Ревматоидный артрит как проверить

Ревматоидный артрит как проверить

Анализы крови при ревматоидном артрите (РА).

Синонимы английские

Rheumatoid arthritis (RA) blood panel;

Rheumatoid arthritis laboratory tests;

Rheumatoid arthritis work up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Ревматоидный артрит – это хроническое аутоиммунное заболевание, течение которого варьируется от незначительно выраженного олигоартрита до стремительной деструкции многих суставов и инвалидизации. Для оценки активности этого заболевания, его прогноза, принятия решения о назначении базисных препаратов и контроля лечения используют несколько клинико-лабораторных маркеров. Особенно удобным для врача и пациента является комплексный анализ крови, включающий все необходимые показатели.

Комплексный анализ крови при ревматоидном артрите состоит из 4 частей: маркеры воспаления, гематологические, биохимические и иммунологические показатели.

Маркеры воспаления – это скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реативный белок (СРБ) и фибриноген. Высокий уровень СОЭ, СРБ или фибриногена отражает активность заболевания. Кроме того, было показано, что уровень СРБ связан с прогрессирующей деструкцией суставов по данным радиологического исследования. Фибриноген – это не только белок острой фазы воспаления, но и фактор свертывания крови, высокий уровень которого ассоциирован с риском тромбоза и сердечно-сосудистых заболеваний. Подобная ассоциация была показана и для СРБ. Действительно, риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у пациентов с ревматоидным артритом повышен.

Гематологические показатели – это общий анализ крови (ОАК) и лейкоцитарная формула. С помощью ОАК удается выявить и оценить степень выраженности анемии при ревматоидном артрите. При этом заболевании чаще всего наблюдается анемия хронических заболеваний, степень выраженности которой отражает активность заболевания. При хорошем ответе на терапию показатели крови нормализуются. Другой нередкой формой анемии является железодефицитная анемия, обусловленная скрытым кровотечением ЖКТ при применении НПВС. Для дифференциальной диагностики двух видов анемий при ревматоидном артрите могут понадобиться исследования уровня железа. Также с помощью ОАК можно выявить тромбоцитоз, который отражает активность заболевания, или тромбоцитопению, которая может возникнуть как осложнение при приеме лекарств или являться симптомом гиперспленизма при синдроме Фелти. При ревматоидном артрите, как правило, наблюдается умеренный лейкоцитоз. Лейкопения может возникать как осложнение при приеме лекарств или, по аналогии с тромбоцитопенией, являться симптомом синдрома Фелти.

К биохимическим показателям, которые исследуют при ревматоидном артрите, относятся печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и общий белок сыворотки крови. Печеночные ферменты исследуют для оценки гепатотоксичности, вероятной при назначении базисных препаратов, и своевременной коррекции их дозы. Повышение уровня печеночных ферментов наблюдается у 10-35 % пациентов, получающих комбинацию метотрексата и лефлуномида. Общий белок сыворотки – это интегральный показатель белкового обмена организма, который часто нарушается при хронических заболеваниях, в том числе при ревматоидном артрите. Следует отметить, что уровень общего белка может быть нормальным даже при тяжелом течении заболевания.

Иммунологические показатели – ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – используют не только для диагностики, но и для оценки активности и прогноза ревматоидного артрита. РФ – это иммуноглобулины класса IgM к Fc-фрагменту иммуноглобулинов IgG. РФ выявляется у 60-80 % пациентов с ревматоидным артритом, чаще в стадию развернутой клинической картины. Чувствительность этого маркера на ранней стадии ревматоидного артрита составляет около 40 %. Таким образом, отрицательный результат исследования РФ не позволяет полностью исключить ревматоидный артрит. Уровень РФ в некоторой степени меняется с изменением активности заболевания, но может оставаться высоким даже при достижении клинической ремиссии заболевания. Наличие РФ связано с прогрессирующей деструкцией суставов по данным рентгенологического исследования вне зависимости от активности заболевания. РФ не является специфичным для ревматоидного артрита маркером и может быть обнаружен при многих других аутоиммунных заболеваниях, в том числе при системной красной волчанке, анкилозирующем спондилите, ювенильном ревматоидной артрите, саркоидозе, а также определяется у 5-7 % здоровых людей. Более специфичным маркером ревматоидного артрита являются антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), IgG. АЦЦП – это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с аминокислотой цитруллином различных белков (возможно, фибрина, виментина, коллагена I и II типа, гистонов и других), образующейся в результате воспалительных изменений в суставе. Специфичность этого маркера достигает 99 %. Также АЦЦП чаще, чем РФ (60 % по сравнению с 40 %), наблюдаются на ранней стадии ревматоидного артрита. Считается, что концентрация АЦЦП может отражать активность заболевания. Обнаружение АЦЦП, подобно РФ, ассоциировано с деструкцией суставов и является неблагоприятным прогностическим фактором.

