабление связочного аппарата. Она присутствует у 5% всего взрослого населения и примерно у 50% – в возрасте старше 50 лет (возрастное ослабление связочного аппарата), чаще встречается у нетренированных, астеничных людей. Другим фактором, провоцирующим развитие этого заболевания, является значительное повышение внутрибрюшного давления вследствие выраженного метеоризма, беременности, травм или крупных опухолей брюшной полости, приступов неукротимой рвоты или упорного кашля (например, у больных хроническим обструктивным бронхитом). Дискенизия (нарушения перистальтики) органов пищеварительного тракта, в частности пищевода, которые часто наблюдаются на фоне хронических воспалительных заболеваний язвенная
болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гастродуоденит, панкреатит холецистит), также может приводить к развитию грыжи.
Основными симптомами заболевания являются нарушение проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание и пищеводная рвота и боль за грудиной. Дисфагия вначале возникает эпизодически на фоне стресса или при поспешной еде, затем становится постоянной и препятствует прохождению по пищеводу не только твердой пищи, но и жидкой (бульон, сок, вода). Невозможность проглотить пищу приводит к пищеводной рвоте – обратному поступлению пищи в глотку и рот при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна. Это опасно, так как существует риск попадания содержимого пищевода в дыхательные пути, что может вызвать кашель, приступы удушья, аспирационную пневмонию.
Варикозное расширение вен пищевода происходит вследствие нарушений оттока крови из вен пищевода. Вены пищевода расширяются, извиваются и удлиняются, образуя варикозные узлы, стенки таких сосудов истончаются и могут разрываться, вызывая кровотечение.
Причиной этого нарушения наиболее часто является портальная гипертензия, то есть повышение давления в бассейне воротной вены. Причинами его могут быть заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, эхинококкоз и др.), тромбоз или сдавление воротной вены (опухоли, кисты, спайки, камни желчных протоков.
Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание его стенки. Воспаление дивертикулов (дивертикулит) может стать причиной их нагноения, перфорации и, следовательно, кровотечения, стеноза (сужения просвета) пищевода, формирования свищей и перерождения их в злокачественную опухоль.
Эти образования могут быть врожденными или развиваться вследствие хронического воспаления в области средостения, поражений лимфатических узлов, при туберкулезе или гистоплазмозе – грибковом заболевании легких. Дивертикулы нижней части пищевода – частые осложнения рефлюкс-эзофагита, ахалазии кардии.
Злокачественное новообразование пищевода занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний. Развивается наиболее часто из эпителиальных клеток его слизистой оболочки (карцинома), реже наблюдается плоскоклеточный рак, редко – аденокарцинома, крайне редко – другие виды злокачественных новообразований.
Поскольку рак возникает, как правило, на фоне хронического эзофагита, то заболевания, при которых наблюдается длительный воспалительный процесс в пищеводе, современная медицинская наука рассматривает как предрасполагающие к онкологическому заболеванию, или предраковые состояния. К таким состояниям относят пищевод Баррета, гиперпластический эзофагит и т.д. Способствуют развитию заболевания особенности питания, в частности, употребление горячей и грубой пищи, маринадов, алкоголя; дефицит витаминов, особенно В2 и А, а также железа, меди и цинка; вредные привычки (курение, алкоголь, жевание табака). Большой риск связан с сочетанием табака и алкоголя.
К доброкачественным опухолям пищевода относят: полипы, папилломы и аденомы (растут из эпителиальных клеток), липомы и миомы (растут из жировых и мышечных тканей соответственно).
Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, они могут никак не проявляться, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время эзофагогастродуоденоскопии.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет не только выявить заболевания пищевода, но и контролировать процесс лечения, а иногда и непосредственно лечить некоторые болезни пищевода. Для точной диагностики необходимо, чтобы процедуру проводил высококвалифицированный специалист на современном оборудовании. В нашей Клинике мы используем самое современное оборудование и приглашаем на работу ведущих врачей-эндоскопистов. Кроме того при желании у нас Вы сможете пройти процедуру эзофагогастродуоденоскопии под общим наркозом, не испытывая не малейшего дискомфорта.
Боли и их причины по категориям:
Боли и их причины по алфавиту:
боль в пищеводе
Стенка пищевода построена из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху) поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в её толще находятся слизистые железы, открывающиеся в просвет органа
Боль в пищеводе воспринимается как чувство дискомфорта в грудной клетке, может сопровождаться дисфагией и регургитацией.
Характеристика боли в пищеводе.
