Тироксин гормон как повысить

Гормон Т4

Что такое тироксин (гормон Т4)?

Мы часто видим в результатах анализа гормоны ТТГ, Т3, Т4, часто с антителами к ТПО и тиреоглобулину. Сдают эти анализы при подозрении на наличие заболевания щитовидной железы, а иногда – на фоне лечения заболевания щитовидной железы, с целью контроля результатов. Давайте попытаемся разобраться, за что отвечает гормон Т4 в организме человека, какие функции он выполняет, как его определять в крови и как понимать результаты анализов.

Гормон Т4 – это гормон из группы йодтиронинов, построенный на основе двух остатков аминокислоты тирозина и четырех атомов йода. Синонимы: тироксин, тетрайодтиронин. Именно из-за количества атомов йода гормон Т4 и получил свое числовое обозначение. Строение гормона – очень простое, он достаточно просто может быть синтезирован искусственным путем и так же легко выявлен в крови лабораторными анализаторами.

Т4 – гормон щитовидной железы, вырабатываемый ее клетками. Клетки щитовидной железы (тироциты) захватывают аминокислоты и йод и синтезируют из них предшественник тироксина – тиреоглобулин, который запасается в ткани щитовидной железы в особых хранилищах – фолликулах. При возникновении потребности в гормоне Т4 тиреоглобулин разрезается на короткие фрагменты и выделяется в кровь – уже в виде готового гормона Т4.

Основное действие гормона Т4 – катаболическое, т.е. высвобождающее энергию из энергетических субстратов, накапливаемых в организме (жира, гликогена и т.д.). Что за гормон Т4 свободный можно легко понять, если начать принимать 200 или 300 микрограммов этого гормона в сутки – на фоне приема этого лекарства участится пульс, появится раздражительность, начнется похудание. Из этого эксперимента (кстати, его регулярно проводят сотни и тысячи женщин в поисках способа похудеть) не следует, конечно, что тироксин вреден, поскольку так выглядят только симптомы передозировки гормона Т4, а в норме он только обеспечивает нормальный распад жиров, нормальную частоту сердечных сокращений, нормальную нервную возбудимость.

Следует отметить что в организме гормон Т4 является не самым активным гормоном щитовидной железы, он почти в 10 раз менее активен, чем гормон Т3 – трийодтиронин, содержащий 3 атома йода. В небольшом количестве Т3 образуется клетками щитовидной железы, а основное его количество создается из гормона Т4 прямо в тканях человеческого тела (происходит как бы активация ранее не очень активного гормона).

Гормон Т4 в крови

В крови гормон Т4 находится в основном в связанном с белком состоянии. Существует особый транспортный белок – тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), основной функцией которого является захват молекулы тироксина и доставка его в различные уголки человеческого тела. Как только гормон Т4 вырабатывается щитовидной железой, он сразу захватывается молекулой ТСГ. В несвязанном с белком состоянии находится только небольшая часть Т4 – ее называют «гормон Т4 свободный». Именно эта часть гормона оказывает основные биологические эффекты. Если измерить анализатором уровень связанного с белком гормона Т4 и вместе с ней уровень свободного Т4, объединив все значения в одно – получится анализ на гормон Т4 общий.

В связи с тем, что основное действие оказывают свободные гормоны щитовидной железы (Т4 свободный, Т3 свободный), именно их и рекомендуется определять при анализе – так анализ будет более точным и будет больше соответствовать реальной клинической ситуации. Именно поэтому чаще всего в лабораториях сдаются гормоны ТТГ и Т4 свободный: первый – как управляющий щитовидной железой гормон, второй – как основной гормон щитовидной железы.

Уровень гормона Т4 свободного повышается при гипертиреозе – усиленной функции щитовидной железы, либо при передозировке гормональных препаратов.

Анализ на гормон Т4

Анализ на гормоны ТТГ, Т4 – одни из наиболее часто используемых в клинической практике эндокринолога. Назначаться эти анализы могут в различных комбинация с целью экономии средств пациента и одновременно получения достаточного количества данных для постановки диагноза и назначения лечения.

