какие специальные возможности дает использование нейропсихологической диагностики
Нейропсихологическая диагностика
Нейропсихологическая диагностика – это проведение и анализ специальных функциональных проб, в результате которых специалист выясняет, какие зоны (отделы) головного мозга работают с нарушением.
Вся нейропсихологическая диагностика базируется на понятии синдромного анализа. Это значит, что результатом обследования будет вывод о наличии или отсутствии определенных синдромов, которые указывают на дисфункцию какого-либо мозгового фактора (другими словами, выявляются нарушения работы одной или нескольких зон головного мозга, которые участвуют в реализации психических функций).
Представление о мозговой организации человеческой психики со временем менялось. Ранее в науке существовала теория о том, что каждая функция психики или качество характера имеет четкую однозначную локализацию в мозге, то есть за каждой, даже самой небольшой, функцией или за каждым психическим процессом «закреплен» отдельный участок мозга. Считалось, что при его повреждении функция утрачивается безвозвратно. Противники теории локализационизма придерживались мнения, что мозг в целом обеспечивает нашу психическую деятельность, то есть не существует отдельных зон: зоны речи, зоны зрения, зоны памяти и так далее. Согласно этой теории (она называется «эквипотенционализм», от латинского слова «aequus» – «равный») при получении мозговой травмы человек мог восстановить свои психические функции за счет сохранных частей центральной нервной системы.
Современный подход, который стремительно наращивает свою доказательную базу, объединил обе теории, и с 50-х годов двадцатого века по сей день нейропсихологи используют так называемую теорию системной динамической локализации психических функций. Согласно данной теории каждая зона мозга может участвовать в осуществлении различных функций, объединяясь с другими зонами в функциональные системы в зависимости от текущих задач. И если одно из таких звеньев «выпадает» (например, страдая в результате инсульта, опухоли) или не развивается вовремя (если речь идет о мозге ребенка), то искажается работа всех функциональных систем (и психических функций), которые использовали данную зону мозга. Поэтому именно комплекс различных тестов на разные психические функции может определить, какое именно звено потеряно или не сформировано.
Конечно, в 21 веке существует большое количество аппаратных методов диагностики и нейровизуализации: магнитно-резонансная томография (МРТ), электроэнцефалография (ЭЭГ), метод вызванных потенциалов, допплерография, нейросонография (НСГ). Каждый год список пополняется все новыми видами подобных диагностических процедур. Зачем же тогда нейропсихологу проводить диагностические пробы?
Наличие проблемы можно выявить с помощью медицинской техники, но понять, как именно то или иное нарушение влияет на функционирование психики конкретного человека, соотнести с его возрастными нормами, составить план коррекции и прогноз, увидеть «ресурсные звенья» может только человек со специальным образованием.
Что и как диагностирует нейропсихолог?
В случае со взрослыми и с детьми диагностика будет носить принципиально разный характер, ведь у взрослых мозг уже сформировался, а у детей еще только развивается.
Поэтому и синдромы, и прогноз, и коррекция будут различными. Если нейропсихолог обследует взрослого, то в заключении он будет писать о дефицитарности определенных отделов и зон мозга, полей коры больших полушарий. Если обследуется ребенок, то обычно делается вывод о несформированности определенных отделов мозга или нервных путей соответственно возрасту, за некоторым исключением (иногда и у детей обнаруживается дефицитарность, например, дефицитарность стволовых образований мозга или дефицитарность базальных ядер мозга).
Нейропсихология как наука развивалась на основе данных, собранных при исследовании поведения и нарушений мозга взрослых людей (большое количество информации о функционировании мозга было собрано во время Второй мировой войны в военных госпиталях). Поэтому основная «батарея» методик (так называется комплекс диагностических тестов и функциональных проб) была разработана еще в те времена. По мере развития детской нейропсихологии пробы были адаптированы для применения в области нейродиагностики детей. По «классике» нейропсихолог дает задания для исследования межполушарной асимметрии, двигательной сферы (праксиса), восприятия (гнозиса), пространственных представлений, памяти, речи, письма, чтения, счета и интеллектуальных функций.
Однако классическая нейропсихологическая диагностика в случае с неговорящим ребенком 3-4 лет, имеющим трудности поведения, попросту невозможна. Поэтому специалисты в подобных ситуациях используют метод клинического наблюдения и альтернативных оптимизированных проб для экспресс-оценки. Например, в нашем центре нейропсихолог Александрова Ольга проводит обследование неговорящих детей по методу доктора наук А.В. Цветкова. Такая экспресс-оценка в сочетании с результатами аппаратных обследований очень информативна.
