мастэктомия или секторальная резекция что лучше
Полное удаление груди или органосберегающая операция? Выбор техники операции – общее решение оперирующего хирурга и пациентки
Части пациенткам с онкологией молочной железы показана органосохраняющая операция, части – мастэктомия (полное удаление груди). Также восстановительные операции выполняются различными техниками. Как же выбрать подходящую технику хирургического лечения?
– Каждый случай заболевания раком молочной железы индивидуален. Это означает, что, если одна техника операции подошла пациентке, совсем не обязательно, что она подойдет какой-то другой пациентке. Для каждой женщины мы планируем операцию индивидуально, в зависимости от характеристик образования, размера молочной железы, пожеланий женщины, ее возраста, жизненной ситуации и наличия других заболеваний. Каждой пациентке я объясняю ее риски при выборе того или иного вида операции и плюсы, говорит хирург, специализирующийся на лечении рака молочной железы по раку молочной железы онкологической клиники Дократес Яри Вииникайнен.
Все чаще женщинам с раком груди проводится органосберегающая операция
Многие женщины думают, что безопаснее пройти полное удаление молочной железы или даже обеих молочных желез. Это связано с неуверенностью и страхами, что с течением времени болезнь появится проявит себя снова. Однако полное удаление груди не гарантирует лучших хороших результатов лечения. Частичная резекция т.н. органосберегающая операция на сегодняшний день является более безопасной даже безопаснее, и применяется эта методика намного чаще проводиться она намного чаще. Во время операции хирург удаляет опухоль, при этом сохраняя здоровую ткань молочной железы.
– При выполнении органосохраняющей операции женщине назначается послеоперационная лучевая терапия. Такое комплексное лечение дает хорошие результаты, а иногда и лучшие более качественные?, чем при выполнении только мастэктомии. Поэтому зачастую в полном удалении молочной железы нет необходимости, говорит доктор Вииникайнен.
Различные варианты техники выполнения реконструкции груди
Женщинам, которым все же рекомендуется рекомендовано полное удаление груди не стоит расстраиваться. Возможности современной хирургии позволяют восстановить молочную железу, провести реконструкцию, причем уже во время основной операции по удалению рака. Это означает, что в лучшем случае за один раз хирург может удалить опухоль и провести реконструкцию груди. Но, все-таки, в определенных случаях, для достижения хороших результатов безопаснее сначала провести оперативное удаление раковой опухоли, и лишь затем получить адьювантную терапию (медикаментозное лечение и лучевая терапия), после которой хирург выполняет операцию по восстановлению груди.
Для достижения лучших результатов в пластической хирургии при выполнении органосохраняющей операции применяются различные техники моделирования груди. Если молочная железы удаляется полностью, новую грудь возможно построить из собственных тканей пациентки, с помощью имплантов, либо с помощью имплантов и тканей пациентки. Хирургическую технику выбирает хирург вместе с пациенткой, в зависимости от типа фигуры женщины и ее пожеланий. Здесь имеет значение размер груди и наличие жировой ткани у пациентки, к примеру, в нижней части живота. Если прооперированная грудь формой или размером отличается от второй груди, то вторую грудь можно уменьшить или изменить её форму.
Органосохраняющая операция позволяет сохранить грудь и уверенность в себе
– Рак груди – серьезное заболевание, поэтому часто на начальных этапах лечения вопрос внешнего вида груди уходит на второй план. Однако функциональность и эстетический вид груди становятся важным для большинства женщин, и многие пациентки оценивают общий результат и выражают благодарность уже после прохождения хирургического лечения. Оба фактора в дальнейшем сказываются на качестве жизни пациентки. Безусловно приятно, когда ничего визуально не напоминает о болезни и ничего не нужно прятать, а человек со стороны не догадается, что женщине была проведена операция по удалению раковой опухоли груди, говорит хирург Яри Вииникайнен.
Различные методы реконструкции груди
Лоскутная реконструкция. Во время такой операции реконструкция проводится при помощи пересадки жировой ткани и кожи пациентки из одного места в другое.
При техниках реконструкции DIEP, TRAM & SIEA для построения груди используется жировая ткань с живота пациентки. Именно при пересадке жировой ткани нижней части живота получается наилучший результат, т.к. из этой области хирург получает необходимое количество материала для построения груди. Кроме того, благодаря такой хирургической технике грудь сохраняет свой естественный внешний вид и сохраняет чувствительность.