В некоторых случаях могут понадобиться дополнительные тесты, например анализ кала на скрытую кровь у пациента, принимающего НПВС, или оценка функции почек у пациента, принимающего метотрексат. Следует отметить, что лабораторное обследование – важное, но не единственное обследование при ревматоидном артрите. Результаты комплексного анализа необходимо оценивать с учетом дополнительных анамнестических, клинических и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Источник

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение, диагностика

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание. В результате нарушения работы иммунной системы клетки организма начинают воспринимать собственные ткани как чужеродные. Ревматоидный артрит может поразить любые суставы. Чаще всего патология локализуется в суставах запястья, пальцев, пяток или коленей. Согласно международной классификации болезней МКБ-10 ревматоидный артрит имеет следующие коды:

В Юсуповской больнице диагностикой и лечением аутоиммунного поражения суставов занимаются лучшие врачи столицы. Исследования проводятся с использованием современных аппаратов. Они позволят быстро определить изменения даже на начальных стадиях развития. Это важно для своевременной диагностики заболевания и проведения корректного лечения.

Как ревматоидный артрит прогрессирует со временем

В течении ревматоидного артрита выделяют несколько последовательных стадий. Они включают в себя:

Кто страдает от заболевания

До настоящего времени не удалось установить точных причин развития ревматоидного артрита. Существуют теории, согласно которым среди этиологических факторов выделяют генетическую предрасположенность, экологическое воздействие и гормональные нарушения. Согласно статистическим данным женщины в 3 раза чаще страдают от ревматоидного артрита, чем мужчины. Средний возраст дебюта заболевания составляет 40-60 лет.

Мнение эксперта

Ревматолог, врач высшей категории, член ассоциации ревматологов России

По мировым статистическим данным ревматоидный артрит диагностируется у 40 человек на 100000 населения. Основная часть заболевших приходится на женщин. В 50-70% случаев наблюдается инвалидизация спустя несколько лет после постановки диагноза. Указанные данные позволяют считать ревматоидный артрит распространенным дегенеративным аутоиммунным поражением опорно-двигательного аппарата.

Неконтролируемое течение ревматоидного артрита опасно возможными осложнениями. Распространение патологического процесса чаще поражает сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Смертность в результате ревматоидного артрита растет в зависимости от стадии болезни. На поздних этапах развития теряется способность к самообслуживанию, появляются сопутствующие осложнения. На долю летальных случаев от инфекций на фоне ревматоидного артрита приходится ¼ случаев.

В Юсуповской больнице для диагностики ревматоидного артрита неврологи используют КТ, МРТ и рентген. Исследования проводятся на современном и точном оборудовании. Подобным образом удается диагностировать заболевание на начальных этапах. В соответствии с полученными данными назначается индивидуальная терапия.

Симптомы

Симптомы ревматоидного артрита носят индивидуальный характер. Признаки включают в себя как физические, так и эмоциональные изменения.