Таким образом, специалист оценивает одни и те же психические функции у взрослых и детей, но в зависимости от возраста клиента и задач обследования методики будут различными.
Кому рекомендована нейропсихологическая диагностика?
Основная задача такого обследования – выявить механизмы нарушения/задержки/асинхронии развития у ребенка и определить пострадавшее звено в осуществлении какой-то психической функции у взрослого.
Консультация нейропсихолога необходима при диагнозах или подозрениях на них:
У детей:
У взрослых:
Как проходит консультация?
В нашем центре первичная консультация нейропсихолога длится 60 минут. При необходимости расширенного обследования (как правило, это требуется, когда выявлен основном синдром, но требуется более детальная диагностика) назначается еще одна встреча с проведением функциональных проб и тестов. После диагностики специалист пишет нейропсихологическое заключение и дает свои рекомендации по нейрокоррекции выявленных дисфункций. Основная цель нейрокоррекции – это восстановление работы психической функции в полном объеме (если это возможно) и адаптация к окружающей среде. Про нейрокоррекцию на нашем сайте есть отдельная статья.
Для того, чтобы диагностика была более эффективной, в ряде случаев мы рекомендуем услугу консилиума (например, при алалии, аутизме/РАС, задержке речевого развития (ЗРР), общем недоразвитии речи (ОНР), афазии, дислексии, дисграфии, дискалькулии и др.). В таком случае вместе с нейропсихологом в консультации участвуют логопед и дефектолог.
Специальной подготовки к нейропсихологической диагностике не требуется. Важно, чтобы ребенок или взрослый, который будет обследоваться, имел хорошее настроение, был не голодный и выспавшийся. Если на консультацию приходят родители с ребенком, то специалист также побеседует с мамой и папой, соберет анамнез и уточнит информацию о том, как ведет себя маленький клиент в повседневной жизни, с какими задачами справляется, а что дается с трудом. Когда обследование проводится для взрослого человека с органическим поражением мозга (после травмы, инсульта, операции), желательно, чтобы аналогичную информацию мог предоставить сопровождающий.
С собой желательно принести медицинские документы: медицинскую карту и заключения невролога, ЛОР-врача, сурдолога (при наличии), а также результаты ЭЭГ, ВП (вызванных потенциалов), МРТ, нейросонографии (если речь идет о ребенке), допплерографии, если данные обследования проводились.
Детский нейропсихолог
Детский нейропсихолог может помочь, если ребёнок:
Нейропсихологическую диагностику рекомендуется проводить детям с трудностями обучения и поведения по назначению лечащего врача. Нейропсихологическая диагностика подходит для детей дошкольного и школьного возраста.
Нейродиагностику рекомендуется проводить детям у которых возникают сложности в освоении школьной программы (чтение, счет, письмо), трудности концентрации внимания. Своевременное обращение к специалисту поможет вовремя скорректировать подобные проблемы, улучшить адаптацию к школьному процессу, повысить успеваемость.
Детский нейропсихолог: с какими проблемами стоит обращаться
Детский нейропсихолог – это клинический психолог, основной задачей которого является помощь детям с трудностями обучения, социально-бытовой адаптации, нарушениями поведения. Специалист может помочь подобрать коррекционно-развивающие занятия для работы с имеющимися трудностями. К нейропсихологу могут обращаться дети от 4-х до 7-ми лет.
Переход к обучению в школе всегда является стрессовой ситуацией для ребенка и родителя. Могут возникнуть сложности в процессе обучения письму: слабый или сильный тонус в руках, замена и пропуск букв, знаков препинания, игнорирование заглавных букв.
Что касается математики, то возможны проблемы с пониманием задач, автоматизацией счета, в особенности обратного.
Чтение может сопровождаться различными затруднениями при понимании смысла прочитанного, чтения вслух.
Трудности в освоении учебных навыков важно вовремя обнаружить и подобрать соответствующие методы коррекции, чтобы способствовать успешному освоению школьной программы и предотвратить истощение психоэмоциональных ресурсов ребенка.
Нейропсихолог может помочь выявить причину трудностей в освоении какого-либо школьного предмета, например, математики.
Причины трудностей в обучении могут быть и более общими, например, недостаточная сформированность функций программирования регуляции и контроля, которая отражается на разных областях психической деятельности.
Нейропсихологическая диагностика
Нейропсихологическая диагностика – комплекс диагностических заданий, направленный на исследования особенностей памяти, внимания, мышления и других функций ребенка с целью определения особенностей мозговой организации психических функций. Нейропсихологическая диагностика проводится посредством определенного набора методик, часть которых была разработана еще в середине прошлого века психологом с мировым именем А.Р. Лурией и адаптирована его последователями уже в наше время. Также для диагностики нейропсихолог может использовать наблюдение за ребенком, беседу с ребенком и его родителями, аппаратные методы диагностики.
В ходе обследования специалист выявляет особенности функционирования тех или иных зон головного мозга, которые могут быть связаны с трудностями обучения и поведения.
Результаты нейропсихологической диагностики служат опорой для определения «мишеней» коррекционного воздействия.
Нейропсихологическая коррекция
Нейропсихологическая коррекция является отличным методом для профилактики школьной неуспеваемости. Если ребенок испытывает трудности с концентрацией внимания, переключением между разными видами активностей, трудности освоения письма, чтения или счета – с помощью нейропсихологической диагностики, можно выявить в чем причина и подобрать соответствующий комплекс коррекционных занятий. Нейропсихологическая коррекция также может быть полезна детям с особенностями сенсорной сферы (повышенная или пониженная чувствительность к определенным ощущениям), моторными особенностями.
Нейропсихологическая коррекция, подобранная по результатам тщательной диагностики, в сотрудничестве специалиста с лечащим врачом и родителями, может улучшить качество жизни детей с расстройствами аутистического спектра, генетическими синдромами, последствиями органических поражений головного мозга, эпилепсией.
В коррекционной работе применяются двигательные (сенсомоторные) и когнитивные (познавательные) задания и игры, а также упражнения с использованием специального оборудования (например, стабилоплатформы, система «Саундбим» и др.).
Двигательная коррекция состоит из комплекса физических заданий:
— растяжки, массаж и самомассаж, направленные на нормализацию мышечного и психического тонуса, стабилизацию, психоэмоционального состояния, сенсорное насыщение;
— дыхательные упражнения, способствующие развитию навыков саморегуляции и самоконтроля, улучшение концентрации и переключаемости внимания;
— упражнения, направленные на развитие крупной и мелкой моторики;
— работа с сенсорными материалами, направленная на развитие сенсорной сферы, интеграцию различных видов сенсорной чувствительности;
Когнитивная коррекция включает бланковые (на листах) задания, различные настольные игры, направленные на развитие навыков произвольной регуляции, высших психических функций, таких как память, внимание, мышление, пространственные представления, мелкую моторику.
В ходе занятий нейропсихологической коррекцией также активно применяются подвижные игры, игры с правилами, хороводные игры.
Упражнения с использованием специального оборудования направлены преимущественно на развитие управляющих функций (самоконтроль, переключение между различными видами деятельности, торможение, скорость реакции), а также крупной моторики, концентрации и переключаемости внимания, навыков ориентировки на инструкцию специалиста.
Специалист подбирает и комбинирует различные виды заданий с учетом результатов нейропсихологической диагностики, возраста, особенностей и интересов ребенка, а также рекомендаций лечащего врача.
Нейропсихологическая коррекция предполагает обязательное участие родителей в коррекционном процессе. В Центре им. Г.Е. Сухаревой мы рекомендуем родителям присутствовать на занятии и участвовать в них вместе с ребенком. Это дает возможность переносить опыт занятий в обыденную жизнь, узнавать новые эффективные способы взаимодействия с ребенком и работать с имеющимися трудностями не только на занятиях, но и дома. Совместные с родителями занятия – это не только полезно, но и очень весело для всех членов семьи.
Важно также помнить, что никакое коррекционное воздействие не будет эффективным, если оно не учитывает мотивацию ребенка к выполнению заданий. Поэтому нейропсихолог всегда старается сделать упражнения и игры максимально интересными для ребенка.
Нейропсихолог обращает внимание на текущее психоэмоциональное состояние ребенка, меняет структуру и формат занятия, если это необходимо. Например, ребенок устал и пока не готов к активным двигательным играм – значит специалист может уделить больше времени бланковым заданиям или настольным играм.
Детский нейропсихолог. Центр им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ
В Центре им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ ведут прием детские нейропсихологи с опытом работы в условиях стационара. Записаться на консультацию нейропсихолога можно в Платном отделении Центра по телефону: +7 (495) 44-55-495.
В условиях стационара нейропсихологическая коррекция проводится бесплатно по назначению лечащего врача и после проведения нейропсихологической диагностики.
Специалисты проводят занятия с детьми индивидуально и в малых группах. Продолжительность занятий – 30-40 мин.
Методы нейропсихологической диагностики
Давайте поговорим о целях, принципах и методах такого важного направления в психологии, как нейропсихологическая диагностика. Такие знания будут полезны для студентов, начинающих специалистов и всех интересующихся нейроподходом, ведь многие методики успешно применяются в процессе патопсихологических и психосоматических исследований. Надеемся, что наша информация расширит знания о влиянии особенностей головного мозга на психику и представления о коррекции психологических нарушений.
Понятие нейропсихологической диагностики и ее цели
Нейропсихологическая диагностика – это процесс исследования состояния мозга, особенностей памяти, внимания, мышления и других психических процессов личности для выявления нарушений и их коррекции. Диагност дает комплекс заданий и наблюдает за пациентом. В процессе также используются аппаратные методы.
В ходе такого обследования можно выявить: особенности функционирования участков мозга и очаги патологий, которые могут быть напрямую связаны с трудностями в поведении, в характере, в обучении, в общении.
Ученые при помощи нейропсихологии пытаются решить многие проблемы:
Что диагностирует нейроспециалист у взрослых и детей?
В зависимости от возраста пациента, методы диагностики будут носить разный характер, ведь у взрослых мозг уже сформирован, а у детей – только проходит период развития.
При обследовании взрослого человека, нейропсихолог будет констатировать в своем заключении дефицит или поломку определенных отделов мозга или коры больших полушарий. В работе с ребенком исследуется степень сформированности мозговых зон, хотя иногда и в юном возрасте обнаруживается отклонение от нормы стволовых мозговых образований.
Методы нейродиагностики
Основные диагностические тесты для взрослых были разработаны еще в период Второй мировой войны в процессе исследований, которые проводились в госпиталях. При классическом подходе нейропсихолог дает пациенту задания, которые помогают дать оценку функциям восприятия, памяти, речи, слуха, зрения, навыкам чтения, счета и другим.
Однако, если трудности нейропсихологического характера имеет трехлетний неговорящий малыш, такой метод не даст результатов. Поэтому психологи используют индивидуальные техники диагностики для каждого конкретного случая, в зависимости от возраста пациента, психических дисфункций и конечных задач.
Обычно применяются две группы методов диагностики.
1. В первую группу входят исследования для получения знаний:
2. Вторая группа методов – это использование научных подходов и возможностей аппаратной диагностики для коррекции нарушений (поведения, утраченных функций, медленного развития):
Этапы нейропсихологического обследования и его продолжительность
Нейропсихологи выстраивают свою работу поэтапно:
Профессионал в этой области должен уметь оперативно и грамотно принять все необходимые решения, поэтому обследование проходит в емком формате и не занимает более 90 минут для взрослых и 40 минут для детей. Продолжительность диагностики зависит от возраста пациента и его состояния здоровья. Если пациент устал, нейропсихолог должен прервать обследование, потому как утомление плохо влияет на мозговую деятельность и может ощутимо исказить точность результатов.
Кому нужно пройти нейропсихологическую диагностику?
Главная цель обследования – определить пострадавшее мозговое звено у взрослого человека или выявить причину нарушений, задержки или асинхронии развития у ребенка. Поэтому проконсультироваться у нейропсихолога настоятельно рекомендуется при следующих диагнозах (или подозрениях на них):
Низкая успеваемость, необщительность, невнимательность, невозможность сконцентрировать внимание или усидеть на одном месте в возрасте 4-11 лет также должны насторожить родителей. Возможно, ребенок просто не может вести себя иначе из-за особенностей мозговых отделов и нуждается в коррекционной помощи специалиста.
Виды нейропсихологической коррекции
По результатам нейродиагностики специалист составляет план лечения.
Основными видами нейропсихологической коррекции будут:
Двигательная коррекция, состоящая из комплекса полезных физических задач (массаж, упражнения для растяжки, нормализации мышечного тонуса и улучшения психоэмоционального фона; дыхательные тренировки, призванные активизировать навыки концентрации внимания, саморегуляции и самоконтроля; задания для развития моторики, занятия с сенсорными материалами).
Когнитивная коррекция проводится при помощи задач, тестов, настольных игр, которые развивают память, внимание, воображение и мелкую моторику.
Подвижные игры, игры с конкретными правилами также используются нейропсихологами для достижения положительной динамики у детей с нарушенным здоровьем и низким уровнем коммуникации.
Зачастую нейропсихолог не ограничивается каким-то одним коррекционным методом, а применяет их в комплексе, пытаясь разнообразить задания для достижения более устойчивого результата лечения. Разумеется, в выборе методики специалист учитывает возраст, диагноз, рекомендации лечащего врача и личные особенности пациента.
Не только изучить теоретическую часть нейропсихологии, но и научиться применять на практике методы диагностики и коррекции патологий мозговой деятельности у детей поможет наш курс профессиональной переподготовки.
Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Всероссийское общество неврологов
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва 2016)
на VII международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2015» г.Москва, 03.06.2015г
Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до специалистов определенных правил и стандартов, выполнение которых позволит обеспечить раннее восстановление пациента и защитит от неизбежных побочных эффектов, связанных с лечением и стационированием. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного совета Минздрава России. Пересмотр рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже чем 1 раз в 5 лет.
6. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» [http://ruans.org/Documents]
| Обязательная составляющая модели | Описание составляющей |
| Клиническая ситуация | Состояния после повреждения головного мозга различной этиологии |
| МКБ-10 | C69-C72; D32, D33; G00-G09; G20-G26; S00-S09; T36-T50 |
| Исключаются группы заболеваний согласно МКБ-10 | Нет |
| Домены МКФ, связанные с диагностикой сознания | |
| Этапы реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012) | 1,2,3 |
| Возраст пациента | От 18 лет |
МАРШРУТНАЯ КАРТА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Нарушения сознания подразделяют на следующие группы: 1) синдромы угнетения/выключения сознания (иногда обозначаемые как «количественные нарушения сознания»); 2) синдромы спутанности и помрачения сознания (иногда обозначаемые как «качественные нарушения сознания»; 3) посткоматозное бессознательное (вегетативное) состояние; 4) синдромы реинтеграции сознания после выхода из вегетативного состояния (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).
• ЭЭГ, характерное для бодрствования
• Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.
Цели клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями сознания:
• Обучение действиям или операциям 4 (в зависимости от поставленных реабилитационных целей).
1 Клинико-психологическое заключение и нейропсихологическое заключение, как правило, являются составными частями общего заключения медицинского психолога.
Диагностика
6) Шкала активации (0-3 балла)
— четкая локализация в зависимости от модальности (зрительная, тактильная, слуховая, болевая) стимула (ориентировочные реакции).
• Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование
ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМ ВЕРБАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ/С НИЗКИМ УРОВНЕМ ПРОИЗВОЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Переход больного на уровень состояния минимального сознания с возможностью выполнения инструкций позволяет проводить раннее нейропсихологическое обследование. Следует учесть, однако, что полная нейропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующих нарушений (первичные поражения анализаторных систем, двигательные расстройства различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту. Сохранным может быть лишь понимание речи и выполнение простых инструкций. Это в свою очередь требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования. Таким образом, нейропсихологические методики первичного обследования должны быть:
Таким образом, основной задачей проведения нейропсихологического обследования является выявление первичных и вторичных нарушений высших психических функций.
Приводим пример адаптации материала для исследования нарушений высших психических функций детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (Фуфаева Е. В., 2012):
• патологическая инертность психических процессов (выбор одного и того же предмета).
• патологическая инертность психических процессов;
По мере восстановления возможностей пациента пробы для нейропсихологической диагностики начинают подбираться все в большем соответствии с классической схемой проведения нейропсихологического исследования (см. Приложение 3).
Количественная оценка может осуществляться по разработанному H.S.Levin и соавт. (1979) опроснику Galveston Orientation and Amnesia Test (Белова А. Н., 2000) во взрослом возрасте и Children’s Orientation and Amnesia Test (Ewing-Cobbs L., 1990) в детском возрасте.
Медицинская реабилитация
• Соматическая терапия биосинтез (Д.Боаделла, 1987), бодинамический подход (Л.Марчер, 2010), элементы танатотерапии (В. Ю. Баскаков, 2007)
Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.
— двигательной (ощупывание, хватание предметов, находящихся в пределах кровати и т.д.).
Программа психостимулотерапии должна подбираться индивидуально для каждого пациента, проводиться в зависимости от состояния пациента и поставленных междисциплинарной командой реабилитационных целей.
Важной проблемой, возникающей в связи с вопросом об эффективности реабилитации пациентов в сниженных состояниях сознания, является проблема длительности качественного перехода от одно стадии восстановления сознания к последующей. Для такой наиболее тяжелой категории пациентов расширение возможностей пациента, проявление минимальных изменений в рамках одной стадии восстановления сознания является одним из главных критериев эффективности проводимых мероприятий.
Часто возникающей проблемой в работе с такими больными является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.
• Снятие психологического стресса, работа с эмоциональными реакциями родных и близких
Информация
Источники и литература
Информация
Данные рекомендации были изменены в соответствии с «Требованиями к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе» (письмо Первого заместителя Министра здравоохранения РФ Каграманяна И.Н. от 01.09.2016 №17-4/10/1-4939; письмо директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Камкина Е.Г. и директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Байбариной Е.М. от 08.09.2016 № 17-04-11541).