В случае применения техник реконструкции TMG, LAP, I-GAP & S-GAP для построения груди используется лоскут кожи? внутренней стороны бедер, ягодиц или нижней части спины. Такая техника может применяться тогда, когда жировой ткани нижней части живота не хватает для модулирования груди. Обычно у худеньких женщин с небольшой грудью жировую ткань берут из внутренней стороны бедер.
Реконструкция с помощью имплантов – техника при которой силиконовый импланты устанавливается под грудную мышцу. Реконструкция с помощью имплантов особенно хорошо подходит женщинам с маленькой грудью, если собственной жировой ткани не хватает для пересадки.
Пересадка жировой ткани – это процедура, во время которой жировые клетки откачиваются и с помощью канюли перемещаются в область груди. Чаще всего пересадка жировой ткани применяется в случае, когда нужно увеличить объем груди, при исправлении небольших неровностей, асимметрии и при построении груди.
Терминология (переведено с финского языка)
· Частичная резекция (секторальная резекция) – операция по удалению рака груди с сохранением груди. Для достижения наилучших результатов лечения после секторальной резекции практически всегда проводится лучевая терапия.
· Мастэктомия – полное удаление молочной железы. Мастэктомия может быть необходима в случаях, когда опухоль большого размера в соотношении с молочной железой или в молочной железе имеются множественные метастазы. Поскольку у молодых женщин риск возобновления рака высок, то молодым женщинам мастэктомия проводится чаще.
· Реконструкция груди – хирургическое восстановление груди после операции. Реконструкция груди может выполняться с использованием разных хирургических техник. На выбор техники операции влияет размер груди, тип фигуры пациентки и пожелания пациентки. Новая грудь может быть сформирована из подкожного жира и кожи живота, спины, бедер и мышечных тканей.
· Онкопластическая операция – реконструкция молочной железы одновременно с органосохраняющей операцией по удалению рака груди. В случае асимметрии одновременно возможно подкорректировать вторую грудь.
Подробнее
Физические упражнения могут значительно улучшить качество жизни онкологических пациентов
Физические упражнения могут значительно улучшить качество жизни онкологических пациентов.
В момент постановки онкологического диагноза присутствуют замешательство и страх смерти
Забота о психическом благополучии онкологического больного является важной частью выздоровления и посттерапевтического восстановления. Сегодня этому научились уделять больше внимания, но.
Когда у близкого человека диагностирован рак – Психотерапевт дает родственникам советы о том, как бороться с кризисом.
Когда врачи сообщают об онкологическом диагнозе, потрясение испытывает не только пациент, но и его близкие. Терапия направлена на пациента, но.
Новые таргетные препараты дают надежду женщинам с гинекологическими раковыми заболеваниями
Пациенты из России едут в Финляндию для лечения гинекологических раковых заболеваний. Профессор акушерства и гинекологии: «Возраст не должен быть препятствием.
Почему клиника Дократес?
Онкологическая клиника Дократес
Saukonpaadenranta 2, 00180 Helsinki
FI-00180 Helsinki
Call центр: +358 10 773 2050
Мастэктомия (удаление раковой опухоли молочной железы)
Это самая распространённая операция при раке молочной железы всех стадий, начиная с внутриклеточного рака in situ — стадия 0. Хирургическое вмешательство не напрасно называется «радикальная мастэктомия », дополненное вспомогательными методами — химиотерапией и облучением, оно позволяет навсегда вылечить опасную болезнь.
Без хирургического вмешательства излечение от РМЖ не просто очень сомнительно, а невозможно. В клинической практике бывают случаи длительной многолетней ремиссии заболевания после лекарственной терапии и облучения, но в подавляющем большинстве процесс осложняется появлением отдаленных метастазов или возобновлением роста раковой опухоли.
Виды мастэктомии
При радикальной мастэктомии (РМЭ) одномоментно удаляются поражённые ткани с подмышечными лимфатическими узлами и подкожно-жировой клетчаткой грудной стенки.
Разработано несколько модификаций операции, предполагающих удаление определённых групп грудных мышц. Наиболее часто используемая и наименее травмирующая при хорошем отдалённом прогнозе — операция по Пейти, сохраняющая основные массивы грудных мышц.