При заболеваниях пищевода боль обычно локализуется за грудиной, иррадиирует в спину, вправо и влево от грудины, связана с приемом пищи и сопровождается нарушением глотания. Чаще боль обусловлена повреждением пищевода (перфорация, ожоги концентрированными растворами едких щелочей или крепких кислот), нервно-мышечными заболеваниями (ахалазия кардии, эзофагоспазм, дивертикул), опухолями, воспалительно-пептическими изменениями (эзофагит, пептическая язва пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пептические стриктуры и др.).
При каких заболеваниях возникает боль в пищеводе:
Причины боли в пищевоже:
2. Боль в пищеводе наблюдается при его повреждениях, которые разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые), при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.
— Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел. Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки.
— Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его: опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.
Первым симптомом перфорации пищевода является резкая боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода нестерпимая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо. Быстро возникают подкожная эмфизема (над ключицей и на шее), иногда кровавая рвота.
— Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами позвонков. При этом часто отмечают повреждение соседних органов. Прямая травма пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.
— Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода.
Факторами предрасполагающими к спонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечным разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой в 5% случаев). Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.
Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок.
При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема, развивается шок, повышается температура тела. При повреждении медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс).
4. Ожоги» />Ожоги пищевода возникают либо при случайном приеме едких веществ, либо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентрированными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и другими химическими веществами.
При ожогах пищевода больные испытывают сильную боль в пищеводе, в эпигастральной области, в полости рта и глотке.
5. Пептический эзофагит.
При пептическом эзофагите боль в пищеводе может возникать и во время глотания слюны, и в период прохождения пищи по пищеводу. Боль обычно локализуется за грудиной или под мечевидным отростком, может иррадиировать в спину, межлопаточное пространство, вверх по пищеводу, в шею, челюсти, левую половину грудной клетки, нередко напоминает коронарную боль, отличаясь от нее отсутствием связи с физической нагрузкой, чаще зависимостью от приема и характера пищи, положения тела больного, а также отсутствием эффекта от нитроглицерина.
6. Грыжа пищеводного отверстия.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы, когда особенно выражен желудочно-пищеводный рефлюкс, боль в пищеводе может имитировать стенокардию. У больных нередко без физического и нервного напряжения, чаще после обильной еды, в горизонтальном положении появляется боль за грудиной, подчас интенсивная, чаще с типичной иррадиацией в левую руку. При больших размерах грыжи боль может иррадиировать в позвоночник. Боль не облегчается нитроглицерином, но становится менее интенсивной в вертикальном положении больного. Приступы боли могут сопровождаться одышкой.
7. Нервно-мышечные (ахалазия кардии) и опухолевые (рак) заболевания пищевода.
При этих заболеваниях пищевода нередко возникает спонтанная боль в пищеводе в виде «болевого криза». При ахалазии кардии болевой криз возникает в ранний период болезни, чаще ночью, без непосредственной причины. Боль интенсивная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, челюсть, продолжительность ее от нескольких минут до нескольких часов. Криз возникает 1-3 раза в месяц. У некоторых больных ахалазией кардии боль отмечается при попытке проглотить пищу. В этих случаях прохождение пищи через кардию ведет к кратковременной, порой довольно сильной, обычно режущей боли в области мечевидного отростка с распространением вверх за грудину, возникает ощущение переполнения пищевода, затем боль исчезает, и больной продолжает прием пищи.
При раке пищевода болевой криз возникает в далеко зашедших стадиях при прорастании опухоли в окружающие ткани. Боль обычно не связана с глотанием, более выражена в ночное время, локализуется за грудиной или у мечевидного отростка, может иррадиировать в спину, шею, левую половину груди.
Приступы сильной боли в нижнем загрудинном отделе могут быть обусловлены ретроградным пролабированием слизистой оболочки желудка в пищевод. Если эта боль не связана с едой и не сопровождается дисфагией, ее трудно отличить от стенокардии покоя. Часто повторяющаяся боль за грудиной, напоминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может быть вызвана эзофагоспазмом (дискинезией пищевода). У многих больных удается определить связь боли с дисфагией. В ряде случаев эзофагоспазм возникает вне приема пищи, на фоне эмоционального или физического напряжения. Отличить дискинезию пищевода от приступа стенокардии сложно, тем более что прием нитроглицерина вследствие его расслабляющего влияния на гладкую мускулатуру дает положительный эффект в обоих случаях.
К каким врачам обращаться, если возникает боль в пищеводе:
Вы испытываете боль в пищеводе? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас болит пищевод? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на форуме. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.