Физические симптомы ревматоидного артрита

На начальных стадиях развития ревматоидного артрита могут поражаться суставы пальцев рук, стоп, коленные суставы, лодыжки. По мере прогрессирования патологического процесса увеличивается площадь поражения. Основными клиническими симптомами ревматоидного артрита являются:

Эмоциональные симптомы ревматоидного артрита

Помимо физических симптомов, пациенты с ревматоидным артритом страдают от эмоциональных переживаний. Сопутствующими признаками могут быть:

Эмоциональное напряжение усиливается по мере прогрессирования заболевания. Данное состояния негативно сказывается как на работоспособности, так и на взаимоотношениях в семье. Важно вовремя обратиться за помощью и соблюдать врачебные рекомендации.

Причины и факторы риска РА

Среди основных предрасполагающих факторов к развитию ревматоидного артрита выделяют:

Генетическая предрасположенность

HLA-DR4 — специфический антиген, который выявляется у большинства больных ревматоидным артритом. Его обнаружение не гарантирует, что у человека разовьется заболевание. Тем не менее, наличие антигена повышает риск возникновения ревматоидного артрита.

Факторы окружающей среды и образа жизни

Врачи выделяют предрасполагающие факторы риска, наличие которых повышает риск развития ревматоидного артрита. К ним относятся:

Нарушение гормонального баланса

Имеется связь между гормональным фоном и периодами обострения ревматоидного артрита. Это подтверждает тот факт, что женщины чаще мужчин страдают от данного заболевания.

Инфекции и микробиом

Существует теория о связи инфекционных заболеваний с развитием ревматоидного артрита. Кроме того, прорабатывается предположение о том, что микробиом человека может провоцировать дебют ревматоидного артрита. Микробиом — совокупность всех условно-патогенных микробов, заселяющих человеческий организм. Считается, что их деятельность может негативно сказываться на многих процессах, в том числе на иммунной системе. Несмотря на подобное предположение, точных доказательств, указывающих на связь между инфекциями и ревматоидным артритом, до сих пор не выявлено

Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита включает в себя комплексное исследование. Оно состоит из лабораторных и инструментальных методов. Обследование направлено на выяснение локализации патологического процесса и степени его распространенности. В состав диагностических мероприятий входят:

Отек суставов

Синовит — воспалительное состояние, при котором наблюдается отечность сустава, покраснение кожи в области поражения. На фоне патологического процесса повышается температура тела и возникает болевой синдром, усиливающийся при движении. На фоне ревматоидного артрита синовит поражает, как правило, несколько суставов.

Анализ крови

Определить точный перечень лабораторных исследований, который позволит диагностировать ревматоидный артрит, сложно. Врачи выделяют несколько показателей, повышение которых заставляет заподозрить развитие заболевания. Среди них:

Данные исследования крови не являются специфичными. Поэтому для интерпретации полученных результатов необходимо обратиться к врачу.

Визуализирующие методы исследования

Инструментальные методы исследования позволяют определить стадию заболевания, если лабораторные способы диагностики дали недостаточно информации. К основным визуализирующим методам обследования при ревматоидном артрите относятся:

Физический осмотр и история болезни пациента

Диагностика ревматоидного артрита не обходится без физического осмотра пациента и выяснения его истории болезни. Врач внимательно осматривает кожные покровы, изучает подвижность суставов. На консультации необходимо дать ответы на следующие вопросы:

Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения уточняются сопутствующие заболевания, применяемая терапия. Важен момент выяснения наследственной отягощенности.

Лечение ревматоидного артрита

Для лечения ревматоидного артрита применяется комбинированная терапия. Для этого используются лекарственные средства, диетическое питание, физические упражнения и оперативное вмешательство. Основными задачами оказываемого лечения являются:

Лечение РА лекарственными препаратами

Ревматоидный артрит относится к числу заболеваний, трудно поддающихся лечению. Хроническое течение патологии характеризуется периодическими рецидивами и ремиссиями. Основными задачами медикаментозной терапии являются купирование обострения, уменьшение скорости прогрессирования заболевания. При неэффективности лекарственных средств применяется оперативное вмешательство. Рассмотрим основные группы препаратов, назначаемых при ревматоидном артрите:

Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору медикаментозной терапии ревматоидного артрита. Это позволяет подобрать лечение в соответствии со стадией развития заболевания, наличия или отсутствия сопутствующих патологий. В своей работе врачи Юсуповской больницы руководствуются последними европейскими стандартами лечения ревматоидного артрита.

Физические упражнения и поддержание здорового веса

Лечение ревматоидного артрита не обходится без нормализации веса. Для этого необходимо изменить образ жизни. Пациентам с диагностированным ревматоидным артритом требуется подобрать нагрузку, которая будет положительно воздействовать на суставы, не перегружая их. Врачебные рекомендации по изменению образа жизни заключаются в следующем:

Диета

Врачи разработали 5 основных правил питания, которых необходимо придерживаться при диагностированном ревматоидном артрите. К ним относятся:

Соблюдение вышеперечисленных принципов позволит минимизировать риски обострения ревматоидного артрита и нормализовать вес.

Хирургия при РА

Показанием для выполнения оперативного вмешательства при ревматоидном артрите является неэффективность медикаментозного лечения. Современная хирургия предлагает несколько видов операций, облегчающих состояние пациентов. Вмешательства различаются в зависимости от возраста больного, локализации патологического процесса, а также степени тяжести заболевания. Основными формами операций при ревматоидном артрите являются:

Эндопротезирование

Эндопротезирование считается наиболее эффективным методом лечения пораженных суставов. Суть операции заключается в замене суставных компонентов на имплантаты. Подобным образом оперируются плечевые, тазобедренные, коленные суставы, а также суставы пальцев рук и ног.

Артродез

Артродез — операция, заключающаяся в сращивании суставов. Подобным образом удается увеличить нагрузку, которую выдерживают пораженные суставы. Кроме того, артродез позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома.

Синовэктомия

Синовэктомия — оперативное вмешательство, чаще выполняемое на ранних стадиях развития ревматоидного артрита. Данный вид операций проводится на коленных суставах и суставах пальцев. Суть вмешательства заключается в удалении воспаленной синовиальной оболочки. Синовэктомия не способна полностью избавить от заболевания. Однако, после операции отмечается облегчение состояния.

Опытные врачи Юсуповской больницы проводят полный курс диагностики и лечения ревматоидного артрита. Для этого используются современные аппараты, отвечающие требованиям безопасности и качества. Запись на консультацию к врачу производится по телефону.

Источник

Ревматологическое обследование

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Гуляев Сергей Викторович

Врач-ревматолог, терапевт, нефролог

Кандидат медицинских наук

«Men’s Health», медицинский блог (август 2016г.)

Если ваши суставы опухают и болят по ночам, врач-ревматолог предложит вам проверить ревматологический профиль. Это обследование поможет поставить точный диагноз, проследить динамику заболевания и назначить правильное лечение.

При подозрении на ревматическую болезнь используют следующие исследования:

Анализ крови на уровень мочевой кислоты

Мочевая кислота – это окончательный продукт распада пуринов. Ежедневно человек получает пурины вместе с продуктами питания, преимущественно с мясными продуктами. Затем с помощью определенных ферментов, пурины перерабатываются с образованием мочевой кислоты.

В нормальных физиологических количествах мочевая кислота нужна организму, она связывает свободные радикалы и защищает здоровые клетки от окисления. Кроме того, она так же, как и кофеин, стимулирует клетки головного мозга. Однако повышенное содержание мочевой кислоты имеет вредные последствия, в частности может приводить к подагре и некоторым другим заболеваниям.

Исследование уровня мочевой кислоты дает возможность диагностировать нарушение обмена мочевой кислоты и связанные с этим заболевания.

Когда нужно провести обследование:

Уровень мочевой кислоты

Уровень мочевой кислоты определяют в крови и в моче.

Мочевая кислота в крови называется урекемия, в моче – урикозурия. Повышенное содержание мочевой кислоты – гиперурикемия, пониженный уровень мочевой кислоты – гипоурикемия. Патологическое значение имеет только гиперурикемия и гиперурикозурия.

Концентрация мочевой кислоты в крови зависит от следующих факторов:

В обычном состоянии наш организм поддерживает уровень мочевой кислоты в норме. Увеличение ее концентрации так или иначе связано с обменными нарушениями.

Нормы содержания мочевой кислоты в крови

У мужчин и женщин может наблюдаться различная концентрация мочевой кислоты в крови. Норма может зависеть не только от пола, но и возраста человека:

Если превышение нормы происходит в течение длительного времени, то кристаллы соли мочевой кислоты (ураты) откладываются в суставах и тканях, вызывая различные болезни.

Гиперурикемия имеет свои признаки, но может протекать и бессимптомно.

Причины повышения содержания мочевой кислоты:

Как снизить концентрацию мочевой кислоты

Те, кто болен подагрой, знают, сколько неприятностей может доставить повышенная концентрация мочевой кислоты. Лечение этого недуга должно быть комплексным и обязательно включать прием препаратов, снижающих концентрацию мочевой кислоты в крови (ингибиторы ксантиноксидазы). Рекомендуется употребление большего количества жидкости и снижение потребления продуктов богатых пуринами.

Важно также постепенно избавиться от лишнего веса, поскольку ожирение обычно ассоциируется с повышением мочевой кислоты. Диета должна быть составлена так, чтобы количество продуктов, богатых пуринами было ограничено (красное мясо, печень, морепродукты, бобовые). Очень важно отказаться от алкоголя. Необходимо ограничить употребление винограда, томатов, репы, редьки, баклажанов, щавеля – они повышают уровень мочевой кислоты в крови. Зато арбуз, наоборот, выводит мочевую кислоту из организма. Полезно употреблять продукты, ощелачивающие мочу (лимон, щелочные минеральные воды).

Антинуклеарные антитела (АНА)

С помощью АНА теста можно определить наличие в крови антинуклеарных антител (антител к ядерным антигенам).

АНА – это группа специфических аутоантител, которые производит иммунная система нашего организма в случае аутоиммунных нарушений. Антитела оказывают повреждающее действие на клетки организма. При этом человек испытывает различные болезненные симптомы, например боль в мышцах и суставах, общую слабость и др.

Обнаружение в сыворотке крови антител принадлежащих к группе АНА (например, антител к двуспиральной ДНК) помогает выявить аутоимунное заболевание, контролировать течение болезни и эффективность его лечения.

Исследование крови на АЦЦП

Анализ крови на С-реактивный белок

Исследование крови на АЦЦП

Когда необходим анализ крови на антинуклеарные антитела

Выявление антинуклеарных антител может быть признаком следующих аутоиммунных заболеваний:

Как выполняется тест на антинуклеарные антитела

Кровь на антинуклеарные антитела берется из вены на локтевом сгибе, натощак. Перед исследованием можно не придерживаться никакой диеты.

В некоторых случаях, для того чтобы дифференцировать различные аутоиммунные заболевания, могут потребоваться дополнительные уточняющие тесты на аутоантитела из группы антинуклеарных антител, так называемый иммуноблот АНА.

Что обозначают данные теста

У здорового человека с нормальным иммунитетом антинуклеарных антител в крови быть не должно или их уровень не должен превышать установленные референсные значения.

Нормальное значение АНА подразумевает титр антител, не превышающий значение 1: 160. Ниже этого значения анализ считается отрицательным.

Положительный анализ на антинуклеарные антитела (1:320 и более) указывает на повышение антинуклеарных антител, и наличие у человека заболевания аутоиммунной природы.

В настоящее время для выявления антинуклеарных антитела используются две методики: непрямую реакцию иммунофлюоресценции с использованием так называемой клеточной линии Нер2 и иммуноферментный анализ. Оба теста дополняют друг друга, в связи с чем их рекомендуют выполнять одновременно.

Можно выделить следующие виды антинуклеарных тел АНА в реакции непрямой иммунофлюоресненции:

При положительном анализе на антинуклеарные антитела необходимо провести иммуноблот антинуклеарных антител для уточнения типа аутоиммунного заболевания и постановки диагноза.

Ревматоидный фактор

Исследование крови на ревматоидный фактор направлено на выявление специфических антител класса IgM к антителам класса IgG.

Лабораторный тест на ревматоидный фактор является скрининговым исследованием, направленным на выявление аутоиммунных нарушений. Главная задача исследования на ревматоидный фактор – выявление ревматоидного артрита, болезни и синдрома Шегрена и ряда других аутоиммунных болезней.

Анализ на ревматоидный фактор может потребоваться при следующих симптомах:

Источник

Ревматоидный артрит

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

1. Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
— Синдром Фелти (М05.0)
— Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)
4. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:
1. ревматоидные узелки
2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. васкулит других органов
4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. синдром Шегрена
7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:
1. АЦЦП – позитивный
2. АЦЦП – негативный

7. Функциональный класс:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:
1. вторичный системный амилоидоз
2. вторичный артроз
3. остеопороз (системный)
4. остеонекроз
5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
7. атеросклероз

Комментарии к Классификации РА:

1. К рубрике «Основной диагноз»:
Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

2. К рубрике 3 «Активность болезни»:
а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.
Формула для вычисления DAS28:

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,
ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

2. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»:
Развернутая характеристика рентгенологических стадий:
1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

Примеры формулировки клинических диагнозов:

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

· Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Диагностика

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

При наличии классической клинической картины, особенно при типичном поражении кисти, диагноз РА не представляет затруднений. Проблемы ранней диагностики РА состоят в следующем:
— классическая клиническая картина наблюдается, как правило, у пациентов с длительно текущим РА, а в начале болезни целый ряд типичных клинических (например, ульнарная девиация пальцев кисти и ревматоидные узелки), иммунологических (ревматоидный фактор) и рентгенологических (костные эрозии) симптомов могут отсутствовать;
— для дебюта РА характерна выраженная гетерогенность симптоматики;
— при РА нет по-настоящему патогномоничных симптомов;

Наиболее сложна в диагностическом плане группа больных с НПА, поскольку эти пациенты для верификации диагноза требуют динамического наблюдения и повторных обследований. Исходя из клинической практики, все пациенты с РА и подозрением на РА подразделяются на следующие диагностические группы (в скобках указаны соответствующие коды МКБ10):
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
· Недифференцированный артрит (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

В связи с тем, что диагноз РА должен быть верифицирован специалистом-ревматологом, ключевым фактором при ранней диагностике является как можно более раннее направление больного к ревматологу. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на РА EULAR с целью отбора пациентов на консультацию ревматолога (в модификации):
· достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).
Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия.
· определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.
· исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
· набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

0
1
2
3
5B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)0

3C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ0
1D. Длительность синовита (0-1 балл)0
1

РФ – ревматоидный фактор
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок

Основное место занимает характеристика поражения суставова. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационых критериев ACR 1987г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (таблица 2).

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

Отдельной категорией являются пациенты с НПА, которые длительное время могут не соответствовать критериям РА (или какой-либо другой конкретной нозологической формы). В этом случае необходимо оценить прогноз в плане развития РА или другой патологии. Главным фактором неблагоприятного прогноза в отношении развития РА является обнаружение у пациента антицитруллиновых антител (в первую очередь антител к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦЦП).

Инструментальная диагностика при РА
Инструментальные методы исследования не входят в критерии диагноза РА, но широко применяются со следующими целями:
· выявление ранних структурных повреждений, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда критериальная оценка не дает однозначных результатов
· верификация диагноза РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может самопроизвольно снизиться и преобладают явления костно-хрящевой деструкции
· оценка темпов прогрессирования структурных повреждений с прогностическими целями
· мониторинг ответа на терапию
· верификация структурных нарушений перед ортопедо-хирургическим лечением и ортезированием

Для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА необходимы обзорные рентгенограммы кистей и дистальных отделов стоп (ДОС). Обзорные рентгенограммы кистей и ДОС рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодновсем больным РА. Пациентам в поздней стадии РА (см. раздел 2.5), имеющим 3 и 4 стадии по Штейнброкеру, повторная рентгенография кистей и ДОС проводится реже, частота определяется конкретной клинической ситуацией.

Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и ДОС. Начальные проявления заболевания необходимо искать в типичных для РА суставах:

1. Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах.

2. Типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп

3. При более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру) изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и проксимальных межфаланговых суставах стоп.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Характерных для РА рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. В связи с этим рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии конкретных показаний (подозрение на аваскулярный некроз и пр.).

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Сроки появления основных рентгенологических симптомов РА:
1. При остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты и сужение суставных щелей от 3 до 6 месяцев; первая эрозия в течение 1 года заболевания
2. Более типичным считается появление первых симптомов через несколько месяцев (до 1 года) от начала заболевания; эрозии на 2-3 год от начала заболевания
3. Костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 10 и более лет (в зависимости от течения эрозивного артрита в суставах запястий)

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

2. Костные анкилозы при РА не формируются в межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах кистей и ДОС, в 1-х запястно-пястных суставах. Для РА характерно анкилозирование межзапястных, запястно-пястных суставов и, реже, суставов предплюсны.

Рентгенография органов грудной клетки показана всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ХОБЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией).

Компьютерная томография легких целесообразна в случае наличия клинического подозрения на:
· связанное с РА диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение лёгких
· заболевание органов грудной клетки, которое может быть причиной поражения суставов при проведении дифференциальной диагностики РА (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
· сопутствующую патологию, которая может повлиять на выбор терапии или является нежелательной реакцией на лечение (туберкулез, метотрексатный пневмонит и пр.)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов применяется в 2-х основных разновидностях:
· УЗИ кисти
· УИ крупных суставов

УЗИ кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, а также позволяет оценивать глубину ремиссии на фоне противоревматической терапии. В настоящее время недостаточно данных, чтобы считать УЗИ более точным методом, чем аккуратное клиническое исследование суставов.
Применение МРТ и УЗИ суставов дает ценные дополнительные данные, но оценка результатов этих исследований недостаточно стандартизирована, в связи с этим в настоящее время не может быть рекомендовано обоснование диагноза или принятие решений о терапии на основании данных только этих исследований, без соответствующей клинико-лабораторной основы.

Методы оценки активности РА
При РА не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни. Основным методом объективизации активности воспаления является применение комплексных индексов активности.

Формула для вычисления DAS28:

Оценка активности болезни с помощью DAS28:

– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Формула для вычисления CDAI:

Лечение

Лечение РА

Общие рекомендации

1. Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),а также снижение риска коморбидных заболеваний (С).
2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (С).
3. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (С).
4. Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям.
5. Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярной системы (А). Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
6. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridge-терапия) или в виде монотерапии при неэффективности (или невозможности) назначения БПВП и ГИБП; прием ГК сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга (А). Применение ГК при РА должно быть ограничено строгими показаниями и осуществляться ревматологами.
7. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни) (А)
8. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 1-3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания (А); действие БПВП и ГИБП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА (В) и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, не зависимо от ее клинической эффективности (С).
9. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания ( 6 мес. – развернутая стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (ревматоидные узелки, васкулит, синдром Фелти, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, а также увеличение СОЭ и СРБ) ( С).

Лечение стандартными БПВП
10. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью (A). У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП (А).
11. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин (А).
12. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций ( ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (B)
13. Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости (В).
14. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (B).
15. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю. (A)
16. В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры. (C)
17. У пациентов c ранним РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза, высокую активностью заболевания, и резистентных к монотерапии МТ, целесообразно назначение комбинированной терапии МТ и другими стандартными БПВП – лефлуномидом, сульфасалазином и гадроксихлорохином (С).
18. Комбинированную терапию МТ и ЛЕФ следует проводить с осторожностью из-за высокого риска развития НР (гастроэнтерологические и печеночные) (B); комбинированная терапия МТ и ЛЕФ не имеет преимуществ перед комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП.

Информация

Информация

Методология

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

В

С

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Источник