При подкожной мастэктомии удаляется вся железистая ткань с жировой клетчаткой, но кожа оставляется в виде «пустого мешочка», куда вставляется силиконовый протез. Необходимо соблюсти одно условие — полное отсутствие в кожных сосудиках раковых клеток, что подтверждается гистологическим исследованием. Лимфатические узлы удаляются через отдельный разрез. Такой вариант операции применяется при планировании воссоздания — реконструкции груди протезом одномоментно с удалением опухоли или через несколько месяцев.
Обе хирургические модификации максимально избавляют от вероятности рецидива рака, позволяя впоследствии или сразу же воссоздать «новую» здоровую грудь с помощью имплантата или собственных тканей пациентки.
Каков прогноз заболевания при своевременно проведенной операции?
Процент излечения определяется как пятилетняя выживаемость после постановки диагноза рак молочной железы
85–95% излечения на 1-й стадии:
60–75% излечения на 2 (2а/2б) стадии:
45–55% излечения на 3-й (3а/3б), стадии:
5–18% излечения на 4-й стадии:
Когда выполняется мастэктомия?
Этот вариант радикального вмешательства возможен при любой стадии заболевания, кроме метастатической или первично неоперабельного инфильтративно-отёчного процесса, выходящего за пределы железы в ткани грудной стенки. Как правило, при всех операбельных опухолях РМЭ выполняется на первом этапе лечения.
Материалы конгрессов и конференций
V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ОТ СВЕРХРАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ ДО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
Д.Д. Пак
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековую историю. Рассматривая развитие методов хирургического лечения рака молочной железы в историческом аспекте, можно разделить его на шесть периодов:
К органосохраняющим операциям относятся:
Первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы был Marcus Aurelius Severinus (1958-1656 гг.)
Le Dreen (1685-1770 гг.), вопреки господствовавшему в то время учению Galen, признавал рак молочной железы заболеванием вначале местным, но в дальнейшем распространяющимся по лимфатическим путям. Он впервые показал пути регионарного распространения рака молочной железы.
Эти идеи не сразу получили распространение, но уже через три года (1870) Lister внес существенное улучшение в методику удаления подмышечных лимфатических узлов, предложив пересекать грудные мышцы для более тщательного удаления клетчатки подмышечной впадины.
Volkmann (1875) оперировал 33 больных, причем у 22 из них, помимо ампутации молочной железы с кожным покровом и грудной фасцией, удалил и подмышечную клетчатку с лимфатическими узлами по ходу подкрыльцовой вены. Volkmann считал нерациональной попытку удаления надключичных метастазов, так как, по его мнению, у таких больных, несомненно, уже имеется поражение отдаленных органов.
Наряду с подобными прогрессивными направлениями в то время в развитии хирургии рака молочной железы, можно отметить и скептическое отношение к этому методу лечения.
Послеоперационная летальность в те времена достигала довольно высоких цифр, например, у James Paget (1853) она составила 10%. У Winiwarter из прославленной клиники Бильрота только у 4,7% больных наблюдалось трехлетнее выздоровление, а у 82% вскоре наступил местный рецидив. Трехлетнее выживание без рецидива считалось тогда критерием полного выздоровления.
Упомянутые выше труды подготовили условия для выработки в конце XIX века рациональных, научно обоснованных способов хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, что привело к созданию современного метода радикальной мастэктомии.
Сложность проблемы связана с тем, что даже современные концепции клинического развития рака молочной железы не могут полностью объяснить многообразие клинических проявлений и течения опухолевого процесса в том или ином конкретном случае. Другими словами, пока еще нет условий для научного обоснования долгосрочного прогноза клинического течения рака молочной железы у конкретного больного, исходя из которого можно было бы спланировать адекватное лечение.
Огромный клинический опыт позволяет констатировать различную степень агрессивности развития узловых или инфильтративно-отечных форм рака молочной железы, выявлять особенности клинического течения и различной химиогормональной чувствительности пред- и постменопаузального рака. Однако до конца раскрыть причинно-следственную связь этих явлений и обосновать патогенетическое лечение с научных позиций сегодня не всегда удается.