При первом обследовании пациента, если у него нет выраженных жалоб, достаточно чаще всего сдать анализ на гормоны ТТГ, Т4, Т3 (желательно сдавать свободные гормоны Т4 и Т3).

Если пациент проходит лечение на ранней стадии диффузного токсического зоба (болезни Грейвса), когда происходит быстрое снижение уровня гормонов специальными препаратами – тиреостатиками, лучше всего сдавать только гормоны Т3, Т4 (также оптимально – свободные), поскольку гормон ТТГ не будет «успевать» измениться при частом определении (он достаточно медленно меняется).

При длительном лечении сниженной функции щитовидной железы синтетическим аналогом Т4 – тироксином, когда уровень гормонов уже достаточно длительно наблюдается врачом, чаще всего достаточно сдать кровь только на гормон ТТГ. Т4 свободный сдается в таких ситуациях только по особому запросу врача. Важно помнить, что в случае приема тироксина анализ крови на гормон Т4 можно сдавать только до приема таблетки тироксина. Гормон тироксин в таблетке и гормон Т4 в крови – это абсолютно одно и то же, поэтому определение уровня Т4 после приема таблетки тироксина позволит Вам лишь измерить, сколько тироксина Вы приняли до анализа.

При беременности значение гормона Т4 свободного особенно повышается, поскольку ТТГ может быть даже сниженным (его уровень снижается вследствие выработки в плаценте хорионического гонадотропина человека, ХГЧ, который выполняет такие же функции, как и ТТГ, и «берет» на себя часть его работы). Поэтому беременным надо сдавать гормоны ТТГ, Т4 свободный (одного ТТГ уже становится недостаточно).

В результатах анализа крови часто можно встретить сокращения:

— гормон св. Т4, гормон св. Т3 (имеются в виду свободные гормоны);

— FT4, FT3 (также имеются в виду свободные гормоны, от английского free = свободный).

Гормон Т4 – норма

Для такого теста, как гормон Т4 свободный, норма целиком и полностью зависит от того, в какой лаборатории выполнен анализ крови. Норма гормонов Т3, Т4, ТТГ зависит и от используемого в лаборатории оборудования, и даже от используемого комплекта реагентов, поэтому запоминать нормативы сейчас нет никакой необходимости – в качественных лабораториях норма всегда указывается сразу после результата исследования.

При измерении уровня гормона Т4 свободного в пмоль/л на качественной аппаратуре 3-го поколения уровень его составляет около 9-19 пмоль/л.

Гормон Т4 общий – норма его может зависеть от состояния пациента. Например, при беременности уровень Т4 общего повышается, и это повышение является нормальным, физиологическим. Именно поэтому норма гормона Т4 общего имеет более значительный разброс, чем норма свободного гормона.

Гормон Т4 повышен

Если гормон Т4 свободный повышен, симптомы обычно включают в себя:

— возникновение ощущения «перебоев» в области сердца,

— дрожание (тремор) рук,

Повышенный гормон Т4 вызывает усиление распада энергетических субстанций в организме, высвобождение излишнего количества энергии. В результате количество жировых отложений начинает уменьшаться, а излишне выделенная энергия направляется в другие участки человеческого тела, усиливая физиологически нормальные реакции до неприемлемо высокого уровня: нормальная возбудимость сменяется раздражительностью, нормальная частота сердечных сокращений – тахикардией (ускоренным пульсом), нормальная скорость реакции нервов меняется на избыточную – возникает даже подрагивание пальцев рук. В результате человек худеет, но похудание это нельзя назвать физиологическим и полезным – оно происходит ценой нарушения функции сердца, нервной системы. Если повышенный гормон Т4 сохраняется длительно, нарастает ослабление костной ткани, возникает остеопороз, повышается риск переломов.

Гормон Т4 понижен

Низкий гормон Т4 встречается прежде всего при гипотиреозе (недостаточной функции щитовидной железы).

Причинами низкого уровня гормона Т4 могут быть:

— удаление щитовидной железы при операции;

— развитие аутоиммунного тиреоидита (воспаления щитовидной железы иммунной природы, приводящего к возникновению недостатка гормона Т4);

— лечение избыточной функции щитовидной железы при токсическом зобе тиреостатиками с возникновением передозировки;

— последствия лечения тиреотоксикоза радиоактивным йодом.

Вместе с тем, в Санкт-Петербурге часто встречается ситуация, когда в анализах крови у внешне совершенно здоровых людей гормон Т4 свободный понижен. Причины этого лежат в ошибках работы лабораторий. Одна из крупнейших лабораторных служб Санкт-Петербурга и Ленинградской области (по этическим соображениям мы не можем в рамках этой статьи указывать название этой лаборатории) исключительно часто сообщает о том, что гормон Т4 ниже нормы, причем именно свободный гормон Т4. Перепроверка данного факта, проводившаяся сотрудниками Северо-Западного центра эндокринологии в референсной лаборатории 3-го поколения немецкой лабораторной сети LADR в нескольких сотнях случаев, практически всегда выявляла нормальный уровень свободного гормона Т4 в крови. Подозрения на то, что анализ крови выполнен с ошибкой, должны возникать прежде всего во всех случаях, когда в анализе понижен гормон Т4, а гормон ТТГ находится в пределах нормы – подобные изменения уровня гормонов возможны, но только в очень редких случаях.

Если путем проверки в качественной лаборатории подтверждено снижение гормона Т4, Вам следует обратиться к эндокринологу. Возможно, речь идет о снижении функции щитовидной железы, которое чаще всего имеет длительный (пожизненный) характер и требует лечения синтетическим препаратом гормона Т4 – тироксином, который полностью повторяет молекулу натурального гормона и совершенно не имеет побочных эффектов.

Гормон Т4 при беременности

Гормон Т4 свободный при беременности приобретает особое значение – именно его уровень определяет скорость развития головного мозга у развивающегося ребенка. В первые три месяца внутриутробного развития на созревание нервной системы влияет именно гормон Т4. Норма у женщин для этого гормона аналогична норме для мужчин, однако при беременности общий гормон Т4 не рекомендуется определять, поскольку практически всегда он будет повышенным. Дело в том, что во время беременности увеличивается выработка тироксинсвязывающего глобулина, который связывает подавляющую часть Т4, находящегося в крови. В связанном с белком состоянии гормон Т4 не активен, поэтому кажущееся опасным повышение уровня общего гормона Т4 при беременности совершенно не имеет клинического значения.

При беременности необходимо сдавать гормон Т4 свободный – норма его должна поддерживаться особенно четко. Возможны незначительные повышения уровня Т4 свободного, часто их даже не нужно лечить, однако к снижению уровня Т4 свободного при беременности следует подходить очень внимательно, и сразу проводить коррекцию уровня гормонов щитовидной железы для обеспечения оптимального развития ребенка.

Анализ на гормон Т4 в Северо-Западном центре эндокринологии

Северо-Западный центр эндокринологии проводит измерение уровня гормона Т4 (общего и свободного) в крови с использованием ультрасовременной иммунохемилюминесцентной лаборатории 3-го поколения российского подразделения немецкой лабораторной сети LADR. Для определения уровня гормона Т4 используются анализаторы Abbott Architect (США) и Advia Centaur (Германия), позволяющие выполнять анализы с предельной точностью.

Сдать анализ крови на гормон Т4 в СПб и Выборге можно по адресам амбулаторных филиалов центра:

— Петроградский филиал (расположен в центре Санкт-Петербурга, 200 метров налево от станции метро «Горьковская»; адрес – Кронверкский пр., д. 31, тел. 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных; есть парковка);

— Приморский филиал (расположен в Приморском районе Санкт-Петербурга, ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, тел. 565-11-12, с 7.00 до 20.00, без выходных; есть парковка);

Предварительная запись на анализ крови не требуется. В филиалах центра можно сдать анализы и взрослому, и ребенку – процедурные кабинеты специально оборудованы и для взятия анализа крови на гормоны ТТГ, Т3, Т4 у детей.

Тиреотоксикоз

Узловой токсический зоб

Узловой токсический зоб – заболевание, сопровождающееся появлением одного или нескольких узлов щитовидной железы, обладающих функциональной автономией, т.е. способных усиленно вырабатывать гормоны, не считаясь с реальными потребностями организма. При наличии нескольких узлов обычно говорят о многоузловом токсическом зобе.

Базедова болезнь (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб)

Причина Базедовой болезни кроется в неправильном функционировании иммунной системы человека, которая начинает вырабатывать особые антитела – антитета к рецептору ТТГ, направленные против собственной щитовидной железы пациента

Гормон Т3

Тиреоглобулин

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото)

Гормоны щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы делятся на два различных класса: йодитиронины (тироксин, трийодтиронин) и кальцитонин. Из двух этих классов гормонов щитовидной железы тироксин и трийодтиронин регулируют основной обмен организма (тот уровень энергозатрат, который необходим для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя), а кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция и развития костной ткани.

Анализы в СПб

Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

Анализ на гормоны щитовидной железы

Операции на щитовидной железе

Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии

Консультация эндокринолога

Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

Экспертное УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

Отзывы

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Источник

Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста

Гипотиреоз — самое распространенное заболевание щитовидной железы у пожилых. Проведена оценка результатов и адекватности лечения больных первичным явным гипотиреозом пожилого и старческого возраста, даны подходы к оптимизации заместительной терапии пациен

Hypothyroidism is the most wide-spread thyroid gland disease in elderly people. Assessment of results and relevance of treatment of patients suffering from primal open hypothyroidism of elderly and old age was done, some approaches to replacement therapy optimization for the patients and to increase of their quality of life were suggested.

Глобальное прогрессирующее старение населения во всем мире, в том числе и в России, сопровождается ростом возрастных патологий и различных заболеваний эндокринной системы. По суммарной частоте встречаемости в популяции заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, что связано с ухудшением экологической обстановки, увеличением частоты аутоиммунных заболеваний, недостаточным потреблением йода и, несомненно, с улучшением диагностики.

Одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста является гипотиреоз. Гипотиреоз — это синдром, характеризующийся стойким недостатком тиреоидных гормонов в организме или их биологического эффекта на уровне периферических тканей. Гипотиреоз может развиться вследствие поражения самой щитовидной железы (первичный гипотиреоз) или системы, регулирующей ее функцию (вторичный — гипофизарный гипотиреоз и третичный — гипоталамический гипотиреоз) или нарушения метаболизма тиреоидных гормонов на уровне периферических тканей (так называемый периферический, тканевой или транспортный гипотиреоз) [1, 2].

У лиц пожилого возраста, как правило, встречается первичный гипотиреоз (более 99% случаев), вызываемый в основном аутоиммунным тиреоидитом или хирургическими вмешательствами на щитовидной железе. Причиной развития первичного гипотиреоза могут быть также недостаточное поступление в организм йода, белка и селена, а также прием различных препаратов с антитиреоидным действием (тиреостатики, йодсодержащие, препараты сульфанилмочевины, препараты лития, интерферон-альфа, нейролептики, транквилизаторы и многие другие). Клинически по степеням тяжести выделяют субклинический и явный гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз характеризуется стертым клиническим течением и устанавливается на основании повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (в пределах 4–10 мМЕ/л) при нормальном уровне свободного тироксина (св. Т₄). При явном гипотиреозе имеются характерная для гипотиреоза клиническая картина, повышение содержания ТТГ в крови выше 10 мМЕ/л и снижение уровня св. Т₄.

Эпидемиологические исследования указывают на нарастание частоты гипотиреоза с возрастом. Bemben D. и др. выявили у 14,6% женщин и 15,4% мужчин старше 60 лет субклинический гипотиреоз. В Колорадском исследовании, в которое были включены 25 862 человека, повышенный уровень ТТГ был установлен у 9,5% обследованных, при этом распространенность гипотиреоза в зависимости от возраста варьировала от 4% до 21% у женщин и от 3% до 16% у мужчин [3]. Аналогичная тенденция наблюдается и в России. Установлено, что при отсутствии лечения в течение года у 5–15% лиц субклинический гипотиреоз переходит в явный, причем при наличии антитиреоидных антител значительно быстрее (через 4 года у 80% лиц старше 65 лет) [4].

Патогенез гипотиреоза вызван длительным снижением эффекта тиреоидных гормонов на уровне практически всех органов и тканей со снижением скорости всех обменных и окислительных процессов с накоплением гликозамингликанов в соединительной ткани различных органов.

Следует указать на особенности развития гипотиреоза у пожилых лиц, что сказывается на своевременной диагностике заболевания, задерживая назначение адекватной заместительной терапии. Заболевание обычно развивается медленно, постепенно и незаметно, часто симптомы гипотиреоза имеют сходство с обычными признаками старения, могут длительно не распознаваться и протекать под «масками» других заболеваний [4]. Стертость клинической картины, полиморбидность с атипичностью течения и нередко отсутствие жалоб (у 25% лиц при явном и у 35% лиц при субклиническом гипотиреозе по данным Колорадского исследования) являются причиной поздней диагностики заболевания. В связи с особенностями проявления гипотиреоза у пожилых лиц такие больные годами наблюдаются по поводу различных заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), анемии различного генеза, паркинсонизма, атеросклероза и др. С другой стороны, наличие у 15% популяции типичных, характерных для гипотиреоза жалоб, в состоянии эутиреоза (по данным Колорадского исследования) и отсутствие осведомленности практических врачей о влиянии на уровень ТТГ различных лекарств и состояний могут быть причиной гипердиагностики гипотиреоза и необоснованного назначения тиреоидных гормонов.

Проблема лечения гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста и подбора адекватной дозы тиреоидных гормонов, необходимой для компенсации нарушений метаболизма, а также сохранения высокого качества жизни этих больных, остается одной из актуальных задач тиреодологии. Общие принципы заместительной терапии гипотиреоза сформулированы в международных и отечественных руководствах по эндокринологии и тиреодологии, в монографиях [1–2, 4–5, 8–14]. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза заключается в устранении симптомов гипотиреоза, нормализации и поддержании уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л и предотвращении развития осложнений.

«Золотым стандартом» для заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты левотироксина натрия в индивидуально подобранных адекватных дозах, так как современные синтетические препараты тироксина по сути не отличаются от тироксина человека и позволяют удержать стойкий эутиреоз на фоне их приема 1 раз в сутки. Небольшое увеличение уровня св. Т₄, наблюдаемое через несколько часов после приема тироксина, не имеет клинического значения [1]. Однако в терапии гипотиреоза у пожилых лиц имеются особенности: в отличие от молодых и лиц среднего возраста, которым можно назначить сразу полную заместительную дозу из расчета 1,6–1,8 мкг/кг в сутки, пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями лечение рекомендуют начинать с 12,5–25 мкг левотироксина натрия. В связи со снижением потребности в заместительной терапии с возрастом некоторые пожилые люди могут получать левотироксин натрия менее 1 мкг/кг в сутки.

Следует отметить, что вопрос о целесобразности назначения заместительной терапии тироксином при субклиническом гипотиреозе, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и аритмиями сердца, остается дискутабельным в связи с большим риском получения осложнений. Большинство зарубежных ученых и эндокринологов [14–18], несмотря на некоторую положительную динамику от применения тироксина при субклиническом гипотиреозе, рекомендуют лишь наблюдение за больными и контроль уровня ТТГ 1–2 раза в год. В то же время Российская ассоциация эндокринологов, исходя из того, что восстановление функции щитовидной железы у пожилых лиц наблюдается реже по сравнению с молодыми и что при субклиническом гипотиреозе, особенно при наличии антител к тирео­идной пероксидазе, имеется поражение различных органов, рекомендует назначение тироксина при стойком субклиническом гипотиреозе, когда при двукратном определении уровень ТТГ находится в пределах 5–10 мМЕ/л. Кроме того, имеются данные, что раннее применение тиреоидных гормонов задерживает переход субклинического гипотиреоза в более тяжелый явный [4]. Следует отметить, что в настоящее время проблема терапии субклинического гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста находится в стадии изучения в некоторых странах Европы и Северной Америки.

В данной статье мы остановимся на особенностях терапии первичного явного гипотиреоза у пожилых лиц.

Известно, что терапия тиреоидными гормонами в первую очередь сказывается на состоянии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, наиболее чувствительных к изменению концентрации тиреоидных гормонов в крови. Нередко при очередном повышении дозы тироксина для достижения компенсации гипотиреоза у больных пожилого и старческого возраста, страдающих кардиальной патологией, нейроциркуляторной дистонией и другими заболеваниями, появляются жалобы и симптомы, требующие исключения ухудшения работы сердечно-сосудистой системы и препятствующие обеспечению адекватной заместительной терапии.

Цель: оценка результатов и адекватности лечения больных первичным явным гипотиреозом пожилого и старческого возраста для оптимизации заместительной терапии и повышения качества их жизни.

Материалы и методы

Проведена оценка адекватности терапии явного гипотиреоза 544 больных первичным гипотиреозом в возрасте 60–87 лет (средний возраст 64,7 ± 5,8 года) при обращении в Медицинский центр «Профессор» и 112 пациентов, поступивших в эндокринологическое отделение больницы № 46 в «Центре для жителей блокадного Ленинграда» с 2001 по 2011 гг. Давность гипотиреоза у больных составила 2–25 лет. Диагноз явного гипотиреоза у пациентов был установлен общепринятыми лабораторными методами. Все больные получали заместительную терапию Эутироксом или L-Тироксином. В процессе наблюдения у всех больных определяли св. Т₄, ТТГ, холестерин исходно и через 3 и 6 месяцев после первого обращения, однократно — антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе и УЗИ щитовидной железы. Всем больным выполнялось ЭКГ, эхокардиография и осмотр кардиолога — по показаниям.

Результаты и их обсуждение

Адекватная терапия гипотиреоза у пожилых лиц часто трудная задача. Назначаемые тиреоидные гормоны, оказывая положительное хроно- и инотропное действие на миокард, увеличивая количество катехоламиновых рецепторов в миокарде и их чувствительность, повышают потребность миокарда в кислороде. Это может спровоцировать ухудшение работы сердечно-сосудистой системы вплоть до развития нарушений сердечного ритма и правожелудочковой недостаточности. Поэтому у пожилых больных рекомендуются меньшие дозы тиреоидных гормонов (из расчета 0,9 мкг/кг массы тела), при титрации дозы определение уровня ТТГ и св. Т₄ и контроль ЭКГ — 1 раз в 2 месяца. При наличии ожирения расчет дозы тиреоидных гормонов ведется на 1 кг «идеальной» массы тела. Целью терапии гипотиреоза у пожилых лиц является устранение (если это возможно) всех клинических симптомов гипотиреоза, при этом допускается ведение больных при более высоком уровне ТТГ — 0,5–4,0 мМЕ/л, в отличие от лиц молодого возраста. При невозможности идеально компенсировать гипотиреоз у пожилых уровень ТТГ можно поддержать в пределах 10 мМЕ/л. Тиреоидные гормоны назначаются утром натощак 1 раз в сутки за 30 минут до приема пищи. Причем прием лекарственных препаратов, витаминов и пищи, содержащих соевые продукты, кальций, железо или другие соединения, влияющих на процесс всасывания из желудочно-кишечного тракта, рекомендуется через 4 часа после приема тиреоидных гормонов. Пациентам, получающим подобранную дозу, рекомендуют ежегодно исследовать уровень ТТГ. Ниже мы приводим список ситуаций и лекарственных препаратов, требующих изменения дозы тиреоидных гормонов, из Национального руководства по эндокринологии, 2008 г. (табл. 1).

Противопоказанием к назначению тиреоидных гормонов являются декомпенсированный тиреотоксикоз, нелеченная надпочечниковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Относительные противопоказания включают нарушения ритма сердца, нестабильную стенокардию и миокардиты. При перечисленных состояниях лечение явного гипотиреоза может проводиться только на фоне адекватной терапии сердечной патологии.

Побочные эффекты, как правило, при использовании малых и средних доз тиреоидных гормонов почти не встречаются. Однако при передозировке или слишком быстром увеличении дозы наблюдаются симптомы тиреотоксикоза, а при длительной передозировке — снижение минеральной плотности костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе. У больных ИБС тиреоидные гормоны, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому таким пациентам рекомендуется начинать лечение с малых доз (12,5–25 мкг) и повышение дозы проводить постепенно с интервалом в 6–8 нед под контролем ЭКГ. Известно, что многие лекарственные средства взаимодействуют с тиреоидными гормонами и влияют на функцию щитовидной железы (табл. 1), однако лишь некоторые взаимодействия имеют значение в клинической практике, когда они либо требуют изменить дозу тиреоидных гормонов, либо влияют на интерпретацию результатов диагностических исследований.

При опросе пациентов было установлено, что наши больные получали L-Тироксин или Эутирокс в дозе 25–125 мкг один раз в сутки утром натощак (средняя доза 87,5 ± 2,5 мкг), непостоянно, редко посещали эндокринолога, многие из них самостоятельно меняли дозу тиреоидных гормонов, редко определяли уровень гормонов (1 раз в 1–3 года) и не соблюдали рекомендации эндокринологов.

Нами клинически и лабораторно эутиреоз был установлен у 436 из 656 больных (табл. 2): средний уровень ТТГ у них составил 2,05 ± 0,7 мМЕ/л и св. Т₄ — 14,7 ± 0,3 нмоль/л. У 105 больных был установлен лекарственный тиреотоксикоз (ТТГ ниже 0,3 мМЕ/л), а у 115 лиц гипотиреоз был декомпенсирован: средний уровень ТТГ в этой группе составил 16,4 ± 0,8 мМЕ/л.

Следует отметить, что похожая картина наблюдается и в США (табл. 3). По данным Колорадского исследования лишь 60% больных из 1525 лиц, получающих тиреоидные гормоны, имели эутиреоз. Декомпенсация гипотиреоза, связанная с применением низких доз или отсутствием приема препаратов, имелась у 18% лиц. В то же время у 22% лиц уровень ТТГ был очень низким или не определялся, что указывало на передозировку тироксина [3].

На основании этих данных Cooper D. пришел к выводу, что из 2,6 млн человек старше 60 лет, получающих тиреоидные гормоны в США, у 22% (580 000 лиц) мог быть субклинический и явный гипертиреоз, вызванный избытком тиреоидных гормонов, и справедливо отметил, что у 28% лиц этой группы могла развиться фибрилляция предсердий в течение ближайших 10 лет [5].

В связи с вышеизложенным требуется применение тироксина у пожилых лиц с большой осторожностью, под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ, а также необходимо учитывать возможное усиление действия антикоагулянтов под их влиянием. При наличии тахикардии, артериальной гипертензии, аритмиях рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов для уменьшения потребности миокарда в кислороде. Для снижения риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы имеются также рекомендации прерывистого назначения тиреоидных гормонов и уменьшения их дозы в летнее время года [6]. При ухудшении работы сердца, показателей ЭКГ или развитии инфаркта миокарда рекомендуется отмена тиреоидных препаратов на несколько дней с последующим назначением их в меньшей дозе.

У 105 больных с передозировкой тиреоидных гормонов нами была проведена коррекция дозы (уменьшение дозы на 25–50 мкг), что сопровождалось значительным улучшением самочувствия и нормализацией уровня ТТГ и св. Т₄, при последующем обследовании через 3 и 6 месяцев.

У 115 больных c декомпенсированным гипотиреозом была проведена титрация с повышением дозы тиреоидных гормонов, в результате чего имело место улучшение самочувствия, устранение жалоб и снижение среднего уровня ТТГ до 3,6 ± 1,0 мМЕ/л (р

Э. Г. Гаспарян*, **, ***, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Осташко***
А. А. Гаспарян**
С. Е. Дымнова***

*ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
**Медицинский центр «Профессор»,
***ГУЗ ГКБ № 46 Святой Евгении, Санкт-Петербург

Источник