Сустав запястья как называется
Нормальная ультразвуковая анатомия кисти
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти в связи с ее особым функциональным значением в производственной деятельности человека занимают наиболее важное место. Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, тонкостью физиологической функции кисти, сложностью анатомического строения, но и с проблемой выявления патологии мягкотканых структур кисти 3. В настоящей статье мы хотим осветить аспекты нормальной ультразвуковой топографической анатомии кисти, без знания которой поставить правильный диагноз не представляется возможным.
При поперечном сканировании тыльной поверхности дистальной трети предплечья и кистевого сустава необходимо оценить состояние сухожилий разгибателей, триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (он выглядит как треугольная структура, имеющая смешанную эхогенность, с острием, направленным кнаружи), костей запястья, ладьевидно-полулунной связки и других мелких структур кисти.
Рис. 1. Расположение ультразвукового датчика при исследовании тыльной поверхности запястья и сухожилий разгибателей.
На тыльной поверхности кисти расположены шесть фиброзных каналов сухожилий разгибателей пальцев кисти. При поперечном сканировании тыльной поверхности запястья (положение датчика показано на рис. 1) можно последовательно визуализировать все анатомические структуры этой области (рис. 2).
Второй канал расположен латеральнее от дорсального бугорка лучевой кости, в нем заключены сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти.
В третьем канале визуализируется сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое располагается в непосредственной близости с бугорком Листера. Эта анатомическая особенность служит причиной спонтанного разрыва сухожилия при ряде системных заболеваний, в частности при ревматоидном артрите.
Латеральнее, вдоль углубления лучелоктевого сочленения располагается пятый канал с сухожилием разгибателя V пальца. Выйдя из канала, сухожилие мизинца соединяется с сухожилием разгибателя пальцев, идущего к мизинцу, и вместе с ним прикрепляется к основанию дистальной фаланги.
Шестой фиброзный канал визуализируется по задневнутренней поверхности головки локтевой кости в ее желобке. В нем определяется сухожилие локтевого разгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем и фиксированное к пятой пястной кости.
Следующими важными анатомическими образованиями на тыле кисти, с точки зрения потенциальной возможности развития патологии, являются ладьевидно-полулунный сустав и ладьевидно-полулунная связка. Исследование ладьевидно-полулунной связки начинают в дистальном отделе предплечья так, чтобы сонографическое изображение включало обе кости (лучевую и локтевую). Затем датчик медленно перемещают дистальнее лучелоктевого сустава до того момента, когда в проекцию попадают три кости запястья: трехгранная, полулунная и ладьевидная. При сохранении поперечного направления ультразвукового датчика исследование перемещают в лучевую сторону запястья (в сторону I пальца кисти), чтобы полностью визуализировать ладьевидную и полулунную кости. На ультразвуковых приборах с наличием датчиков высокого разрешения визуализируется ладьевидно-полулунная связка, лежащая в виде гиперэхогенной полоски между этими костями (рис. 3).
Рис. 3. Поперечная сонограмма с визуализацией ладьевидно-полулунной связки (короткая светлая стрелка), соединяющей ладьевидную (1) и полулунную (2) кости.
При продольном сканировании тыльной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 4, а) производят сонографическую оценку состояния сухожилий разгибателей пальцев кисти и пястно-фаланговых суставов (рис. 4, б).
а) Расположение ультразвукового датчика при исследовании тыльной поверхности кисти (продольное сканирование).
б) Продольная сонограмма разгибателя III пальца кисти.
а) Расположение датчика при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей.
б) Поперечная сонограмма тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов.
После исследования тыльной поверхности кисти переходим к ультрасонографии ладонной поверхности.
При поперечном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава (положение датчика показано на рис. 6) визуализируются сухожилия сгибателей, медиальный и локтевой нервы, лучевой и локтевой сосудистые пучки (рис. 7).
Рис. 6. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности запястья и сухожилий сгибателей (поперечное сканирование).
Рис. 7. Поперечная сонограмма ладонной поверхности лучезапястного сустава.
В дистальном отделе запястья имеются четыре группы сухожилий сгибателей, каждая из которых должна быть исследована отдельно.
Лучевой сгибатель запястья располагается наиболее латерально из всех сгибателей предплечья. Его сухожилие проходит под удерживателем сгибателей к основанию ладонной поверхности второй пястной кости. Длинная ладонная мышца лежит под кожей кнутри от лучевого сгибателя запястья. На ладонной поверхности кисти мышца переходит в широкий ладонный апоневроз, который особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника с основанием, обращенным к пальцам.
Самая большая группа включает сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которые находятся в пределах карпального канала.
При смещении датчика в дистальном направлении в поле сканирования попадает карпальная связка, непосредственно под которой располагается срединный нерв. Нерв легко дифференцировать от окружающих тканей: он имеет более упорядоченную, «пористую» структуру в отличие от структуры сухожилий. В области карпального канала необходимо исследовать структуру нерва как в продольной, так и в поперечной проекции (рис. 8, а, б). Данные полипозиционного сканирования помогают верно оценить структуру срединного нерва и выявить ультразвуковые признаки патологии.
а) Поперечная сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала; нерв имеет сотоподобную структуру с чередованием гипер- и гипоэхогенных включений.
Срединный нерв обычно делится на выходе из карпального канала и дает двигательную ветвь (рис. 9) и общие пальцевые нервы, которые далее заканчиваются собственно пальцевыми нервами. Пальцевые нервы сопровождаются пальцевыми артериями, что может служить маркером при ультразвуковом исследовании этих мелких структур. Диаметр пальцевых нервов настолько мал, что их идентификация возможна только при использовании датчиков с частотой не менее 15 МГц.
Рис. 9. Поперечная сонограмма срединного нерва (темная стрелка) на выходе из карпального канала; ответвление двигательной ветви (светлая стрелка) срединного нерва.
Рис. 10. Поперечная сонограмма локтевого нерва (стрелки) на уровне канала Гийона.
При поперечном и продольном ультразвуковом сканировании ладонной поверхности кисти оценивают состояние пястно-фаланговых суставов, ладонных межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара, структуру сухожилий сгибателей пальцев кисти, кольцевидных связок, общих пальцевых нервов, ладонного апоневроза.
Рис. 11. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (поперечное сканирование).
Рис. 12. Поперечная сонограмма ладонной поверхности кисти.
При продольном сканировании ладонной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 13) визуализируются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца, пястно-фаланговый сустав (рис. 14).
Рис. 13. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (продольное сканирование).
Рис. 14. Продольная сонограмма ладонной поверхности кисти.
Стандартное положение датчика при исследовании тенара (возвышения большого пальца) представлено на рис. 15. Эту анатомическую область образуют следующие структуры: короткая отводящая мышца I пальца кисти; мышца, противопоставляющая I палец кисти; мышца, приводящая большой палец. Дифференцировать каждую из мышц при ультразвуковом исследовании достаточно сложно. На фоне мышечного массива отчетливо визуализируется и, с практической точки зрения, представляет наибольший интерес сухожилие длинного сгибателя I пальца (рис. 16). Как уже упоминалось выше, сухожилие проходит через карпальный канал, имея отдельное сухожильное влагалище, и прикрепляется у основания дистальной фаланги большого пальца.
Рис. 15. Расположение ультразвукового датчика при исследовании мышц тенара кисти (продольное сканирование).
Рис. 16. Продольная сонограмма тенара кисти.
Продольное исследование пальцев является наиболее оптимальным для оценки сухожилий сгибателей и разгибателей. Сухожилия сгибателей легче исследовать при ультразвуковом сканировании, чем более тонкие сухожилия разгибателей. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей хорошо визуализируются в дистальном отделе ладони, но, так как они находятся в одном синовиальном влагалище, их дифференцировка затруднена (рис. 17).
Рис. 17. Панорамная сонограмма продольного среза глубокого и поверхностного сухожилий сгибателя на уровне пальца позволяет визуализировать места их прикреплений к фалангам и четыре блока (А). Лучше всего доступен визуализации блок А2 (стрелка).
Рис. 18. Поперечная сонограмма ладонной поверхности пальца на уровне проксимального межфалангового сустава.
Продольное сканирование ладонной поверхности пальца кисти позволяет также оценить структуру костных образований: контуры основной, средней и дистальной фаланг пальцев, суставных поверхностей дистального и проксимального межфаланговых суставов, целостность боковых коллатеральных связок. Безусловно, ультразвуковое сканирование не может заменить традиционное рентгенологическое исследование в диагностике костной патологии, однако сонография может предоставить информацию о состоянии хряща, целостности кортикального слоя и связочного аппарата.
В заключение необходимо отметить, что в литературе можно найти немного публикаций, посвященных ультразвуковой анатомии кисти. В то же время знание нормальной топографической анатомии, эффективное применение сонографии играют важную роль в постановке правильного диагноза, что помогает клиницистам при определении тактики лечения. Мы надеемся, что материал, изложенный в нашей работе, поможет специалистам шире использовать ультразвуковой метод при исследовании структур кисти.
Литература
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
КИСТЬ
Кисть (manus) — дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной двигательной и сенсорной функциями.
Содержание
Сравнительная анатомия
В процессе эволюции прочное соединение элементов скелета конечностей заменяется подвижными соединениями посредством суставов, образующими сложные рычаги. Одновременно наблюдается дифференцировка и обособление большого числа мышц и уменьшение длины Кисти. Сохранив значительное сходство с К. обезьяны, К. человека с ее значительно более крупным противопоставленным всем другим большим пальцем и более тонкими движениями пальцев является высоко-дифференцированной. Это функциональное совершенство К. человека является результатом освобождения ее от опорной функции при переходе к вертикальному положению тела и результатом влияния труда.
Только у человека рука, и в частности К., в полной мере становится органом производственной деятельности. Являясь рабочим органом, рука совершенствуется в процессе труда, т. е., по словам Ф. Энгельса, «рука есть не только орудие труда, но и его продукт». Морфологические изменения в строении К., связанные с приспособлением к трудовым операциям, выражаются в дифференцировании нервно-мышечного аппарата наряду с перестройкой костей и суставов, что приводит к способности производить изолированные движения пальцами, свободное противопоставление большого пальца остальным и др.
Эмбриология
Почки верхних конечностей появляются в конце 4-й — начале 5-й нед. развития зародыша. Первичные зачатки верхних конечностей соответствуют преимущественно дистальному отделу будущей конечности, т. е. К. В течение 6-й нед. терминальная часть почки уплощается, и на свободном ее крае появляется расширение, на к-ром вскоре образуются четыре бороздки. Пять более толстых участков между ними быстро растут и вскоре начинают выступать за пределы основной массы, образуя пальцы. На 8-й нед. большой палец руки постепенно отходит от остальных. В процессе развития рука испытывает значительные изменения в своем положении и соотношении ее сегментов (см. Конечности). У эмбрионов человека в возрасте 1,5—2 мес. К. составляет 30—34% от длины всей руки. В период 3—4 мес. внутриутробного развития наблюдается уменьшение относительной длины К. Пропорции руки в целом в этот период развития близки к окончательным, наблюдаемым у взрослого человека.
Анатомия
Границей между предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава (см.), расположенная на 1 см выше линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. К. составляет у человека 24— 28% длины всей руки, ее длина в среднем у мужчин равна 18,4 см, у женщин — 17,4 см. Эти цифры варьируют в зависимости от расы, пола, профессии, особенностей структуры и физ. развития данного человека.
В К. различают три части: запястье (carpus), пясть (metacarpus) и пальцы (digiti) и области: область ладони (regio palmae manus) и область тыла К. (regio dorsi manus).
Запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый (проксимальный) ряд костей, считая от лучевого края, составляют ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme) кости; второй (дистальный) — трапеция, или большая многоугольная кость (os trapezium s. os multangulum majus), трапециевидная, или малая многоугольная, кость (os trapezoideum s. os multangulum minus), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости. Проксимальный ряд костей запястья и дистальный конец лучевой кости образуют лучезапястный сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями пястных костей, образует запястно-пястные суставы. Сустав между проксимальным и дистальным рядами костей запястья называется среднезапястным суставом, а суставы между отдельными костями запястья — межзапястными. Поперечный разрез кисти на уровне костей запястья представлен на цветн. рис. 1.
Пясть образуют пять пястных костей (ossa metacarpalia I—V), основания которых участвуют в образовании запястно-пястных суставов. Основания II—IV пястных костей сочленяются между собой межпястными суставами (art. intermetacarpeae), укрепленными тыльными, ладонными и межкостными связками (ligg. metacarpea dorsalia, palmaria et interossea). Поперечный разрез кисти на уровне пястных костей приведен на цветн. рис. 2.
Выделение различных суставов в запястье и пясти производят с анатомической точки зрения. Физиологически все эти суставы функционируют как составные части единого сустава, а патологические процессы, как правило, распространяются на всю эту часть К. Поэтому суставы запястья (среднезапястный и межзапястные) и соседние суставы (дистальный лучелоктевой, лучезапястный, пястнозапястный и межпястные суставы) объединяют в один кистевой сустав.
Кости пальцев (ossa digitorum manus) состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суставами (articulationes interphalangeae manus). У каждого пальца, кроме большого, три фаланги. Головки пястных костей с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae), обусловливающие большую подвижность пальцев (см.).
Ладонь (palma manus) в согнутом положении образует углубление в форме ладьи, откуда и получила свое название (ладья — ладонь). Эта вогнутость (углубление), ограниченная с одной стороны возвышением большого пальца (thenar), а с другой — возвышением мизинца (hypothenar), увеличивается при приведении большого пальца и сгибании остальных. Кожа ладони обильно снабжена нервами и сосудами и вследствие этого обладает более высокой температурой и чувствительностью, чем тыл К. В ней находится большое количество потовых желез. На коже ладони имеются три постоянные линии (ладонные складки). Линии эти почти никогда не исчезают при воспалительных процессах ладони, при отеках и пр.
Подкожная клетчатка ладони плотна. Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) в середине ладони особенно хорошо развит и имеет форму треугольника, в вершину к-рого вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы, а основание обращено к пальцам, где апоневроз расходится на четыре плоских тяжа, между к-рыми натянуты поперечные пучки. В местах перехода апоневроза в тонкие фасциальные пластинки, покрывающие мышцы возвышений большого пальца и мизинца, от него вглубь отходят перегородки, соединяющиеся с фасцией межкостных мышц. Вследствие этого на ладони образуются три фасциальных ложа — два боковых и срединное; боковые — для мышц большого пальца и мизинца, срединное —для сухожилий сгибателей пальцев.
Мышцы К. достигают высокой дифференцировки. Особенно развиты мышцы возвышения большого пальца, благодаря чему возможно его значительное противопоставление мизинцу. В эту группу входят: короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis brevis), короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis), мышца, противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis), мышца, приводящая большой палец (т. adductor pollicis). В возвышении мизинца поверхностное положение занимает короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis), стягивающая кожу локтевого края К. и образующая на ней складки. Три мышцы мизинца располагаются последовательно, начиная от локтевого края ладони: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi) и мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi). Среднюю группу, расположенную в ладонной впадине, составляют четыре червеобразные мышцы (mm. lumbricales), три ладонные и четыре тыльные межкостные мышцы (mm. interossei palmares et dorsales).
На ладони выделяют два синовиальных влагалища сухожилий мышц — общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев и влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца.
На тыле К. (dorsum manus) кожа очень подвижна и легко захватывается в складку. В отличие от ладонной, она не так обильно снабжена сосудами и нервами. При сильном отведении большого пальца на тыле К. между контурами сухожилия длинного разгибателя большого пальца и сухожилиями короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца образуется углубление — так наз. анатомическая табакерка, на дне к-рого прощупывается пульсация лучевой артерии. Через кожу тыла кисти просвечивают вены, образующие тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsalis manus), наполняющиеся при опускании кисти. Подкожная клетчатка рыхлая. Тыльная фасция К. (fascia dorsalis manus) тонкая, состоит из двух листков, из которых глубокий покрывает межкостные мышцы. Между листками фасции проходят сухожилия разгибателей запястья (кисти) и пальцев. Фасция задней поверхности предплечья при переходе в тыльную фасцию К. образует утолщение — удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum). Последний посредством отрогов срастается с тыльной поверхностью дистальных концов лучевой и локтевой костей и образует шесть костно-фиброзных влагалищ, через которые проходят на К. сухожилия разгибателей пальцев и К.
Кровоснабжение. Артерии К. образуют анастомозы, имеющие вид дуг, от которых отходят более мелкие сосуды, или сосудистые сети, расположенные в области суставов. Лучевая артерия (a. radialis) переходит на тыл К. дистальнее прикрепления плечелучевой мышцы, но прежде отдает поверхностную ладонную ветвь (ramus palmaris superficialis), идущую над мышцами большого пальца под фасцией, соединяющуюся с окончанием ствола локтевой артерии (a. ulnaris) и образующую поверхностную ладонную дугу (areus palmaris superficialis) и ладонную запястную ветвь. На тыле К. лучевая артерия проходит в анатомической табакерке, затем переходит на ладонь в промежутке между I и II пястными костями, разделяясь на тыльную запястную ветвь (ramus carpeus dorsalis), первую пястную тыльную артерию (a. metacarpea dorsalis I) и артерию большого пальца (a. princeps pollicis). На ладони продолжение лучевой артерии соединяется с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии (г. palmaris profundus) и образует глубокую ладонную дугу (areus palmaris profundus). Локтевая артерия, переходя на К., у лучевого края гороховидной кости отдает глубокую ладонную ветвь для замыкания глубокой ладонной дуги, а сама продолжается в виде поверхностной дуги. Из выпуклой части поверхностной ладонной дуги выходят общие ладонные пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes). Каждая из них делится на две собственные пальцевые артерии, идущие по ладонной стороне пальцев. От глубокой ладонной дуги отходят ладонные пястные артерии (aa. metacarpeae palmares), которые у межпальцевых складок сливаются с концами общих пальцевых артерий. Они отдают также прободающие ветви (rr. perforantes) к тыльным пястным артериям. Тыльная запястная сеть формируется из тыльных ветвей локтевой и лучевой артерий и конечных ветвлений передней и задней межкостных артерий. От нее отходят II—IV тыльные пястные артерии (аа. metacarpeae dorsales II—IV), от которых начинаются тыльные пальцевые артерии.
Вены К. начинаются из пальцевых венозных сплетений. Вены пальцев в углублениях между головками пястных костей соединяются с межголовковыми венами (vv. intercapitales). Основная масса вен следует на тыл К., проходя поверхностно между пястными костями. Вены ладонной поверхности соединяются с тыльными венами. Поверхностные вены тыла К. образуют тыльную венозную сеть К. (rete venosum dorsalis manus). Она подвержена значительным вариациям. Из вен тыльной сети у лучевого края формируется латеральная подкожная вена руки (v. cephalica), у локтевого края — медиальная подкожная вена руки (v. basilica). Глубокие вены тыла К. сопровождают, большей частью попарно, артерии и переходят в глубокие вены предплечья. Поверхностные вены ладони развиты слабо, глубокие — сопровождают артерии и соответственно двум артериальным дугам образуют две венозные (areus venosus palmaris superficialis et arcus venosus palmaris profundus). Глубокая венозная дуга является главным венозным коллектором вен ладони. Кровь из нее оттекает в лучевые и локтевые вены и в венозную сеть тыла К.
Лимфатические сосуды К. делятся на поверхностные и глубокие. Основные поверхностные лимфатические коллекторы К. формируются у ее локтевого и лучевого краев и продолжаются на предплечье, глубокие — несут лимфу от костей суставов и мышц К., следуют по ходу лучевых и локтевых сосудов на предплечье.
Иннервация на К. осуществляется конечными ветвлениями срединного, локтевого и лучевого нервов. Срединный нерв (n. medianus) иннервирует мышцы возвышения большого пальца, кроме глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, и мышцы, приводящей большой палец, две латеральные червеобразные мышцы, а также кожу I, II, III и лучевой поверхности IV пальца, включая тыльную сторону дистальной фаланги этих пальцев. Локтевой нерв (n. ulnaris) в нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную ветви (г. dorsalis et г. palmaris). Первая проходит на тыл К. под сухожилием локтевого сгибателя запястья, иннервирует кожу локтевой поверхности тыла и отдает к V, IV и локтевой стороне III пальца тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales). Ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь отдает собственный пальцевой нерв к локтевой поверхности мизинца и общий, который делится на два собственных — к лучевой поверхности мизинца и локтевой поверхности IV пальца. Глубокая ветвь иннервирует все мышцы возвышения V пальца, две медиальные червеобразные, две межкостные — мышцу, приводящую большой палец и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Поверхностная ветвь лучевого нерва (г. superficialis п. radialis), переходя на тыл Км отдает тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales), иннервирующие тыл I и II пальцев и лучевую поверхность III пальца до уровня концевой фаланги.
Артерии, вены и нервы кисти представлены на цветн. рис. 3—8.