Анализ существующих научных концепций развития рака молочной железы выявляет несомненный прогресс в понимании сути сложных биологических явлений. Так, Холстед одним из первых в 1884 г. выдвинул концепцию этапного распространения рака молочной железы от первичной опухоли через коллектор в регионарных подмышечно-подключичных и надключичных лимфатических узлах. Такое понимание поэтапного распространения процесса позволило ему разработать классическую радикальную мастэктомию с удалением лимфатического аппарата с обеими грудными мышцами, которая распространилась на все континенты и заняла доминирующее положение на многие десятилетия.
Оценка биологических критериев, таких как кинетика роста опухоли и способность к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию, степень распространенности опухолевого процесса не всегда возможна с помощью существующих диагностических методов.
Независимо от Холстеда, аналогичную методику радикальной мастэктомии самостоятельно разработал Willy Meyer (1894), который предлагал обязательно включать в единый блок и малую грудную мышцу. К 1901 г. он выполнил по своему способу 44 мастэктомии и добился у 25% больных трехлетней безрецидивной выживаемости, что для того времени можно было считать значительным достижением.
Разработанная Halsted и Meyer радикальная мастэктомия сравнительно быстро получила признание и стала основным видом хирургического лечения рака молочной железы.
Впоследствии, исходя из теории поэтапного распространения рака и с учетом частного появления местных рецидивов и развития метастазов в не удаленных группах регионарных лимфатических узлов, были разработаны расширенные операции не только с удалением подключично-подмышечных, но и парастернальных, надключичных и даже медиастинальных лимфатических узлов (Halsted W., 1907, Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951, Холдин С.А., Дымарский Ю.Л., 1975). Однако, вследствие высокой летальности (8-10%) и явно недостаточной эффективности такие варианты хирургических вмешательств не нашли широкого применения. Кроме того, в случае наличия метастазов выше ключицы распространение опухоли оказывалось настолько значительным, что иссечение надключичных лимфатических узлов было не в состоянии его ограничить или задержать.
Интерес, предъявляемый до настоящего времени к парастернальной группе лимфатических узлов, не случаен, поскольку при локализации опухоли во внутренней половине молочной железы поражение их метастазами выявляется в 10-40% случаев. Существует несколько методик выполнения расширенной радикальной мастэктомии.
Интраплевральный способ. Молочную железу выделяют одним блоком с подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой и лимфатическими узлами вместе с костно-хрящевой частью передней грудной стенки с включением клетчатки, лимфатических узлов внутригрудных сосудов и париетальной плевры.
Экстраплевральный способ используют до настоящего времени. На первом этапе выполняют типичную радикальную мастэктомию Холстеда. В I-ом межреберье выделяют, перевязывают и пересекают внутригрудные сосуды. Ножом отсекают II-V реберные хрящи от края грудины. Пересеченные хрящи ребер оттягивают крючками кверху и одновременно удаляют клетчатку, лимфатические узлы и внутригрудные сосуды. Отсеченные реберные хрящи приближают к грудине и отдельными швами фиксируют к ней.
На VIII международном противораковом конгрессе, состоявшемся в 1962 г. в Москве, и на IХ международном противораковом конгрессе, проходившем в 1966 г. в Токио, расширенная радикальная мастэктомия получила признание как новое принципиально более радикальное вмешательство при раке молочной железы, и была признана целесообразность выполнения расширенных оперативных вмешательств при локализации опухоли в центральном и медиальных отделах молочной железы. Особо отмечено, что метастазы в парастернальные лимфатические узлы значительно ухудшают прогноз.
В нашей стране С.А. Холдин явился инициатором вмешательств на парастернальном лимфатическом коллекторе при радикальной мастэктомии.
В связи с эволюцией методов лучевого и лекарственного воздействий, которые могут оказать не только паллиативное влияние на опухолевый процесс, но и способствовать радикальному излечению, к хирургическим методам лечения рака этой локализации предъявляются иные требования.
Кроме того, продолжительность жизни значительного числа онкологических больных в настоящее время уже не может удовлетворять больного и общество, что отражает действительные успехи онкологической службы. Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, семью, к прежнему социальному положению.
В последние два десятилетия наметились новые подходы к лечению рака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами (Баженова А.П. и др., 1985; Семиглазов В.Ф. и др., 1992; Mossett C. et al., 1988; Amalric R. et al., 1989; Debniak B., 1997; Rissanen T., 1998):
К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная мастэктомия по Пейти, Диссону (1948) с сохранением большой грудной мышцы, по Маддену (1973) с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции. Органосохраняющие операции дополнялись, как правило, лучевой или химиотерапией.
Если ограничение объема операции поначалу было редким и чаще всего вынужденным из-за отказа больных от калечащей мастэктомии или тяжелых сопутствующих заболеваний, то в последующем подобные хирургические вмешательства стали производить чаще и в основном из косметических соображений и связанной с ними психологической и социальной реабилитацией больных. По мере накопления подобных наблюдений и получения удовлетворительных результатов стали искать теоретическое обоснование правомочности таких операций.
В Великобритании в 1986 г. анкетный опрос 287 врачей, оперирующих на молочной железе, показал, что при I и II стадиях рака они отказались от мастэктомии по Холстеду и в 64% случаев выполняют экономные операции.
На территории бывшего СССР внедрение функционально-щадящих и экономных операций происходило менее интенсивно. Еще на III Всероссийском съезде онкологов в Омске (1980 г.) ряд авторов продолжали считать оптимальной операцией при I стадии рака мастэктомию по Холстеду, а проведение экономных хирургических вмешательств находили нецелесообразным.
В МНИОИ им. П.А. Герцена операцию по Пейти и Маддену стали производить с 1968 г., и если в 1980 г. на долю этих вариантов мастэктомии приходилось 17% оперированных больных, то в 1989 г. этот показатель возрос до 62%, а число операций по Холстеду снизилось за этот же период с 69% до 8%.
Дать оценку эффективности экономным операциям, особенно органосохраняющим, долгое время представлялось затруднительным из-за разнообразия терминологии хирургических вмешательств, значительного числа вариантов лечения, неоднородности степени распространения процесса и недостаточного числа наблюдений у отдельных авторов. В одной из первых представительных публикаций (Н. Stegner, 1975) собраны данные о 2572 больных с I и II стадиями, лечившихся до 1972 г. Показано, что при экономных операциях с последующей лучевой терапией 5-летняя выживаемость больных составила от 50-56%. При обсуждении этих данных на специальном симпозиуме в Страсбурге в 1972 г. они не получили положительной оценки.
Рандомизированные клинические исследования, проведенные в Италии, США, Франции и Англии в 70-80-х гг. при I и II А стадиях рака молочной железы, показали почти одинаковую эффективность органосохраняющего лечения в объеме секторальной резекции железы с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией 60 Гр и мастэктомии по Холстеду. В итальянском исследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость больных оказалась одинаковой при органосохраняющем лечении (77%) и мастэктомии по Холстеду (76%).
В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогормональной терапии позволили широко применять органосохраняющее лечение не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы.
Анализ данных литературы показывает, что в основе выбора органосохраняющих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса и стремление избежать функциональных и косметических нарушений. В то же время не всегда достаточно полно учитываются такие важные прогностические факторы как биологические характеристики опухоли (тип и темп ее роста, мультицентричность, степень пролиферативной активности и злокачественности, состояние гормонального статуса и иммунологической защиты), которые могут быть использованы как критерии отбора больных для подобных операций.
Опыт применения органосохраняющих операций в МНИОИ им. П.А. Герцена показал, что 5-ти и 10-ти летние результаты лечения больных с начальными и местно-распространенными формами рака молочной железы не отличаются от лечения аналогичных групп пациенток с использованием радикальной мастэктомии. Эти результаты позволили высказать мнение о том, что увеличение злокачественной опухоли в молочной железе как источника метастазирования и понятие радикальности операции становятся условными, поэтому объем оперативного вмешательства не имеет решающего значения на этапах комбинированного лечения. Этот вывод подтверждается концепциями J. MacDonald (1966) и В. Fisher (1977).
Научный прогресс в онкомаммологии, внедрение высокоточных диагностических методов и эффективных методов лучевой и химиогормонотерапии, а также более глубокое раскрытие клинико-биологических свойств опухоли позволят в XXI веке лечить больных раком молочной железы с использованием щадящих операций, сохраняя символ женственности.
Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при выполнении радикальной резекции и экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера.